Предупреждение неосторожной преступности при оказании медицинской помощи

Во введении аргументируется актуальность темы диссертационного исследования, раскрывается степень ее разработанности, определяются объект, предмет, цель и задачи исследования, характеризуется методологическая, эмпирическая, нормативная база, излагается научная новизна диссертационного исследования, раскрывается теоретическая и практическая значимость работы, формулируются основные положения,
выносимые на защиту, приводятся сведения об апробации результатов исследования.
Глава I «Криминологическая характеристика неосторожной преступности при оказании медицинской помощи» состоит из трех параграфов.
В первом параграфе – «Понятие неосторожной преступности при оказании медицинской помощи и ее основные криминологические показатели» определяется понятие и специфика неосторожной преступности при оказании медицинской помощи, анализируются криминологические показатели рассматриваемого вида преступности.
Диссертантом приводятся положения Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», регламентирующего понятие, виды, формы и условия оказания медицинской помощи.
Анализируются позиции ведущих ученых криминологов (Антонян Ю.М., Кудрявцев В.Н., Лопатина Т.М., Эминов В.Е. и др.) о сущности и особенностях неосторожной преступности. На основе сформировавшихся фундаментальных теоретических подходах диссертантом формулируется определение неосторожной преступности при оказании медицинской помощи, под которой предлагается понимать совокупность неосторожных преступлений, нарушающих установленные действующим законодательством основные принципы и условия оказания медицинскими работниками медицинской помощи, сопряженных с причинением смерти или вреда здоровью человеку вследствие неисполнения или ненадлежащего исполнения ими своих профессиональных или должностных обязанностей.
Специфика неосторожной преступности при оказании медицинской помощи определяется двумя основополагающими признаками: нарушением основных принципов и условий оказания медицинской помощи в силу неисполнения или ненадлежащего исполнения медицинскими работниками своих профессиональных и должностных обязанностей; последствиями в
виде смерти пациентов или причинением вреда их здоровью.
Рассматривая, показатели неосторожной преступности при оказании медицинской помощи, автор обращает внимание на то, что официальная статистика по неосторожным преступлениям не учитывает дифференциации
по профессиональной деятельности субъекта преступления.
По результатам изученных уголовных дел автором сделан вывод, что в
структуре рассматриваемой преступности доминируют такие преступления, как причинение смерти по неосторожности (ч. 2,3 ст. 109 УК РФ) – 36%, причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности (ч. 2 ст. 118 УК РФ) – 58 %; неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ) – 4%. Таким образом, данными преступлениями определяется характер рассматриваемой преступности.
Оценивая динамику неосторожной преступности при оказании медицинской помощи, сделан вывод о том, что на фоне незначительных колебаний ее тренд стабилен. Это свидетельствует о том, что происходящее в настоящее время реформирование системы здравоохранения в России не оказывает должного воздействия на продуцируемую в ней неосторожную преступность.
Диссертантом обращается внимание на достаточно высокий уровень латентности неосторожной преступности при оказании медицинской помощи, причины которого находятся в плоскости разносторонних факторов, порождающих как естественную, так и искусственную латентность.
Опрошенные практические работники правоохранительных органов к причинам латентности данного вида преступности отнесли: сложность правовой оценки случаев неосторожного причинения медицинскими работниками смерти или вреда здоровью пациентам (19%); сложность в доказывании причинно-следственной связи между наступившими последствиями в виде вреда здоровью или смерти пациента и действием (бездействием) медицинского работника (88%); общую солидарность медицинских работников, склонных не только скрывать ошибки своих
коллег, но и противодействовать установлению истины по расследуемым уголовным делам; неоднозначность выводов судебно-медицинских экспертов, изложенных в заключениях (88%).
Опрошенные в ходе исследования медицинские работники связывают латентность рассматриваемых преступлений с достаточно широким спектром различных причин как объективного, так и субъективного характера, хотя в качестве основных большинство из них (58 %) указали те же причины, что и практические работники правоохранительных органов.
Во втором параграфе «Детерминанты неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи» рассматривается специфика системы детерминант и раскрываются факторы, обуславливающие продуцирование рассматриваемого вида преступности.
Сформулирован вывод о том, что специфика системы детерминант неосторожной преступности при оказании медицинской помощи определена совокупностью социально-экономических, правовых, организационно- управленческих и нравственно-психологических факторов, механизм воздействия которых на данный вид преступности обусловлен процессами взаимного влияния.
Диссертант приводит результаты опроса медицинских работников и практических работников правоохранительных органов по рассматриваемому аспекту. Большинство опрошенных медицинских работников к детерминантам неосторожной преступности при оказании медицинской помощи отнесли: проблемы кадрового обеспечения в амбулаторно-поликлинических условиях (65%); неэффективную реформу здравоохранения (88%); неэффективную реформу медицинского образования (96%); низкую зарплату врачей и среднего медицинского персонала (85%); увеличение нагрузки на врачей и среднего медицинского персонала (78%).
Большинство опрошенных практических работников правоохранительных органов обратили внимание, что детерминантами рассматриваемого вида преступности являются: некачественное оформление
медицинской документации, медицинских карт пациентов, возможность внесения исправлений в медицинскую документацию и карты (45%); солидарность медицинского персонала, что не способствует выяснению обстоятельств, способствующих совершению неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи (82%); неэффективную реформу в сфере здравоохранения (28%); оказание платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях (24%).
На основе исследования диссертант делает вывод о том, что социально- экономические факторы неосторожной преступности при оказании медицинской помощи находятся в плоскости недостаточной материальной обеспеченности медицинских работников, что способствует искусственному созданию дефицита на оказание ряда медицинских услуг в государственных и муниципальных медицинских организаций с целью их коммерциализации. В частных медицинских организациях данный вид факторов проявляется в обеспечении рентабельности их деятельности, способы которого нередко выходят за рамки правомерного поведения. Идентичная ситуация сложилась и в государственных учреждениях здравоохранения в рамках осуществления приносящей доход деятельности. Коррупционные проявления приводят к тому, что медицинские организации государственного сектора не обеспечиваются необходимой медицинской техникой, лекарствами и расходным медицинским материалом или обеспечиваются медицинской продукцией низкого качества.
Правовые факторы, детерминирующие совершение неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи, определяются недостаточным правовым регулированием на федеральном уровне норм нагрузки медицинского персонала и сроков оказания, ожидания медицинских услуг. В связи с этим, в сфере оказания таких услуг, возникает ряд противоречий, способствующих их оказанию ненадлежащим образом. Также имеет место недостаточное правовое регулирование базовой понятийной компоненты законодательства в сфере здравоохранения. До настоящего

времени не выработано общепризнанных определений таких основополагающих понятий, как «врачебная ошибка», «дефект медицинской помощи», «недостаток медицинской помощи». В связи с этим любая юридическая оценка общественной опасности наступивших для пациентов последствий в результате действий (бездействия) медицинских работников не носит бесспорный характер.
Сущность организационно-управленческих факторов, детерминирующих совершение неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи, заключается в сформировавшемся дисбалансе в обеспеченности кадрами медицинских организаций, оказывающих стационарную, амбулаторно-поликлиническую, экстренную и неотложную помощь. Также в современных условиях наблюдается формализация прохождения курсов повышения квалификации медицинскими работниками.
В основе нравственно-психологических факторов, детерминирующих совершение неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи, находится высокий уровень эмоциональной, психической и физической нагрузки медицинского персонала, приводящей к развитию синдрома эмоционального выгорания.
В третьем параграфе «Особенности личности неосторожного преступника при оказании медицинской помощи» определено, что личность преступника является важнейшим элементом в механизме преступного поведения, поэтому предупреждение рассматриваемых преступлений должно осуществляться с учетом результатов исследования особенностей лиц их совершивших.
Диссертант указывает на то, что неосторожные преступники при оказании медицинской помощи, являются особой категорией, поскольку близки к законопослушным гражданам и существенно отличаются от основной массы преступников. Специфика характеристики их личности обусловлена не следствием влияния криминальной среды, а психологическими качествами, личностной приемлемостью преступного

поведения при определенном характере внешних условий, отсутствием или недостаточностью должного внимания, необходимой предусмотрительности при наличии реальной возможности их осуществления.
На основании анализа уголовных дел установлено, что среди медицинских работников, совершивших неосторожные преступления при оказании медицинской помощи, преобладают женщины (77%), что объясняется их общим доминированием в медицинской профессии. Средний возраст таких медицинских работников составляет 31-50 лет. 74% медицинских работников состояли в браке.
Чаще всего к уголовной ответственности за совершение рассматриваемых преступлений привлекаются врачи анестезиологи- реаниматологи (27%), акушеры-гинекологи (23%), хирурги (11%), врачи скорой помощи (19%), фельдшеры (5%) и медицинские сестры (3%).
Изучение образовательного уровня медицинских работников, указывает на то, что почти все они имели высшее образование. Доля лиц с высшим образованием составляет 93%, остальные имели среднее профессиональное образование (медицинское училище или колледж).
В ходе исследования также установлено, что на фоне невысоких заработных плат около четверти привлекаемых к уголовной ответственности медицинских работников имеют достаточно высокий материальный достаток. Наиболее обеспеченными являются медицинские работники, которые помимо врачебной деятельности в силу своих профессиональных обязанностей осуществляют еще и административно-распорядительные функции в медицинской организации, а также врачи, которые заработали свое материальное состояние путем получения незаконных вознаграждений от пациентов.
В последние годы к уголовной ответственности все чаще привлекаются медицинские работники, совершившие ошибки в силу незнания специфики правового регулирования медицинской деятельности. Это связано с тем, что современная медицинская помощь диктует необходимость не только

оказывать качественную медицинскую помощь, но и умение принимать правильные медико-правовые решения, зачастую в сжатые сроки и в условиях крайней нервно-эмоциональной напряженности.
Неосторожные преступления при оказании медицинской помощи в большинстве случаев совершаются по небрежности. Своей вины медицинские работники, как правило, не признают (82%).
Вторая глава «Меры предупреждения неосторожной преступности при оказании медицинской помощи» состоит из трех параграфов.
В первом параграфе «Уголовное-правовое обеспечение предупреждения неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи» рассматриваются сущность и проблемы уголовно-правового обеспечения предупреждения рассматриваемого вида преступности.
В основе уголовно-правового обеспечения предупреждения неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи находится мониторинг уголовного закона на способность его норм оказывать достаточное превентивное воздействие на поведение медицинских работников, приводящего к совершению данных преступлений. Для этого уголовно-правовые нормы оцениваются на предмет четкости редакций их диспозиций, справедливости санкций и соответствия характеру и степени общественной опасности неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи.
Диссертант делает вывод, что в части установления ответственности за неосторожные преступления при оказании медицинской помощи действующее уголовное законодательство в целом соответствует степени и характеру общественной опасности данных преступлений. Однако отдельные ученые (Мирошниченко Т.Н., Татаркин В.В., Раков А.А. и др.) высказываются за необходимость его ужесточения путем криминализации новых деяний и усиления санкций действующих уголовно-правовых норм. По мнению автора, подобные предложения заслуживают критики, так как увеличение карательно-репрессивного потенциала ряда уголовно-правовых
норм, устанавливающих ответственность за неосторожные преступления, будет способствовать нарушению такого основополагающего принципа уголовного закона, как справедливость.
По мнению диссертанта по проблемным вопросам, возникающим в судебной практике при применении ч.2, 3 ст. 109, ч.2 ст. 118, ч. 4 ст. 122, ст. 124, 293, а также ст. 238 УК РФ необходимы соответствующие разъяснения в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации.
Второй параграф «Общесоциальные меры предупреждения неосторожной преступности при оказании медицинской помощи» посвящен системе и особенностям общесоциальных мер предупреждения рассматриваемого вида преступности.
Диссертант делает вывод, что предупреждение неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи может быть эффективным только в том случае, если соответствующий предупредительный комплекс включает в себя широкий спектр общесоциальных мер по развитию всей системы здравоохранения, включая меры социально-экономического (повышение оплаты труда медицинских работников и т.д.), правового (законодательное ограничение излишней трудовой нагрузки медицинских работников, отражение в законодательстве доказательной медицинской практики и т.д.), организационно-управленческого (реорганизация системы медицинских организаций, расширение прав трудовых коллективов, усиление роли профессиональных медицинских сообществ и т.д.) и нравственно-психологического характера (повышение престижности работы сотрудников амбулаторно-клинических организаций, недопущение формирования в коллективах медицинских работников квазинормальных норм и обычаев, имеющих деструктивный, антиобщественный или противоправный характер).
В числе приоритетных общесоциальных мер предупреждения неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи следует выделить меры, ориентированные на повышение качества оказания
населению медицинской помощи в государственных и муниципальных организациях, особенно в первичном звене. Кроме того, регулярное, доступное и качественное просвещение (обучение) медицинских работников, включающее в себя достаточную медико-правовую компоненту, могло бы играть эффективную роль в предупреждении неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи.
Качество оказания медицинской помощи населению в современных условиях зависит от грамотной системы образования медицинских работников (основного и дополнительного), от разработки эффективного нормирования труда медицинских работников, повышения престижности профессии, особенно для работников амбулаторно-поликлинических организаций, и улучшения их материального благополучия. Система здравоохранения требует модернизации в целях повышения эффективности, снижения кадрового дисбаланса и уровня профессионального выгорания медицинских работников. Создание прозрачной нормативной базы в области оценки действий медицинских работников и эффективной системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности следует считать, по мнению диссертанта, одной из первоочередных общесоциальных мер предупреждения неосторожной преступности при оказании медицинской помощи.
Указом Президента РФ от 07.06.2019г. No 254 утверждена Стратегия
развития здравоохранения на период до 2025 года. Стратегия является документом стратегического планирования, разработанным в целях обеспечения национальной безопасности Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан, включающим в себя оценку состояния национальной безопасности в этой сфере, определяющим цели, основные задачи и приоритетные направления развития здравоохранения в Российской Федерации.
Диссертант обращает внимание, что указанный важнейший документ не достаточно освещает актуальные проблемы, имеющиеся в сфере

здравоохранения в современный период, в том числе при оказании медицинской помощи, в большей степени ориентирован на техническое развитие медицины, расширение различных видов медицинских услуг, оказываемых населению. В этой связи предлагается ряд изменений в данный документ. В частности, в главе II «Состояние национальной безопасности в сфере охраны здоровья граждан» п. 18 ст. 5 следует дополнить, изложив в следующей редакции: «Отмечаются недостатки в системе медицинского образования. Остаются нерешенными проблемы качества подготовки медицинских работников…».
В главе III Стратегии «Угрозы и вызовы национальной безопасности в сфере охраны здоровья граждан» ст. 23, где перечислены угрозы национальной безопасности в сфере здравоохранения, следовало бы дополнить пунктом в следующей редакции: «увеличение количества преступлений, в том числе неосторожных преступлений и других правонарушений, совершаемых медицинскими работниками при оказании медицинской помощи». Иначе получается так, что «вне поля зрения» государства остается факт увеличения количества совершаемых в последние годы преступлений медицинскими работниками при оказании медицинской помощи.
Предлагается также данный документ следует дополнить главой Y.I «Основные механизмы оценки качества оказания медицинской помощи гражданам», включив ст. 29.1 в следующей редакции: «Оценка качества оказания медицинской помощи гражданам осуществляется по следующим показателям:
1) результаты мониторинга населения о качестве оказания медицинской помощи и недостатках при ее оказании;
2) результаты мониторинга населения о фактах коррупции в медицинских организациях;
3) количество и результаты анализа обращений граждан с заявлениями и жалобами на качество медицинского обслуживания и оказываемой

медицинской помощи;
4) количество возбужденных уголовных дел о преступлениях,
совершенных медицинскими работниками при оказании медицинской помощи;
5) количество направленных органами предварительного следствия и органами дознания в суд уголовных дел о преступлениях, совершенных медицинскими работниками при оказании медицинской помощи;
6) результаты анализа приговоров, вынесенных судами по уголовным делам о преступлениях, совершенных медицинскими работниками при оказании медицинской помощи;
7) результаты анализа проверок, проводимых в рамках государственного контроля и надзора в медицинских организациях».
По мнению автора, указанные дополнения позволят при реализации Стратегии решать задачи, возникшие в системе медицинского образования, в подготовке медицинских кадров, в повышении квалификации медицинских работников, формирования у них нетерпимости к коррупционному поведению, к другим противоправным поступкам.
В третьем параграфе «Специально-криминологические меры предупреждения неосторожной преступности при оказании медицинской помощи» раскрываются специально-криминологические меры предупреждения рассматриваемого вида преступности.
Диссертант делает вывод о том, что для эффективного предупреждения неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи необходимы объективные официальные статистические данные о показателях данного вида преступности, как на уровне государства, так и на уровне каждого отдельного субъекта. Указанное чрезвычайно важно для понимания масштабов данного вида преступности и выработке эффективных мер предупреждения рассматриваемых преступлений. Кроме того, объективная картина о показателях данного вида преступности имела бы значение для решения проблем непосредственно в сфере здравоохранения,
устранение проблем в системе медицинского образования, повышение уровня кадрового состава и т.д. В действующей статистической отчетности, установленной Федеральной службой государственной статистики (Росстатом), не требуется отражение данных о данном виде преступности. В статистической отчетности отражаются общие данные о неосторожных преступлениях, без отражения дифференциации субъекта преступления. В этой связи, в диссертации предложены изменения в Распоряжение Правительства РФ от 06.05.2008г. No 671-р (ред. от 18.06.2020) «Об утверждении Федерального плана статистических работ» (вместе «с Федеральным планом статистических работ»)».
В последние годы на проблемы, связанные с неосторожной преступностью при оказании медицинской помощи, обращается внимание в основном Следственным комитетом РФ и его Председателем А.И. Бастрыкиным.
Поскольку предварительное расследование по уголовным делам о преступлениях, предусмотренных ч. 4 ст. 122, ст. 124, ч. 2 ст. 118 УК РФ, осуществляется следователями и дознавателями органов внутренних дел, и оперативно-розыскная деятельность в отношении всего круга рассматриваемых нами преступлений проводится в основном органами внутренних дел, то соответственно проблемы неосторожной преступности при оказании медицинской помощи должны быть изучаемы и обсуждаемы МВД России и в ее соответствующих территориальных подразделениях.
Диссертант обращает внимание на то, что существенные превентивные возможности заложены в государственной контрольно-надзорной деятельности. Должная и систематическая реализация своих функций Министерством здравоохранения РФ, Росздравнадзором, Роспотребнадзором способна в значительной мере иметь профилактический эффект в рассматриваемой сфере.
Проблемы неосторожной преступности при оказании медицинской помощи должны находить обсуждение на межведомственном уровне,
совместно с Генеральной прокуратурой РФ, МВД России, Следственным комитетом РФ, Министерством здравоохранения РФ, Росздравнадзором, Роспотребнадзором.
Предлагается для эффективного взаимодействия принять межведомственный приказ Генеральной прокуратурой РФ, МВД России, Следственным комитетом РФ, Министерством здравоохранения РФ, Росздравнадзором, Роспотребнадзором «Об утверждении Инструкции о взаимодействии государственных органов в области обмена информацией и предупреждения преступности и других правонарушений при оказании медицинской помощи».
В системе специально-криминологических мер по предупреждению неосторожной преступности при оказании медицинской помощи существенную роль необходимо отводить мерам виктимологической профилактики, что позволит сократить случаи провокаций противоправных действий со стороны медицинских работников самими пациентами.
В заключении формулируются общие выводы и предложения по результатам исследования.
В приложениях к диссертационному исследованию представлены обобщенные результаты проведенных опросов практических работников правоохранительных органов, изучения уголовных дел, а также приведены сведения из Сводного отчета по России «Единый отчет о преступности» за 2009-2019 гг.