Тканесберегающий метод трансплантации Десцеметовой мембраны и эндотелия в лечении эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса

Экспериментальное изучение процессов миграции эндотелиальных
клеток роговицы.

Исследование проводили на 10 кроликах-самках (10 глаз) породы
Шиншилла. Донорские трансплантаты ДМ с эндотелием выкраивали из
корнеосклеральных дисков кроликов-самцов той же породы. Для определения
вектора миграции использовали гистологические, цитологические (окраска
азур-эозиномирастворомакрихина)имолекулярно-генетические
(полимеразная цепная реакция) методы исследования.
Дляпроведениягистологическогоисследованияфрагменты
корнеосклеральных дисков промывали проточной водой, обезвоживали в
спиртах восходящей концентрации и заливали в парафин, выполняли серии
гистологических срезов с применением окраски гематоксилин-эозином.
Препараты изучали под микроскопом Leica DM LВ2 (Швейцария) при х50,
х100,х200,х400,х630кратныхувеличенияхспоследующим
фотографированием.

Дляцитологическогоанализаиспользовалиизолированные
эндотелиальные клетки глаза кролика-реципиента из двух зон заднего слоя
роговицы: первая – центральная область трансплантата диаметром 3 мм,
вторая – периферическая зона на расстоянии 6-8 мм от центра. Суспензия
эндотелиальных клеток была зафиксирована на предметном стекле, после чего
было проведено окрашивание азур-эозином с последующей световой
микроскопией, а также раствором акрихина и дальнейшей визуализацией
методом люминесцентной микроскопии (n=2).

Фрагменты роговицы с ДМ и монослоем эндотелиальных клеток вырезаны из
вновь образованной послеоперационной области. Материал инкубировали при
+8оС в течение 72 часов в Tris-глициновом буфере со сменой буфера два раза
в сутки. Выделение ДНК из фрагмента ткани проводили по стандартной
методике: обработка в течение 16 часов при 56°C протеиназой К в присутствии
дитиотреитола,фенол-хлороформнаяэкстракция,концентрирование
переосаждением этиловым спиртом. Полученную ДНК использовали в
полимеразной цепной реакции (ПЦР) для амплификации sex-determining
региона Y-хромосомы (gSRY) у кролика с использованием праймеров SRYfor:
CAGGAACGGGTCAAGCGACиSRYrev: AGATCAGTACGCCTTCTTG.
Результаты амплификации анализировали с помощью электрофореза в 1%
агарозном геле. Учет результатов проводили в ультрафиолетовом свете при
длине волны 254 нм. Размеры молекул анализируемых образцов ДНК
определяли путем сопоставления их электрофоретической подвижности в геле
с подвижностью маркеров – фрагментов ДНК известной молекулярной массы
(100+ bp DNA Ladder, Евроген) (n=8).

Клиническое исследование
Даннаячастьисследованиябазируетсянаанализеклинико-
функциональных результатов хирургического лечения 84 пациентов (84 глаза)
с первичной эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса в ФГАУ «НМИЦ
«МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова» Минздрава
России в период с 2017 по 2020 годы. Исходя из выраженности клинических
проявлений дистрофического процесса роговицы и выбранной хирургической
тактики лечения все пациенты были разделены на 3 группы:

1-я группа включала в себя пациентов с катарактой и развитыми (II-III)
стадиями ДФ, которым была проведена одномоментная факоэмульсификация
катаракты и модифицированная трансплантация фрагмента (1/2) ДМ и
эндотелия (24 пациента).

2-я группа включала в себя пациентов с катарактой и развитыми (II-III)
стадиями ДФ, которым была проведена одномоментная факоэмульсификация
катаракты и трансплантация ДМ и эндотелия по классической методике (30
пациентов).

3- группа включала в себя пациентов с катарактой и начальной (I)
стадией развития ДФ, которым была проведена факоэмульсификация
катаракты и центральный круговой десцеметорексис диаметром 4 мм (30
пациентов)

Всем пациентам проводили комплексное обследование, включающее в
себя как стандартные, так и специальные офтальмологические обследования.
Комплексное обследование включало: авторефрактометрию, визометрию без
коррекцииискоррекцией,периметрию,тонометрию,тонографию,
биомикроскопию,офтальмоскопию,ультразвуковуюэхобиометрию,
электрофизиологические исследования (определение порогов электрической
чувствительностииэлектрическойлабильности),конфокальную
микроскопию, кератотопографию, оптическую когерентную томографию.

Результаты экспериментального исследования

Техника операции

Корнеосклеральный диск размещали эндотелием кверху в фиксаторе
роговицы. Трепаном диаметром 8,0 мм наносили круговую метку с
эндотелиальной стороны. Для лучшей визуализации выполненной метки на
эндотелий наносили 0,15% раствор трипанового синего (Membrane Blue-Dual,
DORC, Голландия). Край ДМ захватывали и тянули в направлении центра
роговицы, отслоив до половины, ДМ укладывали в исходное положение.
ИдентичнымспособомотслаивалипротивоположныйкрайДМ.
Сформированный трансплантат диаметром примерно 8 мм разделяли на две
равныеполовинымикрохирургическимлезвием.Накаждомиз
трансплантатов формировали краевую ориентировочную метку в виде
неравнобедренного треугольника. Полученные трансплантаты помещали в
раствор для хранения роговицы ТУ 9398-013-29039336-2008 (ООО «НЭП
«Микрохирургия глаза», Москва).

Основной операционный доступ шириной 2,5-3,0 мм формировали в
верхней половине глазного яблока, два дополнительных разреза формировали
напротив основного разреза и на 3-х часах. Круговую разметку роговицы
диаметром 8,0 мм проводили с эпителиальной стороны. Выраженная
экссудативная реакция при первых двух операциях обусловила необходимость
введения во всех остальных случаях в переднюю камеру раствора 1% мезатона
(фенилэфрин) в объеме 0,2 мл и гепарина (5000 Ед в 0,3 мл) для профилактики
экссудативного выпота из радужки во влагу передней камеры. На следующем
этапе переднюю камеру заполняли раствором когезивного вискоэластика (1%
раствор гиалуроната натрия) в объеме 0,2-0,3 мл). Круговой десцеметорексис
диаметром 8,0 мм проводили микрокрючком по Сински (с обратным
профилем), после чего ДМ и эндотелий удаляли с помощью пинцета с тупыми
браншами.Послеаспирациивискоэластика,переднююкамеру
восстанавливалисбалансированнымфизиологическимраствором.
Завершающим этапом операции проводили имплантацию трансплантата в
переднюю камеру с использованием стеклянной микропипетки, соединенной
гибкой трубкой со шприцом объемом 5,0 мл, содержащим физиологический
раствор. Далее при помощи поглаживающих движений с эпителиальной
стороны роговицы канюлей 25G и шпателем, трансплантат расправляли и
центрировали. Для фиксации донорской ДМ и эндотелия использовали
воздушную тампонаду передней камеры. По завершению операции был
сформирован «оголенный» участок стромы роговицы реципиента, не
прикрытый ни собственной, ни донорской ДМ, шириной не около 2 мм.
Именно эту зону роговицы реципиента в дальнейшем изучали на предмет
полового диморфизмаклеток сцелью определениянаправленности
эндотелиального трансфера.

Лабораторных животных выводили из эксперимента через 1 месяц после
операции. 2 кролика-самки (2 глаза) были выведены из эксперимента на сроке
10 дней в связи со смертью подопытных животных. Прозрачное приживление
трансплантата было получено в 3-х случаях (3 глаза), полупрозрачное
приживление в 2-х случаях (2 глаза) и непрозрачное приживление
трансплантата было получено в 3-х случаях (3 глаза).

Гистологическое исследование.

При гистологическом исследовании всех образцов корнеосклеральных
дисков был обнаруженфиброэндотелиальныйпролиферат различной
интенсивности, с умеренной пролиферативной активностью, берущий свое
началопредположительноотпериферическихотделовсобственного
эндотелия реципиента.

Цитологическое исследование.
Используя цитологический метод исследования (n=2) нам не удалось
определить вектор миграции, поскольку в ядрах клеток, происходящих от
самцов, могут встречаться хроматиновые образования, имитирующие по
форме и локализации Х-хроматин.

Молекулярно-генетическое исследование.

Проведенный анализ показал, что амплификация с помощью праймеров
SRYfor и SRYrev к gSRY, локализованному на Y-хромосоме в регионе,
определяющем половую принадлежность, положительные отклики не
регистрировались ни для одной из исследуемых областей роговицы с ДМ и
монослоем эндотелиальных клеток.

Такимобразом,используямолекулярно-генетическийметод
исследования в биопсийных пробах (n=6) периферической области роговицы
после трансплантации ДМ донора с монослоем эндотелиальных клеток в зону
десцеметорексиса не были обнаружены клетки, несущие Y-хромосому.
Следовательно, можно предположить, что восстановление разрушенного слоя
эндотелиальных клеток происходило со стороны периферии к центру, но не из
центра к периферии, т.е. из трансплантанта донора – самца.

Результаты лечения пациентов 1-ой группы, оперированных методом
факоэмульсификации катаракты с имплантацией гидрофобной ИОЛ и
центральным круговым десцеметорексисом

Операционные осложнения

В 8 случаях в зоне основного разреза выявляли локальную отслойку ДМ,
кроме того, в 2-х случаях была выявлена локальная отслойка на границе
проведениякруговогодесцеметорексиса.КупированиеотслойкиДМ
понадобилось в 2-х случаях, адаптацию лоскута ДМ к строме роговицы
осуществляли при помощи тампонады передней камеры воздухом.
Послеоперационные осложнения и течение послеоперационного периода

На первые сутки после оперативного вмешательства у всех пациентов
наблюдали характерную клиническую картину: умеренная инъекция глазного
яблока, выраженный локальный отек центральной зоны роговицы в пределах
границ кругового десцеметорексиса. Остальные структуры глазного яблока-
без особенностей.

Клинико-функциональные результаты

Для анализа использовали результаты вышеуказанных показателей в
динамике на сроках 1,3,6,9 мес и итоговые результаты через 12 месяцев после
оперативного лечения 19 пациентов (63,3%) c полной резорбцией отека и
восстановлением прозрачности роговицы

Таблица 1- Описательная статистика показателя остроты зрения

(пациентов 1-ой группы)

М±SDДоверительный Медиана 1й3й
Группаn
интервал, 95%квартиль квартиль
До
190,25±0,10,0850,20,10,35
операции
1 месяц190,40±0,20,1110,40,20,5
3 месяц190,63±0,20,1060,60,50,8
6 месяц180,68±0,20,1060,70,50,8
9 месяц160,69±0,10,0890,70,5750,8
12 месяц130,71±0,10,1140,80,60,8
Примечание: при попарном сравнении показателя в различных точках исследования были
выявлены следующие статистически значимые различия: между 1-м месяцем и состоянием
до операции (р = 0,021), 1-м и 3-м месяцем (р = 0,0002), 1-м и 6-м месяцем (р <0,0001), 1-м и 9-м месяцем (р <0,0001), 1-м и 12-м месяцем (р <0,0001), а также между, 3-м месяцем и состоянием до операции (р <0,0001), 6-м месяцем и состоянием до операции (р <0,0001), 9- м месяцем и состоянием до операции (р <0,0001), 12-м месяцем и состоянием до операции (р <0,0001). Среднее значение ЦТР достигло предоперационных значений только к 6 месяцу и составило 591±69,1 мкм и далее уменьшалось до 12 месяца послеоперационного наблюдения и составило 563±40,7 мкм. Показатель ПЭК в предоперационном периоде удалось подсчитать только в 12 случаях, среднее значение данного показателя составило 515,1±50,6 кл/мм2. При обследовании пациентов к концу первого месяца послеоперационного наблюдения ПЭК удалось подсчитать у 9 пациентов, в остальных случаях подсчет был невозможен в связи с сохраняющимся отеком центральной зоны роговицы. Но по мере резорбции отека и восстановления прозрачности роговицы к 6 месяцу послеоперационного наблюдения, показатель ПЭК определяли у всех пациентов. К 12 месяцу наблюдение среднее значение ПЭК составило 617,2±164,8 кл/мм2. Результаты оперативного лечения пациентов 2-ой группы, прооперированных методом классической трансплантации эндотелия и Десцеметовой мембраны (ТЭДМ) Операционные осложнения Осложнения встречались на этапе подготовки и формирования трансплантата, в виде щелевидных и клапанных разрывов. Данное осложнение в этой группе наблюдали в 3-х случаях (10 %). Особенности течения послеоперационного периода и послеоперационные осложнения При биомикроскопии на первые сутки после операции на фоне пузыря воздуха четко визуализировалась граница более прозрачная часть стромы роговицы в пределах десцеметорексиса, покрытая трансплантатом ДМ и эндотелия и периферия роговицы покрытая собственной ДМ и эндотелием. Основным осложнением в данной группе служила периферическая отслойка трансплантата, которая наблюдалась нами в 3 случаях (10%), но повторная тампонада передней камеры воздухом понадобилась только в 1 случае (3,3%). Клинико-функциональные результаты Полную резорбцию отека и восстановление прозрачности роговицы в данной группе наблюдали у 30 пациентов (100 %). Среди всех пациентов, включенныхвисследования,пациенты,прооперированныеметодом одномоментной факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ и трансплантацииполноразмерноготрансплантатаДМиэндотелия, продемонстрировали самые краткие сроки зрительной реабилитации. Таблица 2 - Описательная статистика показателя остроты зрения (пациентов 2-ой группы) М±SDДоверительный Медиана 1й3й Группаn интервал, 95%квартиль квартиль До операции0,2±0,10,0590,20,0650,3 1 месяц300,5±0,20,0940,50,30,7 3 месяц270,6±0,20,0880,70,40,8 6 месяц190,7±0,20,0960,70,60,8 9 месяц160,7±0,20,1110,90,61 12 месяц150,8±0,20,1140,80,61 При попарном сравнении показателя в различных точках исследования были выявлены следующие статистически значимые различия: между 1-м месяцем и состоянием до операции (р <0,0001), 1-м и 3-м месяцем (р = 0,009), 1-м и 6-м месяцем (р <0,0001), 1-м и 9- м месяцем (р <0,0001), 1-м и 12-м месяцем (р <0,0001), а также между 12-м и 3-м месяцем (р = 0,007), 12-м месяцем и состоянием до операции (р <0,0001), 3-м и 9-м месяцем (р = 0,009), 3-м месяцем и состоянием до операции (р <0,0001), 6-м месяцем и состоянием до операции (р <0,0001) и 9-м месяцем и состоянием до операции (р <0,0001). Ускоренная зрительная реабилитация стала результатом равномерной резорбции отека и уменьшения центральной толщины роговицы с 648,7±60 в предоперационномпериодедо532,8±52,5кконцу1месяца послеоперационного наблюдения. Далее на всех сроках наблюдение средний показательцентральнойтолщиныроговицыоставалсявпределах физиологических значений. Средний показатель ПЭК эндотелиального слоя корнеосклеральных дисков, используемых для выкраивания трансплантата в данной группе, составил 2845,5±94,6 кл/мм2. К 12 месяцу послеоперационного наблюдения среднее значение ПЭК составило 1355,8±292,4 кл/мм2.. Согласно имеющимся данным процент потери эндотелиальных клеток составил к 3 мес. – 50,1%, к 6 мес. – 50,1%, к 9 мес. – 50,6% и к 12 мес. – 52,3%. Результаты оперативного лечения пациентов 3-ей группы, прооперированных методом модифицированной трансплантации полукруглого фрагмента (1/2) Десцеметовой мембраны и эндотелия Техника оперативных вмешательств Основнойдоступсвисочнойстороныдляпроведенияэтапа факоэмульсификации формировали шириной 2,0 мм и далее расширяли до 3 мм перед этапом имплантации трансплантата. Дополнительные разрезы (парацентезы) шириной 1,0 мм позиционировали на 12 часах, а также на 3 или 9 часах для правого и левого глаз соответственно. Факоэмульсификацию проводили по классической методике. После имплантации гидрофобной ИОЛ с капсульной фиксацией, через парацентез в переднюю камеру вводили когезивный вискоэластик (1% раствор гиалуроната натрия). В меридиане 6 часов формировали колобому радужки при помощи загнутой вверх одноразовой иглы 25G и микрохирургического крючка (по Сински). Тупым микрокрючком с обратным профиле) проводили круговой десцеметорексис диаметром 8,0-9,0 мм с последующим удалением ДМ пинцетом, после чего аспирироваливискоэластикивосстанавливалипереднююкамеру сбалансированным солевым раствором.Для формирования трансплантата донорскую роговицу укладывали эндотелием кверху в ложе вакуумного высекателя(Murainepunch)ивыполняликруговуютрепанацию исключительно ДМ и эндотелия диаметром 9,0 мм. Для дальнейших манипуляций донорскую роговицу помещали и фиксировали эндотелием кверху в искусственную переднюю камеру. При помощи тонкого шпателя край ДМ отделяли вдоль выполненной насечки на 1-2 мм к центру. Далее ДМ донорской роговицы отсепаровывали при помощи роговичного пинцета. Для контроля возможных разрывов ДМ в процессе выкраивания применяли регулярные инстилляции 0,15% раствора трипанового синего (Membrane Blue- Dual,DORK,Голландия)дляконтрастирования.Сформированный трансплантат диаметром 8,5-9,0 мм разрезали пополам с помощью стерильного одноразового микролезвия.Для правильной ориентации трансплантата в передней камере, при помощи микро-ножниц (по Ваннас) на каждом из трансплантатов формировали краевую ориентировочную метку в виде неравнобедренного треугольника. Сформированный трансплантат помещали в консервационную среду. После имплантации правильность ориентации трансплантата ДМ и эндотелия верифицировали при помощи краевой метки. Далее проводили герметизацию роговичного тоннельного разреза, посредством наложения 1 узлового шва (нейлон 10/0). Расправление и центрацию трансплантата производили ab externo, поглаживающими движениями по наружной поверхности роговицы канюлей 30G и шпателем. Для фиксации трансплантата использовали воздушную тампонаду передней камеры. Операционные осложнения В исследуемой группе осложнения встречались в процессе выкраивания трансплантата ДМ и эндотелия в 4 случаях (16,6 %) и характеризовались центральными и парацентральными разрывами различного размера. Особенности течения послеоперационного периода и послеоперационные осложнения В раннем послеоперационном периоде при биомикроскопическом исследовании роговицу реципиента можно было четко разделить на две зоны: зона десцеметорексиса покрытая трансплантатом и зона десцеметорексиса с «оголенным» участком стромы, без трансплантата ДМ и эндотелия. Однако, у большинства пациентов данное разделение роговицы к концу первой неделе стационарного наблюдение уже было невозможно в связи с частичной резорбцией отека на участках, не покрытых трансплантатом. Полную резорбцию отека наблюдали к концу первого месяца послеоперационного наблюдения. В раннем послеоперационном периоде в 4 случаях (16,6%) наблюдали краевые диастазы. При динамическом наблюдении ни в одном из случаев повторной тампонады передней камеры воздухом не понадобилось. Клинико-функциональные результаты Полную резорбцию отека и восстановление прозрачности роговицы в данной группе наблюдали у 23 пациентов (95,8%). Таблица 3 - Описательная статистика показателя остроты зрения (пациентов 3-ей группы) М±SDДоверительный Медиана 1й3й Группаn интервал, 95%квартиль квартиль До операции 230,16±0,10,0530,150,0950,3 1 месяц230,38±0,10,0780,40,30,5 3 месяц230,54±0,10,0860,50,40,6 6 месяц230,63±0,20,0930,60,5750,7 9 месяц200,66±0,10,0810,60,60,8 12 месяц190,75±0,20,1020,80,650,9 Примечание: при попарном сравнении показателя в различных точках исследования были выявлены следующие статистически значимые различия: между 1-м месяцем и состоянием до операции (р <0,0001), 1-м и 3-м месяцем (р = 0,001), 1-м и 6-м месяцем (р <0,0001), 1-м и 9-м месяцем (р <0,0001), 1-м и 12-м месяцем (р <0,0001), а также между 1-м, 3-м,6-м,9-м и 12-м месяцами и состоянием до операции (р <0,0001). Улучшение МКОЗ стало результатом восстановления анатомической структуры роговицы и уменьшения центральной толщины роговицы с 650,9±44,5 до 530,8±35,7 к концу первого месяца послеоперационного наблюдения. Резорбция отека на всей поверхности роговицы и восстановление прозрачности служило индикатором полноценного функционирования клеток эндотелия на всем участке десцеметорексиса. Средний показатель ПЭК эндотелиального слоя корнеосклеральных дисков, используемых для выкраивания трансплантата в данной группе, составил 2850,5±84,7 кл/мм2.. Среднее значение показателя ПЭК к 12 месяцу послеоперационного наблюдения составило 1285,5±277,2 кл/мм2.. Согласно имеющимся данным процент потери эндотелиальных клеток составил к 3 мес. – 51%, к 6 мес. – 53,14 %, к 9 мес. – 52,6% и к 12 мес. – 54,9%. Сравнительный анализ классической и модифицированной техники Для оценки эффективности применения модифицированной методики в сравнении с классической методикой трансплантации ДМ и эндотелия нами был проведен межгрупповой анализ показателей МКОЗ, ЦТР и ПЭК на сроке 12 мес. послеоперационного наблюдения. Было проведено сравнение анализируемых показателей между группами ТЭДМ и ½ ТЭДМ на каждой временной точке. В результате чего, попарный межгрупповой анализ выявил следующие различия: острота зрения была статистически значима выше в группе ТЭДМ против ½ ТЭДМ к 1 мес. наблюдения (р = 0,04), и на 9 мес. наблюдения (р = 0,049). На прочих временных точках, а также для других анализируемых показателей статистически значимых различий выявлено не было. ВЫВОДЫ 1. Продемонстрирована техническая возможность успешного выполнения трансплантации фрагмента (1/2) Десцеметовой мембраны с эндотелием на глазах экспериментальных животных (кролики). Выявлены особенности регенерации эндотелиального слоя роговицы кроликов в виде формирования фиброэндотелиального пролиферата, происходящего из периферических отделов эндотелиального слоя. 2. Исследованы процессы миграции эндотелиальных клеток с использованием цитологических и молекулярно-генетических методов, позволившие выявить наличие на «оголенных» участках стромы исключительно клеток реципиента, что является медико-биологической основой для разработки метода трансплантации фрагмента Десцеметовой мембраны и эндотелия в клинике. 3. Разработана новая методика операции, обеспечивающая предпосылки для рационального использования донорского материала и имеющая потенциал к удвоению количества эндотелиальных кератопластик при лечении пациентов с ЭДРФ, сочетанной с катарактой. 4. Применение стандартной и модифицированной методик трансплантации Десцеметовоймембраныиэндотелиясодномоментной факоэмульсификацией и имплантацией ИОЛ позволило достичь прозрачного приживлениятрансплантатаирезорбцииотекаужевраннем послеоперационном периоде (1 мес.) в 100% и 95% случаев соответственно, в то время как использование метода изолированного десцеметорексиса приводило к восстановлению прозрачности роговицы у 63,3% пациентов к 6 месяцу послеоперационного наблюдения. 5. Применение модифицированной трансплантации полукруглого фрагмента (1/2) Десцеметовой мембраны и эндотелия позволило к 12 мес. достичь зрительной реабилитации у 95% пациентов с ЭДРФ, при этом показатели максимально корригированной остроты составили 0,7±0,2, плотности эндотелиальных клеток 1285,5±277,2 кл/мм.кв. и центральной толщины роговицы 519,6±43,9 мкм. Оперативное лечение данным методом получили 24 пациента (24 глаза) с использованием 14 донорских роговиц, что в совокупности полученных результатов позволяет охарактеризовать данную технологию как тканесберегающую и высокоэффективную. 6. Сравнительный анализ разработанной модифицированной методики трансплантации полукруглого фрагмента (1/2) Десцеметовой мембраны и эндотелия и ТЭДМ по классической методике показал, что на всех сроках послеоперационного наблюдения показатели максимальной корригированной остроты зрения, плотности эндотелиальных клеток, центральной толщины роговицы были сопоставимы. Учитывая, что новая методика позволяет увеличитьдоступностьдонорскогоматериаладляэндотелиальной кератопластики, ее широкое внедрение для лечения пациентов с ЭДРФ следуетсчитатьцелесообразныммедико-биологическихимедико- организационных позиций. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Техникацентральногодесцеметорексисасодномоментной факоэмульсификацией катаракты и имплантацией ИОЛ может быть применена в исключительных случаях, как первый этап хирургического лечения пациентов с клинически значимой катарактой и ЭДРФ на начальных этапах, при локализации гутт в центральной зоне роговицы и отсутствии клинически значимого отека стромы. При завершении операции и в раннем послеоперационном периоде необходимо обращать особое внимание на адгезию краев десцеметорексиса и, при необходимости, проводить тампонаду передней камеры воздухом для купирования локальных диастазов, для обеспечения более эффективной миграции эндотелиальных клеток. 2. Всем пациентам с ЭДРФ при экстракции катаракты необходима имплантация ИОЛ из гидрофобного материала для предотвращения помутнения материала линзы при контакте с воздухом или газо-воздушной смесью в случае необходимости проведения последующей эндотелиальной кератопластики. 3. Внедрение модифицированной техники трансплантации ДМ и эндотелия в клиническую практику позволяет увеличить количество трансплантаций роговицы, при этом одна донорская роговица может быть использована для проведенияоднойглубокойпослойнойкератопластикиидвух модифицированных трансплантаций ДМ и эндотелия. 4. Центральные микроразрывы ДМ (протяженностью до 0,5 мм) на этапе её выделения не являются противопоказанием для дальнейшего клинического использования материала. 5. Полукруглый трансплантат (1/2) Десцеметовой мембраны и эндотелия необходимо центрировать в проекции центра зрачка, для обеспечения более быстрого восстановления зрения в послеоперационном периоде.