Периоперационная нутритивная поддержка в рамках программы ранней реабилитации у пациентов после экстирпации пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой

Материалы и методы исследования
Нами проведено проспективное когортное одноцентровое исследование с ре-
троспективным компонентом, выполненное в два этапа. Всего в исследование во-
шли 90 пациентов, оперированных в 2011-2013 гг. и 2016-2021 гг.
Первым этапом для оценки безопасности и эффективности РПП в рамках про-
граммы ускоренной реабилитации после открытой ЭЭ с одномоментной пластикой
пищевода желудочной трубкой и влияния РПП на нутритивный статус пациентов с
января 2016 г. по март 2021 г. выполнили проспективное рандомизированное иссле-
дование. Больных разделили на две группы: основную (n=30), в которой применяли
протокол РПП, и контрольную (n=30) с традиционной схемой послеоперационной
нутритивной поддержки, принятой в НМИЦХ с 2013 г. и включающей в себя полное
парентеральное питание (ПП) в течение 4 послеоперационных дней (ПОД).
При обращении в НМИЦХ пациенты осмотрены мультидисциплинарной ко-
мандой врачей. Профилактику тромбоэмболических осложнений начинали путем
введения низкомолекулярного гепарина за 12 часов до операции и эластической
компрессией нижних конечностей в день операции и в течение последующей госпи-
тализации. Прием пищи прекращали за 8 часов до вмешательства, воды – за 2 часа.
Премедикацию и механическую подготовку кишки не проводили. За 30 мин. до опе-
рации осуществляли антибиотикопрофилактику. Профилактику послеоперационной
тошноты и рвоты выполняли введением дексаметазона 4 мг во время индукции в
анестезию и ондансетрона 4 мг за 30 мин. до окончания вмешательства. Все опера-
ции выполнял один хирург при стандартизированном анестезиологическом обеспе-
чении. Во время вмешательства проводили протективную вентиляцию легких, цель-
ориентированную инфузионную терапию, согревание пациента, мультимодальную
анальгезию. По окончании операции выполняли немедленную экстубацию трахеи. В
исследование включили пациентов без исходной НН при условии визуальной жиз-
неспособности желудочного трансплантата, культи пищевода и качественно сфор-
мированного соустья между ними, а также при отсутствии признаков несостоятель-
ности анастомоза и аспирации на 1 ПОД во время рентгенографии с пероральным
приемом водорастворимого контраста. Между группами не было статистически зна-
чимых различий.
Рандомизировали пациентов на группы с помощью генератора случайных чи-
сел интраоперационно после формирования шейного эзофагогастроанастомоза.
Контролируемое наблюдение каждого пациента проводили накануне операции, на 1,
3 и 6 ПОД. Протокол послеоперационной нутритивной поддержки пациентов ос-
новной и контрольной групп представлен на рис. 1.
Рисунок 1 – Протокол послеоперационной нутритивной поддержки пациентов ос-
новной и контрольной групп проспективного исследования.
Вторым этапом для уточнения роли протокола ускоренной реабилитации в ле-
чении пациентов провели сравнение частоты и характера осложнений основной
(n=30) и контрольной (n=30) групп, в которых применяли протокол ускоренной реа-
билитации после операции, с ретроспективной группой (n=30), лечение которой
проводили с 2011 по 2013 гг. до внедрения ERAS-протокола в практику НМИЦХ.
Перед операцией больные ретроспективной группы голодали 12−15 ч, упо-
требление жидкости запрещали за 10−12 ч. Накануне вмешательства проводили ме-
ханическую подготовку кишки с помощью сифонных клизм или приема фортранса.
Для премедикации использовали диазепам 10 мг и фентанил 100 мкг внутримышеч-
но за 30 минут до подачи в операционную. В качестве профилактики тромбоэмбо-
лических осложнений использовали только бинтование нижних конечностей эла-
стичным бинтом от голеностопного сустава до верхней части бедра. Во время опе-
рации проводили либеральную инфузионную терапию. Согревание пациента, про-
тективную вентиляцию легких, мультимодальную анальгезию, профилактику по-
слеоперационной тошноты и рвоты, раннюю экстубацию не применяли. Послеопе-
рационное ведение пациента определялось клиническим суждением лечащего врача.
В ретроспективную группу включили пациентов с низким риском развития после-
операционной НН. Достоверной разницы между группами также не выявили.
Статистический анализ данных осуществили с помощью программ STATIS-
TICA (data analysis software system), version 6 StatSoft, Inc. 2001 и Microsoft Office
Excel 2010. Также в анализе статистических данных использовали инструменты по-
строения графиков MS Excel; инструменты аналитических вычислений, построения
графиков и таблиц пакета программных средств STATISTICA. Для определения
нормальности распределения использовали тест Шапиро-Уилка. При проведении
статистического анализа полученные данные с ненормальным распределением
представлены в виде медианы и 25;75 процентиль (Mе[25;75]). Для анализа непара-
метрических данных использовали тест Манна-Уитни, Хи – квадрата Пирсона. Для
анализа параметрических данных использовали t-критерий Стьюдента. Статистиче-
ски значимыми считали показатели, при которых значение критерия соответствова-
ло условию p<0,05. Непосредственные результаты Эффективность РПП оценивали по возобновлению отхождения газов, появле- нию стула и длительности госпитализации пациентов (табл. 1). Таблица 1 – Результаты лечения пациентов. Оцениваемый параметргруппа РПП,группа ПП,р Mе[25;75]Mе[25;75] Количество3030 Отхождение газов2[2;3]4[3;6]0,000042 Появление стула3[2;4]5[4;7]0,000004 Длительность госпитализации8[7;9]9[8;9]0,13 Энтеральное питание в группе РПП обеспечило достоверно более раннее вос- становление перистальтики кишечника в виде отхождения газов и появление стула. С целью оценки эффективности ранней реабилитации и активизации пациен- тов после операции проводили 6-минутный тест ходьбы (табл. 2). Таблица 2 - Результаты 6-минутного теста ходьбы. Оцениваемый параметргруппа РППгруппа ППр Mе[25;75]Mе[25;75] Количество пациентов3030 6-минутныйДо операции550 [480;610]505 [460;580]0,16 тест ходьбы,3 сутки345 [280;390]300 [250;350]0,17 метры6 сутки450 [410;480]380 [330;410]0,0002 Исходно показатели функциональной активности пациентов группы РПП и группы контроля достоверно не отличались. На 3 ПОД результаты теста 6-минутной ходьбы у больных обеих групп были хуже исходных, однако разница между груп- пами оставалась незначимой. Но на 6 ПОД пациенты, получавшие РПП, достоверно лучше переносили физическую нагрузку, что было отражено на результатах теста 6- минутной ходьбы. Для оценки комфортности лечения пациентам предлагали оценить их уровень дискомфорта по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Результаты представлены в табл. 3. Таблица 3 - Оценка комфортности лечения по визуально-аналоговой шкале. Оцениваемый параметргруппа РППгруппа ППр Mе[25;75]Mе[25;75] Количество пациентов3030 ВАШ1 сутки4 [3;5]4 [4;5]0,73 3 сутки3 [2;4]4 [4;5]0,00008 6 сутки2 [2;3]4 [3;4]0,00001 На 1 ПОД оценка уровня комфорта по ВАШ у пациентов обеих групп досто- верно не отличалась. К 3 ПОД пациенты основной группы пили воду и сбалансиро- ванные белково-энергетические коктейли, а пациенты контрольной группы находи- лись на полном ПП с запретом перорального приема воды и нутриентов. В результа- те пациенты группы РПП испытывали достоверно меньший уровень дискомфорта во время лечения. Подобную тенденцию наблюдали и на 6 ПОД, когда пациенты основной группы без ограничения пили воду и питались протертой пищей, а паци- ентам контрольной группы разрешали лишь пероральное питье воды. Полученные нами результаты согласуются с данными M. Pattamatta et al. (2021) об улучшении качества жизни после малоинвазивной ЭЭ при условии начала РПП. Кроме того, его исследование показало снижение затрат на питание пациентов. Внедрение РПП в протокол периоперационного ведения пациентов в рамках ERAS программы позволило выявить тенденцию к снижению длительности госпи- тализации с 9 ПОД до 8 ПОД (р=0,13). По данным L.F.C. Fransen et al. (2020), с началом РПП у пациентов после малоинвазивной ЭЭ длительность госпитализации сократилась с 10 до 8 ПОД. Основным опасением при назначении РПП является увеличение частоты по- слеоперационных осложнений, в первую очередь, несостоятельности шейного эзо- фагогастроанастомоза. В нашем исследовании был один случай несостоятельности анастомоза, выявленный на 5 ПОД, в группе традиционного ведения пациентов. У одной пациентки в группе РПП возникла несостоятельность анастомоза на 6 ПОД после обильной рвоты на фоне гипертонического криза. Общее количество ослож- нений в обеих группах также достоверно не отличалось (46,7% против 53,3%, р = 0,66). Мы не отметили влияния РПП на частоту послеоперационных осложнений. Авторы, изучающие РПП в малоинвазивной хирургии, пришли к выводу, что РПП безопасно и не увеличивает количество послеоперационных осложнений (Pattamatta M. et al., 2021; Berkelmans G.H.K. et al., 2020; Weijs T.J. et al., 2016; Giacopuzzi S. et al., 2017; Fransen L.F.C. et al., 2020). Наше исследование это подтверждает. Осложнения различной степени тяжести после ЭЭ, по данным метаанализа, возникают в 20,5-63,5% случаев (Yibulayin W. et al., 2016). Самыми распространён- ными являются легочные осложнения, в частности, пневмония. По данным мировой литературы, пневмония развивается в 22,6-30,7% наблюдений (Goense L. et al., 2019; Yibulayin W. et al., 2016). В нашем исследовании общий процент осложнений в группе РПП и группе контроля составил 46,7% и 53,3% соответственно. Легочные осложнения возникли у 40% пациентов группы РПП и 43,3% пациентов группы контроля. Однако стоит отметить, что к ним относили гидроторакс (33,3%) и пнев- моторакс (6,7%) в группе РПП и только гидроторакс в группе контроля, потребо- вавшие пункционного лечения. Случаев послеоперационной пневмонии у пациен- тов, включенных в наше исследование, не было. Во многих опубликованных рабо- тах гидроторакс, потребовавший пункционного лечения без дренирования плев- ральной полости, не учитывали в общей статистике послеоперационных осложне- ний (Booka E. et al., 2015). Второе по частоте осложнение после ЭЭ – это несостоятельность пищеводно- го анастомоза. Она возникает в 19,7% наблюдений (Booka E. et al., 2015). У пациен- тов в нашем исследовании несостоятельность анастомоза развивалась в 3,1% случа- ев. Кардиальные осложнения наблюдаются у 13,5% пациентов после ЭЭ (Booka E. et al., 2015). Они являются третьими по частоте встречаемости. В группе РПП кардиальные осложнения отметили в 3,3% случаев, в контрольной группе – в 6,67%. Однако эта разница недостоверна (р=0,57). Послеоперационная летальность у пациентов после ЭЭ с одномоментной пла- стикой составляет от 0 до 5,4% при выполнении вмешательства по поводу доброка- чественных заболеваний пищевода (A. Aiolfi et al., 2018) до 7,8% у пациентов онко- логического профиля (van den Berg J.W. et al., 2018; Markar S.R. et al., 2013). В нашем исследовании послеоперационная летальность составила 0%. В исследовании проводили оценку влияния РПП на нутритивный статус паци- ентов после операции. Изначальный скрининг нутритивного статуса проводили при первичном обращении пациентов за хирургической помощью и накануне операции с помощью шкалы nutritional risk screening - 2002 (NRS-2002). В исследование были включены пациенты с низким или умеренным риском наличия нутритивной недо- статочности (NRS-2002 < 3 баллов). Распределение пациентов по количеству набранных баллов по шкале NRS-2002 отражено на рис. 2. Достоверной разницы между группами не было (р=0,94). 1415 1011 8 группа РПП 67 группа ПП 45 0 Баллы по шкале NRS-2002 Рисунок 2 - Распределение пациентов по количеству баллов шкалы nutritional risk screening – 2002. Также до операции проводили оценку ИМТ пациентов (рис. 3). Дефицит массы тела отмечен у 4 пациентов в обеих группах. Остальные пациенты имели нормаль- ную или избыточную массу тела. Статистически значимой разницы между группами не наблюдали (р=0,53). 1415 121313 1011 группа РПП 6группа ПП 0 <18,518,5 - 25>25
ИМТ, кг/м2

Рисунок 3 – Индекс массы тела пациентов до операции.

При анализе антропометрических показателей нутритивного статуса (массы
тела и толщины кожно-жировой складки над трицепсом) достоверных отличий
между группами на 1, 3 и 6 ПОД не найдено.
В группе РПП отмечено достоверное снижение количества преальбумина в
сыворотке крови на 3 ПОД (0,17 [0,13;0,21] против 0,2 [0,16;0,34] в группе контроля,
р=0,03) в связи с невозможностью восполнения суточной нормы калорий в первые
дни после операции. На 6 ПОД количество преальбумина выровнялось в обеих
группах. Других достоверных отличий в динамике лабораторных показателей нут-
ритивного статуса (абсолютного числа лимфоцитов, альбумина, трансферрина, пре-
альбумина, холестерина и триглицеридов в крови) между группами не выявлено.
Лечение первых пациентов по протоколу программы ранней реабилитации по-
сле ЭЭ с одномоментной пластикой пищевода начали в конце 2012 г. С 2014 г.
ERAS-протокол рутинно использовали в практике НМИЦХ. Лечение пациентов ос-
новной и контрольной групп (2016-2021 гг.) осуществляли в рамках программы
ранней реабилитации. Периоперационное ведение пациентов ретроспективной
группы (2011-2013 гг.) не было стандартизировано каким-либо протоколом и вы-
полнено в соответствии с традиционными представлениями лечащего врача, опери-
рующего хирурга, анестезиолога и реаниматолога о тактике ведения пациентов по-
добного профиля. Сравнение результатов лечения пациентов ретроспективной
группы (РГ) и группы контроля представлены в табл. 4.
Таблица 4 – Результаты лечения пациентов ретроспективной группы и группы па-
рентерального питания.
Оцениваемый параметрРГгруппа ППр
Mе[25;75]Mе[25;75]
Количество3030
Отхождение газов4,6[4;5]4[3;6]0,56
Появление стула6,5[6;7]5[4;7]0,01
Длительность госпитализации10,6[8,5;11]9[8;9]0,005
Использование протокола, включающего в себя цель-ориентированную ин-
траоперационную инфузионную терапию и раннюю активизацию пациентов после
операции, способствовало достоверно более раннему стулу у пациентов. Кроме то-
го, модификация периоперационного обеспечения позволила достоверно сократить
длительность госпитализации.
У пациентов основной группы традиционное парентеральное питание замени-
ли на раннее пероральное питание. В остальном периоперационное обеспечение па-
циентов осталось без изменений. Сравнение результатов лечения пациентов группы
РПП и ретроспективной группы представлено в табл. 5.
Таблица 5 – Результаты лечения пациентов ретроспективной группы и группы ран-
него перорального питания.
Оцениваемый параметрРГгруппа РППр
Mе[25;75]Mе[25;75]
Количество3030
Отхождение газов4,6[4;5]2[2;3]0,00001
Появление стула6,5[6;7]3[2;4]0,00001
Длительность госпитализации10,6[8,5;11]8[7;9]0,0002
Внедрение РПП в протокол периоперационного обеспечения позволило до-
биться не только достоверно более раннего стула, но и отхождения газов у пациен-
тов после операции. Также начало РПП способствовало еще большему сокращению
длительности госпитализации.
Реализация принятого в НМИЦХ ERAS-протокола позволила достоверно со-
кратить частоту легочных осложнений (70% против 43,3%, р=0,04). Все 43,3% ле-
гочных осложнений группы контроля были представлены гидротораксом, потребо-
вавшим пункционного лечения. В ретроспективной группе послеоперационный гид-
роторакс отмечен у 53,3% пациентов. Ателектазирование легких, связанное с отсут-
ствием протективной вентиляции легких, дыхательной гимнастики и продленной
ИВЛ выявили у 36,7% больных. Послеоперационная пневмония развилась у 13,3%
пациентов. Внедрение РПП в протокол ускоренной реабилитации позволило досто-
верно сократить как общую частоту осложнений (73,3% против 46,7%, р=0,04), так и
частоту легочных осложнений (70% против 40%, р=0,046). Сравнение количества и
характера осложнений трех групп представлено на рис. 4.
Рисунок 4 – Сравнение количества и характера осложнений у пациентов основной,
контрольной и ретроспективной групп.
В исследование были включены пациенты без исходной НН и без высокого
риска ее развития. Это было необходимо для оценки влияния РПП на нутритивный
статус пациентов. В результате исследования были получены данные о достоверном
снижении количества преальбумина на 3 ПОД при начале РПП из-за невозможности
восполнения суточной нормы калорий в первые дни после операции. К 6 ПОД коли-
чество преальбумина в группе РПП и группе ПП сравнялось в связи с переходом
пациентов на стандартный рацион питания.
Однако при изучении нутритивного статуса пациентов, которые обращались
за хирургической помощью в объеме ЭЭ с одномоментной пластикой пищевода в
НМИЦХ с 2013 по 2018 гг., из 255 пациентов у 134 (52,5%) выявили снижение мас-
сы тела более чем на 10% за предшествующие обращению 6 мес. (табл. 6).
Таблица 6 – Оценка нутритивного статуса пациентов перед ЭЭ с одномоментной
пластикой пищевода в период с 2013 по 2018 гг.
Нет снижения массыЕсть снижение массы тела > 10% за 6 мес.
тела > 10% за 6 мес.n (%)
n (%)
121 (47,5%)134 (52,5%)
Нет ННЛегкая ННСредняя ННТяжелая НН
47 (18,4%)56 (21,9%)28 (11%)3 (1,2%)

Заболевания пищевода сопровождаются значительным снижением массы тела
до операции. Несмотря на коррекцию НН на предоперационном этапе, эти пациенты
составляют группу риска по развитию или прогрессированию уже существующей
НН после ЭЭ. Всем пациентам с НН до операции необходимо проведение дополни-
тельного ПП в послеоперационном периоде. Поэтому больше половины пациентов
не включили в исследование по изучению РПП.
Однако после изучения безопасности и эффективности РПП на пациентах без
риска развития НН, был разработан алгоритм выбора нутритивной поддержки после
ЭЭ с одномоментной пластикой желудочной трубкой, в который были включены
все пациенты, обращающиеся за хирургической помощью (рис. 5).

Рисунок 5 – Алгоритм периоперационной нутритивной поддержки после ЭЭ с одно-
моментной пластикой желудочной трубкой.
Исходную НН необходимо корректировать еще на дооперационном этапе. В
послеоперационном периоде важную роль играет максимально раннее начало энте-
рального питания. При отсутствии технических погрешностей во время формирова-
ния эзофагогастроанастомоза, визуальной жизнеспособности желудочного кондуита
и отсутствии признаков аспирации или несостоятельности анастомоза при рентгено-
графии на 1 ПОД целесообразно назначение РПП изолированно либо в комбинации
с ПП (у пациентов с предоперационной НН). Невозможность соблюдения критериев
хирургической безопасности является причиной проведения традиционного вариан-
та послеоперационной нутритивной поддержки с назначением полного ПП или ком-
бинированного зондового и парентерального питания при наличии исходной НН у
пациентов. Алгоритм внедрен в практику отделения реконструктивной хирургии
пищевода и желудка НМИЦХ.
Подводя итог проведенному исследованию, отметим, что раннее пероральное
питание у пациентов, перенесших ЭЭ, безопасно и эффективно. Включение РПП в
концепцию периоперационного обеспечения ЭЭ наряду с другими принципами
ускоренной реабилитации не приводит к увеличению частоты послеоперационных
осложнений, но позволяет улучшить качество восстановления, повышает комфорт
больного и позволяет избежать специфических осложнений, связанных с полным
ПП, энтеральным питанием через НЕЗ или еюностому. Однако его применение в ру-
тинной практике целесообразно в качестве компонента протокола периоперацион-
ного обеспечения. Безопасность РПП напрямую зависит от тесного междисципли-
нарного взаимодействия и вовлеченности больного в процесс лечения. Высокое ка-
чество хирургической техники и персонализация тактики анестезиологического
обеспечения обязательны для реализации РПП.

ВЫВОДЫ

1. Раннее пероральное питание после субтотальной эзофагэктомии с одно-
моментной пластикой желудочной трубкой безопасно, т.к. не увеличивает частоту
несостоятельности анастомоза и других осложнений. Раннее начало перорального
питания способствует достоверно более раннему отхождению газов (2[2;3] против
4[3;6] в группе контроля, р = 0,000042) и появлению стула (3[2;4] против 5[4;7] в
группе контроля, р = 0,000004) после операции.
2. Раннее пероральное питание позволяет ускорить активизацию пациентов,
оценку которой проводили с помощью теста 6-минутной ходьбы (450 [410;480] про-
тив 380 [330;410] в группе контроля, р = 0,0002), и повысить комфорт пациентов
(количество баллов по шкале ВАШ на 6 сутки после операции 2 [2;3] против 4 [3;4]
в группе контроля, р = 0,00001). При назначении раннего перорального питания от-
мечается тенденция к снижению длительности госпитализации (8[7;9] против 9[8;9]
в группе контроля, р=0,13).
3. Раннее пероральное питание не влияет на частоту (46,6% против 53,3% в
группе контроля, р=0,66) и характер послеоперационных осложнений. Частота ле-
гочных (46,7% против 53,3%, р=0,8), кардиальных (3,3% против 6,7%, р = 0,57)
осложнений и осложнений со стороны органов ЖКТ (6,7% против 3,3%, р = 0,57)
сопоставима в обеих группах.
4. При анализе показателей нутритивного статуса отмечено влияние начала
раннего перорального питания на количество преальбумина в сыворотке крови. Его
уровень достоверно снижается на 3 послеоперационные сутки (0,17 [0,13;0,21] про-
тив 0,2 [0,16;0,34] в группе контроля, р=0,03) в связи с невозможностью восполне-
ния суточной нормы калорий в первые дни после операции. На 6 послеоперацион-
ный день количество преальбумина выравнивается в обеих группах. Других досто-
верных отличий между группами не было.
5. На основании результатов проведенного исследования разработан алгоритм
выбора варианта нутритивной поддержки после экстирпации пищевода с одномо-
ментной пластикой желудочной трубкой с включением раннего перорального пита-
ния как базового элемента в концепцию периоперационного обеспечения эзофагэк-
томии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Раннее пероральное питание возможно при удовлетворительном крово-
снабжении желудочного трансплантата и культи пищевода, приемлемом техниче-
ском качестве ручного соустья, а также при отсутствии признаков несостоятельно-
сти анастомоза или аспирации при рентгенологическом контроле.
2. При отсутствии предоперационной нутритивной недостаточности пациен-
там рекомендуют начинать пероральный прием воды на 1 послеоперационные сут-
ки, сипинг 10 ккал/кг – на 2 сутки, сипинг 20 ккал/кг – на 3 сутки. Прием протертой
пищи возможен с 4 суток после операции.
3. При наличии предоперационной нутритивной недостаточности в послеопе-
рационном периоде рекомендовано проведение комбинированного питания (раннего
перорального и парентерального). На 1 сутки после операции разрешают перораль-
ный прием воды и назначают парентеральное питание из расчета 30 ккал/кг. На 2
сутки – сипинг 10 ккал/кг и парентеральное питание 20 ккал/кг. На 3 послеопераци-
онный день разрешают сипинг 20 ккал/кг, парентеральное питание прекращают. С 4
дня после операции пациенту назначают прием протертой пищи.
4. Раннее пероральное питание в послеоперационном периоде позволяет отка-
заться от клинического применения полного парентерального, зондового питания, в
том числе питания через еюностому.