Роль желчных кислот в патогенезе хронической диареи у больных после холецистэктомии

На первом этапе исследования для подтверждения актуальности научно- исследовательской работы проведен анализ частоты развития диарейного

синдрома среди 150 больных, перенесших холецистэктомию. Данная выборка сформирована в соответствии с критериями включения/невключения из 320 пациентов, в анамнезе которых имелось указание на проведенную холецистэктомию в ГБУЗ МКНЦ имени А. С. Логинова в 2018 году. Медиана возраста в данной группе составила 53 (43;60) года, среди обследованных чаще встречались пациенты в возрасте от 50 до 69 лет (58%) и преобладали лица женского пола – 86,6 %.
На следующем этапе проведено обследование, отобранных по критериям включения/невключения 272 пациентов (36 мужчин и 236 женщин), перенесших холецистэктомию. Медиана возраста в данной группе составила 56
(46; 62) лет, наибольшее количество пациентов находились в возрасте от 50 до
69 лет – 78,3 % (n=182), среди них подавляющее большинство составили женщины (n=166). Значительное количество обследованных имели избыточную массу тела (ИМТ – 25,0–29,9) или ожирение (ИМТ – более 30), что составило 140 (51,5 %) и 86 (31,6 %) пациентов соответственно. Причиной проведения плановой холецистэктомии в 97,1% (n=264) случаев послужила желчнокаменная болезнь, в 2,9 % (n=8) – полипоз желчного пузыря.
В лабораторных параметрах (основных показателей клинического и биохимического анализов крови) у исследуемой группы больных, отсутствовали патологические отклонения в белковом и электролитном обмене, признаки холестаза и цитолиза, а также повышение воспалительных маркеров.
Согласно дизайну исследования (схема 1), все больные были разделены на две группы: 1-ую группу составили пациенты с диарейным синдромом (123 пациента (14 мужчин и 109 женщин) с медианой возраста 58 лет (49;63)), 2-ую группу – пациенты без диареи (149 пациентов (21 мужчина и 128 женщин) с медианой возраста 55 лет (44;61)).
Исследование суточной экскреции желчных кислот с калом проведены 122 пациентам (91 пациенту из 1 – ой группы и 31 пациенту из 2 – ой группы).
Иммуноферментный анализ сыворотки крови с целью определения фактора роста фибробластов-19, а также исследование концентрации
короткоцепочечных жирных кислот в кале проведены 61 пациенту (30 пациентам из 1–ой группы и 31 пациенту из 2 – ой группы).
На третьем этапе 49 больным с диагностированной хологенной диареей проведено лечение диарейного синдрома в течение 2–х недель. В первую группу вошли 24 пациента, соблюдающие лечебную диету, во вторую группу – 25 больных, которым помимо соблюдения диеты был рекомендован прием адсорбента (диосмектит) в стандартной дозировке. Между группами проведена
сравнительная оценка клинической картины до и после лечения. Критериями включения в исследование являлись:
1. Возраст старше 18 лет;
2. Наличие в анамнезе указаний на перенесенную холецистэктомию;
3. Информированное согласие пациента на проводимые методы клинического, инструментального и лабораторного исследования; Критериями невключения являлись:
1. наличие у пациентов тяжелых соматических заболеваний; психических заболеваний;
2. злоупотребление алкоголем и/или употребление наркотиков;
3. положительный тест на беременность, период лактации;
4. прием статинов;
5. наличие хронического панкреатита, с внешнесекреторной
недостаточностью;
6. наличие заболеваний кишечника (воспалительные заболевания
кишечника, лучевые поражения кишечника, ишемический колит,
целиакия);
7. отказ больного от подписания информированного согласия на прием
препаратов и проводимых методов исследования;
Группу контроля составили 29 клинически здоровых человек,
сопоставимых по возрасту и полу с исследуемой группой, медиана возраста составила 58 (54; 62) лет
Схема 1- Дизайн исследования
Методы исследования
При поступлении больного целенаправленно изучали жалобы, анамнез заболевания. Объективное обследование больных проводили, оценивая, как общее состояние, так и характер стула по Бристольской шкале.
Исследование лабораторных показателей включало в себя: общий клинический анализ и биохимическое исследование крови с определением электролитов, сывороточного железа, белка и его фракций, показателей функции печени. Исследования выполняли на автоматическом анализаторе Olympus AU–400 по стандартной методике.
Уровень ЖК оценивался по суточной экскреции ЖК с калом методом иммуноферментного анализа со спектрофотометрической детекцией согласно методике фирмы Immundiagnostik AG (Германия).
Концентрация фактора роста фибробластов-19 определялась методом иммуноферментного анализа с помощью диагностических наборов фирмы BioVendor Human ELISA (BioVendor, Брно, Чешская Республика) в образцах крови согласно методике производителя.
Короткоцепочечные жирные кислоты исследовались методом газожидкостной хроматографии в копрофильтрате.
Эндоскопические исследования выполняли на аппарате «Olympus» GIF- Q150 (Япония). Проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости осуществлялось на аппарате «Sony RTX 200».
Статистическую обработку результатов проводили при помощи персонального компьютера и установленных сертифицированных программ – пакета программы Microsoft Office Excel, Statistica 12.0.
Использовались непараметрические методы статистической обработки параметров. При подсчете количественных показателей выборки больных использовали медиану, рассчитывали нижний и верхний квартили. Непараметрический критерий Пирсона (χ2) применялся для анализа качественных характеристик, т. е. для определения значимости различий двух
или нескольких долей, или частот. Для сравнения двух независимых выборок 11

по уровню какого-либо признака, измеренного количественно, использовали критерии U-критерий Манна-Уитни. Для сравнения двух связанных (парных) выборок по уровню количественного признака использовали непараметрический статистический критерий Уилкоксона. Для оценки выраженности изменений количественных признаков в связанных группах использовали тест Манн-Уитни. Для сравнения изменения качественных признаков в связанных группах использовался тест Макнемара. В качестве статистически значимого уровня достоверности при проверке статистических предположений принимали показатель 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
На первом этапе исследования установлено, что среди 150 пациентов, перенесших холецистэктомию в 2018 году, 118 пациентов (78,7%) не предъявляли жалоб на нарушение стула, а у 32 (21,3%) больных выявлено наличие диарейного синдрома.
По гендерному признаку группа с диареей разделилась следующим образом: 28 женщин, медиана возраста которых составила 54 года (43;62) и 4 мужчины с медианой возраста 47,5 лет (40;56,5). Среди них у 26 больных диарея впервые возникла после оперативного лечения, что составило 17,3% от общего числа пациентов (150) и лишь у 6 (4%) диарейный синдром присутствовал до проведения операции.
Таким образом, на первом этапе работы установлено, что у 17,3% пациентов диарейный синдром впервые возник и приобрел хроническое течение после проведения холецистэктомии, что может свидетельствовать о связи диарейного синдрома с проведением вышеуказанного оперативного вмешательства.
На втором этапе исследования проведен анализ клинической картины пациентов из основной группы (n=272) в зависимости от наличия (1 группа) или отсутствия (2 группа) диарейного синдрома.
12

При анализе характера стула у 70,7% пациентов 1-ой группы выявлено наличие 7 типа в соответствии с аналоговой шкалой консистенции стула (Бристольской шкалой). То есть у подавляющего большинства больных 1-ой группы имелся водянистый стул и только чуть более четверти пациентов указывали на наличие кашицеобразной консистенции стула (6 и 5 типы). Частота стула у большинства (84,5 %) больных 1-ой группы составляла от 2 до 5 раз в день, у остальных (15,4%) пациентов диарея превышала частоту 6 и даже 10 раз в сутки. У всех пациентов 2-ой группы частота стула составляла 1 и 2 раза в сутки.
Установлено, что у пациентов с диарейным синдромом по сравнению с группой без диареи достоверно чаще наблюдался болевой абдоминальный синдром в 86,2 % и 43,6 % соответственно (р <0,001). При сравнительном анализе локализации болевого абдоминального синдрома установлено, что в 1- ой группе пациентов боли чаще локализовались в правой половине живота – в 40,7% случаев (n=50) при сравнении с пациентами 2-ой группы, у которых данная локализация болевого синдрома отмечалась лишь в 10,1% (n=15), (р <0,001). У части больных после проведения холецистэктомии наблюдалась специфическая жалоба на жжение в области ануса. У пациентов с диарейным синдромом данный симптом обнаружен в 61,9%, а у пациентов без диарейного синдрома — в 14,8%, (р <0,001). Среди больных, перенесших холецистэктомию, достаточно частым клиническим симптомом являлись жалобы на наличие горечи во рту, изжогу и вздутие живота. У пациентов 1-ой группы при сравнении со 2-ой группой эти жалобы встречались достоверно чаще. Наличие данных клинических симптомов наблюдается в той или иной степени у многих пациентов после холецистэктомии и связано, как правило, с патологическим рефлюксом желчи и синдромом избыточного бактериального роста. У пациентов с диарейным синдромом присутствие данных симптомов может усугублять общее состояние. С целью анализа выраженности клинической симптоматики проведена комплексная балльная оценка симптомов у пациентов обеих групп и проанализировано сочетание пяти наиболее часто встречающихся клинических симптомов: абдоминального болевого синдрома, горечи во рту, изжоги, вздутия живота и жжения в области ануса. Каждый симптом оценивался в 1 балл, при сочетании нескольких симптомов у одного больного баллы суммировались. На основании проведенного анализа установлено, что в 1-ой группе больных количество пациентов, имеющих сочетание нескольких симптомов (4 и 5 баллов) значительно превалировало и составило 61,8 % по сравнению с остальными пациентами. Во 2-ой группе основную часть составили пациенты, имеющие один или сочетание двух симптомов (1 и 2 балла, соответственно), что составило 69,1% от общего числа больных данной группы. Таким образом, клинической особенностью пациентов, перенесших холецистэктомию с наличием диареи являлось наличие жидкого водянистого стула с частотой от 2 до 5 раз в сутки, болевого абдоминального синдрома с локализацией в правой половине живота и жжения в области ануса. Различные сочетания вышеуказанных клинических симптомов можно считать характерными клиническими признаками хологенной диареи, возникшей после холецистэктомии. С целью выяснения роли ЖК в патогенезе диареи, возникшей после холецистэктомии, проведено исследование суточной экскреции желчных кислот с калом у 91 больного из 1-ой группы и 31 больного из 2-ой группы. В результате проведенной работы, установлено, что в группе больных с диареей имеются достоверно большие потери ЖК с калом – 650 (502,1;867,5) мг/сут, в сравнении с показателями пациентов без диарейного синдрома - 200 (120,6; 215) мг/сут, и группой контроля - 220,3 (188,3;230) мг/сут., (р <0,001). Также установлено, что в группе больных с наличием диареи суточный вес кала достоверно больше, чем в группе без диареи и группе контроля, (р <0,001), (Таблица 1). Таблица 1 – Сравнительный анализ показателей суточной экскреции желчных кислот в кале у больных после холецистэктомии с диареей и без диареи (Мe (V25; V75)) Показатели 1-ая группа с диареей, (1) (n=91) 2-ая группа без диареи, (2) (n=31) Группа контроля, (К) (n=29) Mann-Whitney u-test, p-value Суточная экскреция ЖК с калом, мг/сут. 650 (502,1;867,5) 200 (120,6; 215) 220,3 (188,3;230) р (1-2) <0,001 р (1-К) <0,001 р (2-К) >0,05
Вес кала, гр.
450 (350;630)
250 (200;300)
240 (210;300)
р (1-2) <0,001 р (1-К) <0,001 р (2-К) >0,05
Для подтверждения гипотезы отсутствия зависимости уровня ЖК в кале от давности оперативного вмешательства проведен корреляционный анализ, и обнаружено отсутствие достоверной связи между данными показателями (Kendall’s Tau: 0,015, p> 0,839) у больных 1-ой группы (n=91).
Полученные результаты исследования подтверждают наличие хронической секреторной диареи, возникшей у больных после холецистэктомии, ведущую роль в развитии которой играет избыток ЖК в кале.
Учитывая, что только у части больных после холецистэктомии возникает диарейный синдром, проведен анализ концентрации фактора роста фибробластов 19 в сыворотке крови для выявления нарушений со стороны системы энтерогепатической циркуляции ЖК.
С этой целью методом случайной выборки из общей группы пациентов отобрано: 30 пациентов с диареей (из 1-ой группы) и 31 пациент без диарейного синдрома (из 2-ой группы), у которых проведено исследование уровня FGF 19 в сыворотке крови и корреляционный анализ между уровнем суточной экскреции ЖК и концентрацией FGF 19.
Обнаружено, что в группе больных с диареей величина FGF 19 составила 86,2 пг/мл (67,8;117,8), что оказалось значительно ниже показателей пациентов
без диареи – 259 пг/мл (170,6;318,8) и группы контроля – 164,5 пг/мл (150,1;291,4), (p<0,001) (Рисунок 1). Рисунок 1 – Концентрация FGF 19 в сыворотке крови у больных, перенесших холецистэктомию (1-ая группа (n=30); 2-ая группа (n=31), группа контроля (n=29)) При проведении анализа зависимости концентрации FGF 19 в сыворотке крови от времени, прошедшего после оперативного вмешательства, достоверной связи между этими параметрами выявлено не было (Kendall's Tau: – 0,048, p = 0,595). Для определения взаимосвязи между концентрацией FGF 19 в сыворотке крови и уровнем экскреции ЖК с калом проведен корреляционный анализ между данными показателями в общей группе пациентов (n=61). Установлена обратная корреляционная зависимость между концентрацией FGF 19 и суточной экскрецией ЖК с калом (Kendall's Tau: r= – 0.355, р <0,001) (Рисунок 2). Рисунок 2 – Корреляционная зависимость между концентрацией FGF 19 в сыворотке крови и суточной экскрецией ЖК с калом у больных после холецистэктомии (n=61) (Kendall'sTau: r= – 0,355, р <0,001) Таким образом, у пациентов с низким содержанием FGF 19 в сыворотке крови выявлены высокие уровни суточной экскреции ЖК с калом. При этом концентрация FGF 19 так же, как и уровень ЖК в кале, не зависела от времени, прошедшего после оперативного вмешательства. Поэтому можно предположить, что существует определенная взаимосвязь между этими параметрами, которая выражается в нарушении реабсорбции ЖК в дистальном отделе подвздошной кишки при снижении уровня FGF 19 в сыворотке крови. Учитывая целый ряд факторов, которые могут оказывать влияние на ре- абсорбцию ЖК, нельзя однозначно утверждать, что данный процесс зависит только от уровня FGF 19. В данном случае может иметь место как врожденная аномалия синтеза данного гормона, так и нарушение регуляции в сложной цепи обратной связи по оси фарнезоидный Х рецептор – FGF 19. Микробиота кишечника и желчные кислоты тесно взаимосвязаны, что затрудняет определение того, что является первопричиной развития диарейного синдрома после холецистэктомии: нарушение баланса кишечной микрофлоры или количество и качество ЖК. Как показали ранее проведенные исследования, скорость и количество продукции КЦЖК зависят от вида и количества микрофлоры, присутствующей в толстой кишке, источника субстрата и времени транзита кишечного содержимого. Поэтому по нарушению общего количества и соотношения КЦЖК можно судить о процессах метаболической активности, происходящих в толстой кишке после холецистэктомии. С целью оценки метаболической активности микробиоты проведен анализ КЦЖК в копрофильтратах у 61 пациента, перенесшего холецистэктомию (30 пациентов с диареей (из 1-ой группы) и 31 пациента без диарейного синдрома (из 2-ой группы). Значение суммарной концентрации КЦЖК в 1-ой группе составили 4,4 мг/г (3,8;4,8), что достоверно отличалось от показателей контрольной группы – 10,53 мг/г (8,9;11,9), (p <0,001). Во 2-ой группе суммарные концентрации КЦЖК были несколько выше – 6,9 мг/г (5,5;9,0), однако также не достигали значений группы контроля, (p <0,001) (Рисунок 3) Рисунок 3 – Суммарное значение КЦЖК у больных 1-ой и 2-ой групп *– р <0,001, при сравнении показателей КЦЖК 1-ой и 2-ой групп с контролем Проведен корреляционный анализ между суточной экскрецией ЖК и суммарным количеством КЦЖК в общей группе больных (n=61). Установлена достоверная обратная взаимосвязь между суммарным количеством КЦЖК и суточной экскрецией ЖК в копрофильтратах у пациентов после холецистэктомии (Kendall’sTau: r = – 0,253, p <0,001) (Рисунок 4). Рисунок 4 – Корреляционная связь между суммарным количеством КЦЖК и концентрацией ЖК в кале у больных после холецистэктомии (Kendall’sTau: r= – 0,253, p <0,001), (n=61) При анализе основных метаболитов обнаружено, что среднее значение доли бутирата (С4) в группе, после холецистэктомии с диареей было значительно ниже – 13% (11;15), чем в группе без диареи – 19 % (15;23) и в контрольной группе – 16 % (15;18), (р <0,001). Известно, что производство бутирата во многом зависит от рН толстой кишки. Бактерии, производящие бутират, процветают в более кислой среде, тогда как бактерии, производящие другие КЦЖК, такие как ацетат и пропионат, предпочитают более щелочную среду. Проведенное нами исследование выявило достоверную обратную корреляционную связь между концентрацией бутирата и концентрацией ЖК (Kendall’sTau: r= – 0,327, p <0,01), а также между его долей и концентрацией ЖК (Kendall’sTau: r= – 0,302, p <0,01). Данный факт может свидетельствовать о влиянии ЖК на рН толстой кишки и на концентрацию бутиратпродуцирующих бактерий. Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что у больных после холецистэктомии развиваются нарушения микробиоциноза, связанные с повышенной суточной экскрецией желчных кислот, о чем свидетельствуют количественные и качественные изменения состава КЦЖК в копрофильтрате. Наиболее выраженные изменения зафиксированы у больных с хологенной диареей (1-ая группа), в виде снижения доли бутирата. Поскольку бутират является важным фактором регуляции пролиферации и дифференцировки эпителия толстой кишки, снижение его количества в копрофильтрате больных с хологенной диареей может в дальнейшем негативно сказаться на состоянии колоноцитов. В связи с этим пациенты с хологенной диареей нуждаются в разработке алгоритмов диагностики, лечения и стратегии диспансерного наблюдения пациентов после холецистэктомии. На основании проведенного исследования разработан алгоритм диагностики хологенной диареи после холецистэктомии (схема 2). При наличии характерной клинической картины (хронической диареи, сопровождающейся болевым абдоминальным синдромом с локализацией преимущественно в правой половине живота, ощущением жжения аноректальной зоны) и при отсутствии симптомов «тревоги» рекомендуется исследование суточной экскреции ЖК с калом. Выявление повышенных показателей суточной экскреции ЖК подтверждает хологенный тип диареи, на основании чего рекомендовано назначение терапии с использованием диетических рекомендаций и приема адсорбентов. В случае недостаточного эффекта от терапии, а именно сохранения упорного диарейного синдрома, необходимо расширить план обследования с целью исключения других причин диареи: исключения избыточного бактериального роста, микроскопического колита, дисахаридазной недостаточности или другой патологии кишечника, требующей назначения специфической терапии. Схема 2 – Диагностический алгоритм хологенной диареи после холецистэктомии. Для лечения хологенной диареи во всем мире рассматриваются препараты из группы адсорбентов – колестипол, колесевелам. Также описаны возможности применения других препаратов, обладающих эффектом связывания и инактивации свободных желчных кислот в ЖКТ. Применение диеты с низким потреблением жира также улучшает течение постхолецистэктомического синдрома (L. Watson et al. 2015, Jackson et al. 2017) Третий этап работы заключался в проведении сравнительной оценки использования монотерапии в виде диеты с пониженным содержанием жира (не более 30 гр.) и комбинированного лечения: сочетания диеты с применением адсорбентов. Одной группе, состоявшей из 24 человек (23 женщины и 1 мужчина), медиана возраста 60,5 (50; 66) лет назначалась лечебная диета с ограничением жира (не более 30 гр в сутки). Другой группе, состоявшей из 25 человек (21 женщины и 4 мужчин), медиана возраста данной группы 60 (54; 61) лет, было рекомендовано соблюдение диеты с ограничением жира (не более 30 гр/сут), и секвестранты желчных кислот : колестирамин, 21 назначен прием адсорбента – диосмектита в стандартной дозе 3 порошка в день. Использование комбинированного лечения в течение 2-х недель привело к статистически значимому урежению частоты стула (р <0,01), уменьшению суточной массы кала (р <0,01), тогда как использование только диеты не привело к достаточному эффекту. При анализе клинических проявлений до и после комбинированной терапии, получен статистически значимый регресс болевого абдоминального синдрома (р <0,03), вздутия живота (р <0,001), горечи во рту (р <0,021) и жжения в области ануса (р <0,01). Таким образом полученные данные свидетельствуют о более выраженном положительном влиянии комбинированного лечения (диеты и адсорбентов) у больных с хологенной диареей, возникшей после холецистэктомии. Хологенный тип диареи являясь частой причиной обращения за медицинской помощью, к сожалению, не учитывается в дифференциальной диагностике. В проведенном нами исследовании доказана роль желчных кислот в развитии хронического диарейного синдрома, развивающегося после холецистэктомии. Рассмотрена и доказана диагностическая ценность маркеров энтерогепатической циркуляции, в частности – фактора роста фибробластов 19 – на этапе кишечной реабсорбции. Результаты исследования позволяют с новых позиций посмотреть на проблему хологенной диареи и выделить новый вариант постхолецистэктомического синдрома. Разработка диагностического алгоритма поможет своевременно диагностировать хологенную диарею у больных после холецистэктомии и назначать патогенетическую терапию. Выводы 1. Среди 150 пациентов, перенесших холецистэктомию, хроническая диарея, впервые возникшая после оперативного вмешательства, наблюдалась у 17, 3% пациентов. 2. Особенностями клинической картины больных с хологенной диареей, возникшей после холецистэктомии, являются следующие симптомы: жидкий водянистый стул с частотой от 2 до 5 раз в сутки, болевой абдоминальный синдром с локализацией в правой половине живота и жжение в области ануса. 3. У больных, перенесших холецистэктомию, суточная экскреция ЖК в кале достоверно выше среди пациентов с диареей (650 (502, 1; 867,5) мг/сут) по сравнению с группой без диареи (200(120,6; 215) мг/сут), (р <0,01), что свидетельствует о ведущей роли ЖК в патогенезе диарейного синдрома. 4. У пациентов с хронической диареей, возникшей после холецистэктомии, уровень фактора роста фибробластов 19 в сыворотке крови достоверно ниже (86, 2 (67,8; 117,8) пг/мл), чем у пациентов без диареи (259 (170,6; 318,8) пг/мл), (р <0,01), что подтверждает нарушение реабсорбции ЖК в дистальном отделе подвздошной кишки и провоцирует развитие диарейного синдрома. 5. Суммарная концентрация КЦЖК у пациентов с диарей, возникшей после холецистэктомии, достоверно ниже, чем в группе без диареи (р <0,01), что наряду с имеющейся обратной корреляционной связью между КЦЖК и суточной экскрецией ЖК, подтверждает влияние ЖК на метаболическую активность кишечной микробиоты. 6. Сравнительный анализ лечения больных с хологенной диареей доказал большую эффективность комплексного подхода (комбинации диеты с низким содержанием жира и препаратов, связывающих желчные кислоты) в сравнении с диетической монотерапией, что подтверждалось достоверным (p <0,05) улучшением клинической картины: урежением частоты стула и нормализацией его консистенции; уменьшением болевого абдоминального синдрома, вздутия живота, горечи во рту и жжения в области ануса. Практические рекомендации 1. Для установления диагноза хологенной диареи после холецистэктомии необходимо сочетание анамнестических данных (возникновение диарейного синдрома после оперативного лечения), наличие характерных клинических симптомов (частый жидкий водянистый стул, абдоминальный болевой синдром с локализацией в правой половине живота, жжение в области ануса) и повышение уровня суточной экскреции ЖК с калом по данным лабораторного исследования. 2. Основным лечением больных с хологенной диареей, возникшей после холецистэктомии, является назначение диеты с низким содержанием жира и препаратов, связывающих избыток желчных кислот