Профилактика меланомы, основанная на критериях, определяющих тактику при пигментных невусах кожи

Проведен ретроспективный анализ сведений о
заболеваемости меланомой в Саратовской области в 1980-2019 гг. В базе данных зарегистрировано 3806 больных. Для определения причин запущенности и ошибок врачей, ретроспективно изучена тактика на догоспитальном этапе у 3136 (82,4%) больных из 3806. Проспективная группа – 250 пациентов с диагнозом меланоцитарный невус кожи, созданная в поликлиниках, на основании анкетирования. Критерии включения в исследование: верифицированный диагноз меланоцитарного невуса и меланомы; возраст 18-75 лет; информированное согласие пациентов на обследование и лечение. Группа сравнения – 50 больных меланомой, в стадии IIA (T3aN0M0/T3bN0M0) и IIB (T4aAN0M0/T4bN0M0) – 15
(30%) и 29 (58%) человек, соответственно (TNM AJCC/UICC, 2017). Из анамнеза уточняли: возможное время появления невуса; симптомы активизации; факторы, вызвавшие изменения; причины, заставившие обратиться к врачу; доклиническую тактику. Учитывали данные осмотра кожи, пигментного образования; локализацию, фототип кожи (Т. Фицпатрик, 1999), наличие дополнительных образований; а также поверхность и клиническую форму (через ручную лупу с подсветкой – ув.х10). Размеры очага определяли прозрачной линейкой, разлинованной через 0,1 см и 0,5 см; общей площадью 100 см2.
Информативность термографического метода оценена у 75 человек с меланоцитарными невусами (из 250 пациентов). Группа сравнения – 50 больных с меланомой. Термографию выполняли тепловизором IRISYS 4010 («Infra Red Integrated Systems Ltd.», Gr.Britain) с неохлаждаемой болометрической матрицей. Чувствительность к температурной асимметрии от 0,150С; диапазон регистрируемых температур –100С +2500С; спектральный диапазон – 8-14 мкм; скорость сканирования 8 кадров/сек. Диапазон расстояния отчетливой фокусировки от 30 см. Основной диагностический признак – гипертермия в зоне исследуемого объекта, а также выходящая за пределы его визуальных границ. Интенсивность терморазогрева определяли количественно – измерением разности температур (∆Т) в проекции очага, в окружающих тканях и симметричной области. Изучали
контуры, форму, площадь гипертермии; температурные перепады поверхности, уделяя внимание зоне разогрева, превышающей визуальную границу опухоли («опухолевое поле»).
Пространственная характеристика невуса с помощью методики 2D-визуализации термографического изображения и цифровых фотографий изучена у 30 пациентов с МН и термопозитивным изображением очага. Фотосъемку проводили в режиме макросъемки с помощью цифровой фотокамеры SONY Cyber-Shot DSC-H3 с 8-мегапиксельным сенсором (ув.х10) и оптическим стабилизатором («SONY Сorp.», Japan).
Дерматоскопию выполняли контактным неполяризованным дерматоскопом HEINE mini 3000 LED (ув.х10, с фокусирующей оптикой) («HEINE Optotechnic», Germany), со светодиодным освещением, обеспечивающим однородное освещение с отличной цветопередачей – температура цвета 4000 К; коэффициент цветопередачи CRI>95. Иммерсионная среда – масло «HEINE Optotechnic». Обследовано две группы: основная – 75
пациентов с МН, с клиническими признаками активизации. Группа сравнения (n=52) – методом случайной выборки (пациенты с МН, не предъявляющие каких-либо жалоб). Оценивали: структуру или общие признаки элементов; местные признаки или дерматоскопические структуры (пигментная сеть; точки и глобулы/гранулы; полосы и штрихи; пелена; пигментные кляксы); гипер/гипопигментацию; псевдоподии; сосудистые структуры; признаки регресса в пигментных очагах. Интерпретация данных была по Total Dermatoscopy Score (TDS): доброкачественное образование – <4,75; потенциально злокачественное, требующее динамического наблюдения либо иссечения – 4,8-5,45; меланома – >5,45.
В результате анализа врачебных ошибок разработана Анкета для лиц, имеющих на коже меланоцитарные образования, которую можно применять для профосмотров и для целевых осмотров лиц, обратившихся по поводу любой патологии. Использование анкеты при профосмотрах позволяет повысить их медицинскую эффективность в плане скрининга предмеланомной патологии и меланомы на ранних стадиях. Проведено анкетирование 1580 человек и сформирована группа риска (250 – 15,8%) пациентов с невусами, нуждающихся в дополнительном обследовании. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.
Цитологические заключения описывались согласно классификации опухолей кожи Шапиро Н.А. с соавт., 2015. Информативность метода изучена при исследовании препаратов 250 больных с клинически установленным диагнозом МН. Все 250 пациентов оперированы, диагноз верифицирован. Гистологические заключения формулировались в соответствии с международной гистологической классификацией опухолей кожи ВОЗ (2018).
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программных пакетов Statistica for Windows 8, Microsoft Office Exсel, 2010. Для анализа поведения исследуемых переменных, рассматриваемых как непрерывные случайные величины, построены гистограммы, являющиеся оценками плотности вероятности распределений. Оценка вида
распределения проводилась при помощи расчета критериев Колмогорова-Смирнова, 2
Пирсона и критерия нормальности Лиллиефорса. Проводился расчет и оценка основных показателей вариационного ряда: средняя арифметическая (М), медиана (Me), среднеквадратичное отклонение (δ), ошибка средней (m), асимметрия (As), эксцесс (Ex), доверительный интервал. Для анализа основных термографических показателей, имеющих характер непрерывных случайных величин (Т и размер опухоли) рассчитывался параметрический коэффициент линейной корреляции Пирсона (r). Оценка влияния других переменных свойств опухоли, имеющих характер дискретных случайных величин, на полученные при термографии данные проводилась с использованием методов непараметрической статистики посредством расчета коэффициента корреляции Кендалла (τ) и Спирмена (rs), а также произведено представление наблюдаемых разностей температур моделями множественной линейной регрессии (R). При выявленных отклонениях
распределений переменных от нормального закона, для более детального изучения термографического признака, определяемого как выход зоны терморазогрева за пределы визуальных границ опухоли («опухолевое поле»), применялся метод дискриминантного анализа, позволяющий проводить статистическую обработку наблюдений, характеризуемых большим числом переменных. Оценка значимости полученных данных проводилась при помощи t-критерия Стьюдента. Для оценки информативности применяемых в диссертационном исследовании диагностических методов, проводился расчет чувствительности (Se), специфичности (Sp) и точности (Ас) методов исследования.
Ретроспективный анализ – 3806 больных меланомой
Оценка тактики врачей на амбулаторном этапе
3136 больных меланомой кожи (ретроспективная группа) 250 пациентов с меланоцитарными невусами (проспективная группа)
ОШИБКИ (организационные и тактические)
АНКЕТА – 1580 человек
250 пациентов с меланоцитарными невусами – проспективная группа
Оценка информативности диагностических методов
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА
Рисунок 1. Дизайн исследования Результаты исследования и их обсуждение
Динамика заболеваемости меланомой кожи. Оценка тактики врачей на амбулаторном этапе. Стандартизованные показатели по меланоме в Саратовской области в 1990-2019 гг. демонстрируют постоянный рост (заболеваемость 4,3 в 1990 г., 9,8 в 2019 г.; смертность, соответственно, 1,6-2,5 на 100 000 жителей). Всего за этот срок в областной базе
Клинический n=250
Термография n=75
Дерматоскопия n=75
Цитологический n=250

данных зарегистрировано 3806 больных. С целью определения причин запущенности и ошибок врачей поликлинического звена ретроспективно изучена тактика на догоспитальном этапе у 3136 больных меланомой. Анамнестически установлено, что у 2984 (95,2%) человек меланома развилась при наличии предшествовавших МН, как появившихся в течение жизни (2520 пациентов – 80,4%), так и существовавших с рождения (464 человек – 14,8%). Сроки, определяющие темп роста меланоцитарного образования, установить сложно. Однако можно уточнить время, прошедшее от начала появления изменений до обращения к врачу первого контакта. У 1912 (61%) больных этот период составлял до года. Непосредственно после появления жалоб к врачу обратились 155 человек (4,9%); в срок более года – 1069 больных (34,1%). Основная жалоба, с которой обращались к врачу – увеличение очага в размерах в течение шести месяцев – у 1975 (63%) человек. Причины, способствующие активизации: солнечная инсоляция у 1938 (61,8%) человек; хроническая травматизация пигментного образования у 926 (29,5%); изменения, связанные с беременностью, в пубертантный период – у 231 (7,4%) пациентов. Не выяснены причины у 41(1,3%) человек. Проведенный ретроспективный анализ качества диагностики меланомы на этом этапе показал, что с момента первого обращения к врачу до начала лечения у 907 (28,9%) человек избрана правильная тактика: пациенты сразу были консультированы онкологом и направлены на лечение. Наблюдение более шести месяцев, по рекомендации врача, отсутствие консультации онколога и морфологической верификации отмечено у 2073 (66,1%) пациентов; 156 (5%) человек были отпущены домой без дальнейших рекомендаций.
Тактика ведения пациентов с меланоцитарными невусами на амбулаторном этапе проанализирована у 250 человек. Из анамнеза установлено, что у 196 (78,4%) человек МН появился в течение жизни, у 54 (21,6%) – существовал с рождения. Поводы для обращения к врачу: увеличение невуса в размере – у 88 (35,2%) пациентов; гиперпигментация у 53 (21,2%); изменение поверхности – у 41 (16,4%), зуд, жжение – у 39 (15,6%) человек. После появления беспокоящих признаков сразу в поликлинику обратились 63 (25,2%) человека. Чаще пациенты – 127 (50,8%) человек – обращались в течение двух-шести месяцев с момента появления изменений невуса. Дополнительно онколог проконсультировал 70 (28%) пациентов и сразу рекомендовал удаление. Наблюдались врачами в поликлинике без проведения консультации онколога 148 (59,2%) человек: у хирурга – 59 (39,9%), у дерматолога 89 (60,1%) пациентов. Непосредственно онколог наблюдал 32 (12,8%) человека. Сроки наблюдения: от месяца (39 человек – 21,7%) до шести месяцев (110 пациентов – 61,1%); более полугода – 31 пациент (17,2%). Проведенный ретроспективный анализ показал организационные и тактические ошибки врачей поликлиник: неполное обследование; поверхностный сбор анамнеза; нарушение принципа маршрутизации больных с подозрением на онкозаболевание; отсутствие морфологической верификации; наблюдение при наличии симптомов активизации.
Информативность клинико-диагностических методов у больных с меланоцитарными невусами.
Клиническое обследование. Среди 250 пациентов преобладали женщины – 170 (68%). Средний возраст 47,2±0,6 года (М±m). Самая частая локализация – туловище (127 человек – 50,8%). У женщин преобладал II фототип кожи – 103 (60,6%), у мужчин – III фототип – 38 (47,5%) человек. Причиной, способствующей активизации, со слов пациентов, была повышенная солнечная инсоляция – у 129 (51,6%). Хроническую травматизацию невуса отметили 65 (26%) человек. Симптомы активизации: увеличение размера – у 88
(35,2%) пациентов; гиперпигментация у 53 человек (21,2%); изменение поверхности – у 41 (16,4%); зуд, жжение невуса – у 39 (15,6%) пациентов. Никаких изменений не было у 9 (3,6%) человек; у них повод для обращения к врачу – эстетическая мотивация. Темпы изменений у 132 (52,8%) человек составили один-шесть месяцев.
У большинства пациентов – 132 (52,8%) – поверхность МН была неровная. Нечеткий контур отмечен у 20 (8%). Чаще встречались МН с максимальными размерами очага до 1 см – 144 человека (57,6%). Отмечена зависимость между увеличением размера и давностью существования невуса на коже. Это подтверждено в группе пациентов с МН, появившимися с рождения, при оценке коэффициента линейной корреляции Пирсона (r=0,45; р≤0,01), а также в группе пациентов с МН, возникшими в течение жизни, при расчете коэффициентов ранговой корреляции Спирмена (rs=0,80; р≤0,05) и Кендалла ( = 0,67; р ≤ 0,05). Оба коэффициента положительны и достаточно велики, что подтверждает увеличение размеров невуса в течение времени.
При клинически узловом образовании преобладали размеры <1,0 см и 1,1-2,0 см – у 78 (31,2%) и 55 (22%) пациентов, соответственно ( 2 > 2 3; 0,01). При оценке клинической формы и локализации выявлено, что невусы с формой роста в виде узлового
образования чаще локализовались на туловище и голове/шее – 69 (27,6%) и 58 (23,2%) пациентов, соответственно. При невусах, имеющих клинически плоскую форму, преобладала
локализация на туловище – 58 (23,2%) (2>23; 0,001). В группе невусов с ровным контуром
чаще поверхность была гладкой – 109 (43,6%) (2>2
1; 0,001
исследовании диагноз меланоцитарного невуса подтвержден у 247 пациентов (98,8%), у
трех (1,2%) человек – меланома. Признаки пролиферации разной степени выраженности выявлены у 149 (60,3%) пациентов, среди которых изначально чаще
констатирована неровная поверхность (2>21; 0,001).
). При гистологическом
Анализ информативности клинической диагностики показал чувствительность метода 98%; специфичность – 51,6%; точность – 72,2%.

Признаки
Поверхность Контур
Размеры
Локализация Преобладающий гистотип
Термопозитивные изображения (n=45)
Неровная (77,8%) Нечеткий (55,6%)
1,1-3,0 см (48,9%)
Туловище (75,6%)
Внутридермальный невус с пролиферацией (53,3%)
Термонегативные изображения (n=30)
Гладкая (100%) Четкий (100%)
До 1 см (60,0%)
Голова/шея (50,0%)
Внутридермальный невус без пролиферации (60,0%)
Термографическая диагностика.
меланоцитарных невусах кожи. Термографическое исследование выполнено 125 пациентам. Основная группа – 75 человек с меланоцитарными невусами. Группа сравнения – 50 больных меланомой. В основной группе очаг терморазогрева зарегистрирован у 45 (60%) человек; МН были термонегативны у 30 (40%) пациентов (таблица 1).
Таблица 1 – Термографическая характеристика меланоцитарных невусов
Характеристика термограмм при
Морфологически пролиферативная активность (среди всех типов невусов)
Преобладала (68,9%)
Отсутствовала (80%)
Размеры невуса/∆Т <1,0 см 1,1-3,0 см > 3,0 см
0,15-0,80С – 42,2% 0,2-1,20С – 48,9% 0,8-1,40С – 8,9%
Не отмечена
Зона терморазогрева – «опухолевое поле»
Выходит за пределы визуальных границ невуса (64,4%)
Не отмечена
При с термопозитивном изображении (n=45) МН чаще располагались на туловище – у 34 (75,6%) человек. Преобладали размеры 1-3 см – 22 человека (48,9%) (M±m – 1,92±0,22 см). Клинически чаще отмечена неровная поверхность (35 пациентов – 77,8%), нечеткие контуры (25 пациентов – 55,6%). При размерах невуса <1 см ∆Т, по сравнению с симметричным участком кожи, составляла 0,15-0,80С (19 человек – 42,2%); от 1 до 3 см – ∆Т=0,2-1,20С. Наиболее высокий показатель ∆Т=0,8-1,40С зафиксирован при размерах невуса >3 см (4 пациента – 8,9%). Во всех наблюдениях у невусов ровные края термографического изображения; площадь очагов терморазогрева составляла 1-9 см, превышая, в среднем, на 0,3-0,4 см площадь невуса. Разброс температур по площади очага разогрева составил 0,15- 0,5С. По результатам гистологического исследования при термопозитивном изображении (n=45) признаки пролиферации выявлены у 31 пациента (68,9%), чаще это были внутридермальные невусы. Клинически эти невусы имели неровную поверхность, размытые контуры. При исследовании МН без признаков пролиферации (n=14) установлено, что во всех случаях границы контуров и зон терморазогрева совпадали с контурами невуса и четко
визуализировались на термограммах. В целом, при наличии очага разогрева у 29 (64,4%) человек он превышал контуры невуса, а у 16 (35,6%) пациентов располагался точно по контуру (рисунок 2, 3). В тех наблюдениях, когда границы терморазогрева не соответствовали границам невуса (n=29), они превышали их на 0,2-0,8 см.
Рисунок 2. Термопозитивный невус Рисунок 3. Термопозитивный невус (cursor 1; ∆Т1-21,0°С) с зоной разогрева вокруг (∆Т1-2 1,4оС)
Рисунок 4. Термонегативный невус (Точага 36,2°С – cursor 1)
При отсутствии гипертермии (n=30) (рисунок 4), невусы чаще локализовались на голове/шее – 15 человек (50%). Все они имели гладкую поверхность и четкие контуры; размеры <1 см у 18 (60%) человек. При гистологическом исследовании чаще выявлены формы без пролиферативной активности (у 24 человек – 80%); преобладал внутридермальный пигментный невус без признаков пролиферации у 18 человек – 60%. Характеристика термограмм при меланоме кожи. Проанализированы термограммы 50 больных. Выделены две группы (таблица 2). В первой группе (рисунок 5) зарегистрирован очаг гипертермии в проекции меланомы (40 человек – 80%), во второй – терморазогрева не констатировано (10 пациентов – 20%) (рисунок 6). Рисунок 5. Рисунок 6. Термонегативное изображение меланомы кожи (Точага35,6°С – cursor 1) Термограмма меланомы кожи с зоной гипертермии вокруг ( ∆Т 1-2=1,5°С) Проанализированы термограммы с зонами гипертермии (n=40). По характеру терморазогрева выделены две подгруппы: I – очаг разогрева соответствовал визуальным границам – 18 человек (45%); II – зона гипертермии была больше границ опухоли – 22 пациента (55%). Анализ в I подгруппе показал, что имелся разброс ∆Т 0,8-4°С, в среднем, >1,5°С (у 14 человек – 77,8%). Температурная мозаика неравномерна: максимальная ∆Т в центре, с уменьшением к периферии. Во II подгруппу вошли 22 человека (55%): на термограммах площадь гипертермии превышала размеры меланомы. «Опухолевое поле» – 0,5-4,8 см. Отмечены фестончатые края термографического изображения, имелись тяжи, распространяющиеся до регионарных зон. Площадь очагов свечения – 1,2-8 см, в среднем, на 1,88 см больше площади опухоли. Разброс температур – 1,3-4,80С.
Таблица 2 – Термографическая характеристика меланомы
Признаки
Форма роста Изъязвление поверхности
Размеры очага Локализация
Преобладающий гистотип
Уровень инвазии (Clark) Лимфоплазмоцитарная инфильтрация
Зона терморазогрева («опухолевое поле»)
Термопозитивные изображения (n=40)
Узловая (70,0%) 57,5%
1,1-3,0 см (77,5%) Туловище (55,0%)
Эпителиоидно-клеточный вариант (60,0%)
IV (50,0%) Выраженная (77,5%)
Выходит за пределы визуальных границ очага (55,0%)
Термонегативные изображения (n=10)
Поверхностная (60,0%) 50,0%
<1,0 см (50,0%) Нижние конечности (60,0%) Эпителиоидно-клеточный вариант (60,0%) I-II (50,0%) Умеренная (70,0%) Не отмечена Размеры меланомы/∆Т <1,0 см 1,1-3,0 см > 3,0 см
0,8-1,40С 1,2-40С 3,8-4,80С
– 10,0% – 77,5% – 12,5%
Не отмечена

Сравнение термографических результатов представлено в таблице 3. Таблица 3 – Сравнительный анализ термограмм
Параметры
Отсутствие гипертермии Наличие гипертермии, не выступающей за пределы визуальных границ Наличие гипертермии, выступающей за пределы визуальных границ
Меланоцитарный невус 40,0% 35,6%
64,4%
Меланома
20,0% 42,5%
55,0%
Разность температур (∆Т) 0С M±m
Me
δ
As
Ex
ДИ
∆Т,0С / размер очага
∆Т,0С / пролиферация невуса
∆Т,0С / «опухолевое поле» «опухолевое поле» / пролиферация ∆Т,0С / уровень инвазии, Clark «опухолевое поле» / уровень инвазии, Clark
0,15-1,40С
0,62±0,050С 0,60С
0,31±0,040С
0,32±0,350С -0,43±0,690С [0,012; 1,208] r=0,47 *; R=0,72* rs=0,6*; τ=0,52* rs=0,64*; τ=0,55* rs=0,7*; τ=0,7*
0,8-4,80 C 2,29±0,150С 20С 0,94±0,110С 1,12±0,370С 0,69±0,730С [0,157; 3,842] r=0,61*; R=0,67*
rs=0,53*; τ=0,41* rs=0,31*; τ=0,29*
Примечание. *– наличие связи между изучаемыми величинами статистически значимо (р≤0,05)
Результаты статистического анализа различий тепловизионной картины, полученных при термографии у пациентов с меланоцитарными опухолями кожи, подтверждают наличие прямой корреляционной связи таких случайных величин, как размер и ∆Т: значения коэффициента линейной корреляции Пирсона (r) и коэффициента множественной линейной корреляции (R) равны 0,47 и 0,72 при невусах и 0,61 и 0,67 при меланоме, соответственно (p≤0,05). Кроме того, изменение ∆Т при невусах статистически достоверно зависит от наличия/отсутствия морфологически подтвержденной пролиферативной активности, что подтверждается значениями коэффициентов ранговой корреляции Спирмена (rs) и Кендалла ( ) 0,6 и 0,52, соответственно, а также от наличия/отсутствия «опухолевого поля» (коэффициент корреляции Спирмена (rs) = 0,64; Кендалла ( ) = 0,55; p≤0,05). Анализ ∆Т при меланоме выявил прямую умеренную корреляционную зависимость показателя от уровня инвазии (коэффициент корреляции Спирмена (rs) = 0,53; Кендалла ( ) = 0,41; p≤0,05). При изучении влияния пролиферативных процессов в невусах на наличие «опухолевого поля» выявлена прямая корреляционная связь (коэффициент корреляции Спирмена (rs) = 0,7;

Кендалла ( ) = 0,7; (p≤0,05). Характер и сила связи позволяют использовать ее при диагностике, выборе лечебной тактики и определении объема иссечения опухоли. Также подтверждена прямая корреляционная зависимость влияния уровня инвазии при меланоме на наличие «опухолевого поля» по данным термографии (коэффициент корреляции Спирмена (rs) = 0,31; Кендалла ( ) = 0,29, p≤0,05), однако установленная связь носит слабый характер для ее учета при диагностике.
В результате статистического анализа можно заключить:
 для переменных, которые могут рассматриваться в качестве непрерывных случайных величин (размер и ∆Т) значения коэффициентов ранговой корреляции (R) близки к найденным ранее значениям коэффициентов линейной корреляции Пирсона (r);
 изменение ∆Т при невусах зависит не только от изменения размера, но и от наличия/отсутствия морфологически подтвержденной пролиферативной активности, а также наличия/отсутствия «опухолевого поля» (p≤0,05). Выявленная связь носит умеренный прямой положительный характер;
 выявлена статистически достоверная прямая корреляционная зависимость влияния пролиферативных процессов в невусе на наличие «опухолевого поля» по данным термографии (p≤0,05). Характер и сила связи позволяют использовать ее при диагностике, лечебной тактике и определении объема иссечения опухоли;
 изменение разности температур при меланоме зависит не только от изменения размера опухоли, но и от уровня инвазии опухоли (p≤0,05) (выявленная связь носит умеренный прямой положительный характер);
 выявлена статистически достоверная прямая корреляционная зависимость влияния уровня инвазии при меланоме на наличие опухолевого поля по данным термографии (p≤0,05), однако установленная связь носит слабый характер для ее учета при диагностике.
Следовательно, метод позволяет выявить терморазогрев очага, что может служить дополнительным критерием, а также дает информацию о зоне терморазогрева, выходящей за пределы визуальных границ опухоли («опухолевое поле»). Информация помогает в выборе адекватного объема иссечения. При оценке информативности метода термографии установлена его чувствительность в 86,1%, специфичность – 57,7%, точность – 70,3%.
Результаты совмещения термограмм и цифрового изображения пигментных невусов кожи. Для пространственной визуализации границ зоны терморазогрева тканей вокруг невуса, с целью переноса установленных границ «опухолевого поля» на кожу пациента и возможного дальнейшего использования данных для определения границ иссечения, применено совмещение термографического и цифрового изображений невуса. Исследование выполнено у 30 пациентов с термопозитивным изображением невуса. Поскольку было установлено статистически значимое увеличены зоны терморазогрева с выходом ее за пределы визуальных границ опухоли в зависимости от морфологически

Клинико-морфологическая характеристика меланоцитарных невусов
Размеры
Контуры Поверхность
Гиперемия по периферии «Опухолевое поле» Индекс TDS Преобладающий гистотип
0,5-1,9 см (72,7%) Четкие (63,6%) Гладкая (100%) Отсутствует Нет
2,7-4,5 балла (81,8%)
Внутридермальный невус без пролиферации (45,4%)
> 2,0 см (73,7%) Размытый контур (100%) Неровная (89,5%) Выявлена (15,8%) 0,2-0,5 см
4,8-5,0 баллов (84,2%) Внутридермальный невус с пролиферацией (79,0%)
подтвержденной пролиферативной активности невуса (коэффициент корреляции Спирмена и Кендалла 0,7; p≤0,05), то после проведения термографии зона «опухолевого поля» переносилась на цифровое изображение невуса. Это позволило определить границы иссечения. При анализе результатов, полученных при совмещении термопозитивных термограмм и соответствующих им фотографий выделено две группы (таблица 4): I – с совпадением границ зоны терморазогрева и контура невуса на цифровом изображении – 11 (36,7%) пациентов (рисунки 7-10). В этой группе все невусы имели гладкую поверхность, преобладали размеры 0,5-2,0 см (8 –72,7% человек) и четкие границы (7 – 63,3%) невуса. По данным дерматоскопии индекс TDS≤4,75 (2,7-4,5 баллов) зафиксирован в 9 (81,8%) наблюдениях, у двух (18,2%) человек индекс ТDS=4,75-5,45 (4,8-5,0 баллов). Гистологически преобладал внутридермальный невус (пять пациентов – 45,4%) и сложный невус (два человека – 18,2%) без пролиферативной активности; внутридермальный и пограничный невус с признаками пролиферации выявлены с одинаковой частотой у двух (18,2%) пациентов. Во II группе у 19 (63,3%) пациентов наблюдалось расширение зоны разогрева на термограммах за пределы границы невуса на цифровом изображении (рисунки 11-14). Поверхность невуса неровная у 17 пациентов (89,5%); размер >2 см у 14 человек (73,7%); контуры нечеткие в 100% наблюдений. Зарегистрированная площадь терморазогрева превышала клинические контуры на 0,2-0,5 см. По данным дерматоскопии у 17 (84,2%) пациентов индекс TDS=4,75-5,45 (4,8-5,0 баллов), у трех (15,8%) – TDS≥5,45 (5,5-5,8 баллов). Гистологически: внутридермальный невус у 15 человек (79%); пограничный невус – у двух (10,5%) с признаками пролиферации, отсутствие пролиферации – два (10,5%) наблюдения. Таблица 4 – Фото-термографическая характеристика пигментных невусов
Фото-термографическая характеристика
Совпадение цифрового и термографического изображений (n=11)
Выход зоны терморазогрева за границы цифрового изображения
(n=19)
Морфологическая пролиферативная активность (при всех гистотипах невусов)
4 (36,4%)
17 ( 89,5%)

Рисунок 7. Меланоцитарный невус кожи
Рисунок 9. Термографическое изображение невуса с опорными точками, для совмещения
изображений
Рисунок 11. Меланоцитарный невус кожи
Рисунок 13. Термографическое изображение опорными точками, для совмещения изображений
Рисунок 8. Термопозитивный невус (∆Т1-2=1,2оС – cursor 1)
Рисунок 10. Цифровое изображение невуса
с отмеченными границами зоны терморазогрева
Рисунок 12. Термопозитивный невус с зоной разогрева вокруг (∆Т1-2=1,4оС)
Рисунок 14. Цифровое изображение с отмеченными границами зоны терморазогрева
Полученные данные позволяют несколько иначе отнестись к определению объема операции при меланоцитарных невусах. Для более оптимального объема иссечения линии разреза кожи, при наличии терморазогрева (даже при отсутствии «опухолевого поля»), должны проходить не менее, чем на 0,5 см от визуальных границ невуса. При наличии «опухолевого поля» это расстояние увеличится также на 0,5 см, но уже от зоны распространения терморазогрева. Соблюдение этих правил уменьшает риск местных рецидивов. Разработанная методика позволила персонализировать объем хирургического вмешательства у 30 пациентов с наличием терморазогрева в зоне невуса, из которых у 19 человек (63,3%), по данным термографии, диагностировано «опухолевое поле».
Результаты дерматоскопии. Информативность дерматоскопии проанализирована в двух группах пациентов с МН: основной (n=75) и сравнения (n=52) (таблица 5).
Таблица 5 – Дерматоскопические признаки меланоцитарных невусов
Признак Основная группа (n=75)
абс. число (%)
Группа сравнения (n=52)
абс. число (%)
Асимметрия (симметричность по одной оси + асимметрия по двум осям)
По цвету
По структуре По контуру
56 (74,7%)* 50 (66,7%)* 26 (34,7%)*
11 (21,2%) 13 (25,0%) 16 (30,8%)
Четкость границ
Один цвет
Два цвета
Полихромия (три и более цвета)
Границы Цвет
75 (100%)*
19 (25,3%) 51 (68,0%)* 5 (6,7%)*
52 (100%)
19 (36,5%) 30 (57,7%) 3 (5,8%)
Дерматоскопические признаки
Структура
Типичная пигментная сеть
Атипичная пигментная сеть
Негативная пигментная сеть («булыжная мостовая») Гомогенная область (бесструктурные зоны) Глобулы
Псевдоподии (очаговый характер)
41 (54,7%)* 20 (26,7%)* 7 (9,3%)* 34 (45,3%)* 61 (81,3%)* 5 (6,7%)*
33 (63,4%) 3 (5,8%) 3 (5,8%) 6 (11,5%) 34 (65,4%) 1 (1,9%)
Ретикулярная Глобулярная Глобулярно-ретикулярная Глобулярно-гомогенная Ретикулярно-гомогенная Гомогенная Многокомпонентная
–
–
33 (44,0%)* 11 (14,7%)* 11 (14,7%)* –
20 (26,6%)*
15 (28,8%) 13 (25,0%) 18 (34,6%) 2 (3,8%)
2 (3,8%) 1 (1,9%) 1 (1,9%)
Суммарный дерматоскопический индекс (СДИ или TDS)
TDS≤4,75 TDS=4,75-5,45 TDS≥5,45
19 (25,3%) 52 (69,3%)* 4 (5,3%)*
44 (84,6%) 7 (13,4%) 1 (1,9%)
Примечание. *– статистически значимые различия показателей (р≤0,05), по сравнению с контрольной группой

20
В основной группе выявленные признаки подтвердили клиническую характеристику невусов, активность процессов, высокий риск малигнизации. В основной группе, при оценке по шкале ABCDЕ (W. Stolz et al., 1994) с подсчетом TDS, данные у 52 человек (69,3%), TDS=4,8-5,0 балла, оценены как потенциально злокачественные. С учетом признаков активизации, высокого индекса TDS у 56 (74,6%) человек, все пациенты прооперированы. При гистологическом исследовании у всех диагностирован меланоцитарный невус; признаки пролиферации – у 67 (89,3%) человек. В группе сравнения, при оценке с подсчетом TDS, в 44 (84,6%) наблюдениях он был ≤4,75 (0,2-4,5) баллов, что позволило выделить группы риска для наблюдения. При оценке значимости различий индекса TDS в двух группах, при используемом объеме выборки факт выявленных различий статистически значим на уровне α=0,05 (p≤0,05). Гипотеза о равенстве индекса TDS нулю отвергается по критерию Стьюдента с вероятностью 0,95. Анализ данных, полученных при иммерсионной дерматоскопии показал чувствительность метода – 89,3%; специфичность – 66,7%; точность – 86,2%.
Цитологический метод исследования. Проанализированы морфологические субстраты, полученные при исследовании у 250 больных (рисунок 15). При срочном интраоперационном цитологическом исследовании у 246 (98,4%) пациентов диагностирован МН, у четырех (1,6%) – меланома. При плановом гистологическом исследовании у двух (0,8%) пациентов диагноз меланомы не подтвержден. В этих наблюдениях даны заключения о пограничном активном невусе. Также меланома выявлена у одного из 246 пациентов с установленным при интраоперационном цитологическом исследовании диагнозом меланоцитарного невуса. В итоге дано заключение о невусоподобном типе меланомы.
Клинический диагноз Дооперационное исследование
Интраоперационное исследование
Послеоперационное гистологическое исследование
Рисунок 15. Результаты морфологического исследования
Многоэтапная диагностика показала, что совпадение цитологического диагноза равно
98,8%. Чувствительность – 75%, специфичность – 99,2%, точность – 98,8%.
Обоснование тактики при пигментных невусах кожи. Сведения, полученные в результате исследования, послужили основанием выделения критериев, помогающих врачу в
МН n=250
МН n=246
МК n=4
МН n=245
Пограничный активный МН n=2
МК n=3

21
выборе тактики при меланоцитарных опухолях кожи (таблица 6).
Таблица 6 – Клинико-диагностические критерии, ориентирующие врачей на дифференцированный подход к пациентам с меланоцитарными образованиями кожи
Клинические
Узловая форма роста
Неровная поверхность
Нечеткие контуры
Термографические
Асимметрия контуров зоны терморазогрева
«Опухолевое поле», выходящее за пределы визуальных границ невуса
Дерматоскопические
Гомогенная область
Глобулярно-гомогенная структура Глобулярно- ретикулярная структура Многокомпонентная
Цитологические
Пролиферация
Локализация на туловище
Очаговая гипертермия в зоне визуализируемой опухоли
Глобулы по периферии очага
Размер > 1,1 см
∆Т между невусом и окружающей кожей 0,5-1,4°C
Атипичная пигментная сеть
структура
В результате работы создан алгоритм (рисунок 16), сочетающий диагностические и
клинические признаки. Он помогает врачу первого контакта определиться в тактике.
АНКЕТА
Работа врача кабинета медицинской профилактики с пациентами групп риска
Выявление групп риска среди здорового населения
Осмотр онкологом поликлиники
Дообследование
в онкологическом диспансере:
 Дерматоскопия
 Термография
 Морфологическое исследование
Исключение из наблюдения и обследования
Показания:  наличие одного из
симптомов активизации невуса;
 факторы риска в анамнезе; клеточная пролиферация;
 гипертермия на термограмме;
 TDS≥4,75
 эстетический мотив
Диспансерный учет в районной поликлинике
Удаление невуса
Рисунок 16. Последовательность действий врача при меланоцитарных опухолях
Апробация проведена в поликлиниках Саратова. Первично осмотрено 200 человек, обратившихся к участковым терапевтам по поводу различных заболеваний. По факторам риска выделена группа в 115 человек (57,5%). Из них никаких симптомов активизации не отметили 76 (66,1%); признаки активности были у 39 пациентов (33,9%). По результатам дополнительных методов исследования признаки активизации подтверждены у 25 (21,7%) человек. Всем предложено профилактическое удаление МН, на которое дали согласие 16 пациентов. После гистологического исследования у всех подтвержден меланоцитарный невус. Остальные больные составили группу риска и наблюдаются онкологом.
Таким образом, система организации помощи лицам, имеющим меланоцитарные образования кожи – от диагностики до обоснованной тактики – дает благоприятные результаты, поскольку своевременное выявление и удаление МН, при наличии факторов риска и данных диагностических методов, является вторичной профилактикой меланомы. Конечно, по ряду соображений, амбулаторное удаление меланоцитарных образований оправдано. Однако, чтобы избежать ошибки, полагаем обязательным обосновывать показания к такому удалению. Предлагаемый алгоритм помогает врачам, не имеющим квалификации онколога, ориентироваться в ситуации и минимизировать ошибки при МН.
ВЫВОДЫ
1. Анализ тактики врачей первого контакта при меланоцитарных опухолях кожи показал, что, при наличии сиптомов активизации, после первого обращения только у 28,9% больных меланомой кожи и у 28% пациентов с меланоцитарными невусами своевременно проведена консультация онколога и начато соответствующее лечение. Дефекты обследования и длительное наблюдение выявлены у 66,1% больных меланомой и у 72% пациентов с меланоцитарными невусами.
2. Сравнение клинического (чувствительность 98%; специфичность 51,6%; точность 72,2%), термографического (чувствительность 86,1%; специфичность 57,7%; точность 70,3%), дерматоскопического (чувствительность 89,3%; специфичность 66,7%; точность 86,2%), и цитологического (чувствительность 75%; специфичность 99,2%; точность 98,8%) методов в диагностике меланоцитарных невусов подтверждает целесообразность их использования в диагностическом алгоритме.
3. Тепловизионная картина при меланоцитарном невусе с высоким риском озлокачествления имеет следующие характеристики: очаговую гипертермию в зоне визуализируемой опухоли, ∆Т=0,15-1,4°C, асимметрию контуров зоны терморазогрева, наличие «опухолевого поля», выходящего за пределы визуальных границ невуса.
4. Совмещение термографического и цифрового изображения меланоцитарных невусов позволяет получить 2D-визуализацию зоны терморазогрева тканей вокруг очага в режиме реального времени. Методика помогает персонализировать объем хирургического вмешательства, расширив его с учетом «опухолевого поля», что позволяет впоследствии
снизить риск местных рецидивов.
5. Представленный алгоритм, сочетающий диагностические и клинические признаки,
связанные с особенностями меланоцитарных невусов, позволяющий оптимизировать тактику, показал эффективность в поликлинических условиях (85,7%) и может являться основой для вторичной профилактики меланомы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Комплексное использование клинического, термографического, дерматоскопического и цитологического методов позволяет снизить число врачебных ошибок и поставить правильный диагноз при меланоцитарном образовании кожи. Подобное обследование может быть рекомендовано в практику врачей дерматологов, косметологов, хирургов.
2. Предложенный алгоритм последовательности действий врача при меланоцитарных опухолях кожи, сочетающий диагностические и клинические признаки, связанные с особенностями невусов, а также позволяющий оптимизировать тактику, может применяться не только для активной диагностики меланоцитарных образований кожи при проведении профилактических осмотров населения, но и позволит оптимально подойти к адекватному объему иссечения.
3. Анкету, созданную для населения, посещающего поликлинику, можно применять как для проведения профосмотров, так и для целевых осмотров пациентов, обратившихся в медицинское учреждение по поводу любого другого заболевания, что позволит повысить эффективность осмотра и, в конечном итоге, быть этапом вторичной профилактики меланомы.