Клинико-диагностические критерии оценки тяжести и прогноза течения раннего неонатального периода у детей 32-36 недель гестации

Характеристика групп детей и методы исследования. Исследование
проводилось на клинических базах кафедры госпитальной педиатрии ФГБОУ
ВО Казанский ГМУ Минздрава России: ГАУЗ «Клиника медицинского
университета» г. Казани, ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ», а также городского
неонатального центра катамнеза ГАУЗ «ГДБ №1» в период 2015-2020 гг.
Работа одобрена Локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО Казанского
ГМУ Минздрава России.
В соответствии с поставленными задачами было обследовано 108
новорожденных детей, из которых основную группу составили 64
недоношенных новорожденных с гестационным возрастом 32 (0/7) – 36 (6/7)
недель. В контрольную группу вошли 44 условно здоровых доношенных
ребенка, рожденных на 37 (0/7) – 41 (6/7) неделе беременности.
Клиническая характеристика групп основывалась на анамнестических
данных,объективномосмотре,результатахлабораторныхи
инструментальных методов исследования. Оценка клинических параметров
проводилась как субъективно, так и объективно с использованием
клинической шкалы недоношенных новорожденных, предложенной В.А.
Буштыревым и соавт. в 2005 году.
Сбор анамнестических данных включал в себя беседу с матерями, сбор
сведенийизмедицинскихформ№097/у«Историяразвития
новорожденного», №113/у «Материнский паспорт», №096 «История родов».
Специальные методы исследования.
– Показатели белков теплового шока 70 в сыворотке крови определялись
методом ИФА набором реагентов Hsp70 High Sensitivity EIA Kit (США).
– Определение уровней интерлейкинов 1, 4, 8 в сыворотке крови
проводилось методом ИФА наборами реагентов «Вектор БЕСТ» (Россия).
– Уровень малонового диальдегида определялся по реакции малонового
диальдегида в сыворотке крови при высокой температуре в кислой среде с 2-
тиобарбитуровой кислотой.
– Методика определения суммарной антиокислительной активности в
сыворотке крови основывалась на определении ТБК-активности в модельной
системе с желточными липопротеидами и в той же системе – с добавлением
сывороткикровивусловияхинициацииперекисногоокисления
двухвалентным железом.
– Принцип метода определения церулоплазмина сыворотки крови
основывался на окислении p-фенилендиамина церулоплазмином.
Статистическийанализ.Статистическаяобработкаполученного
материала проводилась в электронной версии Microsoft Office Excel 2016, в
программе IBM SPSS Statistics 23. В качестве параметрического показателя
для сравнения средних величин рассчитывался t- и p-критерий Стьюдента.
Различия в величинах считались статистически значимыми при p<0,05 и t>2.
В распределениях результатов, отличных от нормального, проводилось с
помощью значений медианы и верхнего и нижнего квартилей. При
отсутствии признаков параметрического распределения использовался U-
критерийМанна-Уитнииквантильныйанализ.Длястатистической
обработки малых выборок использовался метод Уилкоксона-Манна.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Всвязиспоставленнымизадачами,исследуемыегруппы
новорожденных были подразделены в соответствии с гестационным
возрастом согласно рекомендациям ВОЗ. В первую группу вошло 17
новорожденных с гестационным возрастом 32 (0/7)-33 (6/7) недели (умеренно
недоношенные). Во вторую – 47 детей с гестационным возрастом 34(0/7)-
36(6/7) недель (поздние недоношенные). В третью – 24 ребенка со сроком
гестации 37(0/7)-38(6/7) недель (ранние доношенные). Четвертую группу
составили 20 новорожденных с гестационным сроком 39(0/7)-41(6/7) неделя
(полностью доношенные).
Проведенный клинико-инструментальный комплекс обследования у
недоношенных новорожденных показал, что деление новорожденных детей
посрокамгестацииявляетсяоправданнымнетольковплане
физиологических констант, но и с клинических позиций. убедительно
показано, что абсолютное большинство исследуемых показателей имеет
прямую или обратную зависимость от гестационного возраста. Среди них
такие значимые, как весо-ростовые показатели, оценка по шкале Апгар,
характер течения физиологических и патологических состояний.
Учитывалось также влияние антенатальных факторов риска на характер
течения периода адаптации у недоношенных новорожденных детей. Они
включали в себя: тяжелую преэклампсию у матери, преждевременную
отслойку плаценты и другие (Рисунок 1). В том случае, если ребенок имел
удовлетворительное, среднетяжелое или тяжелое состояние с момента
рождения, и на протяжении 3-4 дней жизни отсутствовала динамика
клинического состояния, то его статус в графиках обозначали, как
удовлетворительное, среднетяжелое и тяжелое состояние соответственно.

10015,4С положительной динамикой
9022,2
8015,46,7
70С отрицательной динамикой
6030,810040
50Стабильно тяжелое
407,6
3011,4
Стабильно средней степени
2030,8
20тяжести
0Стабильно
ПреэклампсияОтслойкаДругиеудовлетворительное
плацентыпричины

Рисунок 1 – Клиническое состояние недоношенных новорожденных
детей 32-36 недель в первые 3-4 суток жизни в зависимости от причин
преждевременных родов (%)

Анализ факторов, предшествующих преждевременным родам, выявил,
что отслойка плаценты в 100% случаев определяла тяжелое состояние
новорожденного в первые 4 дня жизни, в то время как при преэклампсии и
спонтанных родах данный показатель составил 30,8% и 40% случаев
соответственно.Вдальнейшемпроведенаоценкачастотыслучаев
патологических синдромов в раннем неонатальном периоде в зависимости от
причин преждевременных родов (Рисунок 2).

100100
9083,3
8069,266,7Синдром дыхательных
7057,8расстройств
6053,9
46,7Моторная дисфункция
5038,538,5желодочно-кишечного тракта
4033,3
Неврологическая дисфункция
2013,3
10Гипербилирубинемия, потре-
0бовавшая фототерапии
ПреэклампсияОтслойкаДругие
плацентыпричины

Рисунок 2 – Частота случаев патологических синдромов у недоношенных
новорожденных 32-36 недель в первые 3-4 дня жизни в зависимости от
причин преждевременных родов (%)

Проведенный анализ показал, что наибольшая частота случаев всех
патологическихсиндромовбыламаксимальнойвгруппедетейс
преждевременной отслойкой плаценты. При этом важно отметить, что
синдром дыхательных расстройств и неврологическая дисфункция отмечены
у них в 100% случаев.
Это, в свою очередь, определило дальнейший путь научного поиска по
выявлению особенностей течения таких базовых показателей адаптации, как
активностьлипопероксидации,цитокиноваярегуляцияипоказатели
стрессовой реактивности у недоношенных новорожденных 32-36 недель.
В качестве универсального индикатора активации защитных функций,
позволяющегоизучитьхарактерреакцииорганизманагипоксию,
окислительный стресс, из группы белков теплового шока был выбран
БТШ70. У новорожденных различных гестационных возрастов выявлена
общая тенденция к снижению концентрации БТШ70 в крови с 0,77±0,5 нг/мл
при рождении до 0,57±0,3 нг/мл на 3-4 сутки жизни. Мы предполагали, что
данные изменения свойственны всей совокупности новорожденных детей,
что отражает естественный адаптационный фон, связанный с уменьшением
эффектов влияния родового стресса на организм младенца. Однако, при
делении детей на группы в зависимости от гестационного возраста отмечена
разнонаправленная динамика уровня БТШ. Так, у умеренно недоношенных и
доношенных новорожденных она отражает общую тенденцию к снижению
на 3-4 сутки. Напротив, у поздних недоношенных в динамике отмечен рост
БТШ70 с 0,89±1,0 нг/мл до 1,0±0,5 нг/мл (р<0,05). Данный факт соотносится сухудшениемклиническогосостояния:появлениепризнаковРДС, нарастание неврологической симптоматики и т.д. Проведен анализ показателей БТШ70 у поздних недоношенных детей в зависимости от динамики клинического состояния (рисунок 3). Рисунок 3 – Связь уровня БТШ70 в пуповинной крови недоношенных детей 32-36 недель с динамикой клинического состояния к 3-4 дню жизни Проведенныйанализпоказалмаксимальносильнуюпрямую корреляционную связь между ухудшением общего состояния (r=0,81), и значением БТШ70 > 1 нг/мл. Данный факт обосновывает утверждение о том,
что уровень БТШ70 > 1 нг/мл может являться предиктором клинического
неблагополучия в ранний неонатальный период.
В связи с отсутствием нормативных значений уровня БТШ70 у
новорожденныхдетей,статистическаяобработкапроводиласьс
использованием квартильного распределения величин данного показателя.
Интереснымипредставлялисьрезультатыраспределенияслучаевв
зависимости от состояния детей при рождении. Оказалось, что рожденные в
удовлетворительном состоянии, как и дети с оценкой по шкале Апгар 8-9
баллов, по значениям БТШ70 распределились в четвертый квартиль. При
этом наибольший вклад в повышение значений внесли три ребенка, чье
состояние к 3-4 суткам ухудшилось и средние показатели приближались к
максимально высоким цифрам.
Цитокиноваярегуляцияприбольшинствесостоянийненосит
специфическогохарактера,приэтоминтерлейкинымогутслужить
достаточно четким индикатором неблагополучия в биологических системах,
например, в таких, как мать-плод. В представленном исследовании
наибольший интерес представляло изучение цитокинового статуса у детей,
родившихся на различных сроках гестации, в связи с особенностями
развития у них физиологических и патологических состояний. В качестве
чувствительныхиинформативныхиндикаторовгомеостатических
нарушений рассматривались уровни интерлейкинов 1,4,8, которые были
исследованы в пуповинной крови и на 3-4 сутки жизни. Выявлено, что
уровень ИЛ-8 при рождении был обратно пропорционален гестационному
возрасту ребенка; у полностью доношенных средние значения оказались
минимальными(10,25±1,9пг/мл),ауумереннонедоношенных-
максимальными (155,95±30,5 пг/мл) (p<0,05). Показано также, что у доношенных детей на 3-4 сутки его величины незначительно отличались от показателей в пуповинной крови и составили в среднем 15,23±1,5 пг/мл (p<0,05). У недоношенных детей средний уровень данного показателя статистически значимо снизился и составил в среднем 79,45±10,3 пг/мл (p<0,05). Обращает на себя внимание факт разнонаправленной динамики уровня ИЛ-8 в подгруппах недоношенных детей: у умеренно недоношенных отмечено статистически значимое снижение ИЛ-8 примерно в 2,3 раза, а у поздних недоношенных – двукратный рост. Таким образом, можно утверждать, что высокие показатели ИЛ-8 у недоношенных детей характеризуют интенсивную провоспалительную реакцию на родовой стресс, которая, возможно, носит декомпенсированный характер и оказывает негативное влияние на течение адаптационных реакций. Аналогичная тенденция прослеживалась в уровне значений ИЛ-1. Оказалось, что у недоношенных детей его показатель составил в среднем 9,57±4,2 пг/мл, тогда как у доношенных 3,34±1,4 пг/мл (р<0,05). На 3-4 сутки жизниуказанныепараметрыунедоношенныхдетейизменились незначительно и составили в среднем 7,88±4,8 пг/мл (р>0,05), а у
недоношенных детей – 3,67±1,2 пг/мл (р>0,05). Интересным оказался тот
факт, что, как и в случае с ИЛ-8, у поздних недоношенных детей на 3-4 сутки
уровень ИЛ-1 вырос в 1,5 раза, а у умеренно недоношенных – снизился более
чем в 3,5 раза. Не исключено, что разнонаправленная динамика уровней ИЛ-
1 и ИЛ-8 у умеренно недоношенных и поздних недоношенных детей связана
с тем, что у первых проводимая с момента рождения активная лечебная
тактика стабилизирует провоспалительную активность.
Полученные данные по уровню интерлейкина-4 в пуповинной крови у
детей исследуемых групп показали, что у доношенных детей его средние
значения составили 3,40±1,2 пг/мл, а у недоношенных – соответственно
4,46±1,5 пг/мл. На 3-4 сутки у доношенных и недоношенных детей его
значения снизились и составили соответственно 3,11±0,9 пг/мл и 3,77±1,5
пг/мл. При разделении недоношенных детей на подгруппы выявлена
тенденция к разнонаправленному изменению данного показателя: у умеренно
недоношенныхдетейотмеченнезначительныйрост,аупоздних
недоношенных – статистически значимое снижение (р<0,05). Таким образом, рост показателя соотношений про- и противовоспалительных цитокинов в пользу первых, вероятно, свидетельствует о дестабилизации цитокиновой регуляции в данной группе. При анализе исследуемых показателей в зависимости от причины преждевременного рождения выявлено, что при развитии отслойки плаценты фиксируются крайне высокие величины ИЛ-1 и ИЛ-8 на фоне относительно низкого уровня ИЛ-4, что подтверждает развитие у детей данной группы дестабилизацииосновныхрегулирующихимедиаторныхсистем. Статистически значимых изменений уровня исследуемых цитокинов у остальных детей не наблюдалось. Большой интерес представляло сравнение динамики уровней ИЛ-1, ИЛ- 4, ИЛ-8 в зависимости от клинического состояния у новорожденных различного гестационного возраста в первые 3-4 суток (рисунок 4). Рисунок 4 – Динамика клинического состояния и уровни ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-8 в крови недоношенных новорожденных 32-36 недель в первые 3-4 дня жизни Анализ полученных данных показал, что минимальные значения ИЛ-1, 4 и 8 характерны для доношенных и недоношенных детей, чье клиническое состояние оценивалось как удовлетворительное. В случае осложненного течения раннего неонатального периода имелась четкая тенденция к росту уровня ИЛ-1 и 8, а также в их росте по отношению к ИЛ-4. Данный факт подтверждаетнестабильностьцитокиновойрегуляциивраннем неонатальном периоде и клинически отражается в появлении патологических симптомокомплексов со стороны различных органов и систем. Обращает на себя внимание тот факт, что аналогичные тенденции прослеживались и по отношению к уровню значений БТШ70. Не исключено, что цитокиновая регуляция и БТШ отражают единую модель адаптационных механизмов в ранний неонатальный период. В этой связи интересным представлялось изучение влияния окислительного стресса на течение патологических состояний у новорожденных детей. В связи с поставленными задачами у детей исследуемых групп были изучены уровни конечного продукта перекисного окисления липидов – МДА, АОА и ЦП при рождении и на 3-4 сутки жизни. Выявлено, что недоношенные дети имеют более низкие значения МДА при рождении, чем доношенные. При этом минимальные величины указанного показателя отмечены в группе умеренно недоношенных новорожденных, а максимальные – в группе ранних доношенных. У недоношенных детей в динамике наблюдалось статистически значимое повышение уровня МДА (4,47±2,8 мкмоль/л, р<0,05), при этом наибольшая активация перекисных процессов отмечена в группе поздних недоношенных детей. Сцельюоценкиактивностиантирадикальногопотенциалау новорожденных различного гестационного возраста проведено исследование показателей суммарной антиокислительной активности и церулоплазмина. Величина их при рождении оказалась значительно ниже у недоношенных по сравнению с доношенными, что подтверждает большую склонность первых к дестабилизации процессов липопероксидации. Обобщая все выше сказанное, можно сделать вывод о том, что поздние недоношенные дети являются группой риска по развитию декомпенсированных перекисных реакций. Более детально анализировалась динамика клинических показателей и уровней МДА, ЦП, АОА у поздних недоношенных детей. У поздних недоношенных новорожденных с ухудшением состояния значения МДА были максимальными по сравнению со значениями у детей других подгрупп, что делает данный показатель маркером неблагоприятного течения периода адаптации у новорожденного ребенка особенно на фоне предельно низких величин ЦП и суммарной АОА. При оценке показателей липопероксидации в зависимости от причин преждевременного рождения отмечено, что наиболее неблагоприятные их изменения наблюдались в случае преждевременной отслойки плаценты и это выражалось в очень низких величинах АОА и ЦП и тяжелом клиническом состоянии при рождении. Особый интерес представляло изучение показателей липопероксидации в зависимости от гестационного возраста и причин преждевременных родов (рисунок 5). Рисунок 5 – Особенности течения раннего неонатального периода и динамики уровня показателей липопероксидации у недоношенных новорожденных в зависимости от гестационного возраста и причин преждевременных родов Анализ полученных данных показал, что максимально неблагоприятные изменения процессов перекисного окисления липидов, проявившиеся в виде снижения уровня ЦП, АОА и повышения уровня МДА отмечены в группе поздних недоношенных детей (34-36 недель гестации). Таким образом, полученные результаты по исследованию показателей липопероксидации, могут лечь в основу вероятностной модели прогноза характератеченияраннегонеонатальногопериоданедоношенных новорожденных 32-36 недель гестации наряду с показателями цитокиновой регуляции и уровнем стрессовых белков. Для создания вероятностной модели прогноза характера течения раннего неонатального периода у недоношенных новорожденных 32-36 недель гестации использовалась оценка информативности признаков по методу Байеса. Байесовская интерпретация вероятности отражает степень доверия событию, основанному на частном подходе, который допускает изменения при поступлении новой информации (рисунок 6). Модель основана на анализе клинических данных и лабораторных критериев, включающих в себя показатели стрессовой реактивности, цитокинового статуса и перекисного гомеостаза. Рисунок 6 – Вероятностная модель прогноза характера течения раннего неонатального периода у недоношенных новорожденных 32-36 недель гестации Представленная вероятностная модель позволила выделить факторы рисканеблагоприятноготеченияраннегонеонатальногопериодау недоношенных новорожденных 32-36 недель гестации. Это позволит практикующемунеонатологупревентивнодиагностироватьразвитие патологических состояний со стороны различных органов и систем и своевременно проводить комплекс лечебных мероприятий по их коррекции. Практическую ценность представляет возможность ее использования в первые часы жизни на основе анамнестических данных и результатов анализа исследуемых показателей в пуповинной крови. Обобщая результаты проведенного комплексного исследования, можно утверждать, что наиболее неблагоприятные изменения со стороны уровня БТШ70, цитокинов и показателей липопероксидации отмечены в группе позднихнедоношенныхдетей.Выраженноенегативноевлияниена изученные параметры также оказывают и некоторые антенатальные факторы, среди которых наибольшее значение имеет отслойка плаценты. Таким образом, проведенное исследование раскрывает новые звенья в течении адаптационных реакций у недоношенных детей, включающих влияние антенатальных факторов риска и изменения процессов липопероксидации, цитокиновой регуляции и стрессовой реактивности. ВЫВОДЫ 1.У недоношенных новорожденных 32-36 недель при наличии отслойки плаценты в анамнезе в 100% случаев отмечалось тяжелое состояние, гемодинамические и дыхательные расстройства, что требовало перевода на второй этап выхаживания. У детей, преждевременно рожденных вследствие тяжелой преэклампсии у матери и других причин, стабильно тяжелоесостояниенаблюдалосьсоответственноу30,8и40,0% новорожденных, дыхательной поддержки потребовали 53,9 и 60,0% детей. 2.Уровень белка теплового шока 70, превышающий 1,0 нг/мл при рождении, является лабораторным предиктором неблагоприятного течения раннего неонатального периода у недоношенных детей, независимо от причины преждевременных родов. 3.Длядоношенныхноворожденных,атакжедляпоздних недоношенныхдетей,состояниекоторыхоценивалоськак удовлетворительное в течение всего периода наблюдения, характерны минимальные значения интерлейкина 1, интерлейкина 4, интерлейкина 8. У детейсотрицательнойклиническойдинамикойна3-4сутки регистрировалось повышение уровня интерлейкина 1 в 3 раза и интерлейкина 8 в 2 раза, сопровождавшееся снижением значений интерлейкина 4 в 3 раза по сравнению с показателями при рождении. 4.У недоношенных детей с отслойкой плаценты в анамнезе низкие значения уровня церулоплазмина при рождении (15,83±4,9 мг%) отражают дефицит антиоксидантных резервов. Поздние недоношенные дети являются группой риска по развитию декомпенсированных перекисных реакций, что выражается в росте малонового диальдегида в три раза (с 1,96±1,0 до 5,71±3,7мкмоль/л)(р<0,05)изначительномснижениипоказателей антиокислительной активности и церулоплазмина на 3-4 сутки(р<0,05). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В повседневной клинической практике в связи с высоким риском развития патологических состояний на 1-4 сутки жизни рекомендовано выделять в отдельную группу недоношенных детей 32-36 недель при наличии в анамнезе преэклампсии или отслойки плаценты. 2. Повышение уровня белка теплового шока 70 в пуповинной крови более 1 нг/мл можно использовать в качестве прогностического маркера неблагоприятного течения раннего неонатального периода. ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ Дальнейшиеисследованияпоизучениюпричин,определяющих характертеченияраннегонеонатальногопериодапозволят алгоритмизировать работу врача-неонатолога по превентивной диагностике патологических состояний у недоношенного ребенка. В перспективе необходима разработка клинических рекомендаций по тактике ведения недоношенных новорожденных групп риска с различными вариантами профилактических и лечебных подходов. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АОА – суммарная антиокислительная активность БТШ – белок теплового шока ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИЛ – интерлейкин ИФА – иммуноферментный анализ МДА – малоновый диальдегид СДР – синдром дыхательных расстройств СРБ – С-реактивныйбелок ТБК – тиобарбитуровая кислота ЦП – церулоплазмин