Оценка качества жизни после чрескожных коронарных вмешательств при хронических окклюзиях коронарных артерий с использованием современных методик реканализации у пациентов с ишемической болезнью сердца.

В данное рандомизированное, одноцентровое исследование было включено 140 пациентов с наличием однососудистого поражения коронарного русла в виде ХОКА с верифицированной, по данным нагрузочных тестов, ишемией миокарда. После подписания информированного согласия пациенты случайным образом (метод конвертов) были рандомизированы в одну из двух групп – инвазивная (эндоваскулярная реканализация ХОКА) или консервативная стратегия (только оптимальная медикаментозная терапия). Набор клинического материала проходил на базе центров эндоваскулярной хирургии Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Национальный медицинский
исследовательский центр имени академика Е.Н. Мешалкина» Минздрава России. Каждый включенный пациент был проинформирован об этапах, принципах и рисках исследования, каждым подписано информированное согласие.
Критерии включения пациентов в исследование:
1. Возраст не менее 18 лет
2. Наличие однососудистого поражения коронарного русла в виде
хронической окклюзии коронарной артерии по данным
коронароангиографии
3. Наличие положительного результата нагрузочного теста (тредмил,
сцинтиграфия, стресс-ЭхоКГ)
4. Исходный суммарный балл по сиэтловскому опроснику качества жизни
менее 90.
Хроническая окклюзия коронарной артерии определялась как отсутствие антеградного кровотока по коронарной артерии (кровоток TIMI 0) на протяжении не менее 3 месяцев (по данным ангиографии или даты перенесенного инфаркта миокарда).
Критерии невключения пациентов в исследование:
1. Ожидаемая продолжительность жизни менее 12 месяцев
2. Известная аллергия на Аспирин и/или Клопидогрел
3. Наличие гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий
другой локализации
4. Инфаркт миокарда (<30 дней) 5. Недавнее (в течение 30 дней) кровотечение (по BARC тип 3 и выше) 6. Аортокоронарное шунтирование в анамнезе 7. Заболевания, ограничивающие физическую активность 8. Положительный тест на беременность или кормление грудью 9. Отказ от подписания информированного согласия Дизайн исследования с этапами отбора пациентов представлен на рисунке 1. Данные всех пациентов, прошедших процедуру рандомизации, были подвергнуты анализу и представлены в работе. Рисунок 1 - Дизайн исследования Исходные клинические и ангиографические характеристики пациентов Исходные клинико-демографические характеристики пациентов в исследуемых группах представлены в таблице 1. Таблица 1 – Исходные клинико-демографические характеристики исследуемых групп. Параметр Консервативная стратегия (n=70) Инвазивная стратегия (n = 70) Р Возраст, лет Мужской пол, n (%) Сахарный диабет, n (%) 65,5 ± 9,3 51 (72,9) 16 (22,9) 15 (21,4) 19 (27,1) 7 (10) I0 II 35 (50) III 30 (42,9) IV 5 (7,1) 21 (30) 53,3 ± 9,3 AF 71,6 ± 13,4 PL 61,9 ± 14,1 QOL 63,3 ± 16,1 SS 63,3 ± 15,7 67,1 ± 9,9 0,32 53 (75,7) 0,84 19 (27,1) 0,69 13 (18,6) 0,83 12 (17,1) 0,22 9 (12,9) 0,79 0 1,0 32 (45,7) 0,73 34 (48,6) 0,61 4 (5,7) 1,0 27 (38,6) 0,37 51,1 ± 10,1 0,18 73,8 ± 15,1 0,36 63,4 ± 12,8 0,51 66,3 ± 13,8 0,23 66,5 ± 13,1 0,13 Гипертоническая болезнь, n (%) 64 (91,4) 67 (95,7) 0,49 Дислипидемия, n (%) Курение, n (%) ХОБЛ, n (%) ФК Стенокардии ЧКВ в анамнезе, n (%) ФВ ЛЖ, % (%) Качество жизни SAQ-7 ПИКС в области окклюзии, n (%) 54 (77,1) 51 (72,9) 0,69 EQ-5D-5L (визуально- аналоговая шкала) 69,9 ± 21,1 71,9 ± 19,8 0,45 Шкала одышки Rose 1,8 ± 1,1 1,9 ± 1,2 0,60 Примечание – Качественные данные указаны в виде абсолютного числа пациентов (%), количественные данные в виде среднего значения ± среднеквадратическое отклонение. ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство; ПИКС – постинфарктный кардиосклероз; ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких; ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка; ФК – функциональный класс; AF – частота приступов стенокардии; PL – ограничение физической нагрузки; QOL – качество жизни; SS – суммарный балл; p – уровень значимости. Из таблицы видно, что группы статистически значимо не различались. Средний возраст пациентов составил 65,5 ± 9,3 и 67,1 ± 9,9 лет в консервативной и инвазивной группах, соответственно. В подавляющем большинстве случаев стенокардия напряжения соответствовала II-III ФК в обеих группах. Среди сопутствующих заболеваний чаще встречались гипертоническая болезнь (91,4 % и 95,7%), сахарный диабет (22,9% и 27,1%) и дислипидемия (21,4 % и 18,6%). Фракция выброса (ФВ) левого желудочка составила 53,3 ± 9,3 % в консервативной группе и 51,1 ± 10,1 % в инвазивной (p=0,18). Также, исследуемые группы статистически значимо не отличались по всем показателям качества жизни. Суммарный балл сиэтловского опросника качества жизни в группе консервативной стратегии составил в среднем 63,3 ± 15,7, а в группе инвазивной стратегии – 66,5 ± 13,1 (p=0,13). Выраженность одышки согласно опроснику Rose в консервативной и инвазивной группах составил 1,8 ± 1,1 и 1,9 ± 1,2, соответственно (p=0,60). В таблице 2 представлены ангиографические характеристики пациентов. Таблица 2 - Ангиографические характеристики исследуемых групп. Консервативная стратегия (n=70) Инвазивная стратегия (n=70) p Локализация ПНА ОА ПКА 17 (24,3) 12 (17,1) 41 (58,6) 15 (21,4) 0,84 10 (14,3) 0,81 45 (64,3) 0,60 Длина окклюзии (мм) 21,8 ± 15,2 24,5 ± 16,1 0,31 Диаметр сосуда (мм) 3,1 ± 0,61 3,0 ± 0,91 0,44 Форма культи Тупая 12 (17,2) 9 (12,8) 0,63 Острая 42 (60) 46 (65,7) 0,6 Неопределенная 16 (22,8) 14 (20) 0,83 Кальциноз 14 (20) 17 (24,3) 0,68 Извитость 18 (25,7) 20 (28,5) 0,84 J-CTO PROGRESS-CTO Коллатеральный кровоток СС0 По Вернеру СС1 СС2 1,5 ± 0,8 1,2 ± 0,7 9 (12,9) 32 (45,7) 29 (41,4) 1,4 ± 0,9 0,48 1,1 ± 0,8 0,1 11 (15,7) 0,81 34 (48,6) 0,85 25 (35,7) 0,61 0 1 (1,4) По Рентропу 1 5 (7,1) 2 36 (51,5) 2 (2,9) 0,99 7 (10) 0,76 39 (55,7) 0,73 22 (31,4) 0,38 3 28 (40) Примечание - Качественные данные указаны в виде абсолютного числа пациентов (%), количественные данные в виде среднего значения ± среднеквадратическое отклонение. ПНА – передняя нисходящая артерия; ОА – огибающая артерия; ПКА – правая коронарная артерия; J-CTO – CTO Registry of Japan; p – уровень значимости. Из таблицы 2 видно, что наиболее частой локализацией ХОКА в обеих группах сравнения была правая коронарная артерия (ПКА) - 58,6 % и 64,3 % в группе консервативной и инвазивной стратегий, соответственно (p=0,60). Исследуемые группы по сравниваемым ангиографическим параметрам статистически значимо не различались. Исходная медикаментозная терапия представлена в таблице 3. Таблица 3 - Исходная медикаментозная терапия в исследуемых группах Параметр Консервативная стратегия (n=70) Инвазивная стратегия (n=70) p Аспирин, n (%) Блокатор АДФ, n (%) Статины, n (%) B-блокаторы, n (%) Ca-блокаторы, n (%) 48 (68,5) 14 (20) 39 (55,7) 35 (50) 12 (17,1) 51 (72,9) 0,57 16 (22,9) 0,83 42 (60) 0,73 40 (57,1) 0,49 15 (21,4) 0,66 Нитраты короткого действия, n (%) 41 (58,5) 36 (51,4) 0,49 Нитраты длительного действия, n (%) 6 (8,6) 5 (7,1) 1,0 Общее количество антиангинальных препаратов. медиана (межкв. интервал) 1 [1-2] 1 [1-2] 0,89 Примечание - данные указаны в виде абсолютного числа пациентов (%). Как видно из таблицы 3 исходная медикаментозная терапия в исследуемых группах была сопоставима. Интраоперационные данные реканализации ХОКА В таблице 4 приведены основные характеристики процедуры реканализации ХОКА в группе инвазивной стратегии. Таблица 4 - Процедурные характеристики пациентов в группе инвазивной стратегии Показатель Процедурный успех Технический успех Антеградная стратегия Ретроградная стратегия Субинтимальная реканализация Количество стентов Длина стента, мм Время флюороскопии, мин Перфорация коронарной артерии Потеря крупной боковой ветви Перипроцедурный инфаркт миокарда Значение 57 (81,4) 61 (87,1) 65 (92,9) 16 (22,9) 15 (21,4) 1,7 ± 0,88 37,3 ± 19 38,1 ± 19,8 4 (5,7) 11 (15,7) 2 (2,8) Примечение - Качественные данные указаны в виде абсолютного числа пациентов (%), количественные данные в виде среднего значения ± среднеквадратическое отклонение. Технический успех составил 87,1 % (61/70). Антеградная стратегия применялась в подавляющем большинстве случаев (92,9%), ретроградная – у 16 пациентов (22,9%). В 15 случаях (21,4%) реканализация ХОКА проводилась по субинтимальной методике. Среди них технический успех был достигнут в 12 случаях (80%). Среднее количество стентов на одного пациента составило 1,7 ± 0,88, а средняя длина стента - 37,3 ± 19 мм. Изменения качества жизни пациентов в исследуемых группах Первичная конечная точка Показатели качества жизни на основании результатов опросников были оценены через 3 месяца и представлены в таблице 5. Среднее значение суммарного балла сиэтловского опросника (первичная конечная точка) в группе инвазивной стратегии составило 89,02 ± 9,2 и было статистически значимо выше, чем в группе консервативной стратегии (72,3 ± 12,4, p = 0,0001). Таблица 5 - Показатели качества жизни в исследуемых группах через 3 месяца. Показатель Консерватинвая стратегия (n=70) Инвазвиная стратегия (n=70) p AF PL QOL SS Опросник Rose Опросник SAQ - 7 81,8 ± 14,5 68,5 ± 15,1 69,6 ± 13,5 72,3 ± 12,4 2,1 ± 1,0 92,4 ± 8,6 89,5 ± 9,4 88,2 ± 9,1 89,02 ± 9,2 3,0 ± 1,1 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 EQ-5D-5L (визуально- аналоговая шкала) 75,4 ± 18,1 87,3 ± 10,1 0,0001 Примечание - Данные представлены в виде среднего значения ± среднеквадратическое отклонение. AF – частота приступов стенокардии; PL – ограничение физической нагрузки; QOL – качество жизни; SS – суммарный балл. Вторичные конечные точки При межгрупповом сравнительном анализе отдельных компонентов сиэтловского опросника их показатели через 3 месяца также статистически значимо были выше в группе инвазивной стратегии (p=0,0001). Выраженность одышки, оцененной по шкале Rose, в группе консервативной и инвазивной стратегий составила 2,1 ± 1,0 и 3,0 ± 1,1, соответственно (p = 0,0001). Такая статистически и клинически значимая разница между группами по показателям качества жизни сохранялась и к 12 месяцам наблюдения (рисунок 2). Таким образом, через 3 месяца наблюдения инвазивная стратегия продемонстрировала большую эффективность в улучшении показателей качества жизни по сравнению с консервативной как по всем шкалам сиэтловского опросника, так и по опроснику выраженности одышки Rose и европейского опросника качества жизни. Внутригрупповой анализ показателей шкал сиэтловского опросника выявил статистически значимые изменения основных показателей качества жизни в обеих группах по сравнению с исходными значениями, однако клинически значимое изменение (более 11 баллов) суммарного балла наблюдалось только в группе инвазивной стратегии и составило в среднем 24,3 (95% ДИ: 21,1 – 27,6) (рисунок 2). В группе консервативной стратегии изменение суммарного балла сиэтловского опросника составило 9,06 (95%ДИ: 7,2 – 10,1; p = 0,001). Рисунок 2 - Динамика показателей жизни по данным сиэтловского опросника в двух группах исследования. Примечательно, что к 3 месяцам наблюдения в группе консервативной стратегии не отмечалось значимое улучшение симптомов одышки по шкале Rose (∆ = 0,3; 95%ДИ:0.03 – 0.7; p=0,07), по сравнению с группой инвазивной стратегии (∆ = 1,1; 95%ДИ: 0,6 – 1,6; p=0,001) (рисунок 3). В то же время в обеих группах отмечалось улучшение общего показателя здоровья по визуально- аналоговой шкале EQ-5D-5L, более выраженное в группе инвазивной стратегии (6,1 против 15,4; p=0,001). Рисунок 3 - Динамика показателей жизни по данным опросника Rose и EQ-5D- 5L в двух группах исследования. Таким образом, анализ результатов лечения пациентов в группах сравнения продемонстрировал прирост показателей качества жизни к 3 и 12 месяцам в обеих группах. Однако, клинически значимое улучшение показателей исследуемых шкал наблюдался только у пациентов в группе инвазивной стратегии. Предикторы улучшения качества жизни в исследуемых группах Результаты однофакторного и многофакторного регрессионного анализов предикторов улучшения качества жизни в группах сравнения представлены в таблицах 6-7. Таблица 6 - Предикторы улучшения качества жизни в группе инвазивной стратегии через 12 месяцев Предиктор Однофакторный анализ Возраст 0,25 Мужской пол 0,31 Сахарный диабет 0,18 Дислипидемия 0,18 Многофакторный анализ ОШ 0,65 0,71 95% ДИ p 0,31-1,01 0,08 0,3-1,55 0,36 Гипертоническая болезнь 0,58 ФВ ЛЖ 0,11 0,67 0,4-1,2 0,2 Исходный суммарный балл SAQ-7 0,03 0,9 0,84-1,1 0,1 ПНА ОА ПКА Rentrop 3 0,13 3,7 0,65-21,9 0,14 0,36 0,41 0,51 Субинтимальная реканализация 0,38 Потеря боковой ветви 0,2 0,1 0,07-1,36 0,08 Технический успех 0,001 5,8 3,26-9,18 0,001 Примечание - ФВ передняя нисходящая артерия; ОА – огибающая артерия; ПКА – правая коронарная артерия. Таблица 7 - Предикторы улучшения качества жизни в группе консервативной стратегии через 12 месяцев ЛЖ – фракция выброса левого желудочка; ПНА – Предиктор Однофакторный анализ, p Многофакторный анализ Возраст 0,61 Мужской пол 0,55 ОШ 0,19 95% ДИ p 0,09-0,84 0,04 Сахарный диабет 0,02 Гипертоническая болезнь 0,88 Дислипидемия 0,87 ФВ ЛЖ 0,32 Исходный суммарный балл SAQ-7 (увеличение на 5 баллов) 0,01 1,1 1,04-1,21 0,02 ПНА 0,02 0,47 ОА 0,32 ПКА 0,2 2,6 Rentrop 3 0,12 2,31 0,25-0,91 0,03 0,81-9,3 0,18 0,67-8,31 0,13 Антиангинальные препараты 0,21 Примечание - ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка; ПНА – передняя нисходящая артерия; ОА – огибающая артерия; ПКА – правая коронарная артерия. Таким образом, независимым предиктором улучшения качества жизни в группе инвазивной стратегии был технический успех процедуры (ОШ:5,8, 95%ДИ: 26-9,18, p=0,001). В группе консервативной стратегии – отсутствие сахарного диабета (ОШ: 5,3, 95%ДИ:1,2-11,1, p=0,04), локализация ХОКА не в бассейне ПНА (ОШ: 2,1, 95%ДИ: 1.09-4.0, p=0,03) и исходно более высокое значение суммарного балла SAQ-7 (ОШ: 1,1, 95%ДИ: 1,04-1,21, p=0,02). Субинтимальная и внутрипросветная реканализация ХОКА и качество жизни пациентов в исследуемых группах Анализ процедурных результатов реканализации ХОКА в зависимости от выбранной методики продемонстрировал, что количество имплантируемых стентов и общая длина стентированного сегмента были больше в группе субинтимальной реканализации, по сравнению с внутрипросветной – 2,2 ± 1,0 против 1,2 ± 0,7, p = 0,001 и 42,5 ± 8,1 мм против 32,1 ± 9,9, p = 0,001, соответственно. Показатели качества жизни через 12 месяцев в группах субинтимальной и внутрипросветной реканализаций представлены в таблице 8. Статистически значимых межгрупповых различий в показателях качества жизни не было обнаружено – суммарный балл сиэтловского опросника в группе субинтимальной реканализации составил 85,5±9,1, а в группе внутрипросветной – 89,3±9,6, p = 0,21). В обеих группах отмечалось статистически значимое улучшение качества жизни после успешной реканализации ХОКА. Таблица 8 - Показатели качества жизни в группах субинтимальной и внутрипросветной реканализаций через 12 месяцев Параметр Субинтимальная реканализация n=12 Внутрипросветная реканализация n = 49 p Опросник SAQ - 7 Качество жизни Суммарный балл Опросник Rose 83,9±7,1 85,5±9,1 2,7±0,6 87,1±10,7 0,33 89,3±9,6 0,21 2,9±1,2 0,57 Частота приступов стенокардии 89,5±8,5 91,1±10,7 0,43 Ограничение физической нагрузки 90,8±6,9 92±12,9 0,75 EQ-5D-5L (визуально- аналоговая шкала) / 88,6±8,8 89,6±9,4 0,73 Примечание - данные представлены в виде среднего значения ± среднеквадратическое отклонение. Таким образом, как в группе внутрипросветной реканализации, так и в группе субинтимальной, отмечалось статистически и клинически значимое улучшение показателей качества жизни по исследуемым опросникам. Сердечно-сосудистые события за период наблюдения Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий была сопоставима в исследуемых группах к 12 месяцам наблюдения: 12,8% (9/70) и 7,1% (5/70) в группах консервативной и инвазивной стратегий, соответственно. Частота клинически обусловленной реваскуляризации миокарда в консервативной группе составила 11,4 % (8/70) (таблица 9). Таблица 9 - Сердечно-сосудистые события в исследуемых группах к 12 месяцам. Показатель Консервативная стратегия n=70 Инвазивная стратегия n=70 p ССС, n (%) 9 (12,8) Смерть от всех причин, n 0 Инсульт/ТИА, n 0 Нефатальный ИМ, n (%) связанный с ЧКВ, n (%) Реваскуляризация миокарда экстренная Реваскуляризация целевого поражения, n (%) 5 (7,1) 0,39 0 1,0 0 1,0 4 (5,7) 2 (2,8) 0,49 1 (1,4) 0 1 (1,4) 2 (2,8) 1,0 8 (11,4) 1 (1,4) 0,03 Кровотечение (BARC тип 3а), n (%) 0 (0) 1 (1,4) 1,0 Примечание - Данные указаны в виде абсолютного числа пациентов (%). ССС – сердечно-сосудистые события; ТИА – транзиторная ишемическая атака; ИМ – инфаркт миокарда; ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство; BARC – классификация тяжести кровотечения. Таким образом, частота MACCE в течение 12 месяцев статистически значимо не различалась в группах сравнения: 12,8% (9/70) в группе инвазивной стратегии и 7,1% (5/70) в группе консервативной стратегии, p = 0,80. Ограничения исследования Проведенное исследование имеет ряд ограничений, о которых следует упомянуть. Во-первых, исследование носило одноцентровой характер. Данные, полученные в ходе одноцентровых исследований трудно экстраполировать на общую популяцию ввиду возможных индивидуальных особенностей диагностики, лечения и ведения пациентов в данной нозологией. Тем не менее следует отметить, что в данном исследовании процедуры реканализации ХОКА и оптимальная медикаментозная терапия пациентов проводилась по общепринятым и доступным методикам и стандартам. Во-вторых, отсутствовала процедура заслепления и плацебо контроля, в результате чего сложно исключить плацебо-эффект ЧКВ у пациентов с однососудистым поражением коронарного русла. В-третьих, отсутствие личных визитов пациентов для контроля за оптимальной медикаментозной терапией. Несмотря на то, что данное обстоятельство приближает исследование к реальной клинической практике, отсутствие личных визитов и очного контроля за проводимой терапией могло повлиять на результаты лечения пациентов, особенно в группе консервативной стратегии. В-четвертых, небольшое количество пациентов для субанализа. В данном исследовании объем выборки был рассчитан для первичной конечной точки – разницы в качестве жизни между группами исследования через 3 месяца. Результаты регрессионного анализа и поиска предикторов качества жизни из-за недостаточной для этого мощности исследования могли дать ложноположительные и ложноотрицательные данные. Выводы 1. Через3месяцанаблюдениякачествожизни,определенноепосуммарному баллу сиэтловского опросника, у пациентов в группе инвазивной стратегии статистически значимо выше, чем в группе консервативной стратегии (89,02 ± 9,2 против 72,3 ± 12,4, p = 0,0001) и такая разница сохраняется на протяжении 12 месяцев (87,4 ± 9,7 против 66,7 ± 15,8, p=0,0001). 2. Инвазивная стратегия лечения ХОКА, по сравнению с консервативной, приводит к лучшим показателям качества жизни через 3 месяца по данным визуально-аналоговой шкалы EQ-5D-5L (87,3 ± 10,1 против 75,4 ± 18,1) и опросника Rose (3,0 ± 1,1 против 2,1 ± 1,0). 3. Технический успех реканализации ХОКА (ОШ: 5,8, 85%ДИ: 3,26-9,18, p= 0,001) является независимым предиктором улучшения качества жизни в группе инвазивной стратегии, в то время как в группе консервативной - отсутствие сахарного диабета (ОШ: 5,3, 95%ДИ:1,2-11,1, p=0,04), локализация ХОКА не в бассейне ПНА (ОШ: 2,1, 95%ДИ: 1.09-4.0, p = 0,03), исходно более высокое значение суммарного балла SAQ-7 (ОШ: 1,1, 95%ДИ: 1,04-1,21, p=0,004). 4. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACCE) в течение 12 месяцев статистически значимо не различалась в группах сравнения: 12,8% (9/70) в группе инвазивной стратегии и 7,1% (5/70) в группе консервативной стратегии, p = 0,80. 5. Cубинтимальная и внутрипросветная методики реканализации ХОКА приводят к сопоставимым показателям качества жизни по данным суммарного балла сиэтловского опросника через 12 месяцев наблюдения (85,5±9,1 и 89,3±9,6, p=0,21). Практические рекомендации 1) Следует рассматривать инвазивную стратегию для лечения хронических окклюзий коронарных артерий с целью улучшения качества жизни у симптомных пациентов при наличии положительного результата нагрузочного теста. 2) Решение вопроса о выборе стратегии ведения пациентов с наличием хронических окклюзий коронарных артерий должно приниматься индивидуально с учетом исходных клинико-инструментальных данных пациентов: выраженность клиники стенокардии (в том числе на основании опросников), наличие/отсутствие сахарного диабета и локализация ХОКА. 3) Принимая во внимание оптимальный профиль безопасности ЧКВ ХОКА, эндоваскулярная реканализация может быть рекомендована в качестве первичной стратегии в специализированных центрах у пациентов, имеющих показания к реваскуляризации миокарда.