Пути оптимизации лапароскопических органосохраняющих операций при раке почки

Материалы и методы исследования
В основу диссертационной работы положены результаты изучения анатомии
артериальной системы почки по данным КТ ангиографий у 200 пациентов и
оперативного лечения 126 больных с локализованным раком почки,
подвергнутых лапароскопической и робот-ассистированной резекции в
клинике СЗГМУ имени И.И. Мечникова на базе урологического отделения
городской многопрофильной больницы № 2 и городской Мариинской
больницы с 2005 по 2020 гг. Среди 126 оперированных больных у 112 (88,9%)
по данным обследования установлена Т1а стадия, у 14 (11,1%) – Т1в стадия
заболевания. Из них мужчин было 70 (55,6%), женщин – 56 (44,4%). Вoзpaст иx
колебался oт 38 дo 75 лeт , средний был 52,87,6 гoда. У 66 (52,3%) пациентов
опухоль была справа, у 69 (47,7%) – слева. Все больные имели нормальную
контралатеральную почку и резекция опухоли у них была выполнена нами по
элективным показаниям. При обследовании только 34 (27,0%) пациентов
предъявляли жалобы, у 92 (73,0%) образования были бессимптомными и
диагностированы случайно при УЗИ почек. Макрогематурия, несмотря на
небольшие размеры опухоли, наблюдалась у 6 (4,8%) и артериальная
гипертензия у 8 (6,3%) пациентов. На боли в поясничной области жаловались
16 (12,7%) и на инфекцию мочевых путей – 4 (3,2%) больных. В зависимости
от метода ишемии были выделены две группы: I гр. – 66 (52,3%) больных,
которым малоинвазивная ПН была произведена с пережатием ПА; II гр. – 60
(47,7%) пациентов, подвергнутых ПН с селективной ишемией. В каждой
группе были выделены еще 2 подгруппы в зависимости от хирургического
доступа (лапароскопический или робот-ассистированный). Так в I гр ЛПН
была выполнена 42 и РАПН – 24 пациентам. В II гр эти операции были
выполнены у 38 и 22 пациентов, соответственно. Из 126 больных 80 (63,5%)
были оперированы лапароскопическим и 46 (36,5%) – робот-ассистированным
доступом. Размеры опухолей, глубина их локализации в почечной паренхиме,
близость расположения к полостной системе почки, количество баллов по
нефрометрической шкале RENAL представлены в таблице 1.
Таблица 1 – Характеристики оперированных опухолей почек
ИзучаемыеРезекция почки сРезекция почки с селективной
признакипережатием ПАишемией
ЛПНРАПНЛПНРАПН
(п – 42)(п – 24)(п – 38)(п – 22)
Абс.%Абс.%Абс.%Абс.%
Размер опухоли
≤4 см3628,62116,73527,82015,8
>4 см64,832,432,421,6
Размер опухоли,3,4 ± 2,0 (2,5 – 5,6)3,2 ± 1,8 (2,4 – 5,2)
см
Локализация
опухоли почки:
верхний полюс43,254,054,075,5
средний сегмент1814,397,1129,554,0
нижний полюс2015,8107,92116,7107,9
Глубина локали-
зации опухоли:
экзофитно ≥50%3124,61411,13225,41310,3
экзофитно <50%107,975,564,775,5 эндофитный рост10,832,4--21,6 Расстояние от ЧЛС: ≥7 мм3830,21612,73527,81915,1 >4 мм, но <7 мм43,264,732,421,6 ≤4 мм--21,6--10,8 Сумма баллов по шкале RENAL 4-62419,01411,13023,81915,0 7-9107,964,786,310,8 ≥1086,343.2--21,6 Сумма баллов по шкале RENAL,6,5 ± 2,06,8 ± 2,26,0 ± 1,66,2 ± 1,8 Из таблицы видно, что более сложные опухоли по нефрометрической шкале RENAL были в группе больных, у которых резекция проводилась с пережатием ПА и эти больные за последние годы нами чаще оперировались робот-ассистированным доступом. Однако наблюдаемая между группами разница по размерам опухолей, их локализации и средним нефрометрическим баллам не была достоверно значимой (р > 0,05).
Среди сопутствующих заболеваний чаще встречались гипертоническая
болезнь (11,1%), сахарный диабет (10,3%) и мочекаменная болезнь (8,8%). Эти
патологии также могут неблагоприятно влиять на функцию оперированной
почки. При выборе метода хирургического лечения необходимо учитывать
индекс массы тела (ИМТ), индекс сопутствующих заболеваний Чарльсона и
риск хирургического вмешательства по классификации американской
ассоциации анестезиологов (ASA). Среди наблюдаемых нами пациентов
медиана индекса Чарльсона в исследуемых группах составила 4,3±1,4 и 4,5
±1,6, ИМТ был 26,5 ± 4,2 и 27,2 ± 4,0 кг/м2. Ожирение (ИМТ≥30) имело место
у 26 (20,6%), то есть у каждого пятого оперируемого пациента.
У 200 пациентов без признаков опухоли почки с помощью МСКТ
изучали особенности строения ПА и ее ветвей применительно к резекции
почки с селективной ишемией. Оценивали длину ПА и ее диаметр, расстояние
отхождения первой артериальной ветви, количество ветвей первого
(пресегментарные) и второго (сегментарные) порядка. Методика изучения
анатомии ПА и ее ветвей представлена на рисунке 1.

Рисунок 1 – Методика изучения анатомии ПА и ее ветвей. А) Справа две
пресегментарные ветви, каждая из которых также имеет по 2 сегментарные
артерии; Б) Три пресегментарные ветви, задняя имеет длинные 2 сегментарные
ветви. В) Определение длины ПА и ее ветвей.
Статистический анализ полученных результатов проводили с помощью
известных статистических методов при использовании блока программ «SPSS
13.0 for Windows». Для непрерывных величин с нормальным распределением,
отклонения рассматривались как среднестатистические. Средние величины
сравнивались используя тест Стьюдента. Для величин с ненормальным
распределением использовали тест Mann-Whitney U. Значимость была
установлена по р < 0,05. Результаты исследования и их обсуждение. Данные КТ-реноангиограмм показали, что из изученных 400 почек, у 308 (77,0%) не было полярных артерий, у 60 (15,0%) имелась нижняя и у 32 (8,0%) – верхняя полярная артерия. У 306 (76,5%) почек первая пресегментарная артерия была задняя, у 64 (16,0%) – апикальная, у 30 (7,5%) – нижняя ветвь ПА. Верхняя, средняя и нижняя сегментарные ветви были обнаружены в 332 (83,0%) почке. Почки имели достаточно вариабельную анатомию ПА и ее ветвей. Варианты кровоснабжения различных сегментов почки представлены на рисунке 2 а, б, в, г. АБ ВГ Рисунок 2 – Варианты кровоснабжения различных сегментов почки (а – апикальный, б – верхний, в – средний , г – нижний). Изучение особенностей кровоснабжения сегментов почки показало, что наибольшие варианты наблюдались в кровоснабжении апикальной части почки, наименьшие – заднего сегмента почки (таблица 2). Таблица 2 – Особенности анатомии почечной артерии и ее ветвей Апикальный сегмент 1)Сегментарная артерия от переднего ствола220 2)Сегментарная артерия до бифуркации34 3)Общая с верхним сегментом до бифуркации2 4)Сегментарная артерия от заднего ствола52 5)Сегментарная от переднего ствола + ветвь от2 верхнесегментарной артерии 6)Сегментарная артерия от переднего ствола + сегментарная46 артерия от заднего ствола 7)Сегментарная артерия от переднего ствола + сегментарная18 артерия до бифуркации 8) Добавочная артерия от аорты26 Верхний сегмент 1)Сегментарная артерия от переднего ствола350 2)Сегментарная артерия от заднего ствола12 3)Две сегментарные артерии от переднего ствола 4)Сегментарная артерия от переднего ствола + ветвь от апикальной 24 артерии 5)Сегментарная артерия от переднего ствола + ветвь от10 среднесегментарной артерии Средний сегмент 1)Сегментарная артерия от переднего ствола338 2)Сегментарная артерия до бифуркации12 3)Сегментарная артерия от заднего ствола2 4)Общая с нижним сегментом a.renalis16 5)Сегментарная артерия от переднего ствола + ветвь от12 верхнесегментарной артерии 6)2 сегментарные артерии от переднего ствола12 7)Сегментарная артерия от переднего ствола + общая с нижним8 сегментом добавочная a.renalis Нижний сегмент 1)Сегментарная артерия от переднего ствола324 2)Сегментарная артерия от заднего ствола16 3)Добавочная артерия от аорты12 4)Сегментарная артерия до бифуркации20 5)Общая со средним сегментом a.renalis16 6)Сегментарная артерия от переднего ствола + сегментарная4 артерия от заднего ствола 7)Сегментарная артерия от переднего ствола + общая со средним8 сегментом добавочная a.renalis Задний сегмент 1)Задний ствол от почечной артерии396 2) Добавочная a.renalis4 Из таблицы видно, что апикальная часть чаще кровоснабжалась одной сегментарной артерией от переднего ствола только в 220 (55,0%), от задней ветви ПА – в 52 (13,0%) случаях. Необходимо отметить, что в 26 (6,5%) почках васкуляризацию данного участка обеспечивала добавочная артерия от аорты. Верхний, средний и нижний сегменты в большинстве случаев кровоснабжались одной сегментарной артерией от переднего ствола ПА: 350 (87,5%), 338 (84,5%) и 324 (81,0%), соответственно. В остальных случаях встречались различные варианты кровоснабжения, что необходимо учитывать при выборе метода ишемии во время резекции опухоли почки. Задний сегмент почки кровоснабжался в 396 (99,0%) случаев задней ветвью ПА и только в 4 (1,0%) почках – добавочной артерией, что указывает на большую возможность использования селективной ишемии при опухолях по задней поверхности почки. У 80 (63,5%) больных ПН выполнялась лапароскопическим доступом, у 46 (36,5%) пациентов была произведена робот-ассистированная резекция опухоли почки. У 66 (52,4%) больных (I группа) малоинвазивная ПН выполнялась с пережатием ПА, у 60 (47,6%) пациентов (II группа) селективной ишемией. Средние размеры опухоли в I группе были 3,4 ± 1,5 (2,5 – 5,6) см, в II группе - 3,2 ± 1,6 (2,4 – 5,2) см. До и после операции были изучены время операции и тепловой ишемии, объем кровопотери, скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Результаты ЛПН в сравниваемых группах приведены в таблице 3. Таблица 3 – Результаты лапароскопической резекции опухоли почкис стандартной и селективной ишемией Изучаемые показателиI группаII группаРОбщий (п – 42)(п – 38)показатель ВремяСреднее время90,0 ± 18,0110,0 ± 22,00,034595 ± 20,5 операции,Диапазон65 - 12070 – 13565 – 135 минколебаний ВТИ, минСреднее время16 ± 4,222 ± 4,6<0,00118 ± 4,3 Диапазон ВТИ12 - 2516 – 3012 – 30 ОбъемСредний объем160 ± 80,0240 ± 160,00,0054190 ±140,5 кровопотерДиапазон50 – 45080 – 75050 – 750 и, млобъема кровопотери СКФ,До операции90,5 ± 5,892.0 ± 6.00,3190.0 ± 5.5 мл/мин[80 – 108][78 – 110][78 – 110] 1 мес после ПН65.0 ± 4.075.8 ± 4.2<0,00170.5 ± 4.0 [58 – 72][62 – 78][58 – 78] 3 мес после ПН72.0 ± 4.685.0 ± 5.4<0,00178.0 ± 5.5 [65 – 80][72 – 95,0][65 – 95] Все малоинвазивные резекции почки были завершены лапароскопическим доступом. Конверсий к открытой операции и нефрэктомии не было. Однако у 5 (13,2%) из 38 пациентов II группы с крупными и сложными опухолями почки ввиду неэффективности селективной ишемии и интенсивного кровотечения при резекции опухоли была пережата ПА. Время операции в I группе было 90 ± 18,5 (65 – 120) мин, в II группе – 110 ± 22,0 ( 70 – 135) мин (р > 0,05). Время
тепловой ишемии (ВТИ) в I группе было достоверно ниже (16 ± 4,2 мин / 22 ±
4,6 мин). Объем кровопотери в I группе составил 160 ± 80,0 мл, а во II группе
– 240 ± 160,0 мл. СКФ до операции в I группе была 90,5 ± 5,8 мл/мин, а через
3 мес – 72,0 ± 4,6 мл/мин (р < 0,05). Во II группе СКФ до операции и после нее составила 92,0 ± 6,0 мл/мин и 85,0 ± 5,4 мл/мин, а наблюдаемая разница не было достоверно значимой (р > 0,05).
Робот-ассистированная ПН была выполнена 46 больным с ренальными
образованиями Т1а (41) и Т1в (5) стадии. Мужчин было 27 (58,7%), женщин –
19 (41,3%), средний возраст составил 58,0 ± 7,8 лет, размеры опухоли
колебались от 2,4 до 5,8 см. РАПН с пережатием ПА произведена 24 (52,2%) и
селективной ишемией – у 22 (47,8%) больным. Средний размер опухоли в
первой группе составил 3,6 ± 1,6 см, во второй – 3,4 ± 1,3 см. Результаты РАПН
с пережатием ПА и селективной ишемией приведены в таблице 4.
Таблица 4 – Результаты робот-ассистированной резекции почки со стандартной
и селективной ишемией
Изучаемые показателиI группаII группаРОбщий
(п – 24)(п – 22)показатель
ВремяСреднее время80,0 ± 15,0100,0 ± 18,00,00796,0 ±18.0
операции, Диапазон65 – 11565 – 12060 – 120
минвремени
операции
ВТИ, мин Среднее ВТИ14,0 ± 3,017,0 ± 4,50,013218,0 ± 4,3
Диапазон ВТИ12 – 2014 – 2612 – 26
ОбъемСредний объем120 ± 50,0185 ± 80,00,0018145,0 ± 60,5
кровопо- Диапазон40 – 25065 – 42040 – 420
тери, мл объема
кровопотери
СКФ,До операции88,0 ± 5,090,0 ± 5,60,3589,5 ± 5.0
мл/мин/1,[75 – 105][78 – 108][75 – 108]
73 м21 месяц после70,6 ± 4,079,8 ± 4,5< 0,000176,6 ± 4,0 ПН[60 – 76][65 – 80][60 – 80] 3 месяца после72,5 ± 4,284,0 ± 5,4< 0,000178,6 ± 5,2 ПН[60 – 82][70 – 95][60 – 95] Среднее время операции и ВТИ при РАПН с стандартной ишемией составили 80,0 ± 15,0 мин и 14,0 ± 3,0 мин, а при использовании селективной ишемии – 100,0 ± 18,0 и 17 ± 4,5 мин, соответственно. При РАПН достоверной разницы между продолжительностью операции и ВТИ в зависимости от метода ишемии не было (р > 0,05). Объем кровопотери при РАПН с стандартной ишемией был
значимо меньще, чем при пережатии сегментарной ветви ПА (120 ± 50,0 мл /
185,0 ± 80,0 мл, р < 0,05). По сравнению с предоперационными показателями средние значения СКФ через 1 мес. после РАПН в I группе были достоверно меньше и оставались низкими через 3 мес. после вмешательства (р < 0,05). При РАПН с селективной ишемией СКФ в послеоперационном периоде снижалась незначительно, а наблюдаемая разница не была достоверной (р > 0,05). У 20
(91,0%) из 22 пациентов РАПН с селективной ишемией была эффективной. У 2
(9,0%) больных, которые имели T1b стадию, эндофитное образование и
RENAL баллы > 8, потребовалось пережатие ПА из-за выраженного
кровотечения.
Повреждение почечной вены имело место у одного пациента с опухолью
5,8 см по задней поверхности верхнего полюса правой почки. Дефект вены был
ушит непрерывным швом. Послеоперационные осложнения наблюдались у 5
(3,9,0%) больных: у 3 по Клавьену 1-2, у 2 – Клавьен 3 степени. Среди них у
одного больного наблюдался илеус, разрешившийся спонтанно, у двух –
послеоперационное кровотечение, требующие переливания крови, и у двух
выявленауринома,котораячрескожнодренирована.При
патоморфологическом исследовании у 106 (84,1%) из 126 резецированных
опухолей выявлен рак почки. Из них у 94 (88,7%) установлена рТ1а и у 12
(11,3%) – рТ1в стадия заболевания. У 20 (15,9%) больных были выявлены
доброкачественные образования.
Нами также проведен сравнительный анализ результатов ЛПН и РАПН с
селективной ишемией почки. Результаты приведены в таблице 5.
Таблица 5 – Результаты ЛПН и РАПН с селективной ишемией
Изучаемые показателиЛПНРАПНР
Количество больных38 (63,3%)22 (36,7%)
ВремяСреднее100,0 ± 18,0110,0 ± 22,0 0,005
операции, мин Диапазон65 – 12070 – 135
ВТИ, минСреднее17,0 ± 4,522,0 ± 4,6 < 0,0001 Диапазон12 – 2516 – 30 Кровопотеря,Средний185,0 ± 80,0240,0 ± 160,00,14 млДиапазон65 – 42080 – 750 До90,0 ± 5,692,0 ± 6,00,013 СКФ,парциальной[78 – 108][78 – 110] мл/мин/1,73 мнефрэктомии 1 месяц после79,8 ± 4,575,8 ± 4,20,001 ПН[65 – 80][62 – 78] 3 месяц после84,0 ± 5,485,0 ± 5,40,47 ПН[70 – 95][72 – 95] Эффективность операции, п (%)33 (86,8%)22 (91,0%) Из таблицы видно, что время операции и селективной ишемии, объем кровопотери при робот-ассистированном доступе были значимо меньше (р < 0,05). Функциональные показатели после двух видов вмешательств до операции и через 3 мес. после нее достоверно не отличались (р > 0,05).
Нами были идентифицированы 16 пациентов с опухолями верхнего
полюса по задней поверхности, которым произведена ЛПН с применением
метода ротации почки вокруг ее сосудов. Мужчин было 10 (62,5%), женщин – 6
(37,5%), средний возраст – 58,6 лет. Сравнительную группу составили 22
пациента с опухолями нижнего полюса почки. Мужчин было 15 (68,2%),
женщин – 7 (31,8%), средний возраст – 61,2 год. Возраст, пол, ИМТ,
предоперационный уровень креатинина были одинаковыми между двумя
группами. Средний размер опухоли также был сопоставим в группах (3,0 / 2,8
см, р = 0,24). Опухоли были в основном экзофитными у больных с опухолями
нижнего и верхнего полюсов (72,7% и 68,8%), а разница в количестве
эндофитных образований не была значимой (9,1% и 12,5%, р = 0,72). Не было
отмечено различий в расположении опухоли (передней, задней или боковой
поверхности) и сложности по нефрометрической шкале RENAL между
исследуемыми группами. Всем 16 больным произведена успешная
лапароскопическая резекция опухоли верхнего полюса почки. Этапы операции
приведены на рисунке 3.

Рисунок 3 – Этапы лапароскопической ротации почки с резекцией опухоли
верхнего полюса почки. А) На КТ визуализируется опухоль верхнего полюса
правой почки; Б) Выделены правая почки и ее сосуды; В) После ротации почки
хорошо визуализируется опухоль верхнего полюса.
В обеих группах после ПН уточняли длительность операций, ВТИ, объем
кровопотери, время нахождения в стационаре. Среднее время операции,
предполагаемая кровопотеря и время ишемии существенно не различались
между группами. Так время в группе больных с опухолями нижнего и верхнего
полюсов средне время операции составило 116 и 128 мин (р = 0,02), ВТИ – 18,5
и 20,4 мин (р = 0,45) и объем кровопотери – 205 и 240 мл (р = 0,55).
Полученные послеоперационные показатели в исследуемых группах
приведены в таблице 6.
Таблица 6 – Сравнительный анализ результатов ЛПН при опухолях нижнего и
верхнего полюса почки
Оцениваемые показателиОпухоль нижнегоОпухоль верхнегоР
полюсаполюса
(I группа)(II группа)
Время операции, мин:0,041
Общее116128
Диапазон(85 – 146)(90 – 160)
Объем кровопотери, мл:0,25
Средний205240
Диапазон(50 – 340)(65 – 450)
Время ишемии, мин:0,45
Среднее18,520,4
Диапазон(12 – 25)(14 – 26)
Конверсия в открытую00-
операцию
Гемотрансфузии:-
Интраоперационно01
Послеоперационно11
Послеоперационный0,72
креатинин:
Средний110114
Диапазон(94 – 186)(88 – 202)
Осложнения:
Интраоперационное
кровотечение
(повреждение вены)01
Травма соседних органов00
П/о кровотечение11
Мочевой свищ00
Пневмоторакс00
ПХК00-
Патологическая стадия0,64
рТ1а18 (81,8%)14 (87,5%)
рТ1b4 (18,2%)2 (12,5%)
Из нее видно, что все операции были завершены лапароскопическим доступом,
конверсии в открытое вмешательство не было. Частота серьезных и
незначительных интраоперационных осложнений была одинаковой в
наблюдаемых группах. Высокой степени осложнения по Клавьену была выше
у больных с опухолями верхнего полюса, чем при образованиях нижнего
полюса (12,5 % против 4,5 %, р = 0,07). Все они были связаны с кровотечением.
Случаев подтекания мочи по дренажу и травмы соседних органов не
наблюдали. ПКР был подтвержден у 86,4 % и 81,3 % пациентов в исследуемых
группах. Между ними также наблюдалась аналогичная продолжительность
пребывания в стационаре.
У 86 больных проведен сравнительный анализ трансперитонеальной
лапароскопической резекции передних и задних опухолей почки. Передние
опухоли (I группа) были диагностированы у 44 (51,2%), задние (II группа) – у
40 (48,8%) больных. У 48 (55,8%) больных использовали лапароскопический и
у 38 (44,2%) – робот-ассистированный доступ. Данные о возрасте, ИМТ и
размере опухоли в обеих группах представлены в таблице 7.
Таблица 7 – Характеристика больных с передними и задними опухолями
почки, подвергнутых парциальной нефрэктомии
Изучаемые показателиЗадние опухолиПередние опухоли
(п – 44)(п – 42)
ЛапаросРоботЛапаросРобот
-копия Да Винчи Si -копия Да Винчи Si
Количество больных24202418
ПолМужчины, n (%)16141512
больныхЖенщины, n (%)8696
Возраст, лет57,5 ± 7,258,0 ± 6,5
ИМТ, кг/м228,5 (25,0 – 33,6)29,2 (24,5 – 33,8)
Размер опухоли, см3,2 ± 1,43,4 ± 1,6
(2,2 – 5,0)(2,5 – 4,8)
Шкала RENAL, n6 (5 – 9)7 (5 – 10)
Предоперационная T1a n (%)39 (94,1%)39 (92,8%)
стадия опухолиT1b n (%)5 (5,9%)3 (7,2%)
Всем больным выполнена успешная ПН. Конверсии в нефрэктомию или
открытое вмешательство не было. Результаты операций в обеих группах
приведены в таблице 8. Продолжительность ЛПН в I группе была
сравнительно меньше, чем во II группе, но наблюдаемая разница не была
статистически значимой (108,6 мин / 120,5 мин, р0,05). При РАПН время
операции снизилось по сравнению с лапароскопическим доступом, и оно
достоверно не отличалось между двумя группами (90,5 мин / 112,6 мин, р
0,05).
Таблица 8 – Результаты малоинвазивной резекции задних и передних опухолей
почки
Изучаемые показателиЗадние опухолиПередние опухоли
Количество пациентов, п (%)42 (51,2%)40 (48,8%)
Время операции, мин120,5 (96 – 165)108,6 (90 – 142)
Среднее ВТИ, минЛапароскопия 17,5Лапароскопия – 15,0
Робот Да Винчи – 16,0 Робот Да Винчи – 13,2
Объем кровопотери, мл140 (80 – 850)100 (50 – 650)
Послеопер. осложнения
Общие12 (20,0%)11 (16,7%)
Клавьен I6 (10,0%)6 (9,1%)
Клавьен II5 (8,3%)4 (6,1%)
Клавьен III1 (1,7%)1 (1,5%)
Клавьен IV – V00
При ЛПН среднее ВТИ у больных с передними опухолями было 15,0 мин, а
при задних – 17,5 мин (р0,05). Во время РАПН эти показатели составили
13,2 мин и 16,0 мин, а разница не была достоверной (р0,05). Объем
кровопотери был меньше в I группе (100 мл против 140 мл, р0,05). У всех
больных был выявлен почечно-клеточный рак. В обеих группах превалировали
опухоли Т1а стадии (87,5% / 88,3%, р0,05). В остальных случаях была
установлена Т1в стадия (12,5% / 11,7%, р0,05).
Нами предложен новый способ эндоскопического лечения МС после
резекции почки. Операцию выполняли в полубоковом литотомическом
положении для комбинированного ретроградного и перкутанного доступа в
чашечно-лоханочную систему (ЧЛС) почки. Вначале выполняли ригидную
уретероскопию, осматривали мочеточник и ЧЛС почки. Затем дистальный
конец эндоскопа низводили в проксимальную часть мочеточника и вводили
контрастное вещество. Ретроградная уретеропиелография позволяла оценить
анатомию ЧЛС почки и установить зону утечки мочи. После извлечения
ригидного эндоскопа, по струне устанавливали мочеточниковый кожух, по
нему в ЧЛС почки заводили гибкий уретеропиелоскоп. Подробно осматривали
полостную систему, обнаруживали поврежденную чашку. Далее под
комбинированным ультразвуковым и рентгенологическим контролем
производили прицельную пункцию травмированной чашки, ориентиром при
этом служил дистальный конец гибкого эндоскопа. После появления в
свищевом ходе вне почки кончика пункционной иглы под визуальным
контролем проводили ее дальше через поврежденную чашку в лоханку. Далее
по игле устанавливали струну, по ней бужировали пункционный ход и
устанавливали нефростомический дренаж. Этапы операции приведены на
рисунке 4.

Рисунок 4 – Этапы эндоскопического лечения мочевых свищей после резекции
почки.
Антеградно выполнялась пиелография, определялось положение
нефростомы. После удаления гибкого эндоскопа и мочеточникового кожуха,
устанавливали стента 6 Шр и уретральный катетер. Последний извлекали на 1-
2 день и пациента выписывали на амбулаторное лечение. В дальнейшем вокруг
нефростомического дренажа формировался прямой устойчивый свищевой ход.
Через 4 – 6 недель cтент удаляли и выполняли антеградную пиелографию. При
адекватной проходимости ВМП нефростомический дренаж извлекали. По этой
методике все больные с МС после ПН были успешно оперированы,
осложнений не было. Время операции в среднем составило 45,0 ± 20,5 мин (40
– 65 мин). После удаления нефростомического дренажа только у 2 больных в
течение 1-2 дней наблюдалось отделяемое по свищу, которое самостоятельно
прекратилось. У 3 пациентов свищ зажил сразу. Эффективность лечения за
период наблюдения 18 ± 4 (6 – 26) мес составила 100%.
Таким образом, результаты изучения анатомии ПА и ее ветвей
указывают на вариабельность почечного кровоснабжения, что необходимо
учитывать при органосохраняющей хирургии ренальных образований.
Таргетная сегментарная артерия для пережатия во время ПН является
питающая опухоль ветвь, которая перед входом в паренхиму отходит от
последнейартериальнойбифуркации.Пережатиедополнительной
сегментарной артерии и пресегментарной ветви ПА приводит к расширению
зону ишемии и ухудшению функциональных показателей операции. Поэтому
аккуратное выделение и пережатие самой последней ветви, непосредственно
кровоснабжающей опухоль, позволяет выполнить резекцию почки с ее
селективной ишемиейи обеспечивает минимальную зону ишемии и
достаточный контроль кровотечения при резекции образования. Однако
большие эндофитные опухоли могут кровоснабжаться двумя или более
сегментарными артериями, когда пережатием только одной из них не удается
бескровно производить ПН и приходится накладывать сосудистый зажим на
дополнительную ветвь. Результаты изучения анатомии ПА показали на
широкую вариабельность артериальной системы, в особенности ее апикальной
части. Поэтому необходимо перед ПН с селективной ишемией выполнить КТ
ангиографию с 3D реконструкцией для оценки строения ПА и ее ветвей.
В нашем исследовании успех лапароскопической и робот-
ассистированной ПН с селективной ишемией составил 86,8% и 91,0%, и он был
аналогичен результатам других исследований подобных операций,
эффективность которых колебалась от 77 до 100%. У 7 (11,7%) из 60
малоинвазивных резекций почки с сегментарной ишемией из-за
неконтролируемого интраоперационного кровотечения пришлось пережимать
ПА. У них были диагностированы крупные (Т1в) эндофитные образования и
высокие баллы ( > 8) по RENAL нефрометрической шкале. Такие сложные
опухоли нередко кровоснабжаются несколькими сегментарными артериями,
поэтому трудно контролировать их при ПН. При подобных ситуациях
необходимо на предоперационном этапе обсудить с пациентом все
интраоперационные сценарии и возможность конверсии в тотальную ишемию.
ВЫВОДЫ
1.Среди обследованных 400 почек, у 308 (77,0%) не было полярных артерий,
у 60 (15,0%) имелась нижняя и у 32 (8,0%) имелась верхняя полярная
артерия. Верхний, средний и нижний сегменты в большинстве случаев
кровоснабжались одной сегментарной артерией от переднего ствола ПА:
350 (87,5%), 338 (84,5%) и 324 (81,0%), соответственно. В остальных
случаях встречались различные варианты кровоснабжения. Апикальная
часть кровоснабжалась одной сегментарной ветвью от переднего ствола
только в 220 (55,0%) случаев, от заднего ствола – в 52 (13,0%). Необходимо
отметить, что в 26 (6,5%) почках васкуляризацию данного участка
обеспечивала добавочная артерия от аорты. Задний сегмент почки
кровоснабжался в 396 (99,0%) случаев задней ветвью ПА и только в 4
(1,0%) почках – добавочной артерией.
2.Экзофитные опухоли, локализованные в нижнем, верхнем и заднем
сегментах почки, кровоснабжающие одной сегментарной ветвью почечной
артерии являются показаниями к парциальной нефрэктомии с селективной
ишемией. При новообразованиях апикального и среднего сегментов почки,
а также эндофитных и сложных опухолях, васкуляризация которых
обеспечивается несколькими ветвями ренальной артерии, использование
сегментарной ишемии может осложниться кровотечением и конверсией в
стандартную ишемию.
3.Эффективность лапароскопической и робот-ассистированной резекции
почки с селективной ишемией составила 86,8% и 91,0%, наблюдаемая
разница не была достоверной (р > 0,05). Конверсия в стандартную ишемию
почки при лапароскопической и робот-ассистированной парциальной
нефрэктомии потребовалась у 5 (13,2%) и 2 (9,0%) больных с крупными
(Т1в) эндофитными и сложными (RENAL > 8 баллов) опухолями из-за
интенсивного кровотечения.
4.Сравнительный анализ результатов лапароскопической и робот-
ассистированной парциальной нефрэктомии с стандартной и селективной
ишемией показал, что время тепловой ишемии было больше при пережатии
сегментарной ветви почечной артерии, значимая разница наблюдалась
только при лапароскопическом доступе (16 ± 4,2 / 22 ± 4,6 мин, р < 0,05). Объем кровопотери независимо от доступа был достоверно выше при селективной ишемии почки (р < 0,05). Скорость клубочковой фильтрации достоверно снижалась после парциальной нефрэктомии с стандартной ишемией почки и оставалось низкой в течение 3 месяцев (90,6 ± 6,2 / 72,0 ± 4,6, р < 0,05). 5. Опухоливерхнего полюсапочкиявляютсяпоказаниемк трансперитонеальной мобилизации почки и ротации ее вокруг сосудов, что облегчает резекцию новообразования. При сравнительном анализе трансперитонеальной резекции передних и задних опухолей почки значимой разницы в продолжительности операции (90,5 мин / 112,6 мин), времени тепловой ишемии (15,0 мин / 17,5 мин) не было (р0,05). Достоверная разница наблюдалась только в объеме кровопотери (100 мл против 140 мл, р 0,05). 6. Ретроградно эндоскопически контролируемое перкутанное дренирование полостной системы почки позволяет безопасно и эффективно ликвидировать мочевые свищи у больных после парциальной нефрэктомии, сократить сроки их лечения и реабилитации. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.Больным с локализованным раком почки необходимо выполнить компьютерную томографию в режиме ангиографии, которая позволяет уточнить анатомию почечной артерии и ее ветвей. 2.При малоинвазивной резекции почки с селективной ишемией необходимо выделить наиболее дистальные сегментарные ветви почечной артерии и пережимать только артерию, кровоснабжающую опухоль почки. 3.Для безопасной резекции опухоли верхнего полюса почки целесообразно мобилизовать ее и ротировать вокруг сосудов. 4.При трансперитонеальной резекции новообразований по задней поверхности почки целесообразно устанавливать троакары медиальнее, что облегчает выполнение операции. 5.При мочевых свищах после парциальной нефрэктомии оптимальнее производить пункцию полостной системы почки через свищевой ход под контролем гибкого уретеропиелоскопа.