Влияние ингаляционных анестетиков на функцию печени больных с токсическими и вирусными гепатитами при торакальных операциях во фтизиатрии

Ретропроспективное одноцентровое исследование было проведено на базе федерального государственного бюджетного учреждения «Санкт- Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ «СПбНИИФ» МЗ РФ). Ретроспективная часть проведена с 2011 по 2015 год, проспективная с 2016 по 2021 год. Протокол исследования и информированное согласие были одобрены и утверждены этическим комитетом ФГБУ «СПбНИИФ» МЗ РФ.
Критерии включения в исследование: деструктивная форма туберкулеза легких; токсический гепатит на фоне продолжающейся противотуберкулезной полихимиотерапии или хронический вирусный гепатит B/C, или их сочетание. Класс А поражения печени по шкале Child-Pugh, поражение печени менее 9 баллов по шкале MELD; более 8 баллов по шкале CIOMS/RUCAM; II-III класс физического статуса по классификации Американского общества анестезиологов (ASA); выполненная резекция легкого.
Критерии исключения: возраст менее 18 и старше 65 лет; ВИЧ-инфекция; сахарный диабет; хроническая болезнь почек; желчнокаменная болезнь; аутоиммунный гепатит; стеатоз печени; неалкогольная жировая болезнь печени; бронхиальная астма; кардиальная патология (нестабильная стенокардия, стенокардия напряжения >2 ФК, острый инфаркт миокарда давностью менее 6месяцев, ХСН>1ФК); пациенты, которым в течение последних 6 месяцев проводилась общая анестезия; гемотрансфузия в течение года.
Клиническая характеристика пациентов ретроспективной группы
В ретроспективной части исследования были проанализированы результаты обследования и лечения 1346 пациентов, прооперированных вФГБУ «СПбНИИФ» МЗ РФ за пятилетний период (2011-2015 года).
На основании принятых критериев включения и исключения в исследование отобрано 352 пациента, которые были разделены на три группы:
Группа 1 – 189 пациентов с токсическим гепатитом.
Группа 2 – 105 пациентов с хроническим вирусным гепатитом B или С. Группа 3 – 58 пациентов с сочетанием хронического вирусного и
токсического гепатита на фоне противотуберкулезной полихимиотерапии.
В зависимости от вида анестетика, используемого во время оперативного вмешательства, группы были разделены на три подгруппы: подгруппа изофлурана (группа I), подгруппа севофлурана (группа S), подгруппа пропофола
(группа P), послужившая группой сравнения.
Пациенты всех групп и подгрупп были сопоставимы по полу, возрасту,
антропометрическим данным, длительности заболевания, физическому статусу по ASA. Средний возраст пациентов составил 37,1±10,2 лет, преобладали мужчины (71%), средняя продолжительность заболевания составила 5,4±4,8 лет. Преобладали пациенты III класса физического статуса по классификации ASA (53%).
Пациенты всех исследуемых групп и подгрупп были сопоставимы по режиму ПХТ, форме заболевания, наличию бактериовыделения, спектру лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза (МБТ), объему оперативного вмешательства и продолжительности анестезии. Наиболее часто встречались пациенты с туберкулемами и фиброзно-кавернозным туберкулезом, на их долю приходилось 39% и 44%, соответственно. Доля бактериовыделителей составила 44%. В структуре чувствительности к противотуберкулезной терапии, преобладали пациенты с различными формами лекарственной устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратами на их долю приходилось 54%. Сегментарную резекцию и лобэктомию выполняли в 39% и 24% случаев, соответственно. Средняя продолжительность анестезии составила 207±132 минуты.
Клиническая характеристика пациентов проспективной группы
В проспективную часть исследования были включены результаты обследования и лечения 150 пациентов, прооперированных в ФГБУ «СПбНИИФ» МЗ РФ за пятилетний период (2016-2021 года).
Пациенты были разделены на три группы:
Группа 1 – 71 пациент с токсическим гепатитом.
Группа 2 – 50 пациентов с хроническим вирусным гепатитом B или С. Группа 3 – 29 пациентов с сочетанием хронического вирусного и
токсического гепатитов на фоне противотуберкулезной ПХТ.
Методом «закрытых конвертов» внутри каждой группы пациенты
рандомизированы на три подгруппы в зависимости от вида анестетика:
подгруппа десфлурана (группа D), подгруппа севофлурана (группа S), подгруппа пропофола (группа P).
Пациенты всех групп и подгрупп были сопоставимы по полу, возрасту, антропометрическим данным, длительности заболевания, физическому статусу по ASA. Средний возраст пациентов составил 40,3±11,2 лет, преобладали мужчины (69%). Преобладали пациенты III класса физического статуса по классификации ASA (63%).
Пациенты всех исследуемых групп и подгрупп были сопоставимы по режиму ПХТ, форме заболевания, наличию бактериовыделения, спектру лекарственной чувствительности МБТ, объему оперативного вмешательства и продолжительности анестезии. Наиболее часто встречались пациенты с туберкулемами и фиброзно-кавернозным туберкулезом, на их долю приходилось 36% и 45%, соответственно. Доля бактериовыделителей составила 24%. В структуре чувствительности к противотуберкулезной терапии, пациенты были практически сопоставимы, с лекарственно-чувствительным туберкулезом было 53% больных, с лекарственно-устойчивым – 47%, соответственно. Сегментарную резекцию и лобэктомию выполняли в 43% и 27% случаев, соответственно. Средняя продолжительность анестезии составила 195±76 минут.
Методы и протокол исследования
Оценка показателей функционального состояния печени пациентов ретроспективной группы
Каждому пациенту выполнено: биохимическое исследование крови с определением уровней аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), общего билирубина, общего белка, альбумина, глобулинов выполнялось рутинным методом; коагулограмма с определением протромбинового времени (ПВ), международного нормализованного отношения (МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ); общеклинический анализ крови с определением уровня тромбоцитов.
Показатели оценивались до оперативного вмешательства, через 24 часа, на 7 и 14 сутки после операции.
Оценка показателей функционального состояния печени пациентов проспективной группы
Помимо лабораторного обследования, выполняемого аналогично с ретроспективной группой, пациентам также определяли: уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ), гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы (ЩФ); определение a1-глутион-S-трансферазы (a1-ГSТ) методом
иммунноферментного анализа (Cloud-Clone, Enzyme-Linked Immunosorbent Assay Kit, США).
Биохимические показатели оценивались до оперативного вмешательства, через 1,6, 24 часа после операции, на 7 и 14 сутки. Показатели коагулограммы, клинического анализа крови, общий белок, альбумин и глобулины – до оперативного вмешательства, в 1, 7 и 14 сутки после.
Методика анестезии
Премедикация в группах не различалась и включала в себя 0,5 мг элзепама перорально вечером и утром накануне операции. Индукцию в анестезию проводили после преоксигенации с использованием атропина 0,01мг/кг, фентанила 2-3 мкг/кг и пропофола 2-3 мг/кг или тиопентала натрия 5-7 мг/кг (кроме подгруппы P) в ретроспективной группе, в проспективной группе – только с использованием пропофола. Мышечную релаксацию во время индукции в анестезию в ретроспективной группе достигали введением пипекурония бромида 0,04-0,08 мг/кг или рокурония бромида 0,6 мг/кг и поддерживали повторным болюсным введением препаратов в дозе 0,015 мг/кг и 0,16 мг/кг, соответственно. В проспективной группе миорелаксация достигалась за счет использования рокурония бромида в аналогичных дозировках. Поддержание анестезии проводилось в группах ингаляционных анестетиков в ретроспективной части исследования с применением среднепоточной анестезии изофлураном (подгруппа I) 1,5-2,0 об. % и севофлураном (подгруппа S) 0,5-3,0 об. %, в проспективной части исследования – с использованием низкопоточной анестезии десфлураном (подгруппа D) 5,0-7,0 об. % и севофлураном (продгруппа S) 0,5-3,0 об. %, с целевым уровнем минимальной альвеолярной концентрации (МАК) на выдохе 1,0. В подгруппе внутривенного анестетика пропофола – (подгруппа P) – инфузией пропофола 150 мкг на 1 кг массы тела в минуту. Аналгезия обеспечивалась внутривенным болюсным введением фентанила 0,1- 0,2 мг каждые 30-60 минут.
Искусственная вентиляция легких во время операции проводилась в режиме PCV с FiO2 50%, ДО 6-8 мл на 1 кг массы тела, ЧД 12-14 раз в 1 минуту с целевым EtCO2 35-40 мм рт. ст. В операционной пациентам проводился базовый мониторинг согласно Гарвардскому стандарту. Кроме того, пациентам проспективной группы осуществлялся инвазивный мониторинг гемодинамики по технологии PICCO (Pulse integral contour cardiac output), аппаратом Pulsion PICCO plus для оценки адекватности печеночного кровотока в интраоперационном периоде.
Мониторинг гемодинамики
До индукции в анестезию проводилась катетеризация центральной вены трехпросветным катетером 7F. С целью проведения инвазивного мониторинга
гемодинамики выполнялась катетеризация бедренной артерии термодилюционным катетером 5F. Катетер соединялся с монитором PICCOplus с целью проведения двухкомпонентного мониторинга: транспульмональной термодилюции и непрерывного анализа формы пульсовой волны.
Пациентам осуществлялся мониторинг следующих показателей: сердечный выброс (СВ), систолическое, диастолическое, среднее АД, ударный объем (УО), системное сосудистое сопротивление (ССС), вариабельность ударного объема и пульсового давления (ВУО), индекс глобального конечно- диастолического объема (ИГКДО). Гемодинамические параметры регистрировали до индукции в анестезию, после индукции, во время основных этапов операции и перед пробуждением.
Статистическая обработка данных
Полученные в результате исследования данные не отвечали признакам нормального распределения, в связи с чем их сравнение произведено с использованием методов непараметрической статистики. Статистическая значимость различий качественных показателей выборок произведена с применением c2 Пирсона. Межгрупповой анализ полученных данных в зависимости от вида анестетика и формы гепатита выполнен с использованием критерия Краскела–Уоллиса. Влияние анестетика на уровень печеночных ферментов в течение времени внутри каждой исследуемой группы изучено с применением критерия Уилкоксона. Для оценки корреляционной связи между лабораторными показателями использовались коэффициенты корреляции r Пирсона. Анализ влияния различных факторов на уровень печеночных ферментов после операции выполнен с применением регрессионного анализа. Статистическую значимость различий определяли при значении р<0,05. Расчет вышеуказанных критериев проведен с использованием пакета программ SPSS (версия 23,0; «SPSS Inc.», США). Результаты исследования Оценка влияния севофлурана, изофлурана и пропофола на лабораторные показатели, отражающие функциональное состояние печени у пациентов с сочетанием туберкулеза легких и токсическим, вирусным или сочетанным гепатитами в ретроспективной группе исследования Пациенты с туберкулёзом легких и ТГ (n=189), ХВГ (n=105) и СГ (n=58), включенные в разные подгруппы, в зависимости от использованного анестетика, были сопоставимы по исходным средним значениям уровней АлАТ, АсАТ, общего билирубина, общего белка, тромбоцитов, АЧТВ, МНО. В группе ТГ были выявлены различия средних значений по показателям альбумина (p=0,003); глобулинов (p=0,01); протромбинового времени (p=0,01), в остальных группах по данным показателям на входе в исследование достоверных различий получено не было (p>0,05).
При манифестации ТГ у всех пациентов наблюдался подъем АлАТ и/или АсАТ выше нормальных значений в 5 и более раз, средние значения АлАТ и АсАТ составили 210±32 Е/л и 135±22 Е/л, соответственно. В исследование были включены пациенты с ТГ, у которых наблюдалась тенденция к снижению показателей АсАТ и/или АлАТ до 200 Е/л и ниже. В подгруппе S (n=114), уровень АлАТ и общего билирубина через 7 суток были достоверно ниже, чем исходно (p=0,001; p=0,004). Средние значения АсАТ были стабильны во всех точках измерения. ПВ было выше после оперативного лечения, чем до операции (p=0,03), но не выходило за пределы нормальных значений. В подгруппе I (n=19), уровни АлАТ, АсАТ и общего билирубина достоверно снизились через 2 недели (p=0,03; p=0,03; p=0,03, соответственно). Значения А ЧТВ, МНО, ПВ, тромбоцитов, глобулинов были стабильны во всех точках измерения (p>0,05). В подгруппе P (n=56) уровень АлАТ и общего билирубина достоверно не различались во всех точках измерения (p>0,05). Значение показателя АсАТ через 24 часа после вмешательства было достоверно выше, чем до операции (p=0,01). Значение общего белка и альбумина после операции были достоверно ниже, чем исходно как в группе ингаляционных, так и внутривенных анестетиков (p=0,0001; p=0,0001, соответственно). Остальные показатели не изменились во всех подгруппах за весь период наблюдения (p>0,05).
Таким образом, не было выявлено достоверных различий средних значений анализируемых показателей, у больных с сочетанием туберкулеза легких и ТГ, при использовании разных анестетиков, кроме общего билирубина, значение которого была достоверно выше в подгруппе I через 24 часа после операции (p=0,02).
У пациентов с ХВГ исходные значения АсАТ, АлАТ, общего билирубина были в пределах нормы. В подгруппе S (n=68) уровни АлАТ и АсАТ через 24 часа и 14 суток после операции были достоверно выше, чем на исходном этапе, но не выходили за пределы референсных значений (p=0,04; p=0,05 и p=0,0001; p=0,01, соответственно). Показатели общего билирубина, МНО, АЧТВ были стабильны навсехточкахизмерения.ПВбыловышеспустя24 часа,чемисходно(p=0,0001). В подгруппе I (n=11) показатели АлАТ и общего билирубина оставались в пределах нормальных значений на всех точках измерения. Уровень АсАТ был достоверно выше через 24 часа после вмешательства (p=0,04). Уровень АЧТВ, ПВ, МНО, альбумина, тромбоцитов не отличались от своих исходных значений. В подгруппе P (n=26) спустя сутки после операции отмечено нарастание уровня АсАТ выше нормальных значений (p=0,001). Остальные показатели были без существенной динамики по сравнению с исходными значениями. Общий белок
был достоверно ниже через 24 часа, чем исходно во всех подгруппах (p=0,0001), а альбумин – в подгруппах S (p=0,004) и P (p=0,04). Методом регрессионного анализа установлено, что продолжительность анестезии повлияла на уровень АсАТ через 24 часа после вмешательства в подгруппе P (r2=0,9; p=0,001) и в подгруппе S (r2=0,6; p=0,0001).
Пациенты с СГ (n=58) на входе в исследование были сопоставимы по уровням АлАТ, АсАТ, общего билирубина. Исходные значения этих показателей превышали нормальные значения в 2 раза. Остальные показатели были в пределах референсных интервалов и не различались между тремя подгруппами анестетиков. В подгруппе S (n=37), значения показателей АлАТ, АсАТ и общего билирубина были без динамики на всех точках измерения (p=0,0001; p=0,04; p=0,0001, соответственно). Показатель общего белка был достоверно ниже спустя сутки после операции (p=0,0001), как и уровень альбумина (p=0,0001). ПВ было выше исходного на следующий день после операции (p=0,03), но не выходило за пределы нормы. Уровень МНО, АЧТВ, тромбоцитов значимо не изменился. В подгруппе I (n=5) все показатели были без статистически значимых изменений на всех точках измерения. В подгруппе P (n=16), уровни АлАТ и АсАТ в послеоперационном периоде были достоверно ниже, чем исходно (p=0,002 и p=0,0001, соответственно). Уровень общего белка снизился спустя сутки после вмешательства (p=0,004). Уровень общего билирубина, АЧТВ, МНО, ПВ, альбумина был в пределах нормальных значений на всех точках измерения.
Сравнительный анализ влияния севофлурана, изофлурана и пропофола на динамику лабораторных показателей, отражающих функциональное
состояние печени в зависимости от формы гепатита по результатам ретроспективного исследования
Динамика АлАТ и АсАТ у пациентов с различными формами гепатитов при анестезии севофлураном (n=217) различалась (p=0,0001). Было выявлено, что показатель АлАТ в течение 14 дней снижался в группе СГ (n=37), в то время как в группе ТГ (n=114) и ХВГ (n=68) он нарастал. В группе ТГ, показатель АсАТ через 14 суток был достоверно ниже, чем в первые 24 часа (p=0,03), в остальных группах, но достоверных различий получено не было. Динамика общего билирубина была однонаправленная в трех группах – наблюдалось снижение показателя в течение первых семи дней послеоперационного периода, данная тенденция сохранялась спустя две недели в группе ТГ и СГ (p=0,0001; p=0,003, соответственно), в то время в группе ХВГ показатель в динамике нарастал. Динамика общего белка в исследуемых группах в первые сутки различалась (p=0,007). В группе ТГ через 7 суток показатель был достоверно выше, чем после операции (p=0,01), но имел тенденцию к снижению спустя 14 суток. В группе
ХВГ показатель имел тенденцию к росту на 7 и 14 сутки (p=0,01; p=0,04). В группе СГ, достоверных различий получено не было (p>0,05). Альбумин имел тенденцию к снижению к 14 суткам в группе ХВГ (p=0,02), в остальных группах значимой динамики отмечено не было. В первые сутки послеоперационного периода динамика показателя тромбоцитов была сопоставима между тремя группами. В дальнейшем наблюдался рост показателя тромбоцитов в группе СГ (p=0,001) в то время, как в группе ХВГ – снижение (p=0,02; p=0,001), в группе СГ – значимой динамики показателя отмечено не было (p>0,05). При анестезии изофлураном (n=34) динамика показателей ферментативной, белково- синтетической и свертывающей функции печени не различалась между тремя исследуемыми группами (p>0,05). При анестезии пропофолом (n=98) динамика АлАТ у пациентов с различными формами гепатитов различалась на всех интервалах измерения (p=0,001; p=0,0001; p=0,03). В группах ХВГ и ТГ показатель в динамике нарастал, в то время как в группе СГ имел тенденцию к снижению. Однако, внутри групп достоверных различий между показателями получено не было (p>0,05). Динамика АсАТ была однонаправленная в трех группах в течение первых семи дней – наблюдалось снижение показателя (p=0,0001), данная тенденция сохранялась спустя две недели в группе ТГ (n=56) и СГ (n=16), в то время в группе ХВГ (n=26) показатель в динамике нарастал (p=0,007). Динамика общего билирубина в первые семь суток послеоперационного периода была аналогичная в трех группах – показатель снижался (p=0,02). Динамика показателя общего белка имела тенденцию к снижению и к 7 суткам была достоверно ниже в группе СГ (p=0,006). Показатель тромбоцитов в динамике имел тенденцию к росту в группах ТГ и ХВГ в интервале 14 дней, однако достоверных различий между тремя группами получено не было.
Влияние севофлурана, десфлурана и пропофола на лабораторные маркеры повреждения печени у больных с туберкулезом легких и гепатитами, оцениваемые по результатам проспективного исследования
Пациентам всех подгрупп осуществлялся гемодинамический мониторинг по технологии PICCO с целью исключения ишемического генеза повреждения печени. В пред- и интраоперационном периоде осуществлялся мониторинг преднагрузки (ИГКДО, ВУО), постнагрузки (ИОПСС) и контрактильности миокарда (СИ, УИ). Ни один из анестетиков не оказал значимого влияния на исследуемые показатели во всех временных интервалах.
Пациенты с сочетанием туберкулеза и ТГ имели исходно сопоставимые уровни АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, ЛДГ, общего билирубина, α-ГSТ во всех подгруппах (р˃0,05). В подгруппах десфлурана (n=26) и пропофола (n=25) наблюдалась тенденция к росту уровня α1-ГSТ спустя 1 час после операции
(рисунок 1). В подгруппе севофлурана (n=20), наоборот, отмечена тенденция к снижению показателя α1-ГSТ, через 6 часов он был значимо ниже исходного (p=0,004), а спустя сутки возвращался к практически нормальным значениям. Однако статистически значимых различий между тремя группами не было.
Рисунок 1 – Концентрация α1-ГSТ в плазме у пациентов с туберкулезом легких и токсическим гепатитом
Уровень АлАТ статистически значимо не нарастал у пациентов исследуемых групп на всех точках измерения. Уровень АсАТ через 24 часа был статистически значимо выше в группе десфлурана по сравнению с группой контроля (p=0,03). Уровень АсАТ через 2 недели был статистически значимо выше в группе ингаляционных анестетиков (p=0,004). Уровни ЩФ, ГГТП, общего билирубина находились в пределах референсных интервалов на протяжении всего времени исследования. Уровень ЛДГ спустя 24 часа был статистически значимо выше в группе десфлурана (p=0,02), однако не выходил за пределы референсных значений.
Методом регрессионного анализа установлено, что продолжительность анестезии повлияла на уровень α1-ГSТ через час после вмешательства в подгруппе D, на уровень АсАТ через 24 часа в подгруппе пропофола (r2=0,5; p=0,05), на уровень АсАТ через 7 дней и уровень АлАТ через 2 недели в подгруппах ингаляционных анестетиков (r2=0,7; p=0,02 и r2=0,4; p=0,05, соответственно).
Подгруппы были сопоставимы по уровню АЧТВ, МНО, общего белка, альбумина, тромбоцитов на всех точках измерения (p>0,05). В подгруппе S, показатель ПВ через 24 часа после операции был достоверно выше, по сравнению с исходными значениям, но не выходил за пределы референсных

интервалов (p=0,001), в других подгруппах такой динамики отмечено не было. Во всех подгруппах, через 24 часа после оперативного вмешательства уровень общего белка был достоверно ниже, чем до операции (p=0,001). В подгруппах D и S, значение показателя альбумина, через 24 часа было статистически значимо ниже, чем исходно (p=0,0001; p=0,004), подгруппе P такой динамики отмечено не было.
Пациенты с ХВГ на этапе включения в исследования были сопоставимы по уровням АлАТ, АсАТ, общего билирубина, ЩФ, ГГТП, ЛДГ, α1-ГSТ и были в пределах референсных значений во всех подгруппах (p>0,05).
и 24 часа после оперативного вмешательства значения показателя снижались, достигая нормальных цифр (p=0,03 и p=0,04, соответственно), аналогичные изменения отмечены для значения показателя
щелочной фосфатазы (p=0,04 и p=0,02, соответственно) (рисунок 2).
Рисунок 2 – Концентрация α1-ГSТ в плазме у пациентов
с туберкулезом легких и хроническим вирусным гепатитом
В подгруппе S (n=20) исходные значения измеряемых показателей были в пределах нормы. Уровень АлАТ был достоверно ниже через 1 и 6 часов после операции по сравнению с исходными значениями (p=0,01; p=0,04, соответственно). Уровень АсАТ и общего билирубина не изменялся на всех точках измерения. Уровни ГГТП и ЩФ были значимо ниже через 1, 6 и 24 часа после вмешательства по сравнению с исходными. Уровень α1-ГSТ через 24 часа был достоверно ниже, чем на входе в исследование и не выходил за границы
В подгруппе D
(n=15) значения показателей АлАТ, АсАТ, ГГТП, ЛДГ и общего билирубина
достоверно не нарастали. Уровень α1-ГSТ через час был достоверно выше, чем
исходно (p=0,02), но через 6

нормы. Показатель ЛДГ в первые сутки после вмешательства был статистически значимо выше, чем до (p=0,004; p=0,006; p=0,02).
В подгруппе P (n=15) не было выявлено статистически значимых отклонений ни по одному из исследуемых показателей ферментативной активности печени.
В целом, между тремя подгруппами, не было выявлено различий по уровням АлАТ, ЩФ, ЛДГ, ГГТП, общего билирубина и α1-ГSТ. Уровень АсАТ на седьмые сутки послеоперационного периода был достоверно выше в подгруппе D, по сравнению с подгруппой P (p=0,04).
Методом регрессионного анализа установлено, что в подгруппе D продолжительность анестезии оказала влияние на уровень АcАТ через 24 часа после операции (r2=0,6; p=0,001). Уровень α1-ГSТ до операции связан с уровнями АлАТ и АсАТ до вмешательства (r2=0,6; p=0,004; r2=0,5; p=0,01), соответственно. Аналогичная регрессия выявлена для α1-ГSТ и АлАТ через 6 и 24 часа после операции (r2=0,6; p=0,01; r2=0,7; p=0,008)
Пациенты всех подгрупп в предоперационном периоде были сопоставимы по уровням общего белка, альбумина, глобулинов, тромбоцитов, АЧТВ, МНО и ПВ. Во всех подгруппах значения показателей общего белка, альбумина, глобулинов через 24 часа после вмешательства был достоверно ниже исходных показателей (p<0,05) Показатели АЧТВ и тромбоцитов достоверно не изменились ни в одной из исследуемых подгрупп. Уровень ПВ был достоверно выше в подгруппе D (p=0,0001), а уровень МНО – в подгруппах D (p=0,02) и S (p=0,03). В целом, между тремя группами не было достоверных различий ни по одному из показателей на всех интервалах измерений (p>0,05).
Пациенты с СГ имели разную продолжительность анестезии в группе десфлурана она составила 270±67 мин, в группе севофлурана – 184±61 мин, в группе пропофола 193±80 мин, соответственно (p=0,02). Исходные уровни АлАТ, АсАТ, α-ГSТ, ЩФ, ГГТП, ЛДГ и общего билирубина были сопоставимы в трех подгруппах (p>0,05). В подгруппе D (n=10) уровень АлАТ исходно был выше референсных значений в 3 раза, спустя час после операции значение показателя снижалось (p=0,001), достигая практически нормальных значений к седьмому дню послеоперационного периода (p=0,03). Уровень АсАТ не нарастал, однако оставался выше нормальных значений на всех точках измерения (p>0,05). Показатели ЩФ и ГГТП оставались в пределах нормальных значений на всех точках измерения (p>0,05). Уровень ЛДГ нарастал спустя час после операции (p=0,002) и через 6 часов продолжал расти, выходя за пределы нормальных значений спустя сутки (p=0,001). На седьмой день послеоперационного периода значение показателя ЛДГ возвращалось к
нормальным значениям и оставалось в пределах референсных интервалов до четырнадцатых суток послеоперационного периода (p>0,05). Уровень общего билирубина спустя сутки был достоверно выше, чем до операции (p=0,02), но к 7 суткам значение показателя возвращалось к нормальным значениям и достоверно не отличалось от исходных цифр (p>0,05) (рис.29). Уровень α1-ГSТ имел тенденцию к росту через час после вмешательства (p=0,02), но через 6часов после операции был достоверно ниже, чем исходный (p=0,01) (рисунок 3).
Рисунок 3 – Концентрация α1-ГSТ в плазме у пациентов с туберкулезом легких и сочетанным гепатитом
В подгруппе S (n=10) уровень АлАТ исходно превышал референсный интервал в 3 раза, в дальнейшем данный показатель снижался в два раза к седьмым суткам послеоперационного периода (p=0,004) и оставался в пределах данных значений до четырнадцатых суток. Уровень АсАТ, исходно превышавший норму в три раза – снижался, и к четырнадцатым суткам он был в 1,7 раза ниже по сравнению с исходным (p=0,005). Показатели уровней ГГТП, ЛДГ, ЩФ и общего билирубина достоверно не различались по сравнению с исходными значениями и оставались в пределах нормы на всех точках измерения (p>0,05). Уровень α1-ГSТ через 6 и 24 часа был достоверно ниже, чем исходно (p=0,02; p=0,02) и достигал нормальных значений к седьмым суткам послеоперационного периода (p>0,05). В подгруппе P (n=9) значение показателя АлАТ, исходно превышавшее норму в 2,5 раза, имело тенденцию к снижению и спустя час после операции оно был достоверно ниже, чем исходно (p=0,04) и продолжало снижаться. Уровень АсАТ достоверно не различался на всех точках измерения (p>0,05). Для показателей ЩФ, ГГТП, общего билирубина и α-ГSТ –

динамика отсутствовала (p>0,05). Уровень ЛДГ через 6 часов послеоперационного периода был достоверно выше, чем исходно (p=0,01), однако не выходил за пределы нормальных значений. Подгруппы были сопоставимы между собой на всех точках измерения по уровням АсАТ, АлАТ, ЩФ, ЛДГ, ГГТП, общего билирубина. Уровень α-ГSТ, через 6 часов после операции был достоверно ниже в подгруппе P, по сравнению с подгруппами S и D (p=0,02; p=0,03). Методом регрессионного анализа установлено, что в подгруппе D продолжительность анестезии оказала влияние на уровень АлАТ и общего билирубина через час после операции (r2=0,5; p=0,02; r2=0,5; p=0,01), а через 6 часов на уровни АлАТ (r2=0,5; p=0,02) и АсАТ (r2=0,5; p=0,02). В группе P продолжительность анестезии оказала влияние на уровень АлАТ через 24 часа (r2=0,6; p=0,02).
До оперативного вмешательства подгруппы были сопоставимы по уровню общего белка, альбумина глобулинов, АЧТВ, МНО, ПВ и тромбоцитов. Через сутки после оперативного вмешательства показатель значения общего белка был достоверно ниже в подгруппе D по сравнению с P (p=0,01). Во всех трех подгруппах уровень общего белка и альбумина после операции был достоверно ниже, чем до оперативного вмешательства (p=0,0001; p=0,004). Значения АЧТВ, МНО, ПВ, глобулинов, тромбоцитов – были стабильны на всех точках измерения во всех подгруппах.
Сравнение динамики лабораторных маркеров, отражающих функциональное состояние печени, под влиянием севофлурана, десфлурана и пропофола у больных с сочетанием туберкулеза легких и токсическим, вирусным или вирусно-токсическим поражением печени.
При анестезии севофлураном в группе СГ (n=10), динамика снижения уровня АлАТ, АсАТ, ГГТП, ЩФ по сравнению с исходными показателями была значимо больше, чем у пациентов с ТГ (n=20) и ХВГ (n=20) (p<0,05). Динамика α1-ГSТ в первый час после операции была сопоставима между тремя группами. Спустя 6 часов отмечалась тенденция к снижению значения показателя, более выраженная в группе ТГ (p=0,02). Через 24 часа показатель α1-ГSТ был достоверно ниже по сравнению с исходным во всех трех группах (p=0,01; p=0,003; p=0,02). В группе ХВГ и СГ наблюдалась динамика нарастания уровня ЛДГ через 6 часов после оперативного вмешательства в то время, как в группе ТГ данный показатель снижался (p=0,002). Остальные показатели достоверно не различались между тремя группами при анестезии севофлураном. При анестезии десфлураном в группе ТГ (n=26) динамика снижения уровня АлАТ и АсАТ в первые сутки послеоперационного периода была более выражена, чем в группах ХВГ (n=15) и СГ (n=10) (p<0,05). Показатель общего билирубина достоверно не различался между тремя группами за весь период наблюдения (p>0,05). Уровень ЛДГ исходно был в сопоставим между группами, через 6 часов динамика показателя была положительной в группе СГ (p=0,002), в группе ХВГ, наоборот, была тенденция к снижению. α1-ГSТ исходно не различался (p>0,05) между группами, однако, через 6, 24 часа и 7 суток он был достоверно ниже в группе СГ по сравнению с другими группами (p=0,03; p=0,009; p=0,05) и исходными показателями (p=0,01; p=0,002). Динамика ГГТП не различалась между тремя группами на всех временных интервалах (p>0,05).
При анестезии пропофолом, в группе СГ (n=9) динамика снижения уровня АлАТ через 24 часа была более выражена, чем в группах ХВГ (n=15) и ТГ (n=25) (p=0,04). По остальным показателям достоверных различий выявлено не было.
ВЫВОДЫ
1. При торакальных операциях у пациентов с сочетанием туберкулеза легких и хроническим вирусным гепатитом, получавших длительную полихимиотерапию, наибольшие изменения лабораторных показателей, отражающих функциональное состояние печени, выявлены при применении севофлурана.
2. При сравнительной оценке было доказано, что использование изофлурана, в составе комбинированной анестезии, оказало наименьшее влияние на динамику показателей, отражающих ферментативную активность печени, среди пациентов с сочетанием туберкулеза легких и токсическим, вирусным и вирусно-токсическим поражением печени.
3. Сывороточные уровни α1-ГSТ достоверно повышались в раннем послеоперационном периоде при применении десфлурана. Продолжительность анестезии ассоциирована с повышением уровня α1-ГSТ.
4. Комбинированная анестезия с использованием пропофола при торакальных хирургических вмешательствах по поводу туберкулеза легких в сочетании с токсическим, вирусным или вирусно-токсическим поражением печени, является наиболее рациональной, так как характеризуется отсутствием динамики нарастания показателей, отражающих функциональное состояние печени.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При проведении общей анестезии у пациентов с сочетанием туберкулеза легких и токсическим, вирусным и сочетанным гепатитом в схему комбинированной анестезии следует включать пропофол.
2. Севофлуран следует избегать при торакальных операциях у пациентов с туберкулезом легких в сочетании с хроническим вирусным гепатитом, получающих длительную полихимиотерапию.
3. Десфлуран не рекомендуется применять при анестезиологическом обеспечении оперативных вмешательств пациентов с туберкулезом легких и токсическим гепатитом.
4. Проведение общей анестезии при операциях на легких у пациентов с сочетанием туберкулеза и токсическим, вирусными или вирусно- токсическим поражением печени должно сопровождаться мониторингом гемодинамики с целью исключения ишемического повреждения печени
5. Определение уровня α1-ГSТ следует включать в состав лабораторных исследований для ранней диагностики повреждения печени, вызванного анестетиками.
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
В связи с тем, что туберкулез легких часто имеет билатеральное
распространение, хирургическое лечение у части пациентов носит многоэтапный характер. Таким образом, перспективным является изучение влияние ингаляционных и внутривенных анестетиков на функцию печени больных с различными формами гепатитов, получающих ПХТ, при повторном применении.