Долгосрочная эффективность эндопротезов тазобедренного сустава с различными типами фиксации и парой трения металл-полиэтилен у пациентов разных возрастных групп

Во введении обоснована актуальность темы исследования, обозначена степень
ее разработанности, сформулированы цель и задачи исследования, освещены
научная новизна и практическая ценность, изложены основные положения,
вынесенные на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы,
объеме и структуре диссертации.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественных и
зарубежных публикаций по теме долгосрочной выживаемости эндопротезов
тазобедренногосустава,включаясведенияораспространенности
эндопротезирования ТБС в мире, гендерном и возрастном составе пациентов,
результатах замены сустава и факторах, влияющих на исход.
В ходе анализа современной научной литературы по теме исследования
выявлена многофакторность проблемы долгосрочной эффективности первичного
эндопротезирования ТБС. Основными составляющими успеха эндопротезирования
является низкая частота ревизий, восстановление функционального статуса и
качества жизни, а также высокая удовлетворенность пациентов. При этом
исследователями выделяются три группы факторов, оказывающих значимое влияние
на достигнутый результат эндопротезирования и частоту осложнений: факторы,
связанные с операцией (хирург-специфичные), связанные с имплантатом
(имплантат-специфичные) и связанные с пациентом (пациент-специфичные).
Соответственно корректная оценка долгосрочной эффективности затрудняется
ввиду значительной гетерогенности любой выборки пациентов. При этом
подавляющее большинство существующих шкал в значительной мере подвержено
субъективному влиянию как со стороны врача, так и со стороны пациента, и только
использование нескольких взаимодополняющих опросников, направленных на
оценку различных составляющих, способно повысить объективность проводимого
анализа результатов эндопротезирования в различные сроки после операции.
Несмотря на попытки уменьшить долю ревизионных вмешательств в общей
структуре эндопротезирования путем постоянного совершенствования дизайна
эндопротезов и техники их имплантации, прослеживается некоторая тенденция к
увеличению количества ревизионных операций. Не совсем понятным остается
влияние возраста на частоту ревизий. С одной стороны, молодые пациенты имеют
большую предстоящую продолжительность жизни и имеют большие шансы
подвергнуться ревизии, с другой – значительное число ревизий выполняется в
ранние сроки после операций и лишь спустя длительный период времени на первый
план выходят изменения в костях и окружающих сустав тканях, связанные с
длительным функционированием искусственного сустава. С учетом тенденций к
повышению потребности в эндопротезировании ТБС, уменьшению среднего
возраста пациентов и увеличению продолжительности жизни проблема
выживаемости эндопротезов и выявление факторов риска ревизии становятся все
более актуальными.
Перечисленные выше обстоятельства явились обоснованием для и проведения
настоящего исследования и формулирования его цели и задач.

Во второй главе диссертации представлены материалы и методы
исследования. Работа построена на анализе долгосрочных результатов 2580
операций первичного эндопротезирования тазобедренного сустава по различным
показаниям, выполненных у 2365 пациентов (из них 472 пациента перенесли
операцию в стационарах города и остальные 1893 пациентов в ФГБУ «НМИЦ
травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России) в период с 1995 по
2011 г. Доступность информации о пациенте являлась критерием включения в
исследование. По материалам медицинской документации и рентгенологических
исследований оценивались демографические данные и возможные факторы риска:
пол, возраст, сторона операции, индекс массы тела (ИМТ), первичный диагноз,
количество и характер перенесенных операций на области сустава. Среди
параметров вмешательства отмечались доступ, продолжительность операции,
кровопотеря, особенности конструкции. Функциональный статус оценивался с
помощью шкалы Harris Hip Score (HSS), а качество жизни по шкале SF-36.
Отдаленные результаты изучены в 1545 наблюдениях (64,3%) в сроки от 7 до
22 лет (в среднем 10,6 лет) при очной консультации или посредством телефонного
опроса. Рентгенометрическая оценка включала измерение наклона и антеверсии
вертлужного компонента, степень выраженности остеолиза и стрессшилдинга и
измерение величины линейного износа полиэтиленового вкладыша. (Рисунок 1)
Рисунок 1. Структура диссертационного исследования

Дополнительно проведена оценка двигательной активности у 167 пациентов,
которым ранее была выполнена операция эндопротезирования. В 20 наблюдениях
выполнено измерение двигательной активности до и после эндопротезирования
ТБС. С помощью 3D технологий исследованы 29 удаленных при ревизии
полиэтиленовых вкладышей для анализа основных направлений износа.
В экспериментальной части работы с помощью напечатанной на 3D принтере
из рентгеноконтрастного пластика модели таза в натуральную величину с
фиксированными в ней вертлужным компонентом и головкой эндопротеза изучена
величина погрешности износа полиэтиленового вкладыша при нарушениях
позиционирования пациента в процессе рентгенографии.
Статистическая обработка выполнена с использованием программного пакета
IBM SPSS Statistics for MacOS (версия 24). Анализ выживаемости проводился с
использованием метода Каплана-Мейера и представлялся в виде кривых
выживаемости. Для средних величин рассчитывали 95% ДИ, определяли медиану и
стандартное отклонение. Сравнение количественных параметров в группах и
подгруппах осуществлялись с использованием критерия Манна-Уитни или с
помощью однофакторного дисперсионного анализа с использованием модуля
ANOVA. Для определения относительного риска при парном сравнении
использовался Хи-квадрат, а при множественном сравнении – регрессия Кокса.
Многофакторный анализ проводился методом классификационных деревьев. Для
выявления связей применялся корреляционный анализ с использованием
коэффициента Пирсона. Критерием статистической значимости различий являлась
величина р<0,05. Третья глава содержит анализ долгосрочных результатов эндопротезирования в зависимости от различных факторов. Клиническую эффективность эндопротезирования оценивалась, общей выживаемостью, и наступлением ревизии. (таблица 1) Таблица 1 Исходы первичного эндопротезирования ТБС в зависимости от пола и возраста на момент выполнения операции ЭП ТБС ИсходпродолжаетРевизияУмерлиВсегоСрок работатьИтогонаблюдения, МужЖенМужЖенМужЖенМужЖенлет Пол N (%) N (%)N (%)N (%)N (%)N (%)N (%)N (%) 16151113127289,010,1 11,2 Гр. 10 (0)55 (59,3) (53,6)(40,7)(42,8)(3,6)(100)(100) 5262151832708210,210,8 11,5 Гр. 2152 (74,3) (75,6)(21,4)(22,0)(4,3)(2,4)(100)(100) 1041471330521221779,910,3 10,6 Гр. 3299 (85,2) (83,1)(10,6)(17,0)(4,1)(11,3)(100)(100) 115272212218515429810,010,3 10,6 Гр. 4452 (74,7) (91,3)(13,6)(7,4)(11,7)(16,8)(100)(100) 1131871112214014523910,310,7 11,0 Гр. 5384 (77,9) (78,2)(7,6)(5,0)(14,5)(16,7)(100)(100) 3276346516010024010,010,4 10,7 Гр. 6340 (32,0) (31,7)(3,0)(1,7)(65,0)(66,7)(100)(100) 4327557499112210618106410,310,4 10,6 Всего1682 (69,9) (71,0)(12,0)(9,3)(18,1)(19,7)(100)(100) На основе анализа большой когорты пациентов, прооперированных одним хирургом, необходимо отметить достаточно высокую эффективность – частота ревизий по всем причинам составила 10,2% при среднем сроке наблюдения 10,6 лет, функциональные результаты в соответствии с Harris Hip Score на момент проведения исследования в среднем на 45,4 балла превышали дооперационные показатели, а средний уровень качества жизни по шкале SF-36 составил 71,8 балл, при этом по шкале физического здоровья – 74,7 балла. В то же время обращает на себя внимание крайняя вариабельность результатов в разных возрастных группах – высокая частота ревизий эндопротезов ТБС у молодых пациентов и превосходные показатели в старших возрастных группах. Значительная доля умерших пациентов в самой старшей возрастной группе (66,7% у женщин и 65,0% у мужчин) на протяжении длительного периода наблюдения не превосходит нормальных показателей смертности населения соответствующего возраста, поскольку ежегодные показатели смертности в этой возрастной группе составляют от 8,33% до 9,16% у мужчин и от 6,71% до 7,11% у женщин. Рентгенограммы в динамике оценивались в 1125 случаях. Оценка остеолитических изменений кости вокруг компонентов эндопротеза выполнялась по зонам Gruen в бедренной кости и по зонам Charnley – DeLee в костях таза. В целом очаги остеолиза значительно чаще определялись в бедренной кости, чем в костях таза, что, возможно, связано с более очевидными проявлениями бедренного остеолиза. Наиболее часто очаги остеолиза отмечались в зонах Груэна 1 и 7, но в 0,6% случаев отмечался субтотальный остеолиз вокруг бедренного компонента эндопротеза. Мы разделили всех пациентов в соответствии с методикой D. Goetz с соавторами, т.е. очаги были разделены на обширные, которые занимают до шести зон Gruen; умеренные, расположенные в трех-пяти зонах Gruen, и незначительные, расположенные в одной-двух зонах. Признаков остеолиза не наблюдалось в 62,3% случаев. В одной-двух зонах – 15% наблюдений: из них в 19,2% наблюдений установлен поперечно связанный полиэтилен, в 80,8% – обычный полиэтилен. В трех-пяти зонах – 20,9% снимков: из них в 16,6% – полиэтилен с поперечными связями, в 83,4% – обычный полиэтилен. Обширный остеолиз наблюдался только в 1,8% наблюдений, при этом был использован только обычный полиэтилен. Признаков остеолиза не было в 697 случаях: в 361 наблюдении (51,8%) был установлен полиэтилен с поперечными связями, в 336 наблюдениях (48,2%) – стандартный полиэтилен. Из 428 наблюдений (37,7%), когда был обнаружен остеолиз, в 73 случаях (16,9%) был установлен полиэтилен с поперечными связями, а в 355 наблюдениях использовался стандартный полиэтилен. При многофакторном анализе методом классификационных деревьев удалось выявить два фактора, оказывающие наиболее значимое воздействие на развитие остеолиза – тип полиэтилена и возраст. Самым сильным действием обладал тип полиэтилена. Очевидный стресс-шилдинг наблюдался только у 157 пациентов (13,9%). В 117 (10,4%) случаях наблюдался стресс-шилдинг в зонах 1 и 7, а в 38 случаях (3,3%) в зонах 1 и 7 с гипертрофией кортикала в зонах 3 и 5. Стресс-шилдинг редко становился причиной ревизии, лишь в 2 случаях (0,2%) наблюдалась настолько выраженная потеря прочности кости, что это послужило причиной замены бедренного компонента. Адаптивная перестройка вокруг бедренного компонента с потерей плотности костной ткани менее выражена при использовании цементной техники фиксации бедренных компонентов, что вероятно, объясняется более равномерным нагружением кости цементной мантией и более выраженным шунтированием нагрузки при хорошей дистальной фиксации бесцементных конструкций. Четвертая глава посвящена оценке износа полиэтиленового вкладыша в зависимости от различных факторов. Измерение степени линейного износа полиэтиленового вкладыша выполнялось в программе MediCad на прямых рентгенограммах таза сразу после операции и при контрольных осмотрах. С целью определения величины возможной ошибки измерения износа полиэтилена был выполнено экспериментальное исследование фантома таза, напечатанного на 3D принтере из рентгеноконтрастного пластика с установленным вертлужным компонентом и головкой эндопротеза. Первая серия эксперимента включала выполнение рентгенограмм с центрацией луча на верхний край симфиза, с последующим смещением таза с шагом 1 см до 5 см вправо, влево, краниально и каудально. Вторая серия включала аналогичное исследование с первоначальной центрацией рентгеновской трубки на предполагаемый центр головки эндопротеза. Третья серия наблюдений включала в себя центрацию рентгеновской трубки на верхний край симфиза с выполнением ротации таза до 20 градусов и изменении наклона таза в сагиттальной плоскости, также до 20 градусов. В результате было показано, что при смещения рентгеновской трубки до 5 см или изменении наклона таза до 20 градусов погрешность в измерениях может достигать 1 мм, что соответствует 5-10 годам функционирования искусственного сустава. Ввиду понимания крайней важности соблюдения базовых требований к выполнению стандартных рентгенограмм таза для корректного измерения износа было отобрано только 467 наблюдений. Срок выполнения контрольных рентгенограмм колебался от 5 до 16 лет с момента операции и составил в среднем 8,5 лет (95% ДИ от 8,3 до 8,6). Все установленные имплантаты были разделены на три группы. Наиболее часто использовались компоненты ri o y ( ier, arsa , , SA) – 262 случая (56,1%) и Dura oc ( , De uy, arsa , , SA) – 120 наблюдений (25,7%). Эти группы были дополнены вертлужными компонентами M Modu ar ( ier, arsa , , SA) – 9 наблюдений (1,9%) и innac e ( , De uy, arsa , , SA) – также 9 наблюдений (1,9%), имеющими вкладыши из аналогичного полиэтилена, соответственно с ri o y и Dura oc. Эти группы были разделены на подгруппы с использованием вкладышей из стандартного полиэтилена сверхвысокой молекулярной массы и полиэтилена с поперечными связями (поперечно-связанный полиэтилен), соответственно on evity ( ier, arsa , , SA) и Marathon ( , De uy, arsa , , SA). В третью группу вошли различные вертлужные компоненты шести производителей – все с вкладышами из стандартного полиэтилена сверхвысокой молекулярной массы. Во всех трех группах использовались головки из кобальт-хрома диаметром 28 мм. Была получена статистически значимая разница в темпах износа в группах стандартного и поперечно связанного полиэтилена – 0,18 мм/год (95% ДИ от 0,17 до 0,19) и 0,11 мм/год (95% ДИ от 0,1 до 0,11 (p<0,001). При этом не отмечалось столь заметной разницы между полиэтиленами разных производителей. Дополнительно были изучены изъятые при ревизии 29 вкладышей, которые были разделены на 3 группы. Первая группа – это 8 вкладышей от чашек Dura oc ( , De uy arsa , , SA), в качестве контроля использован аналогичный интактный вкладыш. Вторая группа – 10 вкладышей от чашек ri o y ( ier Bio et, arsa , , SA), в качестве контроля также использован аналогичный интактный вкладыш. В третью группу объединили 8 вкладышей нескольких производителей. Нами были сформированы три основные модели износа. Это верхне- латеральное смещение головки, верхне-медиальное смещение и преимущественно медиальное смещение (рисунок 2). а)б)В) Рисунок 2. Основные модели износа. а) верхне медиальное, б) верхне латеральное, в) медиальное Самыми неблагоприятными были верхне-медиальное смещение головки, наблюдавшееся в 9 случаях – средний объемный износа составил 1109,5 мм3, а также верхне-латеральное смещение, которое встретилось в 12 наблюдениях – средний объемный износа составил 949,5 мм3. Верхне-медиальное направление износа формировалось при углах наклона вертлужного компонента свыше 45° и избыточной антеверсии вертлужного компонента. Верхне-латеральное направление износа было характерно для углов наклона в пределах 40–50° и нормальных показателях антеверсии. Последним, наиболее благоприятным с точки зрения износа вариантом, было преимущественно медиальное смещение головки, наблюдавшееся в 5 случаях – средний объемный износ составил 672 мм3. Такое направление смещения формировалось при угле наклона менее 40°. Помимо оценки износа, проводилась оценка двигательной активности. Оценка двигательной активности после первичного эндопротезирования ТБС включала два этапа. Первым этапом у 167 пациентов с односторонним поражением тазобедренного сустава была изучена двигательная активность в отдаленном периоде. В данную группу вошли 103 женщины (62,1%) и 64 мужчины (37,9%). Пациенты были разделены на две подгруппы: до 50 лет включительно и старше 50 лет. Вторым этапом для понимания связи до- и послеоперационной активности, а также скорости восстановления пациентов после хирургического вмешательства была сформирована проспективная группа из 20 пациентов, состоящая из 7 женщин (35,0%) и 13 мужчин (65,0%), но различия не были статистически значимыми (р=0,068). Средняя степень двигательной активности пациентов первой группы на момент осмотра в сроки от 5 до 16 лет (в среднем 8,5 лет) составила 5224,3 шага в день, т.е. около 1,9 млн шагов в год. Была обнаружена корреляция средней силы уровня двигательной активности, r = 0,574 (р<0,001) со скоростью износа полиэтиленового вкладыша. Дополнительными факторами, влияющими на темпы износа узла трения, являлся угол наклона вертлужного компонента, r = 0,241 (р = 0,002). Не выявлено очевидной связи темпов износа с возрастом, r = 0,14 (p = 0,859) и с индексом массы тела, r = -0,094 (р = 0,226), что, вероятно, объясняется сильным воздействием смешивающих факторов. В проспективной группе наблюдения не было пациентов, у которых двигательная активность после операции уменьшилась. Двигательная активность, оцениваемая по среднему количеству шагов, выросла в среднем на 23,7% в сравнении с дооперационными показателями: с 4,77 тысячи шагов в день до 5,9 тысячи шагов. Средняя степень послеоперационной активности достигалась пациентами в срок от 38 до 102 дней (в среднем 67,4 дня). Отмечалась устойчивая корреляция между предоперационным уровнем активности и послеоперационными показателями, коэффициент корреляции Пирсона составил R=0,9 (p=0,01); чем активнее пациенты были до операции, тем более высокие показатели активности они демонстрировали в послеоперационном периоде. Пятая глава описание, обсуждение и обоснование предложенных рекомендаций по выбору типа артикулирующих поверхностей на основании анализа долгосрочной эффективности в зависимости от различных факторов и анализа ревизий. Общая 10-летняя выживаемость эндопротезов в нашем исследовании составила 92,2% (p=0,07), 15-летняя выживаемость составила 82,6% (p=0,016), 20-летняя выживаемость – 59,5% p=0,066. Выживаемость сильно зависела от возраста, первичного диагноза, и типа полиэтилена (рисунок 3). При это незначительно зависела от ИМТ, пола, и типа фиксации эндопротеза. Рисунок 3. Выживаемость по Каплану-Майеру в зависимости от возраста. Всего ревизии были выполнены в 173 случаях, они были разделены на две группы: ранние ревизии сроком до 5 лет включительно и поздние ревизии со сроком наблюдения больше 5 лет. Средний срок выполнения ревизии составил 9,4 года. Из 34 ранних ревизий (19,6%) 12 выполнены в связи с инфекционным процессом, средний срок после эндопротезирования составил 1,7 года. В 8 случаях из 12 в анамнезе имелись предшествующие операции. Ревизия по причине вывихов наблюдалась в 5 случаях, асептическое расшатывание эндопротеза – в 11 случаях, в 6 случаях произошел перипротезный перелом. Относительный риск выполнения ранней ревизии для пациентов до 50 лет включительно в сравнении с пациентами более старшей возрастной группы составляет RR=4,261 (95% ДИ от 2,125 до 8,543) (р<0,001). Поздних ревизий было выполнено 139 (80,4%). Из них 78 (56,1%) ревизий осуществлено у пациентов младше 50 лет. Причиной ревизий было в 59 случаях было асептическое расшатывание, в 49 случаях – остеолиз, связанный с износом. Из них в 6 случаях выявлена нестабильность вертлужного компонента, в 4 – нестабильность бедренного компонента, в остальных случаях менялся только вкладыш. Инфекция в отдаленные сроки отмечалась в 12 случаях, причем только в одном случае в анамнезе были множественные операции. Перипротезный перелом наблюдался в 7 случаях. В 3 случаях было выполнено удаление бедренного компонента и установка нового бедренного компонента. Вывих был причиной в 8 случаях. В 2 случаях была выполнена переустановка вкладыша, в одном случае – переустановка чашки, в 5 других случаях было выполнена переустановка вкладыша и головки, другие причины были в 4 случаях. В 3 случаях была выполнена переустановка вкладыша и релиз, в одном случае – релиз за счет удаления гетеротопических оссификатов. Относительный риск выполнения поздней ревизии у пациентов в возрасте до 50 лет включительно в сравнении с более старшими пациентами составляет RR=2,972 (95% ДИ от 2,161 до 4,086) (р<0,001). Схема рекомендаций построена на основании оценки возраста в и уровня двигательной активности пациентов (Рисунок 4). Рисунок 4. Алгоритм выбора пары трения эндопротеза ТБС, основанный на возрасте и двигательной активности И как следствие если пациент до операции проходит более 5000 шагов в день и возраст пациента меньше 30 лет, то целесообразно рассмотреть альтернативные пары трения. В случае если пациент с 31-60 лет имеет высокий уровень активности, то необходимо использовать поперечно-связанный полиэтилен. Если пациент проходит менее 5000 шагов в день и возраст пациента больше 51 года, то можно использовать стандартный полиэтилен. В заключении подведены общие итоги проведенной работы, представлены сведения по решению всех пяти задач диссертационного исследования и реализации его цели. ВЫВОДЫ 1. При первичном эндопротезировании тазобедренного сустава в средние сроки наблюдения 10,6 лет 89,8% имплантатов продолжают успешно функционировать. При этом качество жизни по шкале физического здоровья SF-36 достигает в среднем 74,7 балла, а функциональные результаты по шкале Harris Hip Score в среднем лучше, чем до операции на 45,4 балла, что свидетельствует о высокой долгосрочной эффективности современных искусственных суставов. В то же время результаты существенно различаются в группах пациентов разного возраста и при использовании различных по типу фиксации и типам полиэтилена эндопротезов. При прочих равных условиях пациенты молодого возраста (до 50 лет включительно) находятся в группе риска по вероятной потребности в ревизии – относительный риск RR= 3,184 (95% ДИ от 2,399 до 4,226), р<0,001. 2. Однимизважнейшихфакторовдолгосрочнойэффективности эндопротезирования тазобедренного сустава является темп износа полиэтилена, оценить который по стандартным рентгенограммам в динамике можно только при безукоризненном соблюдении условий рентгенографии – изменение наклона таза, ротация или нарушение центрации рентгеновской трубки при выполнении рентгенограмм может менять показатели смещения центра ротации как в большую, так и в меньшую сторону (5 см отклонение центра рентгеновской трубки или изменение позиции таза на 10° изменяет положение центра ротации на 0,5 мм). 3. Позиция вертлужного компонента оказывает значительное влияние на характер износа. Основными моделями износа являются верхне-латеральное смещение центра головки при угле наклона более 50° и избыточной антеверсии, верхне-медиальное смещение при угле наклона от 40° до 50° наклона и нормальной антеверсии вертлужного компонента и преимущественно медиальное смещение при угле наклона менее 40°. Наименьший объемный износ наблюдается при преимущественно медиальном смещении головки. 4. Скорость износа полиэтиленового вкладыша вертлужного компонента зависит в первую очередь от типа полиэтилена – поперечно-связанный полиэтилен всегда показывает меньшие показатели износа при сравнении с традиционным полиэтиленом того же производителя. Однако значительную роль играет также степень двигательной активности пациентов, демонстрирующая корреляцию средней силы r = 0,574 (р<0,001) со скоростью износа, и определенную тенденцию показывает позиция вертлужного компонента r = 0,241 (p = 0,002). 5. Возраст пациента является интегральным показателем, наиболее сильно влияющим на выживаемость эндопротеза тазобедренного сустава. У пациентов до 50 лет чаще встречаются сложные случаи эндопротезирования тазобедренного сустава, что повышает частоту ранних ревизий. Эти пациенты обладают существенно более высоким уровнем двигательной активности и большей предстоящей продолжительностью жизни, что отражается на большей частоте поздних ревизий. Отношение рисков для пациентов до 30 лет включительно составляет 13,9; в возрасте от 31 до 40 лет – 8,2; в возрастной группе от 41 до 50 лет риск сокращается до 6,1, но даже в возрастной группе 61–70 лет составляет 2,2 в сравнении с более старшими пациентами. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. На основании установленных коэффициентов можно определить индивидуальный индекс риска ревизии в средние сроки наблюдения 10 лет для различных групп пациентов с учетом типа фиксации компонентов, типа использованного полиэтилена, индекса массы тела и особенностей хирургического вмешательства, но самыми сильными факторами являются молодой возраст пациентов, высокая степень двигательной активности и тип полиэтилена. У пациентов младше 50 лет при замене сустава рекомендуется использовать полиэтилен с поперечными связями, а у пациентов моложе 30 лет целесообразно применение керамо-керамических пар трения. 2. Послеоперационная двигательная активность также является прогнозируемым показателем при стандартном течении восстановительного периода, поскольку имеет сильную корреляцию с предоперационным уровнем активности (R=0,9; p=0,01). Поэтому данный показатель должен учитываться при планировании первичной замены тазобедренного сустава и выбора пары трения эндопротеза. 3. В то же время выживаемость эндопротеза зависит от ряда трудно прогнозируемых переменных и, соответственно, не всегда возможно предсказать характер перестройки костной ткани вокруг компонентов эндопротеза, темп истирания узла трения и, тем более, воздействие внешних или внутренних причин, способных нарушить работу искусственного сустава. 4. Динамический рентгенологический мониторинг является важной составляющей своевременного выявления избыточного износа и возможности замены пары трения без переустановки компонентов эндопротеза. Сроки динамического наблюдения устанавливаются индивидуально в зависимости от особенностей первичной патологии и характера проведенной операции. 5. Качество выполнения рентгенографии имеет критическое значение при анализе рентгенограмм в динамике и особенно при проведении анализа износа – умеренное нарушение позиционирования пациента способно значительно исказить реальную величину смещения головки, что сказывается на точности оценки.