Клинико-функциональные особенности бронхиальной астмы при коморбидности с ожирением у детей школьного возраста

Материалы и методы исследования
В одномоментное наблюдательное и проспективное клиническое
исследование были включены 484 пациента в возрасте от 7 до 14 лет. Из них
основную группу составили 237 пациентов, больных бронхиальной астмой.
Критерии включения в основную группу: подписанное родителем
информированное согласие на участие в исследовании; диагноз бронхиальной
астмы легкой и средней степени тяжести; период ремиссии основного
заболевания; возраст от 7 до 14 лет обоих полов. Критерии исключения из
основной группы: возраст пациентов менее 7 и более 14 лет; бронхиальная
астма тяжелой степени; период обострения основного заболевания;
установленный диагноз хронического соматического заболевания.
Группу сравнения составили 247 детей, не имеющих диагноза
бронхиальной астмы. Критерии включения в группу сравнения: подписанное
родителем информированное согласие на участие в исследовании; возраст от
7 до 14 лет обоих полов. Критерии исключения из группы сравнения: возраст
пациентов менее 7 и более 14 лет; диагноз бронхиальной астмы;
установленный диагноз хронического соматического заболевания.
Пациенты обеих групп были сопоставимы (р>0,05) по возрасту,
полу, сопутствующим заболеваниям, за исключением аллергического
ринита и атопического дерматита, которые отмечались только у
пациентов основной группы.
Комплексное обследование пациентов включало:
✓ анализ показателей заболеваемости бронхиальной астмой и
ожирением с использованием данных Центрального научно-
исследовательского института организации и информатизации
здравоохранения МЗ РФ и Смоленского областного медицинского
информационно-аналитического центра за 2009–2019 гг.;
✓ опрос (жалобы, анамнестические данные, сопутствующая патология);
✓ физикальный осмотр с измерением роста и массы тела. Показатели
индекса массы тела (ИМТ) оценивались с помощью значения z-score
(Standard Deviation Score – SDS), рассчитанного по программе ВОЗ
Anthro Plus (2009), интерпретация полученных значений проводилась в
соответствии с рекомендациями ВОЗ. Диагностическим критерием
ожирения был принят SDS индекса массы тела > +2;
✓ анализ пищевого статуса и физической активности с помощью
программы «Оценка питания, редакция 2.0 (2.0.3.8) 2009–2010,
выполненной на платформе «1С: Предприятие 8»;
✓ динамический контроль фактического питания и физической
активности с помощью разработанной нами информационной
технологии в виде программы для ЭВМ «Программа мониторинга
фактического питания и физической активности у детей»,
размещенной на сайте ОГБУЗ «Смоленская областная детская
клиническаябольница»(https://sodkb.ru/index.php/школа-по-
ожирению.html) с возможностью подключения с любого устройства,
имеющего доступ к интернету;
✓биоимпедансометрию с оценкой основных показателей в
абсолютных числах и % отклонения от нормы;
✓клинический и иммунологический анализ крови с оценкой
количества эозинофилов и уровня общего IgE;
✓анализрезультатовкожно-скарификационныхпробc
использованием стандартных диагностических наборов к бытовым,
эпидермальным, грибковыми и пищевым аллергенам с оценкой
величины гиперемии и волдыря.
✓оценку уровня контроля бронхиальной астмы с помощью:
– заключения врача, анализировались за прошедшие 4 недели
количество дневных симптомов более чем 1 раз в неделю, ограничение
физической активности, использование препаратов для купирования
симптомов более чем 1 раз в неделю, наличие ночных
пробуждений/кашля из-за астмы: контролируемая (ничего из
перечисленного), частично контролируемая (1–2 симптома) и
неконтролируемая (3-4 симптома);
– теста по контролю над астмой у детей до 11 лет (детский c-ACT –
Children Asthma Control test), где 19 баллов и меньше –
недостаточный контроль заболевания, 20 и более баллов –
контролируемое течение заболевания) и для детей старше 12 лет
АСТ-тест (Asthma Control Test), где менее 20 баллов –
неконтролируемое течение, 21-24 балла – частичный контроль и
25 баллов – полный контроль;
✓анализэквипотентнойсуточнойдозыингаляционных
глюкокортикостероидов для базисной терапии;
✓пикфлоуметрию с измерением пиковой скорости выдоха (ПСВ) и
проведением пробы с ингаляцией β2-агониста (сальбутамолом);
✓спирографию с оценкой объема форсированного выдоха за 1 секунду
(ОФВ1), жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной
емкости легких (ФЖЕЛ), пиковой объемной скорости выдоха (ПОС
выд), отношения ОФВ1/ЖЕЛ (индекс Тиффно) и ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс
Генслера).
Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью
пакета программ Statistica 7.0 (StatSoft,USA). Количественные данные
представлены в виде медианы и интерквартильного размаха Me [25–75 или
25;75 перцентиль]; качественные данные представлены в виде абсолютных
значений (n) и/или частот (%). Анализ данных проводили с помощью набора
непараметрических процедур, так как большинство распределений
исследуемых признаков отличалось от нормального. Для сравнения двух
независимых выборок применялся непараметрический критерий Манна-
Уитни, для оценки значимости различий частот – критерий χ2 Пирсона,
критерий Фишера. Взаимосвязь между двумя показателями оценивалась с
использованиемкоэффициентаранговойкорреляцииСпирмена.
Статистически значимыми считались значения критериев, соответствующие
р<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Региональные эпидемиологические особенности бронхиальной астмы и ожирения у детей По данным официальной статистики за последние 10 лет отмечается снижение показателей общей (с 2010 до 942 на 10000) и первичной (с 259,4 до 71,9 на 100000) заболеваемости бронхиальной астмой у детей Смоленской области, которые приблизились в 2019 году к показателям заболеваемости по РФ и ЦФО (рисунок 1). 2500300 2000 1500 1000 00 Смоленская областьСмоленская область РФРФ ЦФОЦФО Рисунок 1 – Общая (слева) и первичная (справа) заболеваемость бронхиальной астмой у детей 0–14 лет Смоленской области в сравнении с данными РФ и ЦФО Заслуживают внимания данные о региональной динамике заболеваемости бронхиальной астмой за последние 3 года у детей различных возрастных групп. Максимальное снижение заболеваемости (в 2,2 раза) отмечается в возрастной группе до 4 лет (с 160,5 до 72,5 на 100000) при относительно стабильных показателях заболеваемости в возрастной группе 10–14 лет (с 2291,1 до 1981,6 на 100000). Показали официальной статистики за последние 10 лет свидетельствуют о росте общей (с 1695,1 до 2214,5 на 100000) и стабилизации первичной (с 596,5 г и 610,7 на 100000) заболеваемости ожирением у детей Смоленской области, которые, однако, остаются выше, чем в РФ и ЦФО (рисунок 2). 3000 2000 1000200 Смоленская областьСмоленская область РФРФ ЦФОЦФО Рисунок 2 – Общая (слева) и первичная (справа) заболеваемость ожирением у детей 0–14 лет Смоленской области в сравнении с данными РФ и ЦФО Одной из причин данного факта, на наш взгляд, являются разные подходы среди врачей педиатров и детских эндокринологов к диагностике ожирения у детей. Подтверждением этому являются полученные нами данные при анализе медицинской документации (форма 112) 534 детей в возрасте 7–14 лет с установленным диагнозом ожирение. В 86 (16,1%) случаях при постановке диагноза ожирение проводился расчет % избытка массы тела, в остальных – SDS ИМТ. Соответственно у 16 (18,6%) детей диагноз ожирения 1-й степени, установленный на основании % избытка массы тела, не подтвердился показателем SDS ИМТ. Частота встречаемости ожирения у детей школьного возраста с бронхиальной астмой и ее динамика на протяжении 5 лет заболевания По результатам проведенного обследования у больных бронхиальной астмой медиана SDS ИМТ (0,56 [-0,51;1,71]) статистически значимо не отличалась от показателя группы сравнения (0,35 [-0,47;1,28]) (р=0,283). В то же время пациенты с бронхиальной астмой имели ожирение чаще (18,9%), чем дети группы сравнения (11,3%, р=0,019). Ожирение I степени диагностировано у 19 больных (42,2%) основной группы, II степени – 12 (26,7%), III степени – 12 (26,7%) и IV степени – 2 (4,4%), причем более тяжелые формы ожирения III и IV степени чаще (р=0,047) диагностировались у детей с бронхиальной астмой (31,1%), чем в группе сравнения (10,7%). По результатам проспективного наблюдения за 117 пациентами с индивидуальной оценкой SDS ИМТ на протяжении 5 лет заболевания выявлена явная тенденция к увеличению показателя SDS ИМТ в динамике заболевания бронхиальной астмой (р=0,087) (рисунок 3). 0,55 0,500,45 [-0,50;1,61] 0,450,41 [-0,14;1,07] 0,40 0,32 [-0,45;1,23] 0,35 0,300,33 [-0,52;1,29] 0,25 исходночерез 1 годчерез 3 годачерез 5 лет SDS ИМТЛинейная (SDS ИМТ) Рисунок 3 – Динамика значений SDS индекса массы тела у детей с бронхиальной астмой Заслуживает внимания факт увеличения количества пациентов с тяжелыми формами ожирения III и IV степенями (с 10,5% до 42,8%, р=0,025) и уменьшение количества детей с I степенью (с 57,9% до 28,6%, р=0,058) данного метаболического расстройства. Соответственно количество пациентов с нормальной массой тела уменьшилось (с 61,5% до начала заболевания до 48,7% через 5 лет, р=0,048). У детей основной группы (n=71) с нормальными показателями SDS ИМТ (<+2) до постановки диагноза бронхиальной астмы через 5 лет от начала заболевания в 8,5% случаев имело место ожирение (р<0,001) и в 23,9% – избыток массы тела (р<0,001), а у детей с исходным избытком массы тела ожирение диагностировалось в 28,6% случаев (р=0,048). Из 19 детей, имевших ожирение на момент заболевания бронхиальной астмой, у 26,3% отмечалось увеличение его степени тяжести (р=0,023). Характеристика питания, физической активности и компонентного состава тела у детей школьного возраста с бронхиальной астмой и ожирением При сравнительной оценке характера питания с помощью программы «Оценка питания, редакция 2.0 (2.0.3.8) 2009-2010» у больных бронхиальной астмой и ожирением выявлен дисбаланс между поступлением энергии и ее расходом по сравнению с пациентами с бронхиальной астмой и нормальным весом: превышение питания по калорийности (5240,3 и 3750,2, р<0,001), белкам (184,9 г и 149,0 г, р=0,006), жирам (266,8 г и 203,3 г, р=0,024) и углеводам (521,3 г и 385,4 г, р<0,001). У 75% пациентов выявлено превышение индивидуальной потребности в энергии, у 90,9% – жиров, у 77,2% – белка и у 63,6% – углеводов. Следует отметить, что у детей с 3-й и 4-й степенью ожирения в 100% случаях имеет место избыток калорийности питания и всех компонентов питания (белков, жиров и углеводов). Преобладание жирового компонента связано с употреблением колбасы, сосисок, сарделек, молочных продуктов, избыток углеводов – за счет рафинированных продуктов (белый хлеб, печенье, булочки, сахар, карамель), при этом овощи и фрукты редко включаются в рацион питания детей. Большинство детей с бронхиальной астмой, имеющих ожирение, ведут малоподвижный образ жизни. Согласно полученным данным коэффициент физической активности, рассчитанный с помощью программы «Оценка питания, редакция 2.0 (2.0.3.8) 2009–2010», у детей с бронхиальной астмой и ожирением был статистически значимо ниже, чем у детей с бронхиальной астмой и нормальным весом (1,48 и 1,61, р=0,007). При этом у детей с III и IV степенью ожирения (1,46 [1,34– 1,49]) имел место более низкий показатель КФА по сравнению с I (1,53 [1,48–1,65], р=0,008) и II (1,50 [1,47–1,57], р=0,030) степенями ожирения. По результатам биоимпедансометрии у детей с бронхиальной астмой и ожирением избыток жировой массы тела (17,4 кг [14,6–23,1], р=0,018) и процент доли жировой массы тела (195% [146–220], р=0,024) были выше, чем у детей группы сравнения при более низких значениях величины фазового угла (5,95 град. [5,42–6,3], р<0,001) и доли активной клеточной массы (53,5% [50,7–55,2], р=0,045). Корреляционный анализ подтвердил взаимосвязь SDS ИМТ с данными показателями биоимпедансометрии. При индивидуальном анализе у детей с бронхиальной астмой и ожирением чаще регистрировались высокие показатели ЖМТ (93,3%, р=0,058) и доли ЖМТ (93,3%, р=0,058), а также низкие показатели удельного основного обмена (73,3%, р=0,004). Особенности течения бронхиальной астмы у детей школьного возраста при коморбидности с ожирением Анализ клинико-анамнестических данных показал, что у пациентов с бронхиальной астмой, имеющих ожирение и нормальный вес, возраст первого дебюта бронхообструктивного синдрома, возраст постановки диагноза и степень тяжести бронхиальной астмы были сопоставимы (p>0,05). Наследственный анамнез по атопии был отягощен
примерно у половины пациентов сравниваемых групп.
Показатели общего IgE и эозинофилов периферической крови у детей
с бронхиальной астмой с нормальной массой тела и ожирением не
различались (р>0,05). Также количество пациентов с повышенным
содержанием IgE и эозинофилов в сравниваемых группах было сопоставимым.
Порезультатамкожно-скарификационноготестирования
статистически значимых различий (р>0,05) в сенсибилизации и ее степени к
эпидермальным (72,1% и 86,7%), бытовым (75% и 46,7%), пищевым (28,6%
и 26,2%) и грибковым (22,7% и 21,4%) аллергенам у детей с бронхиальной
астмой, имеющих нормальную массу тела и ожирение, не выявлено.
Сочетание пищевой, бытовой, грибковой и эпидермальной сенсибилизации
отмечено у 22,2% больных с ожирением и у 30% с нормальной массой тела,
сочетание пищевой, бытовой и эпидермальной сенсибилизации – у 46,7% и
52,9%, сочетание сенсибилизации к двум группам аллергенов – у 28,9% и
25%, к одной из групп – у 17,8% и 20,6%.
Наиболее частыми аллергенами у детей обеих групп являются
аллергены домашней пыли (55,6% и 58,8%) и шерсти животных (46,7% и
54,1%). Сенсибилизация к клещу домашней пыли встречалась у 35,6% и
30,9% детей сравниваемых групп, среди пищевых аллергенов с
наибольшей частотой отмечалась сенсибилизация к мандарину (31,4% и
21,3%), курице (14,3% и 16,4%), коровьему молоку (14,3% и 19,7) и белку
куриного яйца (14,3% и 16,4%).
Распределение детей по степени тяжести бронхиальной астмы в
сравниваемых группах было примерно одинаковым (р>0,05): легкая –
34,3% и 29,5%, средняя – 65,7% и 70,5%.
У большинства детей в качестве базисной терапии при легкой
степени использовались ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС),
при среднетяжелом течении – ИГКС в комбинации с длительно
действующими β2-агонистами.
При оценке эквипотентной суточной дозы ИГКС для базисной
терапии у больных со средней степенью тяжести бронхиальной астмы
средние дозы ИГКС чаще применялись у детей с ожирением (таблица 1).
Заслуживает внимания оценка динамики степени тяжести
бронхиальной астмы у детей, у которых через 5 лет наблюдения
сформировалось или прогрессировало ожирение (n=15). В данной группе
пациентов имело место ухудшение течения основного заболевания, чаще
отмечалось среднетяжелое течение бронхиальной астмы (исходно 40%,
через 5 лет 80%, р=0,030) и чаще применялись средние дозы ИГКС для
базисной терапии (исходно у 26,7%, через 5 лет у 66,7%, р=0,033).
Таблица 1 – Сравнительная оценка эквипотентных суточных доз
ингаляционных глюкокортикостероидов
Суточные дозыОжирение,Нормальная масса тела,
р
ИГКСn=23, абс. (%)n=43, абс. (%)
Низкие дозы5 (21,7%)28 (65,1%)<0,001 Средние дозы17 (73,9%)14 (32,6%)0,002 Высокие дозы1 (4,4%)1 (2,3%)0,579 По результатам оценки контроля бронхиальной астмы врачом выявлено, что контроль был хуже у пациентов с ожирением, что выражалось в более высокой частоте ограничений физической активности (42,9%, р=0,041), симптомах заболевания в течение дня (затрудненное дыхание у 34,2%, р=0,036, одышка у 40,0%, р=0,031). В итоге оптимальный контроль заболевания отмечался лишь у 40% (р=0,009) пациентов с ожирением и у них чаще (17%, р=0,048) отмечалось неконтролируемое течение заболевания при сопоставимом объеме базисной терапии. В то же время следует отметить, что контролируемое течение заболевания у детей с ожирением с одинаковой частотой встречалось при легкой (57,1%) и средней тяжести (42,9%, р>0,05) бронхиальной астмы,
тогда как у детей с нормальной массой тела контролируемое течение
чаще встречалось при легкой (63,4%), чем при среднетяжелой (36,6%,
р=0,015) бронхиальной астме.
При анализе симптомов по данным АСТ теста выявлено, что у
детей с бронхиальной астмой и ожирением симптомы встречались с
одинаковой частотой по ответам на все вопросы (р>0,05), при этом реже
встречались ответы в 5 баллов на 1-й вопрос (р=0,047), 2-й вопрос
(р=0,047) и 5-й вопрос (р=0,027) и чаще 1 балл (р=0,043) на 5-й вопрос,
что свидетельствует о худшем контроле астмы, по мнению пациентов.
В итоге, дети с бронхиальной астмой и ожирением имели более низкий
средний балл по всем вопросам анкеты (2,9±1,25, р<0,001) и них чаще имело место неконтролируемое течение заболевания (40%, р=0,044). При оценке пиковой скорости выдоха (ПСВ) по данным пикфлоуметрии у 48,6% (р=0,024) детей с бронхиальной астмой и ожирением показатели были более чем на 10% ниже индивидуальной нормы. При этом отклонения ПСВ от нормы у детей с ожирением с одинаковой частотой (р>0,05) встречались при легкой (41,2%) и средней (58,8%) тяжести
бронхиальной астмы, тогда как у детей с нормальной массой тела отклонения
ПСВ от нормы чаще отмечались при средней тяжести бронхиальной астмы
(81,2% и 18,8%, р=0,003). По результатам пробы с сальбутамолом у детей с
бронхиальной астмой и ожирением отмечено увеличение показателей ПСВ на
40 [20-60] л/мин, что соответствует приросту 11,5% [8,0–19,5] по сравнению с
детьми с нормальным весом, у которых прирост ПСВ составил 35 [10–60]
л/мин, что соответствует приросту в 8,8% [3,75–12,6] (р=0,020). При
индивидуальном анализе у 37,1% пациентов с ожирением и 18,0% с
нормальной массой тела (р=0,021) проба с сальбутамолом расценивалась как
положительная и свидетельствовала о наличии скрытого бронхоспазма.
По данным спирографии у детей с ожирением выявлено
снижение индекса Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ) (86 [81–94,5]) по сравнению с
детьми с нормальным весом (91 [87-96], р=0,043). Полученные данные
подтвердились показателями корреляционного анализа: выявлена
отрицательная корреляционная связь между SDS ИМТ и индексом
Тиффно (r=-0,3; р=0,021).
При анализе спирометрических показателей у детей с бронхиальной
астмой в зависимости от степени тяжести заболевания отмечено, что у
больных со среднетяжелым течением более низкие показатели функции
внешнего дыхания регистрировались при ожирении: ОФВ1 (р=0,022),
индекс Тиффно (р=0,034) и индекс Генслера (р=0,023) (таблица 2).
Таблица 2 – Спирометрические показатели в зависимости от степени
тяжести бронхиальной астмы
ОжирениеНормальная масса тела
Показатель
легкая, n=20средняя, n=15легкая, n=33 средняя, n=28
ЖЕЛ, %94 [91–102]95 [93–98]94 [91–98]94 [92–101]
ФЖЕЛ, %97 [88–105]94 [92–98]92 [85–107]96,5 [89–106]
ОФВ1, %106 [92–111]98 [93–102]*103 [87–112] 109 [98–114]
ПОС выдоха, %88 [64–92]87 [78–103]78 [73–98]89,5 [79–101]
ОФВ1/ЖЕЛ89 [82–95]86 [79–94]*91 [86–93]94,5 [88–98]
ОФВ1/ФЖЕЛ92 [84–97]90 [83–94]*89 [85–95]93,5 [90–98]
Примечание: * – достоверность различий между группами (p<0,05). По результатам проведенного корреляционного анализа показателей спирографии с показателями биоимпедансометрии у детей с бронхиальной астмой и ожирением была выявлена отрицательная корреляционная связь показателей ЖМТ с ЖЕЛ (r=-0,29, р=0,032), ФЖЕЛ (r=-0,32, р=0,017), ОФВ1 (r=-0,30, р=0,025), а также доли ЖМТ с ОФВ1 (r=-0,28, р=0,036) и ОФВ1/ЖЕЛ (r=-0,31, р=0,021), что свидетельствует о ухудшении показателей функции внешнего дыхания при увеличении жировой массы тела у детей с бронхиальной астмой. Эффективность комплекса образовательных мероприятий с применением программы мониторинга фактического питания и физической активности у детей школьного возраста с бронхиальной астмой и ожирением Ведущее значение в профилактике и лечении как бронхиальной астмы, так ожирения имеют полноценное информирование и обучение пациентов. На базе респираторно-образовательного центра детской поликлиники №4 ОГБУЗ ДКБ с 2015 года была организована Астма-школа с включением занятий по рациональному питанию и физической активности для детей с ожирением. Групповые занятия проводились при первичной постановке на учет с диагнозом бронхиальная астма. В дальнейшем повторное обучение через каждые 6–12 месяцев продолжалось в виде индивидуальных занятий при амбулаторном консультировании. С 2019 г. ухудшилась эпидемиологическая ситуация в связи новой коронавирусной инфекцией, снизилась доступность амбулаторной помощи, что потребовало внедрения новых методов обучения, в том числе с использованием дистанционных технологий. С этой целью на сайте ОГБУЗ СОДКБ была создана страница, где были размещены информационно- обучающие материалы. Структурно были представлены 3 раздела: обучающий материал (основная информация для пациентов об этиологии, патогенезе, клинической картине, методах лечения и профилактики в доступной форме), полезная информация (видеоролики, картинки о правилах пользования средствами доставки и контроля над заболеванием, таблица калорийности основных продуктов), электронные интернет-ресурсы (полезные ссылки на официальные сайты по соответствующим заболеваниям). Для контроля фактического питания и физической активности нами была создана информационная технология в виде программы для ЭВМ «Программа мониторинга фактического питания и уровня физической активности у детей». Программа размещена на сайте ОГБУЗ СОДКБ(https://sodkb.ru/index.php/школа-по-ожирению.html)с возможностью подключения с любого устройства, имеющего доступ к интернету. Программа предназначена для контроля рациона питания детей путем ежедневного учета употребленных продуктов с внесением в базу данных, где они разложены на составные компоненты (калории, белки, жиры, углеводы). Учет физической активности проводится по количеству шагов в день с помощью шагомера. Программа осуществляет сбор и хранение информации по рациону питания и физической активности каждого ребенка на протяжении года. По результатам внесенных данных программа выдает сведения о правильности питания согласно компонентному составу пищи, которые сопоставлялись с физиологической нормой, и уровню физической активности. Для оценки эффективности разработанной программы обучения были обследованы 32 ребенка основной группы с ожирением 1-й и 2-й степени, из них 20 детей, активных пользователей комплекса образовательных мероприятий (1-я группа) и 12 детей, которые не использовали информационно-образовательный ресурс по разным причинам (2-я группа). Дети обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту и степени тяжести бронхиальной астмы (р>0,05).
Оценка эффективности проводилась по динамике характера
питания, физической активности, SDS ИМТ, контроля над астмой с
помощью АСТ теста, показателей пикфлоуметрии. Данные показатели
анализировались до начала использования интернет образовательным
ресурсом, затем через 3 и 6 месяцев.
Перед началом обучения у детей обеих групп показатели
основных пищевых веществ (ккал, белки, жиры, углеводы) и количество
шагов в день статистически значимо не отличались (таблица 3).
Через 3 месяца от начала обучения у детей 1-й группы
зафиксировано снижение всех показателей компонентов питания и
увеличение количества шагов по отношению к исходным данным и по
сравнению с аналогичными показателями детей 2-й группы. Через 6 месяцев
от начала обучения у детей 1-й группы отмечалась стабилизация показателей
питания и количества шагов в день по сравнению с показателями через
3 месяца (р>0,05), но сохранялись статистически значимые различия по
отношению к исходным данным и показателям детей 2-й группы.
Таблица 3 – Динамика показателей потребления основных пищевых
веществ и физической активности
1-я группа2-я группа
ПоказательЧерезЧерезЧерезЧерез
ИсходноИсходно
3 месяца6 месяцев3 месяца 6 месяцев
Кккал5303,34575,8*☆4523,7*☆5461,95396,95407,9
Ккал, %11895,5*☆81*☆133,5133,58126
Белки, г153,8143,3*☆125,1*☆160,8174,9177,9
Белки, %12291*☆76*☆122,5140148
Жиры, г287,9199,5*☆191,1*☆278,9254,7267,2
Жиры, %253140*☆136*☆239,5216222
Углеводы, г 615,6513,1*☆512,4*☆651,2660,9695,3
Углеводы, % 173,5147*☆146,5*☆181182192,5
Шаги6181,58542*☆8302,5*☆769272047499
Примечание: * – достоверность различий между группами (p<0,05), ☆ – достоверность внутри группы (p<0,05) До начала обучения у детей 1-й и 2-й групп показатели SDS ИМТ статистически значимо не отличались (таблица 4). Через 3 месяца после начала обучения у детей 1-й группы зафиксировано снижение показателя SDS ИМТ по сравнению с исходными данными и аналогичным показателем детей 2-й группы. Через 6 месяцев выявлена стабилизация снижения SDS ИМТ по сравнению с показателем через 3 месяца (р>0,05),
однако показатель остается ниже по сравнению с аналогичным 2-й
группы (р=0,021). У детей 2-й группы в динамике через 3 и 6 месяцев
показатели SDS ИМТ не изменились. Индивидуальный анализ показал,
что пациенты 1-й группы реже (15%) увеличивали массу тела при
динамическом наблюдении через 3 и 6 месяцев.
Таблица 4 – Динамика SDS индекса массы тела
1-я группа2-я группа
ПоказательЧерез 3Через 6Через 3Через 6
ИсходноИсходно
месяцамесяцевмесяцамесяцев
2,432,15 * ª2,30 *2,412,602,70
SDS ИМТ
[2,16–2,84] [1,98–2,48] [2,00–2,55] [2,30–2,85] [2,38–3,05] [2,33–3,18]
Пациенты с
уменьшением–20,0%30,0%–8,3%50,0%
SDS ИМТ, %
Пациенты с
увеличением–15,0% *15,0% *–50,0%50,0%
SDS ИМТ, %
Примечание: * – достоверность различий между группами (p<0,05), ☆ – достоверность внутри группы (p<0,05) По результатам пикфлоуметрии (таблица 5) у детей 1-й группы отмечалось увеличение пиковой скорости выдоха за наблюдаемый период через 3 и 6 месяцев, при этом статистически значимых различий показателей ПСВ между группами не получено. При оценке контроля над заболеванием с помощью АСТ теста также выявлено улучшение контроля над заболеванием в динамике наблюдения (таблица 5). Таблица 5 – Динамика пиковой скорости выдоха и контроля заболевания 1-я группа2-я группа ПоказательЧерез 3 Через 6Через 3 Через 6 ИсходноИсходно месяцамесяцевмесяцамесяцев 295325 ª350 ª285300320 ПСВ, л/мин [240–315] [290–345] [320–370] [255–290] [265–310] [290–330] Кол-во баллов1822 * ª24,5* ª17,52019 по АСТ-тесту[15–20][21–25] [23–25] [15–20,5] [18,5–20] [19–20] Контролируемая 20,0%55,0%* ª65,0%* ª16,6%16,6%25,0% астма Неконтроли- 30,0%10,0%* ª5,0%33,3%41,7%33,3% руемая астма Примечание: * – достоверность различий между группами (p<0,05), ª – достоверность различий внутри группы по сравнению с исходными данными (p<0,05) Так, через 3 и 6 месяцев от начала обучения у детей 1-й группы имело увеличение суммарного количества баллов по данным АСТ теста, которые превышали показатели 2-й группы. У пациентов 1-й группы через 3 и 6 месяцев динамического наблюдения чаще (55,0% и 65,0%) отмечалось контролируемое течение заболевания по отношению к исходным данным и 2-й группе. В результате проведенного исследования показана эффективность комплекса образовательных мероприятий с применением программы мониторинга фактического питания и физической активности у детей школьного возраста с бронхиальной астмой коморбидной с ожирением в виде снижения массы тела и улучшения контроля над заболеванием, что позволило предложить дифференцированный алгоритм тактики ведения детей с бронхиальной астмой (рисунок 4). Дети 7–14 лет с бронхиальной астмой Оценка SDS ИМТ по программе Anthro Plus SDS ИМТ < + 2SDS ИМТ > + 2
Дети без ожиренияДети с ожирением

Обучение по программеКонсультация детского эндокринолога для
«Школа для больныхисключения вторичных форм ожирения
бронхиальной астмой»

Обучение по программе для больных
Динамическоебронхиальной астмой, коморбидной с ожирением,
наблюдение по планус использованием программы мониторинга
для больныхфактического питания и уровня физической
бронхиальной астмойактивности

Персонализированное динамическое
наблюдение не реже 1 раза в 6 месяцев

Контроль SDS ИМТСпирография, проба с β2-агонистом

НемедикаментозноеКоррекция базисной терапии
лечение ожирения

Рисунок 4 – Дифференцированный алгоритм тактики ведения детей
школьного возраста с бронхиальной астмой

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, учитывая экзогенно-конституциональный характер
ожирения у детей школьного возраста, больных бронхиальной астмой, а
также негативные тенденции к увеличению массы тела на протяжении
заболевания бронхиальной астмой, приводящие к ухудшению контроля над
заболеванием и функции внешнего дыхания, важное значение в лечении
бронхиальной астмы при коморбидности с ожирением имеют
образовательные интернет-ресурсы, в том числе с использованием
разработанной программы мониторинга фактического питания и физической
активности, а также индивидуальное консультирование пациентов с
медицинским контролем антропометрических показателей.
ВЫВОДЫ
1. В Смоленской области за период с 2009 по 2019 гг. показатели
общей (с 2010 до 942 на 100000) и первичной (с 259,4 до 71,9 на 100000)
заболеваемости бронхиальной астмой у детей уменьшились и
соответствуют показателям РФ. Показатели общей заболеваемости
ожирением увеличились (с 1695,1 до 2214,5 на 100000), первичной
остаются на стабильно высоком уровне (с 596,4 до 610,7 на 100000) и
превышают среднероссийские показатели.
2. Конституционально-экзогенное ожирение у детей школьного
возраста с бронхиальной астмой встречается чаще (18,9%, р=0,019), при этом
ожирение III и IV степени диагностируется в 31,1% случаев (р=0,047). На
протяжении 5 лет заболевания бронхиальной астмой увеличивается
количество пациентов с ожирением и прогрессирует его тяжесть течения.
3. У детей школьного возраста с бронхиальной астмой и ожирением
выявлены превышение питания по калорийности (5240,3 ккал; р<0,001), белкам (184,9 г; р=0,006), жирам (266,8 г; р=0,024), углеводам (521,3 г; р<0,001) и низкий коэффициент физической активности (1,48, р=0,007) с максимальной частотой встречаемости при 3-й и 4-й степенях ожирения, приводящие к избыточному накоплению жировой массы, уменьшению скорости обмена веществ и активности метаболических процессов по данным биоимпедансометрии. 4. Клиническими особенностями бронхиальной астмы вне зависимости от степени тяжести при коморбидности с ожирением у детей школьного возраста являются неконтролируемое течение заболевания (17%, р=0,048), частое применение средних доз ингаляционных глюкокортикостероидов для базисной терапии (73,9%, р=0,002), наличие скрытого бронхоспазма по данным пикфлоуметрии (37,1%, р=0,021) при отсутствии различий в структуре, степени выраженности сенсибилизации и содержанию общего IgE. 5. Коморбидность ожирения при бронхиальной астме у детей школьного возраста ухудшает функцию внешнего дыхания при установленной корреляционной взаимосвязи показателей спирографии с SDS ИМТ и показателями биоимпедансометрии и наибольшей выраженности нарушений при среднетяжелом течении бронхиальной астмы. 6. Использование комплекса образовательных мероприятий с применением информационного ресурса и разработанной программы для ЭВМ мониторинга фактического питания и физической активности приводит у детей школьного возраста с бронхиальной астмой и ожирением к снижению массы тела за счет изменения характера питания и физической активности пациентов и улучшению контроля над бронхиальной астмой. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. У детей с бронхиальной астмой для оценки физического развития необходимо использовать нормативы ВОЗ с применением программ Anthro и Anthro plus, что позволяет унифицировать подходы к диагностике ожирения и преемственность в наблюдении детей. 2. Детей с бронхиальной астмой при коморбидности с ожирением необходимо относить в группу риска неконтролируемого течения заболевания, что требует динамической оценки функции внешнего дыхания (спирография, пикфлоуметрия) для своевременной коррекции базисной терапии. 3. В обучающие программы для детей школьного возраста с бронхиальной астмой и ожирением рекомендуется включать разработанный комплекс дистанционных образовательных мероприятий с применением информационного интернет-ресурса. 4. Для динамического контроля за питанием, физической активностью детей с бронхиальной астмой и ожирением рекомендуется использование программу для ЭВМ «Программа мониторинга фактического питания и уровня физической активности у детей».