Комбинированное лечение макулярного отека вследствие окклюзии ветви центральной вены сетчатки на основе навигационной лазерной технологии и мультимодальной визуализации

Общая характеристика клинического материала

Всего в исследование вошли 149 человек, из них 99 пациентов (99 глаз) с
МО вследствие окклюзии ветви ЦВС, а также 50 здоровых добровольцев.
Применяли два метода лечения МО вследствие окклюзии ветви ЦВС, в
соответствии с которыми все пациенты были разделены на две группы:
основную группу (n=54) составили пациенты, пролеченные при помощи
комбинированнойметодики(антиангиогеннаятерапиявсочетаниис
навигационным лазерным воздействием), группа сравнения – пациенты,
получавшие антиангиогенную монотерапию (n=45). Исследование носило
проспективный характер в основной группе и проспективно-ретроспективный
характер в сравнительной группе.
Средний возраст пациентов основной группы составил 67,8±9,2 лет, из них
64,8% мужчин и 35,2% женщин, в группе сравнения средний возраст пациентов
составил 67,5±9,4 лет, из них 57,8% мужчин и 42,2% женщин соответственно,
группы были сопоставимы по половозрастному составу.
В основной группеисследованиебылопроведенов дваэтапа:
диагностическийилазерно-хирургический.Надиагностическомэтапе
анализировалиморфометрическиеиморфофункциональныеособенности
сетчатки. Лазерно-хирургический этап основывался на разработке технологии
комбинированного лечения и анализе анатомо-функциональных результатов в
исследуемых группах.
В исследование были включены пациенты с МО вследствие окклюзии
ветви ЦВС с длительностью существования симптомов от 1 до 3 месяцев. Не
вошли в исследование пациенты с окклюзией ЦВС, с предшествующими
лазерными либо хирургическими вмешательствами, с клинически значимыми
помутнениямиоптическихсред,спосттромботическойретинопатией
(эпиретинальный фиброз в макулярной области, неоваскуляризация сетчатки,
гемофтальм), с вторичной неоваскулярной глаукомой, тяжелой соматической
патологией в стадии декомпенсации.
Сопутствующим соматическим фоном формирования окклюзии ветви ЦВС
являлось наличие у всех пациентов гипертонической болезни различных стадий,
у 6 пациентов – сахарного диабета II типа.
Всем пациентам проводилось общеофтальмологическое обследование.
Пациентам основной группы с целью детального изучения патологических
изменений структур сетчатки при МО вследствие окклюзии ветви ЦВС, а также
количественного сравнения показателей в динамике, проводили комплекс
специальных методов исследования, включающий спектральную ОКТ, ОКТ-А,
исследование аутофлюоресценции, а также компьютерную микропериметрию и
цветную фоторегистрацию глазного дна.
Обследованиепациентовосновнойгруппыигруппысравнения
проводилось до начала лечения, а также в сроки 3, 6, 9 и 12 месяцев после начала
антиангиогенной терапии. Кроме того, пациентов основной группы обследовали
через 1, 3 и 6 месяцев после этапа навигационного лазерного лечения.
При статистической обработке для создания первичной базы данных, а
также для построения графиков использовали редактор электронных таблиц
«Excel» из пакета приложений «Microsoft Office 2013» (Microsoft, США).
Статистическую обработку осуществляли на персональном компьютере с
использованием программ Excel (Microsoft) и STATISTICA 10.0 (StatSoft). Для
оценки нормальности распределения количественных показателей использовали
критерий Шапиро-Уилка.
В качестве метода сравнения группы были выбраны параметрические
методы в связи с близостью распределений признаков к нормальному. При
сравнениисреднихвеличинрассчитывалиt-критерийСтьюдентадля
независимых выборок. При сравнении средних показателей, рассчитанных для
связанных выборок, использовали парный t-критерий Стьюдента (для зависимых
выборок). Для оценки взаимосвязи между количественными показателями, ее
тесноты и направления, рассчитывали коэффициент корреляции Пирсона. Для
поиска наиболее информативных показателей позитивного исхода лечения, для
изучения их прогностической ценности был проведен ROC-анализ. При
проверке статистических гипотез статистически значимым считали результат
при уровне значимости p <0,05. Длядостиженияпоставленнойцелиработабыларазделенана последовательные этапы, соответствующие задачам исследования. Комплекснаяоценкадиагностическихипрогностических возможностей методов мультимодальной диагностики Среднее значение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) в целом по группе составило 0,38±0,13, среднее значение ВГД – 18±0,16 мм рт.ст. Припроведениибиомикроскопиипереднегоотделаглазагрубой офтальмологической патологии не наблюдали ни в одном случае. Начальная возрастная катаракта, выявленная на 28 глазах (52%), характеризовалась незначительным снижением прозрачности кортикальных слоев хрусталика, что не ухудшало качество офтальмоскопии и не препятствовало фокусировке лазерного луча на глазном дне в зоне планируемого лечения. Артифакия выявлена на 4 глазах (7%). При офтальмоскопии глазного дна определяли признаки окклюзии ветви ЦВС, такие как интраретинальные кровоизлияния (геморрагии в виде «языков пламени», точечные или штрихообразные кровоизлияния в слоях сетчатки), расширенные, извитые вены сетчатки, диффузный макулярный отек, твердые экссудаты, «ватообразные» очаги. Фоторегистрацию глазного дна, в дополнение к офтальмоскопии, осуществляли с целью сравнительного контроля течения патологического процесса по цифровым ретинальным изображениям до и в ходе лечения. Поданнымкомпьютернойпериметрииотмечалиснижение светочувствительности (СЧ) сетчатки, в основном в пораженном секторе. Общая СЧ в среднем по группе составила 21,7±1,3 дБ. При проведении спектральной ОКТ и ОКТ-А сравнительный анализ полученных результатов проводили с контрольной группой, в которую вошли 50 добровольцев без грубой офтальмологической патологии, они были сопоставимы с пациентами основной группы по возрасту, с остротой зрения 0,9- 1,0. По данным ОКТ, центральная толщина сетчатки (ЦТС) в фовеа в основной группе в среднем составила 574,2±113,6 мкм, в контрольной группе – 246±19 мкм (р <0,001). Центральная толщина хориоидеи в фовеа в основной группе в среднем составила 215,9±31,8 мкм, в контрольной группе – 205,5±42,1 мкм (р <0,002). В ходе проведения ОКТ-А по протоколу HD Angio Retina 6×6 были оценены показатели плотности капилляров в ПСС и ГСС: общая плотность, плотность в пораженной и интактной гемисферах, и в парафовеа по сегментам – верхнем, нижнем, носовом и височном. С помощью протокола HD Angio Disc 4,5×4,5 ОКТ-А были оценены показатели плотности капилляров в радиальном перипапиллярном сплетении (РПС), а также толщина слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) (Таблица 1). В результате анализа данных было отмечено снижение плотности сосудов в основной группе, преимущественно, в глубоком сосудистом сплетении, также было выявлено снижение сосудистой плотности в РПС и снижение толщины СНВС в основной группе по отношению к группе контроля (р <0,05). Данныепервичногообследованияпациентовгруппысравнения (антиангиогеннаямонотерапияпрепаратомранибизумаб)оценивали ретроспективно в ходе работы с медицинской документацией. МКОЗ в среднем по группе составляла 0,35 ± 0,14, ЦТС – в среднем 583,3 ± 121,7 мкм. Таблица 1 – Показатели плотности капилляров в сосудистых сплетениях ЛокализацияОсновная группаКонтрольная группар-value Плотность сосудов в поверхностном сосудистом сплетении, % Общая47,51±4,7350,89±5,710,001 Пораженная47,53±3,71- гемисфера Интактная48,55±3,42- гемисфера Парафовеа49,31±4,8152,09±3,650,001 височный48,46±5,3150,75±3,470,01 верхний47,75±5,0251,51±4,210,001 носовой47,81±5,8950,24±5,760,04 нижний48,69±5,1351,86±5,340,002 Плотность сосудов в глубоком сосудистом сплетении, % Общая47,96±4,2153,97 ±4,830,001 Пораженная47,57±4,66- гемисфера Интактная49,66±4,75- гемисфера Парафовеа49,98±5,8154,46±6,510,001 височный47,58±6,2453,87±6,140,001 верхний47,62±7,1253,91±6,220,001 носовой49,87±6,1554,15±4,860,001 нижний48,15±8,0654,21±4,950,001 Плотность сосудов в радиальном перипапиллярном сплетении, % Общая49,37±4,8252,88±4,220,001 Толщина слоя нервных волокон сетчатки, мкм Общая108,61±6,81114,71±5,950,001 Дляопределениядиагностическойипрогностическойзначимости показателейметодовмультимодальнойвизуализациибылпроведен корреляционный анализ между функциональными показателями и показателями, полученными с помощью спектральной ОКТ и ОКТ-А в основной группе до лечения (Таблица 2, Рисунки 1, 2). Таблица 2 – Оценка корреляционных взаимодействий между функциональными показателями и показателями, полученными с помощью ОКТ и ОКТ-А в основной группе до лечения ПоказателиМКОЗСЧ ЦТСr=-0,58r=-0,47 Общая плотность сосудов в ПССr=0,39r=0,76 Общая плотность сосудов в ГССr=0,43r=0,81 Общая плотность сосудов в РПСr=0,36r=0,44 Средняя толщина СНВСr=0,38r=0,39 Рисунок 1 – Взаимосвязь показателей светочувствительности с показателями плотности сосудов в глубоком сосудистом сплетении Рисунок 2 – Взаимосвязь показателей светочувствительности с показателями плотности сосудов в поверхностном сосудистом сплетении Получена сильная прямая корреляционная связь между показателями СЧ и плотностью сосудов в сплетениях, что указывает на важность проведения на дооперационном уровне таких исследований, как компьютерная микро- периметрия и ОКТ-А для оценки исходного статуса пациента и прогнозирования функционального исхода заболевания. В ходе проведения ROC-анализа было установлено, что наиболее информативным показателем прогноза позитивного функционального исхода МО вследствие окклюзии ветви ЦВС является плотность сосудов ГСС в пораженной гемисфере (AUC 0,842) (Таблица 3, Рисунок 3). Таблица 3 – Результаты ROC-анализа для прогностических показателей функционального исхода лечения МО вследствие окклюзии ветви ЦВС ПоказателиAUC95%Чувствительность Специфичность ДИ Плотность сосудов ГСС в0,8420,755-77,4%72,4% пораженной гемисфере0,929 Плотность сосудов ПСС в0,6960,604-65,3%63,0% пораженной гемисфере0,797 Общая СЧ0,5430,460-47,7%39,2% 0,626 Рисунок 3 – ROC-кривая плотности сосудов ГCС в пораженной гемисфере Оптимальный порог показателя плотности сосудов ГСС в пораженной гемисфере, который позволяет прогнозировать благоприятный исход МО вследствие окклюзии ветви ЦВС, составил > 47,13%.

Разработка диагностического этапа технологии
Разработка диагностического этапа в основной группе заключалась в
выделении трех типов МО по данным спектральной ОКТ: I тип – кистовидный
МО (21 глаз – 39%), II тип – сочетание кистовидных полостей с отслойкой
нейросенсорной сетчатки в макулярной зоне (29 глаз – 54%), III тип – отслойка
нейросенсорной сетчатки в макулярной зоне в сочетании с утолщением слоев
сетчатки и единичными кистами (4 глаза).
Выявленный тип МО определял дальнейшую тактику лечения. При I и II
типах MO вследствие окклюзии ветви ЦВС первым этапом лечения проводили
антиангиогенную терапию – интравитреальное введение 0,05 мл ранибизумаба.
Через 2 недели после инъекции пациентам выполняли ОКТ, с помощью которой
оценивали ЦТС в пределах схемы ETDRS: если ЦТС была менее 350 мкм, то
проводили навигационное лазерное лечение. Если же ЦТС составляла более 350
мкм,точерез1месяцпослепроведенияинъекциидополнительно
интравитреально вводили 0,05 мл ранибизумаба. Если через 2 недели после
дополнительной инъекции ЦТС составляла более 350 мкм, то указанную
последовательность действий повторяли до снижения показателя ЦТС менее 350
мкм. По достижению «целевого уровня» ЦТС проводили навигационное
лазерное лечение.
При III типе МО сразу переходили к этапу навигационного лазерного
воздействия, без предшествующей ангиангиогенной терапии.

Разработка лазерно-хирургического этапа технологии
Лазерно-хирургическийэтаписследованиясостоялизразработки
технологиинавигационноголазерноголечения,представляющегособой
сочетаниелазернойкоагуляциипотипу«макулярнойрешетки»и
микроимпульсного лазерного воздействия.
Методика тестирования параметров микроимпульсного режима
Дляопределенияиндивидуальныхэнергетическихпараметров,
необходимых для лечения в микроимпульсном режиме, проводили тестирование
с длительностью микроимпульса – 50 мкс, интервалом между импульсами –
2000 мкс, длительностью пакета – 10-30 мс, количеством импульсов в пакете – 5-
15, диаметром пятна – 100 мкм, мощностью – 0,4-1,9 Вт, длиной волны – 577 нм.
Аппликаты наносили группами по три тестовых аппликата с различной
экспозицией и мощностью на интактную сетчатку в области верхней или нижней
сосудистойаркады.Послетестированиявсемпациентампроводили
исследование коротковолновой аутофлюоресценции; данный метод наиболее
чувствителен для выявления слабых термических повреждений РПЭ при
использовании микроимпульсного режима. Далее выбирали видимые при
проведении аутофлюоресценции аппликаты, нанесенные с минимальными
энергетическими параметрами, которые и устанавливали в выбранные паттерны.
Методика выполнения навигационного лазерного лечения
Перед началом лазерного лечения проводили ОКТ-А для определения зон
отека и ишемии сетчатки, далее выполняли цветную фотографию глазного дна
нанавигационнойлазернойустановке(НЛУ).Используявстроенное
программное обеспечение установки, накладывали и сопоставляли цифровые
изображения ОКТ-А с цветной фотографией глазного дна.
Применениетопографически-ориентированногоподхода,согласно
предложенной нами технологии, заключалось в следующем: в зонах отека и
ретинальной ишемии от области аркад до фовеа, выявленных по данным ОКТ-А,
планировали проведение лазерной коагуляции по типу «макулярной решетки»,
выбирали паттерны в программном обеспечении НЛУ, их располагали в
шахматном порядке на расстоянии 1-2 диаметра коагулята друг от друга. При
лечении в данном режиме использовали следующие параметры: диаметр пятна
лазерного излучения – 100-200 мкм, экспозиция – 0,05-0,1 с, мощность – 80-300
мВт. При наличии отека и отслойки нейросенсорной сетчатки в фовеа,
выявленных по данным ОКТ-А, лечение проводили в микроимпульсном режиме,
используя предварительно подобранные энергетические параметры.
Таким образом, предлагаемая технология комбинированного лечения МО
вследствиеокклюзииветвиЦВС,использующаядваразличныхвида
вмешательств, обеспечивала возможность влияния на несколько звеньев
патогенеза данного заболевания. Интравитреальное введение ингибиторов
ангиогенеза способствовало снижению высоты и площади МО за счет
уменьшения выработки VEGF и снижения сосудистой проницаемости, за время
проводимой терапии происходило постепенное рассасывание кровоизлияний,
что улучшило условия для адекватной фокусировки и прицельного нанесения
лазерных аппликатов. Лазерное лечение позволило стабилизировать состояние
сетчатки после предварительной антиангиогенной терапии при помощи
микроимпульсного лазерного воздействия (стимуляция продукции PEDF,
которыйявляетсянаиболеевыраженныместественнымингибитором
ангиогенеза), а также уменьшить риски развития неоваскулярных осложнений,
используя непрерывное лазерное воздействие.
Применение ОКТ-навигации в технологии лазерного лечения позволило
усовершенствовать существующий традиционный подход к лечению МО
вследствие окклюзии ветви ЦВС и определить дифференцированную тактику
для повышения клинико-анатомических результатов лечения. При этом
использование микроимпульсного лазерного воздействия с индивидуально
подобранными параметрами обеспечило возможность проведения безопасного
лечения в фовеа, минимизировало риски повреждения окружающих тканей и
структур, что явилось важным преимуществом разработанной технологии.

Сравнительная оценка клинико-анатомических результатов лечения
Изучение эффективности и безопасности технологии комбинированного
лечения МО вследствие окклюзии ветви ЦВС, а также сравнительную оценку с
антиангиогенной монотерапией проводили на основе исследования клинико-
анатомических результатов лечения и частоты осложнений в клинических
группах.
После проведенного комбинированного лечения МО вследствие окклюзии
ветви ЦВС по разработанной технологии в раннем послеоперационном периоде
осложнений ни в одном случае не наблюдалось, в позднем послеоперационном
периоде у 3 пациентов (5,5%) отмечалось развитие неоваскуляризации сетчатки
в сроки наблюдения более 1 года, им был проведен сеанс секторальной
лазеркоагуляции сетчатки. Резистентный МО наблюдали у 7 пациентов (12,9%),
он определялся как отсутствие выраженной динамики после 4-х инъекций
препарата ранибизумаб. Из 7 пациентов с резистентным МО – 5 пациентам
(9,2%) была произведена смена анти-VEGF препарата на афлиберцепт, 2
пациентам (3,7%) был введен интравитреальный имплант дексаметазона. При
достижении показателя ЦТС 350 мкм и менее у данных пациентов им также
было проведено комбинированное лазерное лечение.
У 6 пациентов (11,1%) наблюдали случаи рецидива МО в сроки 1-3 месяца
после проведения сеанса лазерного лечения. 4 пациентам (7,4 %) был проведен
дополнительный сеанс микроимпульсного лазерного воздействия в фовеа, 2
пациентам (3,7%) – дополнительная инъекция препарата ранибизумаб с
последующим сеансом микроимпульсного лазерного воздействия в фовеа.
В течение всего периода наблюдения в ходе проводимого лечения в
основной группе отмечено достоверное повышение остроты зрения (p<0,05) и достоверное снижение показателя ЦТС (p<0,05); наиболее статистически значимое улучшение показателя МКОЗ (р<0,001) и статистически значимое снижение показателя ЦТС (р<0,001) отмечали в срок 3 месяца после начала лечения. Через 12 месяцев после начала лечения в основной группе были получены следующие результаты: - для достижения клинического эффекта, достаточного для проведения комбинированного лазерного лечения потребовалось в среднем 3,41±1,12 инъекции препарата ранибизумаб (из них: 1 инъекция потребовалась 3 пациентам (5,5%), 2 инъекции – 4 пациентам (7,4%), 3 инъекции – 25 пациентам (46,3%), 4 инъекции – 15 пациентам (27,8%), 5 инъекций - 5 пациентам (9,3%), 6 инъекций – 1 пациенту (1,9%), 7 инъекции – 1 пациенту (1,9%)); - показатели МКОЗ существенно увеличились, в среднем на 0,33 (95%-ДИ от 0,19 до 0,47); - показатели СЧ увеличились на фоне проведенного лечения в среднем на 1,6 дБ (95%-ДИ от 1,1 до 2,4); -показателиЦТСзначительноснизилисьнафонепроводимого комбинированного лечения, в среднем на 323,1 мкм (95%-ДИ от 251,9 до 503,5), выраженное снижение данного показателя отмечалось на фоне проведения антиангиогенной терапии. При выполнении ОКТ-А в основной группе через 12 месяцев после начала комбинированного лечения отмечалось незначительное снижение сосудистой плотности в ГСС, ПСС, радиальном перипапиллярном сплетении, и снижении толщины СНВС, которые не были статистически значимыми (р>0,05).
Также с целью оценки эффективности разработанной технологии
лазерного лечения были исследованы функциональные (МКОЗ, СЧ) и
морфометрический (ЦТС) показатели в сроки 1, 3 и 6 месяцев после
проведенного лечения.
Через 1 месяц после комбинированного лазерного воздействия МКОЗ
составила 0,67±0,14 (в среднем по группе), ЦТС в среднем по группе –
311,9±114,5 мкм, СЧ – 22,3±1,6 дБ. Через 3 месяца отмечалась положительная
динамика: МКОЗ составила 0,71±0,14, ЦТС – 289,9±110,5мкм, СЧ – 22,8±1,6дБ.
Через 6 месяцев после комбинированного лазерного воздействия также
отмечалось улучшение функционально-морфометрических показателей: МКОЗ
составила 0,74±0,14, ЦТС – 236,5±107,6 мкм, СЧ –23,1±1,5 дБ.
После проведенного лазерного лечения по разработанной технологии к
сроку 6 месяцев отмечали статистически значимое улучшение показателей
МКОЗ (p<0,05) и СЧ (p<0,01), а также статистически значимое снижение показателя ЦТС (p<0,05), что свидетельствует об эффективности данной методики лечения. В течение всего периода наблюдения в группе сравнения отмечено достоверное повышение МКОЗ (p<0,05) и достоверное снижение показателя ЦТС (p<0,05); наиболее статистически значимое улучшение показателя МКОЗ (р<0,001) и статистически значимое снижение показателя ЦТС (р<0,001) отмечалось в срок 3 месяца после начала лечения. В отдаленном периоде через 12 месяцев после начала лечения в группе сравнения нами были получены следующие результаты: - для достижения стабилизации клинического эффекта потребовалось в среднем 4,36±1,21 инъекции препарата ранибизумаб; - показатели МКОЗ увеличились в среднем на 0,32 (95%-ДИ от 0,17 до 0,49); - показатели ЦТС снизились в среднем на 315,8 мкм (95%-ДИ от 258,3 до 511,2). Таким образом, в основной группе пациентов, которым выполняли комбинированное лечение по разработанной технологии, для достижения стабильного клинического эффектапотребовалось проведениеменьшего количества интравитреальных инъекций препарата ранибизумаб (3,41 ± 1,12), в отличие от группы сравнения (4,36 ± 1,21), р<0,001. Показатели улучшения функционального результата в виде динамики показателей МКОЗ – в основной группе (0,75 ± 0,14) и в группе сравнения (0,72 ± 0,15), р=0,31, и ЦТС – в основной группе (241,5 ± 108,2) и в группе сравнения (279,7 ± 108,4), р=0,08, через 12 месяцев после начала лечения в клинических группах были сопоставимы. Разработка алгоритма обследования и лечения пациентов с макулярным отеком вследствие окклюзии ветви центральной вены сетчатки В ходе проведенного исследования были определены показания к проведениюкомбинированноговоздействиясучетомособенностей морфометрических изменений в макулярной зоне, которые выявляются при проведении ОКТ. Подобный дифференцированный подход при выборе метода лечения в составе комбинированной технологии, в зависимости от выявленных измененийподаннымОКТ,можнопредставитьввиделечебно- диагностического алгоритма пошагового обследования и лечения пациентов с МО вследствие окклюзии ветви ЦВС (Рисунок 4). Рисунок 4 – Лечебно-диагностический алгоритм при МО вследствие окклюзии ветви ЦВС Такимобразом,анализполученныхрезультатовпоказал,что разработанная технология комбинированного лечения МО вследствие окклюзии ветви ЦВС, включающая интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза и навигационное лазерное воздействие в непрерывном и микроимпульсном режимах, способствовала снижению высоты и площади МО и позволила уменьшить риски развития неоваскулярных осложнений. Полученные данные свидетельствуютобэффективностиибезопасностиприменения комбинированной технологии в лечении МО вследствие окклюзии ветви ЦВС и возможности более широкого применения в клинической практике. ВЫВОДЫ 1. С использованием комплекса методов мультимодальной визуализации, включающего спектральную оптическую когерентную томографию, оптическую когерентную томографию в ангиорежиме, исследование аутофлюоресценции и компьютернаямикропериметрия,предложеныоценочныеметодики микроструктурногоисследованиясетчаткивзонемакулярногоотека, развившегося вследствие окклюзии ветви центральной вены сетчатки. Методами корреляционного и ROC-анализадоказанаих высокаядиагностическая значимость, определен показатель прогноза позитивного функционального исхода макулярного отека вследствие окклюзии ветви центральной вены сетчатки – плотность сосудов глубокого сосудистого сплетения в пораженной гемисфере (AUC 0,842). 2.По даннымспектральнойоптической когерентной томографии выделены три типа макулярного отека вследствие окклюзии ветви центральной вены сетчатки, в зависимости от которого определяется тактика лечения: при выявлении I и II типов макулярного отека сначала выполняется антиангиогенная терапия, затем, при достижении центральной толщины сетчатки менее 350 мкм, проводится навигационное лазерное лечение; при III типе макулярного отека сразу проводится навигационное лазерное лечение. 3. Разработан эффективный и безопасный способ навигационного лазерного лечения макулярного отека вследствие окклюзии ветви центральной вены сетчатки, включающий проведение лазерной коагуляции по типу «макулярной решетки» в зонах отека и ретинальной ишемии от области аркад до фовеа, выявленных по данным оптической когерентной томографии в ангиорежиме, и проведение лазерного воздействия в микроимпульсном режиме в фовеа с предварительным подбором энергетических параметров по данным исследованиякоротковолновойаутофлюоресценции.Эффективность комбинированнойтехнологиивыражаетсявулучшениипоказателей максимально корригированной остроты зрения (в среднем на 0,33 (95%-ДИ от 0,19 до 0,47) и снижения показателей центральной толщины сетчатки (в среднем на 323,1 мкм (95%-ДИ от 251 до 503), безопасность предложенной технологии выражается в отсутствии клинически значимых интра- и послеоперационных осложнений. 4. На основании сравнительного анализа было установлено, что при лечении по разработанной технологии потребовалось проведение меньшего количества интравитреальных инъекций препарата ранибизумаб (3,41±1,12) для достижения стабильного клинического эффекта, чем при монотерапии данным препаратом (4,36±1,21), р<0,001, что снижает риски, связанные с процедурой интравитреального введения препарата и с длительным ингибированием VEGF. 5. Разработаны показания и противопоказания к комбинированному лечению макулярного отека вследствие окклюзии ветви центральной вены сетчаткинаосновенавигационнойтехнологииимультимодальной визуализации, представленные в виде лечебно-диагностического алгоритма, обеспечивающего поэтапное всестороннее обследование и дифференцированное лечениепациентовсмакулярнымотекомвследствиеокклюзииветви центральной вены сетчатки. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Метод оптической когерентной томографии с функцией ангиографии, а также компьютерную микропериметрию рекомендовано включить в алгоритм комплексного клинико-функционального обследования пациентов с макулярным отеком вследствие окклюзии ветви центральной вены сетчатки. 2. Для определения функционального прогноза при макулярном отеке вследствие окклюзии ветви центральной вены сетчатки методом ОКТ с функциейангиографиинаиболеезначимымдиагностическимкритерием является плотность сосудов глубокого сосудистого сплетения в пораженной гемисфере. 3. При выявлении макулярного отека I и II типов по данным спектральной оптическойкогерентнойтомографиипервымэтапомлеченияпроводят антиангиогенную терапию. Через 1 месяц после инъекции в ходе повторного ОКТ-исследования оценивают величину центральной толщины сетчатки в пределах схемы ETDRS: если она больше 350 мкм, проводится одна или несколько последовательных инъекций до достижения «целевого уровня» центральной толщины сетчатки 350 мкм и менее, далее – комбинированное лазерное лечение. Проведение предварительной антиангиогенной терапии способствует уменьшению высоты и площади макулярного отека. 4. Перед этапом лазерного лечения определяются зоны ишемии и макулярного отека методом оптической когерентной томографии с функцией ангиографии. В дальнейшем эти данные используются для топографически- ориентированного лазерного лечения. 5. Проведение лазерного лечения в непрерывном и микроимпульсном режимах в ходе одного сеанса позволяет стабилизировать состояние сетчатки послепредварительнойантиангиогеннойтерапииприпомощи микроимпульсноголазерноговоздействияиснизитьрискиразвития неоваскулярных осложнений при применении пороговой лазеркоагуляции.