Рациональная фармакологическая коррекция синдрома диабетической стопы

В первой главе представлен анализ отечественной и зарубежной литературы,
посвящённойпроблемеоптимизациирезультатовлечениябольныхсСДС.
Проанализирована роль нарушений кровообращения в микроциркуляторном русле
нижних конечностей в развитии СДС. Проведена оценка диагностических возможностей
выявления ишемии тканей при СДС.
Вторая глава работы содержит описание материалов и методов исследования.
Исследование выполнено в четыре этапа:
Первый этап – комплексное фармакоэпидемиологическое исследование:
– сравнительное описательное фармакоэпидемиологическое исследование методом
ретроспективного анализа данных первичной медицинской документации (510 историй
болезней и листов врачебных назначений) пациентов с СДС на фоне СД 2, находившихся
на лечении в хирургических отделениях стационаров Волгограда и Волгоградской
области за период 2011 – 2015 гг.
Критерии включения для I этапа исследования: возраст пациентов> 18 лет; диагноз
СДС (верифицированный согласно российским и международным диагностическим
критериям) на фоне СД 2 (верифицированный на основании диагностических критериев,
утвержденных ВОЗ (1999г.)). Критерии исключения из исследования: онкологические
заболевания; туберкулез; ВИЧ-инфекция; беременные женщины.
– фармакоэпидемиологический анализ потребления лекарственных препаратов с
использованием PDD методологии.
Второй этап – проспективное исследование: изучение микроциркуляции в нижних
конечностях у пациентов с СД 2 и у пациентов с СДС с помощью метода ЛДФ. В
исследованиебыливключеныпациентыВолгоградскогообластного
эндокринологического центра Волгоградской областной клинической больницы № 1. В
исследовании приняли участие 50 пациентов с СД 2 и ФП, 50 пациентов с СДС и ФП (с I-
III степенями СДС по классификации Wagner и 30 здоровых добровольцев.
Критерии включения на II этапе исследования: возраст пациента >18 лет; диагноз
СДС (верифицированный согласно российским и международным диагностическим
критериям) на фоне СД 2 (верифицированный на основании диагностических критериев,
утвержденных ВОЗ (1999г.)); постоянная форма ФП (верифицированная согласно
рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению ФП 2017г.); наличие
подписанной формы информированного согласия пациента. Критерии исключения из
исследования: онкологические заболевания; туберкулез; ВИЧ-инфекция; беременные
женщины.
В исследовании оценивался исходный кровоток и гемодинамические расстройства
в микроциркуляторном русле нижних конечностей у пациентов с СДС с помощью метода
ЛДФ на лазерном анализаторе микроциркуляции крови для врача общей практики ЛАКК-
ОП с 2-мя каналами регистрации (производитель ООО НПП «ЛАЗМА», Россия). Прибор
разрешен к медицинскому применению на основании регистрационного удостоверения на
медицинское изделие Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития № ФСР 2010/07442 от 22.04.2010 г. Декларация о соответствии №
POCC RU.ИМ18.Д00095 от 11.07.2016г. принята на основании протоколов испытаний №
130МИ – 12.15 от 07.12.2015 г. ООО ИЦ «РЭМТЕСТ» № POCC RU.0001.21AB37, №
2016.D – 142.05MI от 16.05.2016г. ИЛЦ «МедТестПрибор» № POCC RU.0001.21МП26.
Прибор предназначен для оценки микроциркуляции (отражено и в названии прибора и в
инструкции к медицинскому изделию), поэтому прибор был нами использован для оценки
микроциркуляции нижних конечностей у пациентов с СД 2 и пациентов с СДС.
На третьем этапе выполнено простое открытое сравнительное рандомизированное
исследование в параллельных группах по оценке эффективности ПОАК при СДС и ФП. В
комплексную терапию СДС были включены – ингибитор фактора ха свертывающей
системы крови (ривароксабан), ингибитор IIa фактора свертывающей системы крови
(дабигатрана этексилат). Все пациенты получали терапию по основному заболеванию и
сопутствующим согласно клиническим рекомендациям и стандартам оказания помощи, на
каждом визите выполнялась хирургическая обработка раны.
Критерии включения для III этапа исследования: возраст пациента >18 лет; диагноз
СДС (верифицированный согласно российским и международным диагностическим
критериям) на фоне СД 2 (верифицированный на основании диагностических критериев,
утвержденных ВОЗ (1999г.)); постоянная форма ФП (верифицированная согласно
рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению ФП 2017 г.); наличие
подписанной формы информированного согласия пациента. Критерии невключения
пациентов в исследование: нозокомиальные инфекции; инфекционно-воспалительные
заболевания у пациентов с онкологическими заболеваниями, туберкулезом, ВИЧ-
инфекцией; пациенты, получающие лекарственные препараты в рамках другого
клинического исследования до включения в исследование; пациенты с лекарственной
непереносимостью и повышенной чувствительностью к компонентам изучаемых
препаратов; пациенты с анамнестическими сведениями об алкоголизме, наркомании,
злоупотреблении лекарственными препаратами; психические, физические и прочие
причины, не позволяющие пациенту адекватно оценивать свое поведение и правильно
выполнять условия протокола исследования; пациенты, являющиеся военнослужащими
или сотрудниками правоохранительных органов, отбывающие наказание в местах
лишения свободы или находящиеся под стражей; противопоказания, указанные в
инструкции к исследуемым ПОАК (ривароксабан, дабигатрана этексилат).
Длительность наблюдения составила 3 месяца (12 недель).
Контрольные визиты:
«0» – скрининг, подписание информированного согласия, рандомизация;
«1» – через 4 дня от момента визита «0» (оценка эффективности и безопасности
фармакотерапии, лабораторный мониторинг, ЛДФ);
«2» – через 30 дней от момента визита «0» (оценка эффективности и
безопасности фармакотерапии, лабораторный мониторинг, ЛДФ);
«3» – через 3 месяца от визита «0», заключительный визит (оценка
эффективности и безопасности фармакотерапии, лабораторный мониторинг, ЛДФ).
Критерии оценки эффективности фармакотерапии:
1. Эпителизация диабетической язвы (контроль по системе MEASURE);
2. Сроки заживления диабетической язвы – 4 и 12 недель;
3. Положительная динамика со стороны функционирования микрогемоциркуляторного
русла (оценка эффективности фармакотерапии с помощью метода ЛДФ).
Критерии безопасности проводимого лечения: развитие больших и небольших
клинически значимых кровотечений. Оценка риска развития геморрагических осложнений
у больных проводилась во время визитов в течение всего периода наблюдения. Больших и
небольших клинически значимых кровотечений в ходе исследования в обеих группах
зарегистрировано не было.
Прошли скрининг и приняли непосредственное участие в исследовании 46
пациентов: 24 пациента в группе ривароксабана и 22 пациента в группе дабигатрана.
После подписания информированного согласия все пациенты были рандомизированы:
Группа I. Ривароксабан (Ксарелто®, Байер Фарма АГ, Германия) – ривароксабан по
1 таблетке 20 мг один раз в сутки (с первого дня лечения).
Группа II. Дабигатран этексилат (Прадакса®, Берингер Ингельхайм ЛТД) –
дабигатран по 1 таблетке 150 мг два раза в сутки (с первого дня лечения).
В настоящее время назначение ПОАК пациентам с СДС невозможно и является
«off-label», т.к. в показаниях к применению ПОАК нет указания на СДС. Все пациенты,
включенные в проспективное исследование, имели не только СДС, но и постоянную
форму ФП, при которой показан длительный прием ПОАК. Поэтому в нашем
исследовании ПОАК назначались строго в соответствии с инструкциями по их
медицинскому применению.
На четвертом этапе проведено эпидемиологическое исследование: оценка
действующей нормативно-правовой поддержки принятий решений врачом при лечении
больных с СДС.
Статистическаяобработкарезультатовисследованияпроводиласьс
использованием методов непараметрической статистики для оценки межгрупповых
различий:критерийВилкоксона–длясравнениядвух зависимых групппо
количественному признаку, критерий Манна-Уитни – для сравнения двух независимых
групп по количественному признаку. Для определения характера распределения
полученных нами данных использовался критерий Колмогорова – Смирнова. Различия
между группами полученных данных считали статистически значимыми при p≤0,05.
Втретьейглавепредставленырезультатысобственного
фармакоэпидемиологического исследования по оценке качества медико-санитарной
помощи больным с СДС.
Из 510 пациентов немного большую часть составили женщины – 257 (50,4%),
мужчины – 253 (49,6%). Средний возраст пациентов составил 66,3±10,7 лет (min-33, max-
96). Средний стаж диабета у пациентов с СДС составил 13,6 ± 6,9 лет (min-1, max-40), при
этом у женщин он составил 13,6 ± 6,9 лет (min – 1, max – 40), у мужчин 11,7 ± 6,2 лет (min –
1, max – 30). По результатам фармакоэпидемиологического исследования была определена
преобладающая среднестатистическая модель пациента с СДС среди жителей нашего
региона: это мужчина или женщина, 66,3±10,7 лет, со стажем диабета 13,6 ± 6,9 лет,
неработающий пенсионер, с наличием макроангиопатии (ИБС, заболевания артерий
нижних конечностей), с трофическими язвами кожного покрова нижних конечностей.
Анализ качества оказания помощи пациентам с СДС жителям нашего региона
выявил, что диагностический алгоритм, использующийся врачами региона у пациентов с
СДС, согласно медицинской документации, не соответствовал современным КР по
ведению пациентов с СДС. Стандарты специализированной медицинской помощи при СД
и СДС практикующими врачами не выполнялись в должном объеме.
Фармакотерапия пациентов с СДС, направленная на компенсацию углеводного
обмена, включала назначения инсулинов и пероральных сахароснижающих препаратов
(ПССП). При I степени СДС монотерапия инсулинами была назначена в 50%,
монотерапия ПССП в 37,5%, комбинированная терапия инсулинами и ПССП в 12,5%. При
II степени СДС: монотерапия инсулинами была назначена в 62%, монотерапия ПССП в
29%, комбинированная терапия инсулинами и ПССП в 9%. При III степени СДС:
монотерапия инсулинами была назначена в 83%, монотерапия ПССП в 12%,
комбинированная терапия инсулинами и ПССП в 5%. При IV степени СДС: монотерапия
инсулинами была назначена в 96%, комбинированная терапия инсулинами и ПССП в 4%.
В структуре инсулинотерапии, применяемой у больных с СДС, преобладал базис-
болюсныйрежим(84%), отвечающийтребованиям современных российских и
международных КР, как высокоэффективный метод для контроля гликемии. Назначения в
группе инсулинов, согласно данным проведенного исследования, были представлены
препаратами,имитирующимистимулированнуюсекрециюинсулина–49,5%;
препаратами, имитирующие базальную секрецию инсулина – 49,3%; микст-инсулинами –
1,2%. Препараты, имитирующие стимулированную секрецию инсулина, включали
инсулины короткого действия – 95%, инсулины ультракороткого действия (аналоговые) –
5%. Препараты, имитирующие базальную секрецию инсулина, включали инсулины
средней продолжительности действия – 88%, инсулины длительного действия -12%.
Микст-инсулины составили 1,2% в обшей доле назначений инсулинов. В 7,5% случаев
были выявлены нерациональные схемы инсулинотерапии, на которых у пациентов не
удалось достичь компенсации углеводного обмена.
ПССП были представлены следующими группами лекарственных средств:
производные сульфонилмочевины (72%), бигуаниды (22%), ингибиторы ДПП-4 (2%),
комбинированные ЛП (4%). Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии
назначений эндокринологами г. Волгограда таких классов ПССП, как ингибиторы альфа-
глюкозидазы, тиазолидиндионы, агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1,
меглитиниды, представленных на российском фармацевтические рынке.
По результатам нашего исследования при анализе флоры раневого отделяемого у
пациентов с СДС было выявлено преобладание грамположительной флоры (54%). Стоит
отметить, что наиболее частыми микроорганизмами у пациентов с раневыми дефектами
на фоне СДС были St. aureus (32,5%), Enterococcus (15,5%), S. epidermidis (12%).
В структуре назначений АБЛС у пациентов с СДС преобладали цефалоспорины III
поколения,противомикробныепрепаратыпроизводные5-нитроимидазолаи
фторхинолоны: при выявлении St. aureus в структуре назначений преобладали
цефтриаксон (33%), метронидазол (21%), ципрофлоксацин (10%); при выявлении
Enterococcus – цефтриаксон (34%), метронидазол (17%), ципрофлоксацин (14,5%); при
выявлении St. epidermidis – цефтриаксон (34%), метронидазол (24%), ципрофлоксацин
(12%).Важно отметить высокую резистентность выделенных возбудителей к
назначаемым АБЛС: St. aureus был резистентен к цефтриаксону в 27% случаев, к
ципрофлоксацину – в 15,5%; Enterococcus был резистентен к цефтриаксону в 67% случаев,
к ципрофлоксацину – в 30%; St. epidermidis был резистентен к ципрофлоксацину в 42%
случаев. Резистентность к метронидазолу аэробных возбудителей не определялась ввиду
их природной резистентности. В ходе проведенного анализа установлено также
несоответствиеназначаемыхАБЛСдействующимРоссийскимнациональным
рекомендациям по диагностике и лечению хирургических инфекций кожи и мягких
тканей у пациентов с СДС.
По результатам мониторинга PDD – показателей по всем назначаемым АБЛС при
СДС, полученных нами в результате исследования медицинской документации за 5 лет,
были получены следующие результаты (таблица 1):
– в 2011 г. избыточное потребление АБЛС (PDD: DDD ratio> 1) было выявлено для
трех групп препаратов (пенициллины, тетрациклины, карбапенемы) и для метронидазола.
Недостаточное потребление (PDD: DDD ratio <1) встречалось в шести группах АБЛС: гликопептиды, циклические полипептиды, хинолоны/фторхинолоны, противомикробные ЛС, цефалоспорины, линкозамиды. - в 2015 г. избыточное потребление АБЛС (PDD: DDD ratio> 1) было выявлено для
двух групп препаратов: пенициллины, тетрациклины. Недостаточное потребление (PDD:
DDDratio<1)встречалосьвтрехгруппахАБЛС:хинолоны/фторхинолоны, противомикробные ЛС и цефалоспорины. Таблица 1. Сравнительный PDD-анализ антибактериальных лекарственных средств в 2011 и 2015 гг. PDD:DDD ratio2011 год2015 год PDD: DDD >122%20%
PDD: DDD =128%40%
PDD: DDD <150%40% В четвертой главе представлены результаты проспективного исследования – изучение микроциркуляции в нижних конечностях с помощью метода ЛДФ (таблица 2). Таблица 2. Результаты оценки микроциркуляции нижних конечностей у пациентов с разными стадиями СДС на фоне СД 2 (медианы, интерквартильный размах). ПараметрГруппа контроляI степень СДСII степень СДСIII степень СДС ЛДФ-(здоровые граммыдобровольцы)14%30%56% ПМ, пф.ед. 12,9 (10,2 – 15,4) 9,2 (4,31-15,02)12,5 (3,26-15,4)3 4,62 (1,34-8,21)3 СКО,1,28 (1,0 – 1,5)0,97 (0,68-1,89) 1,07 (0,56-2,38)0,74 (0,11-1,45) пф.ед. КV10,8 (6,4 -15)11,1 (7,19-19,48)11,1 (4,87-17,94) 13,85(6,32-23,92) Amax Е0,29 (0,22-0,34) 1 0,46 (0,09-0,9) 1,2 0,28 (0,11-0,82) 2 0,3 (0,02-1,1) Amax Н0,42 (0,36-0,48)0,36 (0,12-0,7)0,32 (0,11-0,78)0,31 (0,02-1,31) Amax M0,28 (0,21-0,31)0,29 (0,16-0,68)0,28 (0,1-0,68)0,34 (0,02-1,33) Amax R0,31 (0,24-0,36)0,23 (0,13-0,27)0,18 (0,13-0,33)0,16 (0,04-0,8) Amax C0,92 (0,72-1,1)0,64 (0,43-0,9)0,65 (0,25-0,87)0,31 (0,05-0,56)3 1- Cтатистическая значимость р <0,05 между группой контроля и I степенью СДС 2- Cтатистическая значимость р <0,05 между I и II степенями СДС 3- Cтатистическая значимость р <0,05 между II и III степенями СДС Полученные результаты, представленные в таблице 2 позволили нам определить специфические особенности микроциркуляции для каждой из стадий СДС: - при I степени СДС – сниженные показатели перфузии, пульсовой и дыхательной волн до 30%, высокое микроциркуляторное давление, признаки дилатации мелких артерий и крупных артериол; - при II степени СДС – нормальные показатели перфузии, сниженные показатели пульсовойидыхательнойволндо40%,прогрессирующееувеличение микроциркуляторного давления; - при III степени СДС – сниженные показатели перфузии в 2 раза, сниженные показатели пульсовой и дыхательной волн более, чем на 50%, прогрессирующее увеличениемикроциркуляторногодавления,усиленныйкровотокпоартериоло- венулярному шунту вследствие выраженного дефицита нутритивного кровотока. В пятой главе представлены результаты проспективного сравнительного исследования эффективности и безопасности применения ривароксабана и дабигатрана у пациентов с СДС. Внутри групп пациенты были распределены на подгруппы в зависимости от риска кровотечений по шкале HAS BLED: в I группе - 25% пациентов имели высокий риск кровотечений (подгруппа А) и 75% пациентов имели низкий риск кровотечений (подгруппа В); во II группе – 100% пациентов имели низкий риск кровотечений (подгруппа В). Через 4 недели полной эпителизации язвы удалось достичь у 41,6% пациентов в группе I (ривароксабан) и у 36,3% пациентов в группе II (дабигатран) (p <0,05). Через 12 недель терапии это преимущество сохранилось. В группе I (ривароксабан) полной эпителизации язв достигли у 58,3% пациентов и у 45,4% пациентов в группе II (дабигатран) (p <0,05). Так как пациенты с высоким риском были только в группе I, то мы провели сравнение только внутри данной группы и констатируем, что ривароксабан клинически был эффективнее на 11,1% у пациентов с высоким риском кровотечения (подгруппа А) (p <0,05). При сравнении клинической эффективности ПОАК у пациентов с разными степенями СДС получили: при I степени оба антикоагулянта показали сопоставимую эффективность (к 12 неделе заживление язв в 100% случаев), при II степени ривароксабан был более эффективен, чем дабигатран (100% заживления против 66,6% через 12 недель) (p <0,05). В группе I (ривароксабан) среди пациентов с III степенью СДС через 12 недель удалось достичь заживления язвы до I степени в 40% случаев, в группе II (дабигатран) – в 30% случаев. Динамика со стороны функционирования микрогемоциркуляторного русла на фоне фармакотерапии ПОАК при СДС оценивалась впервые с помощью метода ЛДФ. При флоуметрии на этапе скрининга у пациентов с СДС обеих групп были выявлены признаки ишемии в микроциркуляторном русле нижних конечностей, о чем свидетельствует сниженные показатели величины перфузии (ПМ), а также низкие показатели пульсовой (Ас) и дыхательной волны (Ад). Нужно отметить, что изменения данных показатели регистрировались у пациентов начальной стации СДС ещё до клинических проявлений, что позволяет рассматривать этот инструментальный метод, как диагностический прогностичеcкий критерий ранних стадий СДС. В обеих группах на фоне приема антикоагулянтов мы получили рост параметров лазерной доплеровской флоуметрии (таблицы 3 и 4), что означало значимое улучшение микроциркуляции и согласовывалось с регистрируемой динамикой эпителизации диабетических язв. В группе I (ривароксабан) достигнуто увеличение показателя микроциркуляции на 53,51% (p=0,02), пульсовой волны на 124% (p=0,003), дыхательной волны на 59,38% (p=0,007). В группе II (дабигатран) достигнуто увеличение показателя микроциркуляции на 48,46% (p=0,02), пульсовой волны на 73,08% (p=0,003), дыхательной волны на 47,06% (p=0,03). Таблица 3. Оценка эффективности включения в терапию пациентов с СДС ривароксабана (в динамике). ПоказателиСДС I стадия (27,2%) ЛДФ Скрининг4 недели12 недель ПМ, пф.ед.7,91 (7,79-11,43)3 8,4(8,21-15,76)9,45(7,81-20,35)3 Ас, пф. ед.0,32(0,27-0,46)1,3 0,61(0,42-0,98) 1 0,62(0,4-0,99)3 Ад, пф. ед.0,14(0,11-0,22)0,15(0,12-0,19)0,18(0,12-0,32) СДС II стадия (27,2%) Скрининг4 недели12 недель ПМ, пф.ед. 13,13(9,1-21,83)12,35(11,0-18,0)12,61(11,23-19,77) Ас, пф. ед. 0,44(0,42-0,63) 3 0,9(0,64-1,34)1,33(0,61-1,52)3 Ад, пф. ед. 0,18(0,16-0,22)10,21(0,18-0,24)10,2(0,18-0,28) СДС III стадия (45,6%) Скрининг4 недели12 недель ПМ, пф.ед. 4,63(4,06-9,88) 3 8,64(7,63-9,06) 2 12,15(6,08-19,38)2,3 Ас, пф. ед. 0,29(0,15-0,45) 1,3 0,7(0,34-1,23) 1 0,94(0,44-1,2)3 Ад, пф. ед. 0,15(0,1-0,32)30,21(0,13-0,25)20,39(0,25-0,55)2,3 1- Cтатистическая значимость р <0,05 между скринингом и через 4 недели 2- Cтатистическая значимость р <0,05 через 4 недели и через 12 недель 3- Cтатистическая значимость р <0,05 между скринингом и через 12 недель Таблица 4. Оценка эффективности включения в терапию пациентов с СДС дабигатрана (в динамике). ПоказателиСДС I стадия (33,3%) ЛДФ Скрининг4 недели12 недель ПМ, пф.ед.6,34(3,37-9,2)1,37,78(4,45-11,0) 1,2 9,16(6,61-11,15)2,3 Ас, пф. ед. 0,51(0,43-0,55)1,30,67(0,58-0,68) 1 0,67(0,64-0,98)3 Ад, пф. ед. 0,21(0,13-0,27)1,30,27(0,19-0,34)10,36(0,22-0,44)3 СДС II стадия (25%) Скрининг4 недели12 недель ПМ, пф.ед. 8,64(7,64-14,82)1 10,83(8,11-15,13)1 10,5(10,02-11,6) Ас, пф. ед. 0,41(0,36-0,46)10,63(0,45-0,81)10,68(0,41-1,12) Ад, пф. ед. 0,17(0,14-0,2) 3 0,18(0,15-0,19)0,19(0,17-0,26)3 СДС III стадия (41,7%) Скрининг4 недели12 недель ПМ, пф.ед. 4,68(4,06-7,45)1,3 11,05(7,64-12,77)1 10,6(9,38-10,82)3 Ас, пф. ед. 0,36(0,16-0,39) 1,3 0,64(0,56-0,87) 1 0,61(0,26-0,99)3 Ад, пф. ед. 0,16(0,11-0,27)30,14(0,13-0,31)20,33(0,14-0,8)2,3 1- Cтатистическая значимость р <0,05 между скринингом и через 4 недели 2- Cтатистическая значимость р <0,05 через 4 недели и через 12 недель 3- Cтатистическая значимость р <0,05 между скринингом и через 12 недель В шестой главе представлены результаты анализа действующей зарубежной и российской нормативно-правовой документации, которая доступна и может быть использована практикующими врачами при ведении пациентов с СДС для принятий решений. В результате проведенного анализа были выявлены разночтения по использованию практикующими врачами нормативной базы. Исходя из реальной клинической практики, мы получили следующие данные: врачи общей практики (терапевты) при ведении пациентов с СДС руководствуются краткими протоколами ведения пациентов с наиболее распространенными состояниями в общей врачебной практике,врачи хирурги - практическим руководством по антимикробной терапии. Для более углубленного поиска информации терапевты используют алгоритмы специализированной медицинской помощибольнымСД,ахирурги-Российскиенациональныерекомендации «Хирургическиеинфекциикожиимягкихтканей».Врачиэндокринологи руководствуются более обширным перечнем документов: российские КР по диагностике и лечению СДС, руководство и документы Международной рабочей группы по диабетической стопе по профилактике и лечению заболеваний стопы при диабете, алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД, Федеральные КР по обеспечению эпидемиологической безопасности при оказании помощи пациентам с СД, практическое руководство по антимикробной терапии, что объясняется их узкой специализацией. Отсутствие единой нормативной базы, на которую могли бы опираться врачи в принятии решений, послужило основанием для определения оптимальных КР для ведения пациентов с СДС. Оптимальными (100%) принимались КР, содержащие все необходимые в работе врача разделы: описание групп риска СДС; наличие классификации СДС для постановки диагноза; наличие диагностического алгоритма; описание методов разгрузки пораженной конечности; описание тактики хирургической обработки раны, наличие алгоритмапокоррекциисахароснижающейтерапии;описаниеособенностей инфекционного процесса и микрофлоры при СДС; описание тактики антибактериальной терапии; выбор повязок для местного лечения; описание психосоциальных факторов, влияющих на течение СДС и меры психосоциальной поддержки пациентов; описание мер профилактики СДС; маршрутизация пациентом к специалистам узкого профиля для решения вопроса об оперативном лечении, вопросы реабилитации пациентов с СДС. В результатепроведенногоанализаспозициисоответствиявышеперечисленным параметрам получили следующие результаты: КР «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД» содержат 67% требующейся в работе врача информации по СДС; КР по диагностике и лечению СДС («Российская ассоциация эндокринологов», «Хирургическое общество – Раны и раневые инфекции»)– 60%; краткие протоколы ведения пациентов с наиболее распространенными состояниями в общей врачебной практике – 53%; КР «Руководство и документы Международной рабочей группы по диабетической стопе по профилактике и лечению заболеваний стопы при диабете: достижение доказательного консенсуса (сокращенная русскоязычная версия) – 27%; Российские национальные рекомендации «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей» - 33%. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Полученныеданныевнашемисследованиипозволилиопределить персонализированный подход к ведению пациентов с СД 2 с различными стадиями СДС с включением в терапию ПОАК: ривароксабана и дабигатрана (рисунок 1), а также определить алгоритм поддержки принятия решения практикующими врачами при ведении пациентов с СДС на основе нормативно-правовой документации (таблица 5): Таблица 5. Алгоритм поддержки принятия решения практикующими врачами при диагностике и лечении пациентов с СДС. Задачи практического врача в ходе веденияНормативно-правовые пациента с СДСдокументы, содержащие необходимую информацию для практического врача по СДС (ранжированы по объему имеющейся информации) Диагностика СДС Определение групп риска СДС среди пациентов с 1,2,3,5 СД Формулировка диагноза СДС1,2,5 (классификация СДС) Клиническая диагностика1,2,3 Лабораторная диагностика СДС4,2,5 Инструментальная диагностика СДС1,2,3,4 Профилактика СДС у больных с СД Меры профилактики СДС4,1,2 Кратность визитов в кабинет диабетической стопы в 1 зависимости от категории риска развития СДС Лечение СДС Консервативная терапия: Фармакотерапия по уровню гликемии1,5 Фармакотерапия инфекционных процессов при СДС 5,1 (тактика антибактериальной терапии) Методы разгрузки конечности, выбор повязок1,2,4,5 Выбор ортопедической обуви1,4 Хирургическое лечение СДС Методы первичной обработки раны, показания и2,4 противопоказания Социальная поддержка пациентов с СДС Признаки наличия психосоциальных факторов3 риска, тактика врача при наличии данных факторов Перечень действующих нормативно-правовых документов по вопросам СДС: 1) Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД»; 2) Клинические рекомендации по диагностике и лечению СДС («Российская ассоциация эндокринологов», «Хирургическое общество – Раны и раневые инфекции»); 3) Краткие протоколы ведения пациентов с наиболее распространенными состояниями в общей врачебной практике; 4) Клинические рекомендации «Руководство и документы Международной рабочей группы по диабетической стопе по профилактике и лечению заболеваний стопы при диабете: достижение доказательного консенсуса (сокращенная русскоязычная версия); 5) Российские национальные рекомендации «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей». Рисунок 1. Диагностический алгоритм при ведении пациентов с СДС. ВЫВОДЫ 1. Ведение пациентов с СДС в регионе не соответствовало КР и стандартам оказания медицинской помощи в 100 % историй болезней: оценка состояния углеводного обмена не была проведена в 21% случаев, оценка нарушений артериального кровотока с помощью дуплексного сканирования артерий нижний конечностей не проводилась в 86%; бактериологическое исследованиераневого отделяемого отсутствовало в 78,3%; диагностика диабетической полинейропатии и диагностика поражения костных структур не проводились в 100% случаев. 2. Установлено, что в Волгограде и Волгоградской области преобладает модель пациента с СДС, — это мужчина или женщина, 66,3±10,7 лет, со стажем диабета 13,6 ± 6,9 лет, неработающий пенсионер, с наличием макроангиопатии (ИБС, заболевания артерий нижних конечностей), с трофическими язвами кожного покрова нижних конечностей. 3. Установлено, что врачебные назначения больным СДС по коррекции углеводного обмена в целом соответствуют стандартам оказания медицинской помощи, однако отмечается выраженная фармакотерапевтическая инертность в схемах терапии. В группе инсулинов препараты, имитирующие стимулированную секрецию инсулина представлены только в 49,5% случаев (инсулины короткого действия – 95% и аналоговые инсулины – 5%); препараты, имитирующие базальную секрецию инсулина – 49,3% случаев (инсулины средней продолжительности действия – 88% и инсулины длительного действия – 12%); микст-инсулины – 1,2%. В группе ПССП: производные сульфонилмочевины назначаются в 72% случаев, бигуаниды – 22%, ингибиторы ДПП-4 – 2%, комбинированные ПССП – 4%. 4. В структуре выделенных возбудителей по данным бактериологического посева раневого отделяемого стоп больных с СДС- жителей Волгограда и Волгоградской области преобладают St.aureus – 32,5% случаев, Enterococcus – 15,5%, St. Epidrmidis – 12%. 5. Врачебные назначения в части назначения АБЛС больным с СДС не соответствуют КР. При выявлении у больных с СДС St. aureus в структуре назначений лидируют назначения цефтриаксона (33%), метронидазола (21%), ципрофлоксацина (10%). При выявлении Enterococcus структура назначений сохраняется и преобладают цефтриаксон (34%), метронидазол (17%), ципрофлоксацин (14,5%). При выявлении St. epidermidis в структуре назначений преобладают цефтриаксон (34%), метронидазол (24%), ципрофлоксацин (12%). 6. В регионе имеется положительная тенденция в структуре потребления АБЛС: недостаточное потребление (PDD: DDD ratio <1)снизилось на 10%, избыточное потребление АБЛС (PDD: DDD ratio> 1) снизилось на 2%, а количество АБЛС с PDD:
DDD ratio=1 увеличилось на 12%, что свидетельствует о соблюдении стандартов оказания
медицинской помощи большим числом практикующих врачей.
7. Методом ЛДФ определили, что для СДС специфичен спастический тип
микроциркуляции нижних конечностей с различными особенностями при разных
степенях СДС: при I степени СДС – сниженные показатели перфузии, пульсовой и
дыхательной волн до 30%, высокое микроциркуляторное давление, признаки дилатации
мелких артерий и крупных артериол; при II степени СДС – нормальные показатели
перфузии,сниженныепоказателипульсовойидыхательнойволндо40%,
прогрессирующее увеличение микроциркуляторного давления; при III степени СДС –
сниженные показатели перфузии в 2 раза, сниженные показатели пульсовой и
дыхательнойволнболее,чемна50%,прогрессирующееувеличение
микроциркуляторного давления, усиленный кровоток по артериоло-венулярному шунту
вследствие выраженного дефицита нутритивного кровотока.
8. Применение ривароксабана у больных с СДС и ФП вызывает увеличение ПВ на
41,72% и АЧТВ на 28,89%; улучшает кровоток в микроциркуляторном русле: по данным
ЛДФ – прирост перфузии на 53,51%, прирост пульсовой волны на 124%, прирост
дыхательной волны на 59,38%.
9. Применение дабигатрана у больных с СДС и ФП вызывает увеличение ПВ на
24,89% и АЧТВ на 36,03%; улучшает кровоток в микроциркуляторном русле: по данным
ЛДФ – прирост перфузии на 48,46%, прирост пульсовой волны на 73,08%, прирост
дыхательной волны на 47,06%.
10. Ривароксабан по сравнению с дабигатраном у пациентов с СДС и ФП был
клинически более эффективен: на фоне терапии ривароксабаном полная эпителизация
диабетической язвы через 12 недель в 58,3%, на фоне терапии дабигатраном – в 45,4%.
11.Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской
помощи больным СД» содержат 67% необходимой врачам информации для ведения
пациентов с СДС.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Рекомендовать метод ЛДФ для ранней диагностики процессов нарушения
кровообращения в микроциркуляторном русле нижних конечностей у пациентов с СДС и
для уточнения степени.
2. Рекомендовать метод ЛДФ для подбора доз и контроля эффективности терапии
ПОАК у пациентов с СДС.
3. Рекомендовать продолжить клинические исследования применения ПОАК
(ривароксабан и дабигатран) для лечения пациентов с СДС без ФП с целью включения в
инструкции нового показания к применению этих препаратов.
4. Рекомендовать врачам ЛПУ региона использовать разработанный в диссертации
алгоритм выбора ПОАК при их назначении больным с СДС: для лечения пациентов с I
степенью рекомендовать ривароксабан или дабигатран; с II и III степенями- ривароксабан,
поскольку он превосходит по эффективности дабигатран при более тяжелых поражениях.