Усовершенствование диагностики и ортопедического лечения пациентов с декомпенсированной формой генерализованной патологической стираемости зубов

Материал и методы исследования
Диссертационное исследование выполнено в клинике ООО «Дентал Форте
Элит» города Набережные Челны. Оно состояло из шести этапов (рисунок 1). В
ходепроведенияданногонаучно-практическогоисследованияпроведено
обследование 270 пациентов в возрасте 18-60 лет с различными патологиями
функцииВНЧС.Полученыпредварительные данные,необходимыедля
обоснования планирования этапов работы по выбору тактики проведения лечения
пациентов с декомпенсированной формой генерализованной патологической
стираемости постоянных зубов и дисфункцией ВНЧС. Изучена структура жалоб в
различных возрастных группах. Наибольшее количество обследуемых пришлось
на возрастную группу 35–45 лет и (32% обратившихся) со следующими жалобами:
«боль» (27,8% случаев), «боль+щелчки» (33,1% случаев) и «боль +щелчки
+головная боль» (16,7% случаев).
При обследовании выделены 66 пациентов в возрасте 35–60 лет с
декомпенсированной формой генерализованной патологической стираемости
постоянных зубов II степени и дисфункцией ВНЧС. Основное внешнее проявление
заболевания – снижение высоты нижней трети лица и в полости рта – уменьшение
высоты коронковой части зубов. Дисфункция ВНЧС проявлялась щелчками и
хрустом, болезненностью при пальпации в области суставов.
Критерии включения: возраст – 35–60 лет; наличие декомпенсированной
формы генерализованной патологической стираемости зубов II степени и
дисфункцииВНЧС;окклюзионно-артикуляционныйсиндром;отсутствие
декомпенсированных форм сочетанной с системной патологией, ограничивающей
его активность и составляющей угрозу жизни; ортогнатический прикус; наличие
добровольного информированного согласия от пациента на своё участие в
клиническом исследовании и использование персональных данных в научных
целях.
Изучение литературы

Постановка цели и задач
исследования
Пилотное исследование: 270 пациентов в возрасте 18–60 лет с дисфункцией ВНЧС

Проспективное рандомизированное исследование: 66 пациентов в возрасте 35-60 лет
с декомпенсированной формой генерализованной патологической стираемости
постоянных зубов II степени и дисфункцией ВНЧС
Методы:
1.Клинический (осмотр, опрос)
2.Антропометрический (анализ моделей челюстей до и после лечения)
3.Рентгенологический (ТРГ, КТ ВНЧС)
4.Аксиография
5.Электромиография

Основная группа:Группа сравнения:
33 человека с цифровой33 человека с традиционной
окклюзионной шинойокклюзионной шиной

Разработка модифицированного подхода к диагностике и планированию лечения больных с
генерализованной формой патологической стираемости постоянных зубов и дисфункцией ВНЧС

Оценка эффективности усовершенствованного способа лечения дисфункции ВНЧС у пациентов с
генерализованной формой патологической стираемости постоянных зубов

Ортопедический этап лечения пациентов в возрасте 35-60 лет с генерализованной
патологической стираемостью зубов с ортогнатическим прикусом

Выводы. Практические рекомендации
Рисунок 1. Дизайн исследования (схематичное изображение)
Критерии не включения: возраст до 35 лет и старше 60 лет; пациенты,
имеющие только декомпенсированную форму генерализованную патологической
стираемости зубов; пациенты, имеющие только дисфункцию ВНЧС; с другими
видамиприкусакромеортогнатического;наличиеупациента
декомпенсированной формы генерализованной патологической стираемости зубов
I или III степени; отсутствие информированного согласия от пациента на своё
участие в клиническом исследовании.
После обследования пациентов распределили на две группы в зависимости
от способа лечения: I – группа (основная) пациентов (33 пациента), которым
проводилось лечение дисфункции ВНЧС с помощью шины, изготавливаемой
предложенным автором цифровым способом моделирования и фрезерования по
технологиям Cad/Cam; II – группа сравнения пациентов (33 пациента), которым
лечение проводилось традиционным методом изготовления внутриротовой
пластмассовой шины.
Пациентампроводилосьобследованиеидиагностиканарушений
зубочелюстной системы по единому протоколу, включающему определение
вертикального размера коронковой части зубов на гипсовых моделях челюстей;
телерентгенографию головы в боковой проекции на оборудовании Sirona
Orthophos XGCeph (SIRONA DENTAL, Германия) с лучевой нагрузкой 4-6 мкЗв
при сомкнутых зубах в привычной окклюзии; компьютерную томографию ВНЧС
на томографе Galileos (SIRONA DENTAL, Германия); аксиографическое
исследования динамического состояния элементов ВНЧС на оборудовании
Freecoder BlueFox (Германия) и артикуляторе Ammann Girrbach (Австрия);
электромиографию(ЭМГ)жевательноймускулатурынаоборудовании
«Синапсис»(Россия).Разработанатактикадиагностикинарушений
зубочелюстной системы и лечения пациентов с декомпенсированной формой
ВНЧС при генерализованной паталогической стираемости зубов.
Статистический анализ данных выполняли с использованием пакета
программ SPSS 25 PS IMAGO 4.0 (IBM SPSS Statistics, США, лицензия № 5725-
А54). В работе применяли критерий t Стьюдента для независимых и связанных
групп, критерий Манна-Уитни, парный критерий Вилкоксона, критерий хи2
Пирсона (χ2) с поправкой Йетса и точный метод Фишера. Описательные
статистики представлены средним и его стандартной ошибкой (M±m). Для
количественнойоценкиэффектавмешательстврассчитывалипоказатели
снижения абсолютного и относительного риска, отношения шансов, ЧБНЛ.
Результаты считали статистически значимыми при p<0,05. Обсуждение результатов собственных исследований У 66 пациентов в возрасте 35-60 лет с генерализованной формой патологическойстираемостизубовопределеноуменьшениевысотыих коронковой части при клиническом осмотре полости рта (рисунок 2). Используя методику Балларда, у пациентов основной группы установлено снижение высоты коронок у зубов верхней челюсти на 27-44%, в то время как при сравнении с нормой по В.Д. Устименко различия составили 15–28%. В этой же группе пациентов высота коронок зубов на нижней челюсти уменьшена на 16–33% по сравнению с нормой по В.Д. Устименко. При сравнении с нормой по Балларду определено уменьшение высоты коронок зубов нижней челюсти на 23–53%, что соответствует клинической картине. Рисунок 2. Фото зубов пациента Е., 51 год c декомпенсированной формой генерализованной патологической стираемости Схожая картина наблюдалась в группе сравнения. На верхней челюсти отличия высоты коронок от средних значений нормы по В.Д. Устименко небольшие: уменьшение на 13–24% для большинства зубов. При сравнении высоты коронок верхних зубов со значениями нормы по Балларду снижение изучаемых параметров достигло 26–44%. Проанализированы и установлены изменения вертикальных параметров лицевого отдела черепа, характерных для снижения морфологических высот лица дляпациентовсгенерализованнойстираемостьюзубов(рисунок3). Незначительное дистальное положение нижней челюсти (уменьшение угла SNB до 75,27±0,90°, р<0,01 по сравнению с нормой), по нашему мнению, происходит из-за генерализованной стираемости зубов. Вертикальные параметры лицевого отдела черепа у пациентов обеих групп характеризуются снижением высоты нижней трети лица. При КТ ВНЧС установлено, что размеры в верхнем и заднем отделах суставной щели ВНЧС уменьшены на 29–59% (р<0,05). Изучение параметров аксиографического исследования ВНЧС пациентов до лечения патологической стираемости постоянных зубов в основной группе показало, что угол суставного сагиттального пути увеличен по сравнению с нормой на 45,0% и 57,6% справа и слева, при этом разница между сторонами недостоверна. Длина суставного пути превышает норму на 1,3% и 0,9%. Разница между правой и левой стороной 1,4% (р>0,05). При медиотрузии (группа
сравнения) угол Беннетта справа превышал норму на 46,5%, а слева – был меньше
нормы на 37,6%, различие составило 50,0% (p<0,001). Длина суставного пути при этом движении меньше нормы на 32,6% и 39,6% справа и слева, при недостоверной разнице 10,4% (p>0,05). Резцовый угол уменьшен на 11,4%. Результаты сравнения
параметров аксиографического исследования ВНЧС пациентов обеих групп до
лечения патологической стираемости зубов показали, что все изученные
показатели слева меньше, чем справа от 1,9% до 10,4%, за исключением угла
бокового суставного пути – угла Беннетта.

Рисунок 3. Анализ ТРГ по Панкратовой Н.В. в боковой проекции в программе
Dolphin imaging
Показатели биоэлектрической активности (БЭА) височных и собственно
жевательных мышц, оцененные методом ЭМГ, в состоянии физиологического
покоя превышали физиологическую норму на 14,4–34,9% (р<0,001), а при максимальном сжатии зубных рядов наоборот имели меньшие значения по сравнению с нормой на 6,0–11,6% (р<0,05). При использовании всех видов диагностики морфофункциональные характеристики зубочелюстной системы в основной группе и в группе сравнения имели существенные отличия от нормы, но не отличались статистически в изучаемых группах. Это позволяет считать группы сопоставимыми до начала лечения, а все полученные в последующем различия объясняются различиями в способе лечения. В настоящем исследовании разработан способ восстановления функции до физиологической нормы или максимально приближенной к ней формы компенсации работы стоматологического комплекса с применением цифровой окклюзионной шины. Полученные на оптическо-цифровом оборудовании Freecoder BlueFox (Германия) графики траекторий движений нижней челюсти в протрузии, левой и правой медиотрузии анализируются и корректируются до достижения сбалансированных результатов. Эти данные вносятся в технический лист для последующей настройки артикулятора (рисунок 4). Рисунок 4. Фото смоделированной цифровым методом окклюзионной шины в виртуальном артикуляторе Amann Girrbach (Австрия), изготавливается по Cad/Cam технологии на фрезерном оборудовании Zirkonzahn (Италия) Для перемещения мыщелков в физиологическое положение используется компьютерное ассистируемое репозиционирование (CAR) оборудования Freecoder BlueFox (Германия). Данная позиция челюстей фиксируется окклюзионным регистратором для переноса в артикулятор Amann Girrbach (Австрия), который настраивается по полученному техническому листу. Для изготовления цифровой окклюзионной шины модели челюстей в позиции разобщения оцифровываются в оборудовании Zirkonzahn (Италия) и переносятся в виртуальный артикулятор. Цифровой артикулятор позволяет смоделировать с высокой точностью и функциональностью окклюзионную шину. Окклюзионная шина изготавливается по Cad/Cam технологии на фрезерном оборудовании Zirkonzahn из полимера полиметилметакрилата (PMMA), который обладает высокой прочностью, эстетичностью и не содержит мономера акриловых пластмасс. За счет точного анатомического соответствия шина плотно садится на зубной ряд и механически фиксируется без цемента. Данной шиной можно пользоваться при приеме щадящей по плотности пищи, что исключает рецидивы и смещение нижней челюсти в привычное окклюзионное положение. После приема пищи пациент снимает шину, проводит гигиеническую чистку зубов, самой шины при помощи зубной щетки и пасты, затем фиксирует шину на зубы. Клинический пример зубов пациентки М. (47 лет) после лечения разработанной окклюзионной шиной в течение 14 нед приведен на рисунке 5. В ходе ортопедического лечения пациентов основной группы высота коронковой части верхних зубов увеличилась на 53%–84% (p<0,001). Увеличение высоты коронок нижних зубов после лечения составило от 51% до 80% (р<0,05). У пациентов группы сравнения высота коронковой части верхних зубов увеличилась на 47–77% (p<0,001), нижних зубов – на 55–67% (p<0,001). абвг Рисунок 5. Окклюзиограмма пациентки М., 47 лет, выполненная путем интраорального сканирования зубных рядов в окклюзии на аппарате Cerec (Sirona, Германия): окклюзия спереди (а), верхняя челюсть (б), нижняя челюсть (в) и фото зубных рядов после лечения в протрузии (г) В основной группе в ходе лечения по данным ТРГ передняя общая морфологическаявысоталица(N-Me)увеличиласьна5,5%,нижняя морфологическая высота лица (SpP-Me) – на 7,6%, угол, характеризующий положение передней точки апикального базиса нижней челюсти (0,05Se_Go /N-Me
-4p<0,05 p<0,05p<0,01 -6 Рисунок 6. Отличие морфологических высот лица по данным ТРГ головы пациентов основной группы от нормы до и после лечения, между собой Морфологическое состояние элементов ВНЧС у пациентов после лечения патологической стираемости зубов в основной группе изменилось: верхние отделы суставной щели увеличились справа на 39,9% и слева на 37,2% (р<0,05). В группе сравнения выявлены увеличения размера верхних отделов суставной щели справа на 43,5% и слева на 26,9% (р<0,05). Угол мыщелка равномерно справа и слева увеличился на 9,1% (р<0,05). В обеих группах пациентов протетическое лечение патологической стираемости постоянных зубов привело к нормализации параметров ВНЧС и их взаимоотношения. На это указывают параметры аксиографического исследования ВНЧС. Угол суставного пути до лечения слева был на 8,7% выше, чем справа. После лечения различие показателей слева и справа уменьшилось до 0,2%. Различие справа и слева длины суставного пути до лечения составляло 1,4%, а после лечения – 1,8%. Угол Беннетта у пациентов до лечения слева был на 26,1% больше, чем справа (р˂0,01), тогда как после лечения движение нижней челюсти стало симметричным слева и справа (∆= −0,4; р>0,05). Длина суставного пути
при этом движении до лечения слева меньше, чем справа на 4,9%, после лечения –
больше на 0,2%, при недостоверной разнице (р>0,05). Резцовый угол в этом
движении увеличен на 1,8%. После лечения угол Беннетта слева увеличился на
31,8% (р<0,05), углы суставного пути справа и слева уменьшились на 31,3% и 27,7% (р<0,001; р<0,05 соответственно). Длина суставного пути увеличилась на 14,9% (р<0,05). У пациентов группы сравнения изменения имели аналогичный характер. После лечения различие между правой и левой стороной для всех параметров аксиографии стали не достоверными с отличиями от –0,9% до 1,2%. После лечения пациентов обеих групп показатели БЭА собственно жевательных мышц в состоянии физиологического покоя снизились на 6,4–22,7% относительно исходного уровня (р<0,001) (рисунок 7). При максимальном сжатии зубных рядов, как у височных, так и у собственно жевательных мышц после лечения достоверно увеличились показатели БЭА. У височных мышц определено увеличение на 4,0–12,7% (р<0,01), а у собственно жевательных – на 6,1–8,9% (р<0,05). Показатели БЭА изученных пар мышц пациентов обеих групп после ортопедического лечения достоверных отличий от нормы не имели. 40 БЭА, мкВ 0 справаслевасправаслева Височная мышцаСобственно жевательная мышца Основная, до леченияОсновная, после лечения Сравнения, до леченияСравнения, после лечения В состоянии физиологического покоя а БЭА, мкВ 0 справаслевасправаслева Височная мышцаСобственно жевательная мышца Основная, до леченияОсновная, после лечения Сравнения, до леченияСравнения, после лечения При максимальном сжатии зубных рядов б Рисунок 7. Показатели БЭА височных и собственно жевательных мышц до и после лечения пациентов в основной группе и в группе сравнения в состоянии физиологического покоя (а) и при максимальном сжатии зубных рядов (б) Анализ осложнений показал, что при использовании цифровой окклюзионной шины реже происходят травмы мягких тканей щеки или языка: в 3% в основной группе и 21% в группе сравнения (р=0,029), отношение шансов: 0,12 (95% ДИ: 0,01-1,00). Осложнения в виде воспалительных реакций слизистой полости рта, развития травматического периодонтита опорного зуба или расцементирования искусственной коронки под шиной были лишь в единичных случаях, и в сравниваемых группах их частоты были сопоставимыми (р>0,05).
Недостаточная эффективность лечения, проявившаяся в артикуляционно-
окклюзионном синдроме отмечена у 3 больных в основной группе (9% случаев) и
у 11 человек из группы сравнения (33% случаев). Снижение абсолютного риска –
24,2% (95% ДИ: 4,4-42,3), ЧБНЛ 4 (95% ДИ: 2–23). Это означает, необходимо
лечить 4 пациентов с использованием цифровой шины, чтобы гарантированно
помочь одному дополнительному больному. Отношение шансов 0,20 (95% ДИ:
0,05–0,80), р=0,035. Полученные результаты подтверждают снижение риска
артикуляционно-окклюзионного синдрома в случае применения цифровой шины.
ВЫВОДЫ
1. Упациентовсдекомпенсированнойформойгенерализованной
патологической стираемости зубов II степени с ортогнатическим прикусом до
начала лечения характерно уменьшение высоты коронок зубов на нижней (на 23,3–
52,9%) и верхней (на 26,7–47,7%) челюстях (р<0,01), угла SNB на 5% ниже физиологической нормы (р<0,01), снижение высоты лица. Длина суставного ската ВНЧСуменьшенана28,6–31,5%относительнонормы(р<0,05).При аксиографическом исследовании ВНЧС установлены различия между углом Беннетта с правой и с левой стороны (слева меньше на 50%, р<0,001). Показатели БЭА височных и собственно жевательных мышц в состоянии физиологического покоя превышают норму на 14,4–34,9% (р<0,001), а при максимальном сжатии зубных рядов имеют значения БЭА ниже нормы на 6,0–11,6% (р<0,05). 2. Окклюзионная шина, моделируемая цифровым методом в виртуальном артикуляторе и изготавливаемая по Cad/Cam технологии на фрезерном оборудовании из полиметилметакрилата, обладает высокой прочностью и эстетичностью. Данная шина точно воспроизводит анатомическую форму зубов, позволяяноситьеемаксимальноеколичествовремени,чтоулучшает восстановление физиологических параметров зубочелюстной системы. 3. В ходе ортопедического лечения с применением нового способа высота коронковой части верхних и нижних зубов увеличилась до физиологической нормы (р<0,001). В основной группе пациентов передняя общая морфологическая высота лица в ходе лечения увеличилась на 5,5%, нижняя морфологическая высота лица – на 7,6%, угол