Влияние медикаментозного и хирургического лечения глаукомы на биометрические параметры глаза и точность расчета ИОЛ

Материалы и методы
Данное исследование проведено на базе офтальмологического центра Санкт-
Петербургского городского бюджетного учреждения здравоохранения «Городская
многопрофильная больница №2».
Дизайн исследования: проспективное когортное.
Для оценки биометрических изменений после гипотензивных операций было
обследовано 196 пациентов (99 мужчин и 97 женщин, средний возраст 71,2 ± 8,7
лет), которые вошли в первую группу, состоявшую из следующих подгрупп:
-1-я подгруппа: пациенты, которым выполнена синустрабекулэктомия (116
человек, средний возраст 69,8 ± 7,9 лет);
-2-я подгруппа: пациенты после установки шунта Ex-PRESS (28 человек,
средний возраст 73,1 ± 9,8 года);
-3-я подгруппа: пациенты, перенесшие имплантацию клапана Ahmed (52 че-
ловека, средний возраст 73,3 ± 9,5 года).
Всем пациентам до операции, а также через 30 дней и 6 месяцев после вме-
шательства выполнялись стандартное офтальмологическое обследование, авторе-
фрактокератометрия (Topcon-8800), кератотопография (Tomey TMS-4), а также из-
мерение длины ПЗО, ГПК (IOL-Master 500), тонометрия (iCare) с последующим
сравнением до- и послеоперационных результатов.
Критерии включения: наличие некомпенсированной (несмотря на макси-
мально переносимое медикаментозное лечение) глаукомы, готовность пациента со-
блюдать протокол исследования, возможность выполнения лазерной биометрии.
Для пациентов в подгруппе Ahmed – утрата эффекта предшествующей гипотензив-
ной операции, вторичная неоваскулярная глаукома.
Критерии исключения: отсутствие фиксации взора, изменения переднего от-
резка (предшествующие рефракционные операции, помутнения роговицы), тяже-
лые интра- и послеоперационные осложнения (геморрагическая отслойка сосуди-
стой оболочки).
Для оценки влияния глаукомного процесса на точность расчета ИОЛ и опре-
деления величины рефракционных поправок после гипотензивных операций был
обследован 291 человек (104 мужчины и 187 женщин, средний возраст 76,4 ± 5,9
лет) – вторая группа пациентов, которые были разделены на четыре подгруппы:
-1-я подгруппа: пациенты, ранее не получавшие местное, в том числе, гипо-
тензивное лечение (121 человек, средний возраст 76,2 ± 8,3 лет);
-2-я подгруппа: пациенты с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ)
на гипотензивной терапии (122 человека, средний возраст 78,4 ± 6,0 лет);
-3-я подгруппа: пациенты с ПОУГ, которым для нормализации ВГД потребо-
валось выполнение синустрабекулэктомии (31 человек, средний возраст 72,2 ± 6,5
лет);
-4-я подгруппа: пациенты с первичной закрытоугольной глаукомой на гипо-
тензивной терапии (17 человек, средний возраст 79,6 ± 5,6 лет).
В рамках стандартного предоперационного обследования пациентам выпол-
нялась оптическая биометрия для измерения ПЗО и ГПК на аппарате IOL-Master
500. Оценивались показатели средней кератометрии на аппарате Topcon-8800, ВГД
(iCare) до операции, а также ошибка расчета ИОЛ по формуле Barrett Universal II
через 1 месяц после выполненной ФЭ.
Критерии включения: наличие катаракты, снижающей остроту зрения паци-
ента, готовность последнего соблюдать протокол исследования, возможность вы-
полнения лазерной биометрии.
Критерии исключения: отсутствие фиксации взора, изменения переднего от-
резка (предшествующие рефракционные операции, помутнения роговицы), интра-
операционные осложнения (разрыв задней капсулы, выпадение стекловидного
тела, потребовавшее витрэктомии).
Гипотензивные вмешательства, а также ФЭ были выполнены одним хирур-
гом (Б.Д.Ф.) с соблюдением стандартных протоколов.
В послеоперационном периоде назначались инстилляции фторхинолонового
антибиотика и дексаметазона на 14 дней (после выполнения ФЭ) или на 1 месяц
(после гипотензивной операции). Пациенты с сопутствующей глаукомой продол-
жали дооперационную гипотензивную терапию.
Статистическая обработка

Было создано две (по числу сформированных групп пациентов) базы данных
в программе Microsoft Excel. Статистическая обработка производилась в про-
грамме Jamovi (The jamovi project (2020). jamovi (Version 1.2) [Computer Software]).
Использовались следующие статистические методики: критерий Шапиро-Уилка
для проверки гипотезы о нормальном распределении выборки, парный t-тест (t-
критерий Стьюдента), односторонний дисперсионный анализ (one-way ANOVA),
непараметрический дисперсионный анализ (one-way ANOVA Kruskal-Wallis), ко-
эффициент ранговой корреляции Спирмена, скорректированный коэффициент де-
терминации R2 при анализе линейной регрессии, бинарная логистическая регрессия
с повторными измерениями. Различия при p <0,05 расценивались, как статистиче- ски значимые. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ Особенности изменений ключевых биометрических параметров, используемых для расчета ИОЛ, после гипотензивных операций Изменение преломляющей силы роговицы Средняя преломляющая силы роговицы спустя полгода после выполнения СТЭ и установки шунта Ex-PRESS существенно не менялась. Имплантация клапана Ahmed приводила к статистически достоверному, однако, не выраженному умень- шению данного параметра через 6 месяцев после вмешательства (Таблица 1). Точная оценка средней преломляющей силы роговицы важна для правиль- ного расчета оптической силы ИОЛ, так как именно сфероэквивалент данного па- раметра используется калькуляторами в качестве одной из основных переменных. Возможность флуктуации рефракции роговой оболочки приводит к необходимости выполнения повторной биометрии после гипотензивного вмешательства если пла- нируется выполнение последующей ФЭ. Таблица 1 – Сравнение средней преломляющей силы роговицы до и после опера- ции в исследуемых подгруппах первой группы пациентов группы Через 1 ме-Через 6 ме- Под- Параметр До операцииp1p2 сяцсяцев СТЭ 44,39 ± 1,1344,55 ± 1,09<0,00144,52 ± 1,060,089 Средняя преломля- PRESS ющая Ex- 44,63 ± 0,8844,58 ± 0,950,59644,59 ± 1,000,677 сила рого- вицы, дптр Ahmed 44,08 ± 1,0643,99 ± 1,200,19143,94 ± 1,210,023 - разница значений до операции и спустя 1 месяц; 2 - разница значений до операции и спустя 6 месяцев Динамика роговичного астигматизма Несмотря на отсутствие выраженных изменений средней преломляющей силы роговицы, при оценке корнеального астигматизма его магнитуда, как и коли- чество пациентов с астигматизмом свыше 1 дптр, в подгруппах СТЭ и Ex-PRESS спустя полгода были значимо больше, чем до операции. В подгруппе Ahmed дан- ного явления не наблюдалось, по-видимому, из-за обстоятельства того, что многим пациентам клапан Ahmed имплантировался в связи с неэффективностью ранее вы- полненной СТЭ, что и было причиной большего по сравнению с другими подгруп- пами числа исследуемых с исходным роговичным астигматизмом свыше 1 дптр (Таблица 2). Таким образом, по крайней мере каждый второй пациент после выполнения СТЭ и установки шунта Ex-PRESS является кандидатом на коррекцию астигма- тизма путем имплантации торической ИОЛ. Таблица 2 – Число пациентов с уровнем роговичного астигматизма свыше 1 дптр до и после гипотензивных операций группаЧисло пациентов с уровнем роговичного астигматизма более 1 дптр, абс. (%) Под- До 1 месяцp16 месяцевp2 операции СТЭ 40 (34)70 (60)<0,00161 (52)0,001 PRES Ex- 11 (39)19 (68)0,0320 (71)0,01 S Ahme 25 (48)25 (48)0,98925 (48)0,956 d - разница значений до операции и спустя 1 месяц; 2 - разница значений до операции и спустя 6 месяцев Векторный анализ роговичного астигматизма Оценка роговичного астигматизма невозможна без анализа изменений его оси. С этой целью произведен векторный анализ данного параметра у пациентов первой группы (Таблица 3). Таблица 3 – Изменение центроида и его оси до и после гипотензивных операций у пациентов первой группы группа Под- ПараметрДо операции1 месяц6 месяцев Центроид, дптр0,06 ± 1,020,45 ± 1,390,27 ± 1,28 СТЭ Ось центроида, град879189 Центроид, дптр0,04 ± 1,140,21 ± 1,320,20 ± 1,29 PRESS Ex- Ось центроида, град665465 Центроид, дптр0,11 ± 1,200,24 ± 1,240,16 ± 1,23 Ahmed Ось центроида, град476673 Анализ полученных данных выявил тенденцию к увеличению магнитуды центроида, при совпадении его оси с прямым меридианом через месяц после СТЭ. Спустя полгода наблюдался некоторый регресс данных изменений, при сохранении направления оси. У пациентов с установкой шунта Ex-PRESS через месяц также наблюдалось усиление магнитуды центроида, сопровождавшееся смещением направления его оси по меридиану 54о, что соответствует типу астигматизма с косыми осями. Спу- стя полгода после вмешательства модуль центроида изменился умеренно, однако, его ось сместилась практически к исходному положению, что в свою очередь соот- ветствует прямому астигматизму. Магнитуда центроида при имплантации клапана Ahmed колебалась меньше, чем в первых двух подгруппах. Какого-либо однозначного вектора направления оси роговичного астигматизма обнаружено не было. Наиболее актуальна тема векторного анализа роговичного астигматизма у па- циентов с артифакией и уже имплантированной торической ИОЛ. Гипотензивная операция может сильно изменить, как магнитуду, так и ось роговичного астигма- тизма. Наиболее опасными клиническими ситуациями, сулящими реальную воз- можность изменения клинической рефракции пациента, являются: выполнение СТЭ, установки шунта Ex-PRESS и имплантации клапана Ahmed у пациентов с ис- ходным обратным роговичным астигматизмом, а также у индивидов, имеющих астигматизм с косыми осями, которым планируется выполнение синустрабекулэк- томии. Изменение длины передне-задней оси В ходе нашего исследования было выявлено достоверное уменьшение длины ПЗО на фоне уменьшения ВГД после СТЭ и установки Ex-PRESS, которое сохра- нялось даже спустя полгода после вмешательства. У пациентов с имплантирован- ным клапаном Ahmed обнаружено незначимое укорочение аксиальной длины глаза (Таблица 4). Таблица 4 – Сравнение средних значений длины ПЗО и ВГД у пациентов первой группы Подгруппа Пара- До операции1 месяцp16 месяцевp2 метр ПЗО, мм23,28 ± 0,9723,17 ± 0,97<0,00123,19 ± 0,97<0,001 СТЭ ВГД, 25,4 ± 5,3417,2 ± 4,42<0,00117,7 ± 3,42<0,001 мм рт. ст. Ex-PRESS ПЗО, мм23,41 ± 0,9623,31 ± 0,96<0,00123,33 ± 0,95<0,001 ВГД, 27,2 ± 2,4115,7 ± 4,41<0,00115,9 ± 3,2<0,001 мм рт. ст. ПЗО, мм23,65 ± 1,2723,59 ± 1,340,30323,57 ± 1,340,155 Ahmed ВГД, 26,4 ± 3,9214,7 ± 5,22<0,00116,1 ± 4,32<0,001 мм рт. ст. - разница значений до операции и спустя 1 месяц; 2 - разница значений до операции и спустя 6 месяцев Очевидно, что флуктуация аксиальной длины глаза, обусловленная колеба- ниями ВГД после гипотензивных операций, может вносить значительные погреш- ности в расчет ИОЛ. Изменение глубины передней камеры Достоверных изменений ГПК после гипотензивных операций обнаружено не было, что, соответственно, не должно приводить к их существенному влиянию на ЭПЛ при расчете ИОЛ при планируемой факоэмульсификации. Однако определенная тенденция к измельчению передней камеры на фоне снижения ВГД может приводить к смещению ЭПЛ кпереди и вызывать миопиза- цию конечной рефракции. Влияние сопутствующей глаукомы на точность расчета ИОЛ у пациентов, нуждающихся в экстракции катаракты Особенности кератометрических параметров у пациентов второй группы Интересной находкой стала значимая (p = 0,002) разница преломляющей силы роговицы (в 0,5 дптр) у пациентов без сопутствующей глаукомы (отсутствие постоянных инстилляций) и с ПОУГ (постоянное применение гипотензивных пре- паратов) (44,10 ± 1,50 против 44,60 ± 1,76 дптр). Отмена инстилляций гипотензив- ных препаратов в связи с выполнением СТЭ ведет к незначительному ослаблению преломляющей силы роговицы (с 44,60 ± 1,76 до 44,1 ± 1,59 дптр) (Таблица 5). Лечение ССГ лубрикантами является важным этапом предоперационной подготовки пациентов к ФЭ и приводит к значимым биометрическим изменениям: стабилизации повторяемости результатов кератометрии и кератотопографии, уменьшению иррегулярности глазной поверхности. Данный алгоритм особенно ак- туален для пациентов с сопутствующей глаукомой, так как постоянные инстилля- ции гипотензивных препаратов неминуемо приводят к возникновению или усиле- нию уже имеющегося ССГ, который в свою очередь может приводить к изменению преломляющей силы роговицы. Таблица 5 – Сравнение средних значений кератометрии у пациентов второй группы Без сопутству- ПОУГ на ме-ПЗУГ на Параметр ющей глау-дикаментоз-После СТЭмедикаментоз-p комыном лечениином лечении Кератомет- 44,10 ± 1,5044,60 ± 1,7644,10 ± 1,5944,30 ± 1,340,027 рия, дптр Сравнение точности расчета ИОЛ и рефракционного результата у пациентов второй группы Данные, полученные после ФЭ с имплантацией ИОЛ у пациентов второй группы, представлены в Таблице 6. Обращает на себя внимание значимо бо́льшая миопическая ошибка расчета ИОЛ у пациентов с ПЗУГ (на 0,6 дптр по сравнению с остальными подгруппами), которая, вероятно, обусловлена особенностями строения переднего отрезка глаза у данной категории пациентов: более «крутой» роговицей, меньшими параметрами ГПК и горизонтального диаметра роговицы. Попарный статистический анализ вы- явил значимую разницу в ошибке расчета ИОЛ у пациентов с ПЗУГ по сравнению с остальными подгруппами. Таблица 6 – Сравнение средних значений ошибки расчета ИОЛ и исходного ВГД у пациентов второй группы после ФЭ Подгруппы Пара-Без сопут-ПОУГ на ме-ПЗУГ на меди-p метрствующейдикаментоз-После СТЭкаментозном глаукомыном лечениилечении Ошибка расчета -0,06 ± 0,51-0,06 ± 0,600,00 ± 0,61-0,69 ± 1,010,011 ИОЛ, дптр Исход- ное ВГД, 19,83 ± 2,1420,20 ± 2,0118,50 ± 3,3819,90 ± 3,340,065 мм рт. ст. Влияние исходного уровня ВГД на ошибку расчета Уровень ВГД был сопоставим во всех подгруппах. Однако после СТЭ он был несколько ниже, чем у пациентов с ПОУГ на медикаментозном лечении (Таблица 6). Детальный анализ когорты пациентов после СТЭ при помощи метода линейной регрессии выявил значимое влияние исходного уровня ВГД на ошибку расчета ИОЛ в исследуемой подгруппе (R2=0,526, p <0,001). На основании данной регрессии была выведена зависимость ожидаемой ошибки расчета ИОЛ от уровня исходного ВГД у пациентов после гипотензивных операций, которая рассчитывалась с помощью уравнения: Y = KX + B, (1) где Y – ожидаемая ошибка расчета ИОЛ (дптр); K – коэффициент регрессии; X – исходное ВГД (мм рт. ст.); B – интерсепт. Полученные данные представлены в Таблице 7. Таблица 7 – Ожидаемая ошибка расчета ИОЛ в зависимости от исходного ВГД у пациентов после СТЭ Исходное ВГД,Ожидаемая ошибкаКоэффициент Интерсепт мм рт. ст.расчета ИОЛ, дптррегрессии 12-0,860,134-2,47 13-0,730,134-2,47 14-0,590,134-2,47 15-0,460,134-2,47 16-0,330,134-2,47 17-0,190,134-2,47 18-0,060,134-2,47 190,080,134-2,47 200,210,134-2,47 210,340,134-2,47 220,480,134-2,47 230,610,134-2,47 240,750,134-2,47 250,880,134-2,47 ВЫВОДЫ 1. Обусловленное гипотензивными операциями (СТЭ, установкой шунта Ex- PRESS и имплантацией клапана Ahmed) снижение внутриглазного давления приводит к укорочению аксиальной длины глаза. 2. Синустрабекулэктомия и установка шунта Ex-PRESS (в отличие от уста- новки клапана Ahmed) существенно увеличивают встречаемость рогович- ного астигматизма, в том числе, превышающего 1 дптр. 3. Воздействие постоянных инстилляций гипотензивных препаратов на слез- ную пленку приводит к заметному увеличению преломляющей силы рого- вицы. 4. Поправки к расчету ИОЛ у пациентов с предшествующей факоэмульсифика- ции гипотензивной операцией определяются уровнем достигнутого офталь- мотонуса. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Индукция роговичного астигматизма после СТЭ и установки шунта Ex- PRESS снижает НКОЗ, что приводит к необходимости подбора новых корри- гирующих очков. Учитывая перманентный характер изменений, большая часть пациентов после данных операций являются кандидатами на коррек- цию астигматизма с помощью торических ИОЛ. 2. Придавать особое внимание пациентам с исходной торической артифакией и дооперационным обратным роговичным астигматизмом, если им планиру- ется СТЭ, установка шунта Ex-PRESS и имплантация клапана Ahmed, а также индивидам с астигматизмом с косыми осями, идущим на СТЭ, так как выпол- нение гипотензивной операции может изменить их клиническую рефракцию за счет изменения магнитуды и оси роговичного астигматизма. Наиболее предпочтительным и оказывающим минимальное влияние на индукцию ро- говичного астигматизма гипотензивным вмешательством у данной категории пациентов следует считать установку шунта Ex-PRESS. 3. Учитывая наличие биометрических изменений после гипотензивных опера- ций, расчет ИОЛ у таких пациентов рекомендуется проводить спустя полгода после вмешательства для предупреждения рефракционных ошибок. 4. Во избежание получения миопической ошибки расчета ИОЛ у пациентов с ПЗУГ рефракцией цели должна быть исключительно эмметропия или даже слабая гиперметропия. 5. Учитывая изменения преломляющей силы роговицы на фоне постоянных ин- стилляций гипотензивных препаратов, таким пациентам рекомендуется назначать лубрикант минимум за месяц до планируемой биометрии с целью нормализации состояния слезной пленки. 6. Увеличенная преломляющая сила роговицы на фоне постоянных инстилля- ций гипотензивных препаратов при их отмене и нормализации состояния прероговичной слезной пленки может приводить к погрешностям расчета ИОЛ (гиперметропизации послеоперационной рефракции). 7. Во избежание рефракционных ошибок у пациентов с предшествующей гипо- тензивной операцией в результаты расчета ИОЛ должны быть внесены по- правки, учитывающие исходное ВГД.