Оптимизация хирургической тактики ведения больных с пролонгированным атеросклеротическим поражением сонных артерий

В основу настоящей научно-исследовательской работы положены результаты обследования и хирургического лечения 171 пациента с пролонгированным атеросклеротическим поражением общей и внутренней сонной артерий, оперированных и пролеченных в кардиохирургическом отделении No2 ГБУЗ Областной клинической больницы (г. Тверь).
Первоначально изучены показатели прогрессирования атеросклеротического процесса ОСА после эверсионной каротидной эндартерэктомии у 56 пациентов с гемодинамически значимым стенозом устья ВСА и незначимым протяженным стенозом ОСА.
Критерии включения: больные с пролонгированным атеросклеротическим поражением ВСА и ОСА.
Критерии исключения: больные, страдающие сахарным диабетом, использование внутрипросветного шунта в ходе оперативного вмешательства.
Отдаленный период наблюдения за больными составил от 14 до 34 месяцев (20,7±0,6 месяцев). Общая клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.
В стандарт предоперационного обследования пациентов входили следующие инструментальные методы диагностики: ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, ангиографическое исследование брахиоцефальных артерий.
В послеоперационном периоде все больные получали дезагрегантную терапию и статины. Через каждые 6, 12 и 24 месяцев после каротидной эндартерэктомии всем пациентам проводилось ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, по показаниям ангиографическое исследование.
Оценка прогрессирования атеросклеротического процесса ОСА у 56 больных после каротидной реконструкции проводилась на основании изучения биохимических маркеров эндотелиальной дисфункции (молекулы межклеточной адгезии, высокочувствительный С-реактивный белок, матриксные металлопротеиназы), а также определения уровня общего холестерина и его фракций (ЛПНП, ЛПВП). Контрольную группу составили 38 здоровых добровольцев, без признаков атеросклеротического поражения сонных артерий.
Таблица 1 – Клиническая характеристика больных Характеристика
Возраст, лет Мужчины/женщины Степень стеноза ВСА (%) Степень стеноза ОСА (%)
Длина АСБ ВСА, мм Длина АСБ ОСА, мм
Артериальная гипертензия
ОНМК в анамнезе
Поражение коронарного русла Поражение периферических артерий н/к
Значение 66,9±1,0 (от 43 до 78 лет)
43 (76,8%)/13 (23,2%) 77,9±1,2%
35,7±0,7%
15,0±0,5 (от 10,0 до 20,0) 56,4±1,3 (от 35,0 до 70,0).
Продолжение таблицы 1
Исходная степень ХСМН: 1
3
3 (5,4%)
4 (7,1%) 34 (60,7%) 15 (26,8%)
43 (76,8%)
15 (26,8%), 11 (19,6%) 21 (37,5%)
ИБС, в том числе
ПИКС
Стенокардия напряжения I ФК
II ФК
26 (46,4%) 9 (16,1%) 26 (46,4%) 10 (17,9%) 16 (28,6%)
Примечание. ВСА – внутренняя сонная артерия; ОСА – общая сонная артерия; АСБ – атеросклеротическая бляшка; ХСМН – хроническая сосудисто-мозговая недостаточность; ИБС – ишемическая болезнь сердца; ПИКС – постинфарктный кардиосклероз; ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения.
Конечной точкой исследования у данной группы пациентов являлось увеличение степени стеноза ОСА после каротидной реконструкции в результате прогрессирования атеросклеротического процесса.
В дальнейшем изучены результаты различных методов хирургического лечения у 115 пациентов с протяженным, неустьевым гемодинамически значимым стенозом ОСА с переходом на ее бифуркацию и устье ВСА.
Перед операцией всем пациентам выполнялось ультразвуковое дуплексное ангиосканирование брахиоцефальных артерий, при необходимости ангиографическое исследование.
Критерии включения: больные с гемодинамически значимым неустьевым, протяженным стенозом ОСА с переходом на устье ВСА.
Критерии исключения: больные с сахарным диабетом, а также пациенты, требующие применения внутрипросветного шунта в ходе операции.
В зависимости от вида каротидной реконструкции было выделено 4 группы:
1 группа – одномоментная эверсионная каротидная эндартерэктомия ОСА и ВСА – 35 (30,4%) пациентов;
2 группа – эверсионная каротидная эндартерэктомия с пластикой продольной артериотомии ОСА первичным швом – 30 (26,1%);
3 группа – эверсионная каротидная эндартерэктомия с протезированием ОСА – 25 (21,7%);
4 группа – каротидное стентирование ОСА и ВСА – 25 (21,7%).
Средний срок наблюдения за больными составил 30 месяцев (от 16 до 36 месяцев). Подробная клиническая характеристика больных представлена в таблице 2.
В отдаленном послеоперационном периоде все пациенты через 6, 12 и 24 месяцев проходили стандартное обследование включающие: консультацию сосудистого хирурга, УЗДС экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий.
Таблица 2 – Клиническая характеристика больных в исследуемых группах
Характеристика
Пол, n (%)
1 группа (n=35)
Ж -14 (40,0) М-21(60,0) 64,4±0,9
11 (31,4) 19п,3о±1,2 (от10 до 71п,1о±1,4 (от50 до 79,4±1,5 71,8±1,4
12 (34,3)
7 (20,0)
24 (68,6)
15 (42,9)
2 группа (n=30) Ж-5(16,7) М-25(83,3) 67,1±1,5
11 (36,7) 17,2±1,2
(от 10 до 30) 41,0±1,2
(от 30 до 50) 76,9±1,4 71,7±0,9
7 (23,3)
6 (20,0)
22 (75,9)
10 (33,3)
14 (46,7)
2(6,7) 3(10,0)
2(6,7)
5,7±0,5;
М – 5,9±0,6;
3 группа (n=25)
Ж – 7 (28,0) М-18(72,0) 66,2±1,1
7 (28,0) 17,8±1,4
(от 10 до 30) 93,2±1,3
(от 80 до 100) 74,2±1,5 83,7±1,4
2 (8,0)
2 (8,0)
18 (75,0)
8 (32,0)
11 (44,0)
3(12,0) 0(0,0)
1(4,0)
4,9±0,2;
М – 4,7±0,2;
4 группа (n=25)
Ж – 5 (20,0) М-20(80,0) 69,3±1,3
9 (36,0) 23,6±1,6
(от 10 до 35) 39,6±1,1
(от 30 до 50) 80,6±1,3 73,6±2,8
9 (36,0)
7 (28,0)
19 (76,0)
14 (56,0)
10 (40,0)
4(16,0) 2(8,0)
1(4,0)
4,9±0,3;
М – 4,9±0,3;
P
0,153
0,056 0,895
0,006
0,001
0,020 0,001 0,061 0,332 0,890 0,268
0,067
0,698 0,479
0,530
0,258; 0,151;
Возраст, лет
Курение, n (%)
Длина АСБ ВСА данным УЗДГ, мм
Длина АСБ ОСА данным УЗДГ, мм Степень стеноза ВСА Степень стеноза ОСА ИБС, n (%)
ПИКС n (%)
АГ, n (%)
ОНМК, n (%) Атеросклероз артерий н/к,
30) 85)
n (%)
ХОБЛ, n (%) 3(8,8) Язвенная болезнь желу3д(8к,а6) Хронический
пиелонефрит
Уровень холестер4и,9н±а0,2 крови, ммоль/л М – 4,8±0,3;
13 (41,1)
0(0,0)
10

Ж – 5,1±0,2 Ж – 4,6±0,7 Ж – 5,4±0,4 Ж – 5,0±0,6 0,692
Конечной точкой исследования являлись следующие события в отдаленном послеоперационном периоде наблюдения: рестеноз реконструкции менее 65% (по NASCET), рестеноз реконструкции более 65% (по NASCET), окклюзия зоны реконструкции, аневризма области реконструкции, ОНМК, острый инфаркт миокарда, летальный исход.
Особенности оперативного вмешательства
Техника одномоментной эверсионной эндартерэктомии из ВСА и ОСА.
Рисунок 1 – Схема этапов одномоментной эверсионной эндартерэктомии из ВСА и ОСА
После выделения ОСА, ВСА, НСА и внутривенного ведения гепарина, с учетом данных предоперационного исследования, визуально определялись границы атеросклеротической бляшки. Осуществляли контроль уровня АД. Проводилось измерение ретроградного давления в ОСА. Последовательно пережимали ВСА, ОСА и НСА. После наложения сосудистых зажимов достигали управляемой гипертензии (15-20% прирост АД). Далее первым этапом выполнялась эверсионная эндартерэктомия из устья ВСА и бифуркации ОСА (рисунок 2,3).
Примечание. АСБ – атеросклеротическая бляшка; ВСА – внутренняя сонная артерия; ОСА – общая сонная артерия; ИБС – ишемическая болезнь сердца; ПИКС – постинфарктный кардиосклероз; АГ – артериальная гипертензия; ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения; ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких.
11

Рисунок 2 – Эверсионная эндартерэктомия из устья ВСА(1)
Рисунок 3 – Эверсионная эндартерэктомия из бифуркации ОСА (2)
Накладывался первый анастомоз по типу «конец ВСА в бок ОСА» атравматической нитью 7.0 Prolene (рисунок 4).
Рисунок 4 – Первый анастомоз по типу «конец ВСА в бок ОСА»
12

Вторым этапом на 5-8 см проксимальнее от устья ВСА проводилось полное пересечение ОСА, в зависимости от протяженности поражения, с целью максимального удаления атеросклеротической бляшки путем эверсионной эндартерэктомии из дистальной и проксимальной порции ОСА (рисунок 5).
Рисунок 5 – ОСА полностью пересечена (3), выполняется эндартерэктомия из проксимального и дистального участка ОСА
Накладывался второй анастомоз по типу «конец в конец» проксимальной и дистальной части ОСА (рисунок 6). Пуск кровотока. Общий вид каротидной реконструкции представлен на рисунке 7.
Рисунок 6 – Второй анастомоз по типу «конец в конец» проксимальной и дистальной части ОСА
13

Рисунок 7 – Общий вид каротидной реконструкции после одномоментной эверсионной эндартерэктомии из левых общей и внутренней сонных артерий: А-первый анастомоз, Б-второй анастомоз
Результаты и их обсуждение
Изучены лабораторно-инструментальные показатели прогрессирования атеросклеротического процесса после
стенозом ОСА.
Анализ конечной точки
В отдаленном послеоперационном периоде через 18±2,5 месяцев у 41 % (n=23, первая группа) пациентов после эКЭЭ по данным УЗДС отмечалось нарастание стеноза ОСА до гемодинамически значимого (таблица 3). У остальных 59% больных (n=33, вторая группа) стеноз ОСА оставался незначимый (таблица 3).
Таблица 3 – Нарастание стеноза ОСА после эКЭАЭ
эКЭЭ у 56 пациентов с протяженным
(от 35 до 70 мм), незначимым (35,7±0,7%)
Исходное до операции
6 мес.
12 мес.
24 мес.
P
1-я группа
36,9 (30,0;45,0)
42,9 (38,0;50,0)
53,6 (48,0; 58,0)
69,7 (65,0;76,0)
< 0,001 2-я группа 34,9 (30,0;45,0) 39,4 (32,0;45,0) 42,3 (38,0;47,0) 43,7 (40,0;48,0) < 0,001 Для большей наглядности степень нарастания стеноза ОСА представлена на рисунке 8. 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 69.74 53.57 - операции 36.9 42.87 34.85 39.39 42.27 12 мес. 43.7 1-я группа до 6 мес. 24 мес. 2-я группа Рисунок 8 – Нарастание стеноза в общей сонной артерии после эКЭАЭ При анализе концентрации биохимических маркеров прогрессирования атеросклероза у данных пациентов после эКЭЭ выявлены следующие результаты. У всех 56 пациентов диагностировано повышение показателей hs-CRP в сравнении с данными контрольной группой, что свидетельствовало о наличии хронического воспалительного процесса сосудистой стенки прооперированных больных (таблица 4). У пациентов первой группы среднее значение повышения hs-CRP через 12 месяцев составило 3,11 мг/л, что в 2,1 раза выше дооперационных показателей (1,47 мг/л). У пациентов второй группы среднее значение повышения hs-CRP через 12 месяцев составило 1,81 мг/л, что в 1,16 раза выше дооперационных показателей (1,56 мг/л). Таблица 4 – Концентрация hs-CRP (мг/л) в сыворотки крови у больных Исходно до операции после эКЭАЭ 6 мес. 12 мес. 0,59 (0,23;0,90) 3,11 (0,30;4,80) 1,81 (0,30;3,86) P 0,999 <0,001 0,526 Контрольная группа (n=38) 1-я группа 2-я группа 0,57 0,68 (0,21;0,88) (0,23;0,98) 1,47 2,21 (0,30;3,20) (0,30;4,95) 1,56 1,63 (0,30;3,20) (0,32;3,86) 15 При анализе концентрации матриксных металлопротеиназ наблюдались изменения следующего характера (таблица 5,6). У пациентов первой группы отмечено снижение уровня ММП-1 на 27,8% через 12 месяцев по сравнению с дооперационным показателем. Среднее значение повышения ММП-9 через 12 месяцев составило 154,9 нг/мл, что в 1,36 раза выше показателей до операции (113,74 нг/мл). У пациентов второй группы среднее значение ММП-1 через 12 месяцев составило 1,61 нг/мл, ММП-9 - 111,66 нг/мл, что в 1,4 и 1,03 раза выше показателей до операции соответственно (1,16 и 108,11 нг/мл). Таблица 5 – Концентрация ММП -1 (нг/мл) в сыворотки крови у больных Исходно до операции после эКЭАЭ 6 мес. 12 мес. 1,09 (0,46;2,11) 1,61 (0,67;3,10) P 0,022 0,014 Контрольная группа (n=38) 0,93 (0,29;1,64) 0,85 ,32;1,55) 0,98 (0,31;1,67) 0,754 1-я группа 2-я группа 1,51 1,35 (0,59;3,80) (0,34;3,10) 1,16 1,22 (0,34;3,10) (0,46;2,36) Таблица 6 – Концентрация ММП -9 (нг/мл) в сыворотки крови у больных после эКЭАЭ г Контрольная группа (n=38) 1-я группа 2-я группа 6 мес. 34,66 (23,00;48,15) 12 мес. 40,58 (23,47; 53,08) P 0,203 < 0,001 0,450 Исходно до операции 38,18 (22,45;51,50) 113,74 (92,40;137,98) 137,00;184,98) 140,16;185,94) 108,11 107,88 111,66 (84,05;136,98) (83,39;134,20) (87,68;139,84) 148,90 154,90 При изучении концентрации молекул межклеточной адгезии (sE- selectin, sVCAM-1, sPecam-1) сыворотке крови у пациентов первой группы в различные сроки послеоперационного периода отмечено значимое повышение их уровня по сравнению с дооперационными показателями и с данными контрольной группой (таблица 7,8,9). Среднее значение концентрации sE-selectin через 12 месяцев составило 158,63 нг/мл, что в 2,42 раза выше исходных показателей до операции. Средняя концентрация sVCAM-1 через 12 месяцев составила 1240,98 нг/мл, sPecam-1 - 124,19 нг/мл, что в 1,6 раза выше дооперационных показателей. У пациентов второй группы при анализе концентрации молекул межклеточной адгезии (sE-selectin, sVCAM-1, sPecam-1) в сыворотке крови значимого повышения их уровня не выявлено. Таблица 7 – Концентрация sE-selectin, (нг/мл) в сыворотки крови у больных после эКЭАЭ Контрольна я группа (n=38) 53,10 (20,80;112,05) 42,73 (21,25; 98,00) 64,45 (25,08; 109,06) 0,352 1-я группа 2-я группа Исходно до операции 65,33 (31,0;134,0) 60,44 (21,0;134,0) 6 мес. 57,37 (21,0;134,0) 61,52 (16,5; 134,0) 12 мес. 158,63 (49,5; 204,5) 88,88 (21,0; 193,5) P <0,001 0,030 Таблица 8 – Концентрация sVCAM-1, (нг/мл) в сыворотки крови у больных после эКЭАЭ Контрольная группа (n=38) 308,45 (130,08;510,80) 328,90 (135,14;518,32) 310,87 (135,28;525,30) 0,999 1-я группа 2-я группа Исходно до операции 779,35 (120,0;1320,0) 780,91 (120,0;1305,0) 6 мес. 1051,96 (120,0;1495,0) 1009,27 (120,0; 1343) 12 мес. 1240,98 (538,0;1865) 1021,24 (120,0;1395) P <0,001 0,003 Таблица 9– Концентрация sPecam-1, (нг/мл) в сыворотки крови у больных после эКЭАЭ Контрольная группа (n=38) 67,77 (43,08;81,08) 59,26 (45,10;75,18) 60,40 (45,25;77,20) 0,285 1-я группа 2-я группа Исходно до операции 78,183 (48,9;90,2) 79,65 (48,9;90,2) 6 мес. 88,10 (68,4;111,9) 80,84 (54,2;92,8) 12 мес. 124,19 (79,6;268,4) 100,33 (65,3;128,0) P <0,001 <0,001 17 Статистически значимого повышения уровня холестерина и его фракций у пациентов первой и второй исследуемых групп в сравнении с данными контрольной группы не выявлено В виду наличия гемодинамически значимого стеноза ОСА пациентам первой группы выполнена повторная операция - ангиопластика и стентирование ОСА. Таким образом, нами разработана методика оценки прогрессирования атеросклеротического процесса ОСА у больных после каротидной реконструкции включающая в себя определение уровня биохимических маркеров эндотелиальной дисфункции (hs-CRP, матриксные металлопротеиназы, молекулы межклеточной адгезии), а также использование ультразвукового дуплексного ангиосканирования. Повышенный уровень биохимических маркеров (hs-CRP, ММП-9, sE- selectin, sVCAM-1, sPecam-1) сыворотки крови является прогностически неблагоприятным признаком прогрессирования атеросклеротического процесса и нарастания степени стеноза ОСА после каротидной реконструкции. Такие своеобразные предикторы прогрессирования атеросклеротического процесса позволяют своевременно изменять терапевтическую стратегию лечения, а при необходимости применить хирургическую коррекцию у данных пациентов. Для оценки эффективности одномоментной эверсионной каротидной эндартерэктомии ОСА и ВСА, нами проведено обсервационное проспективное исследование клинической серии случаев хирургического лечения 115 пациентов с протяженным, неустьевым гемодинамически значимым стенозом ОСА с переходом на ее бифуркацию и устье ВСА. Анализ конечной точки Статистически значимые различия были выявлены в отношении рестеноза зоны каротидной реконструкции более 65% по NASCET. В группе пациентов, которым выполнена одномоментная эверсионная эндартерэктомия ВСА и ОСА регистрируется статистически значимо меньшая частота развития рестенозов по сравнению с другими группами исследуемых больных (p<0,05). В 3 (8,6%) случаях рестеноз зоны реконструкции составил менее 65 % по NASCET. Гемодинамически значимого рестеноза (более 65% по NASCET) области реконструкции, развития неврологических нарушений и других осложнений не зафиксировано. В группе больных после стентирования ВСА и ОСА также отмечены благоприятные отдаленные послеоперационные результаты. Лишь у 1 (4,0%) пациента рестеноз реконструкции ОСА составил более 65% по NASCET, в 4 (16,0%) случаях рестеноз зоны реконструкции составил менее 65% по NAS- CET. Неврологического дефицита и других осложнений, летального исхода в отдаленном периоде наблюдения в данной группе больных зафиксировано не было. Наиболее неудовлетворительные результаты отмечены у больных после пластики ОСА первичным швом и протезирования ОСА. У пациентов после пластики ОСА первичным швом рестеноз зоны реконструкции менее 65% (по NASCET) диагностирован в 6 (20,0%) случаях. Причиной летального исхода в данной группе больных в отдаленном периоде наблюдения явилось ОНМК, зафиксированного у 1 (3,3%) пациента с рестенозом реконструкции более 65% по NASCET. Повторные операции были выполнены у 5 (16,7%) больных в связи с наличием рестеноза ОСА более 65% по NASCET. Всего доля пациентов, которым потребовалась повторная операция, составила 4,3%. Различия были статистически значимы (точный тест Фишера, р=0,002). Данным пациентам в последующем было выполнено стентирование ОСА. В группе больных после протезирования ОСА окклюзия зоны реконструкции выявлена у 2 (8,0%) пациентов, аневризма проксимального анастомоза размером 8 мм. у 1 больного (4,0%). Причиной летальности в данной группе больных в двух случаях явилось ОНМК в результате окклюзии протеза ОСА, в третьем случае – инфаркт миокарда. Структура осложнений каротидной реконструкции в отдаленном послеоперационном периоде представлена в таблице 10. Таблица 10 – Структура осложнений каротидной реконструкции в отдаленном послеоперационном периоде Осложнения I группа (n=35) II группа (n=30) III группа (n=25) IVгруппа (n=25) Всего (n=115) Р Рестеноз менее 3 65% (NASCET) (8,6%) Рестеноз более 0 65% (NASCET) (0,0%) Аневризма 0 анастомоза (0,0%) ОНМК 0 (0,0%) Острый инфаркт 0 миокарда (0,0%) Смерть 0 (0,0%) Итого 3 6(20,0%) 5(16,7%) (16,0%) 4(16,0%) 17(14,8%) 0,584 0,0068 0,435 0,195 0,417 0,052 0,0122 0 (0,0%) 1 (3,3%) 0 (0,0%) 1 0 (0,0%) 1 (4,0%) 6(5,2%) 1 (0,9%) 3 (2,6%) 1 (0,9%) 4 (3,5%) Окклюзия зоны реконструкции (протеза) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 2 (8,0%) 0 (0,0%) 2 (1,7%) 0,092 1 0 (0,0%) (4,0%) 20 (8,0%) (0,0%) 1 (3,3%) 13(43,3) (4,0%) 3(12,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 19 (8,6%) 13(52,0 5(20,0%) 34(29,6%) %) Кривые Каплан – Майера свободы от рестеноза менее 65% и более 65% представлены на рисунке 9 и 10. Кривые Каплан-Майера свободы от инсульта и выживаемости представлены на рисунке 11 и 12. Рисунок 9 – Кривая свободы от рестеноза <65 % (метод Каплана-Майера) Рисунок 10 – Кривая свободы от рестеноза > 65 % (метод Каплана-Майера) 20

Рисунок 11 – Кривая свободы от инсульта в отдаленном периоде (метод Каплана-Майера)
Рисунок 12 – Кривая выживаемости за весь период наблюдения (метод Каплана-Майера)
Выводы
1. У пациентов с пролонгированным атеросклеротическим поражением сонных артерий после ранее выполненной каротидной эндартерэктомии в отдаленном послеоперационном периоде выявляется нарушение функционального состояния сосудистого эндотелия с развитием гемодинамически значимого стеноза в ОСА. Разработанная методика оценки прогрессирования атеросклеротического процесса в ОСА у больных после каротидной эндартерэктомии включающая в себя определение уровня биохимических маркеров эндотелиальной дисфункции (hs-CRP, ММП-9, sE- selectin, sVCAM-1, sPecam-1) и степени нарастания стеноза (ультразвуковое дуплексное ангиосканирование) позволяет своевременно изменять стратегию лечения данных пациентов.
2. У 41 % больных с пролонгированным атеросклеротическим поражением сонных артерий в отдаленном послеоперационном периоде после каротидной эндартерэктомии по данным ультразвукового дуплексного ангиосканирования отмечается увеличение степени стеноза ОСА до гемодинамически значимого и повышение уровня биохимических маркеров функционального состояния эндотелия (hs-CRP, ММП-9, sE-selectin, sVCAM-1, sPecam-1), что свидетельствует о прогрессировании атеросклеротического процесса.
3. Одномоментная эверсионная эндартерэктомия ВСА и ОСА является наиболее оптимальным, эффективным и безопасным методом каротидной реконструкции у больных с пролонгированным атеросклеротическим поражением сонных артерий.
4. Одномоментная эверсионная каротидная эндартерэктомия сопровождается статистически значимо меньшей частотой развития рестеноза в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с другими методами хирургической коррекции у больных с пролонгированным атеросклеротическим поражением сонных артерий.
Практические рекомендации
У 41 % больных с пролонгированным атеросклеротическим поражением сонных артерий, оперированных по поводу гемодинамического значимого стеноза устья ВСА в сочетании с протяженным, но гемодинамически незначимым стенозом ОСА в послеоперационном периоде отмечается нарастание стеноза ОСА до гемодинамически значимого, что требует выполнения повторного реконструктивного хирургического вмешательства.
Учитывая прогрессирование атеросклеротического процесса ОСА у пациентов с выявленной дисфункцией сосудистого эндотелия, следует
рекомендовать этой группе больных тщательное динамическое наблюдение в
послеоперационном периоде,
высокочувствительного
металлопротеиназ, молекул
ультразвукового мониторинга через каждые 6 месяцев, с целью своевременного определения показаний к повторной хирургической коррекции.
В связи с высокой частотой развития прогрессирования атеросклеротического процесса и нарастания стеноза ОСА после каротидной реконструкции больным с пролонгированным атеросклеротическим поражением сонных артерий целесообразно рекомендовать первоначальное выполнение хирургической коррекции с использованием метода одномоментной эверсионной эндартерэктомия ВСА и ОСА, что приводит к положительным результатам в отдаленном послеоперационном периоде наблюдения.