Раннее прогнозирование отдаленных последствий церебральной ишемии у поздних недоношенных детей

Основное исследование проводилось на базе ГБУЗ РК “Алуштинской центральной
городской больницы” (Детская поликлиника). Обследовано 200 поздних недоношенных
новорожденных детей в возрасте 1 месяца жизни с учетом ПКВ, 1 года, 2 года и 3 года
жизни, среди которых 110 новорожденных с ЦИ, составивших общую группу (ОГ) и 90
здоровых поздних недоношенных новорожденных – контрольная группа (КГ). Поздним
недоношенным ребенком считается новорожденный, срок гестации которого при рождении
составлял от 34 до 36 недель включительно. По дизайну исследования отбор пациентов
осуществлялся на основании соответствия критериям включения/исключения.
Критерии включения в исследование:
– дети, рожденные в сроке гестации 34, 35, 36 недель;
-ЦИ разной степени тяжести по шкале H.B.Sarnat и M.S.Sarnat;
-дети, которые не получали протезирование дыхательной функции искусственной
вентиляции легких (ИВЛ);
– отсутствие признаков текущего инфекционного процесса;
– отсутствие сопутствующей патологии.
Критерии исключения:
– дети, рожденные в сроки менее 34 недель и более 36 недель;
– наличие задержки внутриутробного развития (ЗВУР);
– наличие врожденных пороков развития;
– наличие наследственных заболеваний различного генеза.
Перед включением в исследование пациентов делили на три подгруппы по сроку
гестации: 34, 35, 36 недель.
Контрольную группу (КГ) составили дети, которые родились в сроке 34-36 недель, без
ЦИ или патологии ЦНС. Дети из этой группы находились в родильном доме на совместном
пребывании со своими матерями.
По гестационному возрасту распределение детей однородное: 34 недели (ОГ: n=38; КГ:
n=30); 35 недель (ОГ: n=32; КГ: n=29); 36 недель (ОГ: n=40; КГ: n=31). Средние показатели
массы тела поздних недоношенных новорожденных при рождении 2195±301 г в ОГ и
2426±301 г в КГ. По H.B.Sarnat и M.S.Sarnat преобладающее количество в ОГ было с ЦИ 2
стадии – у 51 (46,4%) ребенка, ЦИ 1 стадии диагностирована у 49 (45,5%) детей,
наименьшее количество было с ЦИ 3 стадии – 10 (8,1%) пациентов.
В ходе исследования была получена информация о матерях поздних недоношенных
новорожденных: возраст, состояние здоровья женщин до родов, перенесенные заболевания,
аллергические реакции, вредные привычки. Собирался акушерско-гинекологический
анамнез и рассматривалось течение настоящей беременности.
Анамнез женщин также был оценен по шкалам оптимальности течения беременности
Kainer F.et al. Группы факторов, используемых в шкале, соответствуют основным индексам
перинатальных рисков: пренатальный (антенатальный), интранатальный и постнатальный.
Детальная характеристика каждого показателя с определением оптимального значения
выставлена индивидуально. Оптимальное значение, при расчете показателей,
соответствовало 1 баллу, неоптимальное – 0 баллов. Нормальным значением по течению
беременности считается сумма более 29 баллов. По шкале оптимальности течения
беременности женщины из ОГ получили 15±1,7 баллов, из КГ – 27±1,3 баллов. Нормальным
значением по течению родов считается сумма более 7 баллов. По шкале оптимальности
течения родов женщины из ОГ набрали 5±1,7 баллов, из КГ – 7±1,4 баллов. В ОГ средний
возраст женщин составил 30,1 ± 8,7 лет и в КГ – 28,2 ± 8,9 лет. В основной и контрольной
группах женщины старше 35 лет составили 59 (52,7%) и 32 (35,6%) соответственно, что
превышает количество женщин других возрастных периодов, родивших поздних
недоношенных детей.
Обследованные дети рождены через естественные родовые пути без вспомогательных
родоразрешающих манипуляций. У 38 (34,5%) в ОГ и 29 (32,2%) в КГ женщин
околоплодные воды были мекониальные, у остальных обследованных женщин – без
особенностей. В последе отмечалось наличие петрификатов: в ОГ – у 19 (17,4%) женщин,
в КГ – 14 (15,6%) обследованных; последы у 167 (83,5%) женщин из ОГ и КГ были без
особенностей.
Важно отметить характер вскармливания поздних недоношенных детей, потому что
качество пищи, начиная с момента рождения, влияет на психомоторное развитие ребенка.
На грудном вскармливании находились в ОГ 59 (53,6%) детей, в КГ – 47 (52,3%)
обследованных. На искусственном вскармливании были в ОГ 51 (46,4%) ребенок и в КГ –
43 (47,7%) детей. На смешанном вскармливании среди обследованных детей не было.
У обследованных женщин среди нозологий урогенитальной инфекции на первое место
выходит в ОГ и КГ кандидоз – 11 (10%) и 8 (8,6%) соответственно, затем трихомониаз в ОГ
– 6 (5,4%) и в КГ – 6 (6,7%).
Наследственные и генетические заболевания у матерей обследованных детей не
отмечались, воздействия лекарственных препаратов (противоэпилептические средства,
группа вальпроатов) отмечались во время беременности в ОГ – 3 (7,9%).
При оценке структурных и функциональных изменений головного мозга у поздних
недоношенных отмечались отклонения разной степени тяжести в основной и контрольной
группах. В ходе исследования были получены НСГ – изменения, которые могут служить
диагностическими маркерами в прогнозировании отдаленных последствий ЦИ и
отклонения в психомоторном развитии у поздних недоношенных детей. Первое место среди
НСГ находок заняло истончение мозолистого тела. На пренатальном УЗИ скрининге
размеры мозолистого тела у обследованных детей соответствовали гестационному
возрасту. При анализе НСГ данных после рождения у детей, перенесших ЦИ, отмечалось
уменьшение мозолистого тела по длине и ширине. Длина мозолистого тела в норме: в сроке
гестации 34 недели составляет – 50 мм, толщина тела – 1 мм, толщина колена – 2 мм; в
сроке гестации 35 недель составляет – 52 мм, толщина тела – 2 мм, колена – 3 мм; в сроке
гестации 36 недель составляет – 54 мм, толщина тела – 3 мм, колена – 4 мм. В КГ
нормальные показатели мозолистого тела отмечались у 50 (56%) детей. Истончение
мозолистого тела (характеризовалось в 34 недели: длинна – 25±1,7 мм, толщина тела –
0,5±0,3 мм, толщина колена – 1±1,1 мм; в 35 недель составляет – 26±1,7 мм, толщина тела
– 1±1,2 мм, колена – 1,5±1,7 мм; в сроке гестации 36 недель составляет – 27±1,7 мм, толщина
тела – 1,5 ±1,3 мм, колена – 2±1,5мм) в ОГ отмечалось у 59 (54%) детей и в КГ у 39 (44%)
пациентов. Второе место среди НСГ маркеров занимала вентрикулодилятация, которая
характеризовалась расширением желудочкового комплекса до 5±1,8 мм: в ОГ – у 38 (35%)
детей, в КГ – у 17(19%) пациентов.
Корреляционные связи в ОГ между суммарным показателем ЦИ и НСГ маркером
(истончением мозолистого тела) составили – r=0,6 (р˂0,05), в силу чего данный метод может
быть использован как скрининговый в определении степени тяжести поражения головного
мозга у поздних недоношенных новорожденных.
Среди ЭЭГ – маркеров наибольшее число отмечалось наличие: вспышек θ-волн в
затылочных областях: в ОГ – у 46 (42%) детей, в КГ – у16 (18%) пациентов; фронтальных
острых транзиторных волн: в ОГ – у 33 (30%) пациентов, в КГ – у 24 (27%) детей; δ-щетки
в теменных областях: в ОГ – у 30 (28%) детей, в КГ – у 10 (12%) пациентов.
При анализе корреляционных связей ЭЭГ- изменений головного мозга и степени
тяжести ЦИ было выявлено, что глубина и тяжесть функциональных повреждений
головного мозга у поздних недоношенных новорожденных имеет сильную связь (r=0,74;
р˂0,05) со степенью тяжести ЦИ.
В трехлетнем возрасте у поздних недоношенных детей отмечался ряд заболеваний:
гиперкинетические расстройства (F90.1) – у 35 (31,8%) детей в ОГ и у 25 (27,7%) пациентов
в КГ (р<0,05); задержка речевого развития (F80.1, F80.2) – в ОГ – у 32 (29,1%) детей, в КГ - у 22 (24,4%) пациентов (р<0,05); двигательные нарушения (G25.8) - у 12 (10,9%) детей в ОГ, у 8 (8,8%) обследованных в КГ (р<0,05); расстройства сна (G47.0) – у 13 (11,8%) детей в ОГ и у 10 (11%) пациентов в КГ (р<0,05). Следует отметить, что в ОГ - 18 (16,4%) детей и в КГ- 25 (27,8%) пациентов не состояли на диспансерном учете, однако имели особенности поведения. Для определения диагностического значения методов исследования в неонатальном периоде были оценены корреляционные связи между НСГ и ЭЭГ – маркерами, которые были получены в неонатальном периоде, и отдаленными последствиями ЦИ диагностированными в конце третьего года жизни (Таблица 1). Таблица 1 - Корреляционные связи функциональных методов обследования и отдаленных последствий поражения головного мозга у поздних недоношенных новорожденных (р<0,05) ОтдаленныеНСГ-маркерамиЭЭГ-маркерами последствия ОГ (n=110)КГ (n=90)ОГ (n=110)КГ (n=90) Синдром дефицита0,58**0,520,74**0,68 внимания с гиперактивностью Задержка речевого0,47**0,410,62**0,57 развития Двигательные0,34*0,320,53*0,51 нарушения Нарушения сна0,24*0,210,46*0,42 Примечания - * (р<0,05); ** (р<0,01) – достоверность различия с КГ. Наиболее сильные связи отмечались между данными функциональных методов обследования с СДВГ: НСГ-маркер (истончение мозолистого тела) - r=0,58, р<0,05; ЭЭГ- маркер (вспышки θ-волн в затылочных областях) - r=0,74, р<0,05, что показало прогностическую достоверность в ранней диагностике СДВГ. Аналогичные достоверные связи функциональных методов обследования с СДВГ отмечались в КГ: НСГ-маркер (истончение мозолистого тела) - r=0,52, р<0,05; ЭЭГ – маркер (фронтальные острые транзиторные волны) - r=0,68, р<0,05, что указывало на наличие патологических изменений в головном мозге у поздних недоношенных новорожденных без патологической клинической картины. Оценка психомоторного развития проводилась по шкалам Бейли и «Гном» по достижению 40 недель гестации ПКВ. Следует отметит, что задержка психомоторного развития разной степени тяжести была в ОГ и КГ. Дети с нормальным психомоторным развитием в ОГ отсутствовали. Полученные результаты по моторному, психическому и поведенческому индексах суммируются, и рассчитывается среднестатистическое значение по общему индексу (ОБ) психомоторного развития. Данный показатель дает представление об уровне развития ребенка, характеризуя его навыки и адаптационные способности. Изменение показателей ОБ разной степени тяжести отмечались в ОГ и КГ; по ГВ распределение индекса однородное. Нарушения ОБ легкой степени преобладает значительно (р<0,01 - р<0,001) в КГ, что наблюдалось у 61 (67,8%) ребенка, в свою очередь в ОГ – у 25 (22,7%) детей. Изменения ОБ умеренной степени в ОГ были у 64 (58,2%) детей, в КГ – у 29 (32,2%) пациентов. В ОГ присутствовало нарушение ОБ тяжелой степени в 21 (19,1%) случаев, такие изменения ОБ отсутствовали в КГ. Проведена оценка связи ОБ и степеней ЦИ в ОГ для определения прогностической достоверности данного показателя у поздних недоношенных детей в конце первого месяца жизни с учетом постконцептуального возраста. Корреляционная связь (r=0,65; р˂0,05) между степенью тяжести ЦИ и выраженностью изменений ОБ у поздних недоношенных новорожденных отображает достоверность данного показателя, ухудшение состояния ребенка с увеличением степени тяжести повреждения головного мозга. При определении связи ОБ и основных маркеров повреждения головного мозга посредством различных методов обследования, получены следующие показатели: ОБ и НСГ маркеры показывали умеренную связь - r=0,46, р˂0,05; ОБ и ЭЭГ-паттерны - r=0,47, р˂0,05. Полученные показатели демонстрировали высокую и достоверную степень корреляции между ОБ и степенями ЦИ, но умеренную связь с морфофункциональнымиметодамиобследованияголовногомозгаи нейрофизиологической оценкой. В КГ следующие показатели: ОБ и НСГ маркеры показывали незначительную связь - r=0,24, р˂0,05; ОБ и ЭЭГ-паттерны - r=0,21, р˂0,05. Учитывая вышеизложенные данные, указывающие на наличие проблем созревания мозговой ткани у детей в КГ и нарушение нейрональной пластичности после ЦИ в ОГ, необходимо использование психоневрологических шкал для объективизации оценки психомоторного развития ребенка и определения отдаленных прогнозов в состоянии новорожденных детей после ЦИ. В нашем исследовании для расчета прогностической достоверности методики оценки по шкале Бейли дети также были протестированы по шкале «Гном». Данная шкала не располагает отдельными маркерами моторного, психического и поведенческого развития, результат представлен только один показатель - коэффициент психического развития (КПР). Изменения КПР отмечались в ОГ и КГ; по гестационному возрасту распределение индекса однородное. Нормальное значение КПР отмечалось только в КГ у 35 (38,9%) детей. Группа риска вошли 77 (70%) детей и патологию показали 33 (30%) ребенка в ОГ, что значительно преобладало над соответствующими показателями в КГ (р<0,01 - р<0,001). Значения КПР в КГ с группой риска были у 45 (50%) детей и с патологией у 10 (11,1%) обследованных. Корреляционная связь (r=0,53, р˂0,05) между степенью тяжести ЦИ и выраженностью изменений КПР у поздних недоношенных новорожденных демонстрирует умеренную прогностическую возможность теста «Гном» в оценке неврологического статуса новорожденных из ОГ (r=0,53, р˂0,05). При определении связи КПР и основных маркеров повреждения головного мозга посредством различных методов обследования получены следующие показатели: КПР и НСГ маркеры показывают незначительную связь - r=0,35, р˂0,05; КПР и ЭЭГ-паттерны - r=0,4, р˂0,05. В КГ были следующие данные: КПР и НСГ маркеры показывают незначительную связь - r=0,11, р˂0,05; р˂0,05; КПР и ЭЭГ-паттерны - r=0,1, р˂0,05. Полученные показатели демонстрируют слабую прогностическую способность теста «Гном» в оценке неврологического статуса поздних недоношенных новорожденных, перенесших ЦИ в неонатальном периоде. При анализе отдельных индексов методики Бейли, отслеживается отклонение в психическом и поведенческом индексах во всех подгруппах по сроку гестации. Наиболее достоверная сила связи между индексами и степенью тяжести ЦИ отмечается в подгруппе 34 недели: ИМР (r = 0,52; р<0,05), ИПР (r = 0,64; р<0,05), ПИ (r = 0,62; р<0,05). Затем по степени выраженности связи следуют дети из подгруппы 36 недель, которые демонстрируют более умеренные изменения в основных индексах по степени связи с ЦИ: ИМР (r = 0,48; р<0,05), ИПР (r = 0,52; р<0,05), ПИ (r = 0,52; р<0,05). В подгруппе 35 недель корреляционные связи с основными индексами по методике Бейли ниже 0,25, р<0,05, что указывает на недостаточность выборки в данной подгруппе для определения плотности распределения определяемых признаков. В нашем исследовании наиболее достоверные результаты получены при помощи шкалы Бейли, которая дает детальное представление о психомоторном состоянии ребенка. При сопоставления общего показателя Бейли и КПР было отмечено наличие 30% детей с отклонениями психомоторного развития, которые не попали в группы риска и патологии по КПР, потому что не продемонстрировали явное отставание в развитии основных показателей (р<0,05). После анализа индексов шкалы Бейли в ОГ и КГ был определен разрыв между психическим и моторным индексами, который составил 40% в ОГ и 20% в КГ (р<0,05), что указало на формирование возможных проблем в психомоторном развитии и на потребность тщательном динамическом наблюдении за поздними недоношенными новорожденными. Обследование по шкалам Бейли и «Гном» в динамике психомоторного развития недоношенных детей с ЦИ и без ЦИ, начиная с рождения и до 3-х летнего возраста, указывало на более достоверную информативность оценки недоношенных по шкале Бейли, подтверждением чего являются выраженные и умеренные корреляционные связи с основными рассматриваемыми синдромами (Таблица 2). Таблица 2 - Сравнительная характеристика показателей психомоторного развития по методике Бейли и шкале «Гном» на 3 году жизни (р<0,05) ОтдаленныеОбщий БейлиКПР по шкале «Гном» последствия ОГ (n=110)КГ (n=90)ОГ (n=110)КГ (n=90) Синдром дефицита0,75**0,62∆∆0,420,38 внимания с гиперактивностью Задержка речевого0,67**0,53∆∆0,330,31 развития Двигательные0,61*0,59∆0,510,47 нарушения Нарушения сна0,42**0,38∆0,280,25 Примечания - * (р<0,05); ** (р<0,01) достоверность различия с ОГ по шкале «Гном»; ∆(р<0,05); ∆∆ (р<0,01); – достоверность различия с КГ по шкале «Гном». Учитывая вышеизложенные данные, можно предположить, что наиболее достоверной является методика оценки психомоторного развития поздних недоношенных детей по Бейли, потому что корреляции с отдаленными последствиями ЦИ показали сильную связь в ОГ: с СДВГ - r=0,75 (р<0,01), по сравнению с коэффициентом психомоторного развития по шкале «Гном»: r=0,42 (р<0,01). Средняя корреляционная связь наблюдалась между общим индексом психомоторного развития с: задержкой речевого развития r=0,67 (р<0,01), которая достоверно выше показателей КПР по шкале «Гном» r=0,33 (р<0,05); двигательными нарушениями r=0,61 (р<0,05) по сравнению с показателями корреляции КПР r=0,51 (р<0,05). При проведении анализа корреляций общего индекса по Бейли и отдаленных последствий в КГ были определены средние связи с СДВГ r=0,62 (р<0,05), по сравнению с КПР r=0,38 (р<0,01); с двигательными нарушениями r=0,59 (р<0,05), в сравнении с КПР r=0,47 (р<0,05), задержкой речевого развития r=0,53 (р<0,05), достоверные различия с КПР r=0,75 (р<0,05). Проведенные исследования и анализ литературных данных дает возможность предложить алгоритм диагностики отклонений в развитии поздних недоношенных детей без ЦИ и постановки диагноза ЦИ у поздних недоношенных новорожденных, определяющий дальнейшую тактику ведения данных пациентов. Предложенные алгоритмы создадут предпосылки для предотвращения гипо- и гипердиагностики, приводящие к недостаточному или избыточному лечению ЦИ у поздних недоношенных новорожденных детей. Полученные в исследовании НСГ и ЭЭГ маркеры возможно изменят диагностику отдаленных последствий ЦИ и помогут своевременно проводить корректирующие мероприятия. Результаты, полученные при использовании методик оценивания психомоторного развития и психиатрического профиля, своевременно и правильно внедрят абилитационные мероприятия, которые не только повысят качество здоровья поздних недоношенных детей и улучшат их уровень жизни, снизят инвалидность и смертность. Параллельно будут ликвидированы негативные последствия гипер- и гиподиагностики ЦИ для системы здравоохранения. Достоверные и однородные данные о психомоторном развитии новорожденных и детей раннего возраста, благодаря использованию стандартных индексов, помогут правильно планировать распределение необходимых диагностических мероприятий, лекарственных средств и специалистов, что улучшить качество медицинской помощи. Результаты исследования и обсуждение Церебральная ишемия является серьезным осложнением повреждения головного мозга новорожденного на любом сроке гестации и может привести к долгосрочным неврологическим последствиям, инвалидности и смерти. В неонатальном периоде достоверный научно обоснованный прогноз имеет ключевое значение для определения тактики лечения и дальнейшего наблюдения за детьми, перенесшими ЦИ. Клиническая неврологическая дисфункция, которая формируется в неонатальной периоде, рассматривается как предиктор долгосрочного прогноза по психомоторному развитию у доношенных новорожденных. Однако, рутинная клинико-неврологическая оценка изменений состояний новорожденного не достоверна для недоношенного ребенка, в связи с его морфофункциональной незрелостью, отсутствием рефлексов и низким мышечным тонусом, которые не является патологическим признаком. Поздние недоношенные дети часто сопоставимы по весу при рождении и внешнему виду с доношенными и не находятся под диспансерным наблюдением, если не имеют серьезных проблем. В свою очередь, дети исследуемой группы физиологически незрелые в ряде областей, что делает их уязвимыми с медицинской точки зрения по сравнению с доношенными детьми. Последние недели беременности являются критическим периодом роста и развития мозга плода. На 34 неделе беременности объем мозга составляет всего лишь 65% его объема доношенного новорожденного ребенка. В то время как почти 80% поздних недоношенных детей, перенесших ЦИ, не имеют значительных неонатальных осложнений, в отдаленном периоде в этой группе психические и поведенческие проблемы встречаются в семь раз чаще, чем у доношенных детей. Развитие когнитивных нарушений связано с очаговым или диффузным поражением головного мозга, что приводит к нарушению одной или нескольких психомоторных навыков, поэтому необходимо выявление маркеров поражения головного мозга в раннем неонатальном периоде. Проанализировав анамнез, морфологические и функциональные особенности головного мозга поздних недоношенных детей и установив корреляционные связи между отдаленными последствиями ЦИ, отклонениями в развитии у детей без ЦИ, пришли к заключению, что шкала Бейли наиболее эффективна для прогнозирования отдаленных последствий ЦИ и для катамнестического наблюдения обследованных детей. Проведенное исследование подтвердило имеющиеся данные о том, что у поздних недоношенных в неонатальном периоде дифференцировка стадий ЦИ по H.B.Sarnat и M.S.Sarnat не полностью отражает картину повреждения головного мозга. Проведена клиническая оценка состояния обследованных детей по степени тяжести согласно классификации РАСПМ. У поздних недоношенных новорожденных при ЦИ преобладали синдромы гипотонический и вегето-висцеральной дисфункции (р<0,05).При определении общего показателя связи ЦИ у поздних недоношенных детей без учета подгрупп по гестационному возрасту было получена r = 0,71; р<0,05, достоверная сильная связь, указывающая на то, что фазовая шкала H.B.Sarnat и M.S.Sarnat и классификация РАСПМ по степени тяжести ЦИ могут быть использованы в группе поздних недоношенных новорожденных для оценки их состояния в неонатальном периоде. Для постановки диагноза ЦИ необходимо комплексное обследование ребенка с использованием нейровизуализирующих и нейрофункциональных методов обследования. При сопоставлении степени связей повреждения головного мозга при ЦИ у поздних недоношенных новорожденных по общим показателям с основными маркерами, были получены следующие данные: с НСГ (и ЦИ I степени r = 0,46, р<0,05; ЦИ II степени r = 0,53, р<0,05; ЦИ III степени r=0,61, р<0,05 ), с ЭЭГ (и ЦИ I степени r = 0,56, р<0,05; ЦИ II степени r = 0,68, р<0,05; ЦИ III степени r=0,72, р<0,05). При определении степени связи результатов данных методов со степенью ЦИ по H.B.Sarnat и M.S.Sarnat и РАСПМ, отмечено, что показатели не отображают всю степень изменений в состоянии позднего недоношенного новорожденного ребенка. После подключения методики по шкале Бейли были получены достоверные корреляционные связи, которые говорят о том, что данный метод отображает динамику состояния обследованных детей. При анализе общих данных по корреляционным связям степени тяжести церебральной ишемии и общего показателя по методике Бейли отмечается умеренная связь для поздних недоношенных новорожденных (r =0,57;р<0,05). Определена достоверная корреляционная связь (r=0,74, р˂0,001) между степенью тяжести ЦИ и выраженностью нарушения моторного индекса у поздних недоношенных новорожденных. При определении связи ИМР и основных маркеров повреждения головного мозга посредством различных методов обследования, получены следующие показатели: ИМР и НСГ маркеры показывают среднюю связь - r=0,52, р˂0,05; ИМР и ЭЭГ-паттерны - r=0,62, р˂0,05. При определении связи ИПР и основных маркеров повреждения головного мозга посредством различных методов обследования, получены следующие показатели: ИПР и НСГ маркеры показывают умеренную связь - r=0,56, р˂0,05; ИПР и ЭЭГ-паттерны - r=0,62, р˂0,05. При определении связи ПИ и основных маркеров повреждения головного мозга посредством различных методов обследования, получены следующие показатели: ПИ и НСГ маркеры показывают значительную связь - r=0,72, р˂0,05; ПИ и ЭЭГ-паттерны - r=0,85, р˂0,05. Учитывая полученные данные, можно определить, что маркеры нейровизуализирующих и нейрофукциональных методов обследования, которые используются для диагностики степени повреждения головного мозга при ЦИ имеют слабые корреляционные связи с основными индексами по методике Бейли, которые в свою очередь отображают сильные прямые связи с степенью повреждения и стадийностью при ЦИ у поздних недоношенных новорожденных. Полученные материалы указывают на то, что изолированно или избирательно данные методики не следует использовать, необходим комплексный подход к диагностике ЦИ. В отдаленном периоде дети демонстрировали легкие отклонения по моторному индексу и умеренные изменения психического и поведенческого индексов, которые наиболее достоверно (р<0,05) характеризовали степень поражения головного мозга у поздних недоношенных. Наиболее часто встречаемой патологией у обследованных детей после ЦИ был СДВГ, который формировался к трем годам и достоверно коррелировал с легкой и умеренной степенью ЦИ, которые преобладали у поздних недоношенных новорожденных (р<0,05). Оценка психомоторного развития по Бейли показала свои преимущества в сравнении с шкалой «Гном» и инструментальными методами обследования. Индексы Бейли оценивают ребенка по всем сферам его развития и дают четкое представление его состоянии в динамике. Унифицированность оценки психомоторного развития по Бейли дает специалистам оценивать развитие ребенка по одним показателям моторного, психического, поведенческого развития, что предотвращает разночтение диагнозов и помогает своевременно начать лечебные и корректирующие мероприятия. Прогнозирование отдаленных последствий ЦИ должно базироваться на динамической оценке степени психомоторного развития поздних недоношенных детей и динамика наблюдения должна планироваться в неонатальном периоде по основным маркерам. Оказание помощи детям с психомоторными, когнитивными и поведенческими нарушенияминоситкомплексныйииндивидуальныйподход,объединяя немедикаментозные и медикаментозные методы. При комплексной реабилитации любых нарушенных сфер жизнедеятельности детей дошкольного и школьного возраста основные усилия всех специалистов направлены на коррекцию интеллектуально-мнестического дефицита, нарушающего общение и обучение детей. Не только своевременная диагностика когнитивных нарушений, но и оценка уровня компенсаторных возможностей, адекватная медико-психологическаяпомощьвзначительноймереснижаютстепень психоэмоционального дискомфорта, повышают социальные возможности ребенка в плане обучения, психологического контакта. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Выводы 1. Церебральная ишемия легкой степени тяжести была у 56,4% поздних недоношенных детей и умеренной степени - у 43,6% детей. Морфологические изменения были представлены истончением мозолистого тела (55%), расширением желудочков головного мозга (21%), уменьшением перитригонального белого вещества (10%), повышением перивентрикулярной плотности (5%), диффузным поражением периферического белого вещества (5%). Функциональные особенности головного мозга демонстрировали сохранение транзиторной биоэлектрической активности в виде дельта-щеток у 47% обследованных, островолновой фронтальной активности у 30% детей и межполушарной асинхронии у 23% пациентов. 2. Поздние недоношенные новорожденные дети, перенесшие ЦИ в неонатальном периоде, продемонстрировали задержку психомоторного развития легкой и умеренной степеней. В моторном развитии преобладали нарушения легкой степени у 64,5% поздних недоношенных детей. Критическим периодом регресса моторных навыков определен 1 год жизни для поздних недоношенных новорожденных. В психическом и поведенческом развитии преобладали изменения умеренной степени у 53,6% поздних недоношенных детей. Критическим периодами, когда отмечались речевые, когнитивные и поведенческие нарушения, определен 2 год жизни у поздних недоношенных новорожденных. Низкий моторный индекс, ниже 80 баллов, у 70 (63,6%) детей в неонатальном периоде коррелировал с двигательными нарушениями в отдаленном периоде r=0,64, р<0,05. Низкий психический индекс, ниже 80 баллов, у 59 (53,6%) детей коррелировал с СДВГ и речевыми нарушениями r=0,68, р<0,05. 3. У поздних недоношенных детей, перенесших церебральную ишемию в неонатальном периоде, определялись нарушения психического спектра в трехлетнем возрасте в виде синдрома дефицита внимания с/без гиперактивностью (60%), задержки экспрессивного речевого развития (29,1%), нарушения двигательной сферы, отставанием в формировании крупной и мелкой моторики, симметричности локомоции (10,9%). 4. Наиболее сильные корреляционные связи отмечались со стороны функциональных методов исследования с СДВГ: НСГ-маркер (истончение мозолистого тела) - r=0,58, р<0,05; ЭЭГ-маркер (транзиторная биоэлектрическая активность в виде дельта-щеток) - r=0,74, р<0,05, что указывает на высокую прогностическую достоверность методов при определении последствий церебральной ишемии у поздних недоношенных новорожденных. 5. Наиболее информативной и удобной для динамического наблюдения за психомоторным развитием поздних недоношенных детей является методика Бейли, общий показатель которой продемонстрировал наиболее значительные и достоверные корреляционные связи с отдаленными последствиями церебральной ишемии: с СДВГ - r=0,75 (р<0,05), с речевыми нарушениями - r=0,67 (р<0,05) и двигательными нарушениями - r=0,61 (р<0,05). Полученные данные указывают на преимущества методики Бейли и целесообразность ее использования. Рекомендации 1. Шкалы Kainer F. для оценки оптимальности течения беременности и родов помогут акушерам-гинекологам определить среди женщин группу риска по преждевременному родоразрешению. При получении по шкале оптимальности течения беременности меньше 29 баллов женщина попадает в группу риска по преждевременным родам. При получении по шкале оптимальности родов меньше 7 баллов ребенок попадает в группу риска по перинатальным осложнениями. 2. Для определения степени тяжести поражения головного мозга у поздних недоношенных новорожденных рекомендована оценка по H.B.Sarnat и M.S.Sarnat и последующее комплексное обследование в возрасте 1 месяц ПКВ: оценка психомоторного развития по методу Бейли 2, проведение НСГ и ЭЭГ. При определении на НСГ истончения мозолистого тела и на ЭЭГ: вспышек θ-волн в затылочных областях и фронтальных острых транзиторных волн, δ-щеток в теменных областях, рекомендовано выделение поздних недоношенных детей в группу риска по формированию двигательных и психических последствий ЦИ в отдаленном периоде. Далее проводится оценка по методике Бейли и определяется в какой сфере развития формируются патологические паттерны. При низких индексах моторного развития (ниже 80 баллов) проводится коррекция двигательной сферы при которой рекомендована кинезиологическая терапия, при низких показателях психического и поведенческого индексов (ниже 80 баллов) – рекомендована интегративно- перцептивная коррекция. 2. Внедрить обязательное катамнестическое наблюдение за поздними недоношенными из группы риска с ежегодной оценкой индексов по методу Бейли 2. Индексы позволяют диагностировать ранние отклонения психомоторного развития до формирования патологического синдрома и влияют на формирование индивидуальной программы абилитационно-реабилитационных мероприятий. Полученные в ходе исследования критические периоды нарушения психомоторного развития: 1 год жизни – регресс моторных навыков и 2 год жизни – регресс психического развития, целесообразно внести в клинические протоколы по профилактическим осмотрам, для углубленного обследовании поздних недоношенных детей. 3. С целью своевременного выявления поведенческих расстройств целесообразно использование скрининг-теста Ахенбах. Получение ниже 50 баллов указывает на наличие патологического состояния и требует лечения. От 50 до 70 баллов считается пограничным состоянием и требует динамического наблюдения. Пограничные показатели с частыми повторяющимися клиническими паттернами в одной сфере психического развития могут потребовать своевременного вмешательства для предотвращения появления проблем в будущем, тогда как при наличии клинических показателей часто требуется лечение – прохождение курса психотерапии или назначение медикаментов. 4. Алгоритмы диагностики отклонений психомоторного развития у поздних недоношенных станут универсальным инструментом для диспансеризации и своевременного выявления патологических состояний. Следуя диагностическим алгоритмам оценки состояния поздних недоношенных детей и катамнестическому наблюдению, будет сформирован единый реестр по соматическому и психомоторному статусу поздних недоношенных детей, что даст возможность унифицировать абилитационно-реабилитационные мероприятия и своевременно проводить коррекцию изменения их состояния. Перспективы дальнейшей разработки темы исследования В плане продолжения исследований в данном направлении наиболее перспективным представляется разработка индивидуальной программы раннего вмешательства, направленной на укрепление психомоторных навыков и коррегирование проблемных сфер развития позднего недоношенного ребенка до формирования необратимых изменений. Программа раннего вмешательства будет базироваться на гидро-кинезиотерапии, визульно-звуковой и перцептивной стимуляции-релаксации, которые создадут естественные условия для дозревания и восстановления поздних недоношенных новорожденных. Такие исследования могут помочь в разработке новых индивидуализированных подходов к лечению рассматриваемой категории пациентов, базирующихся на прицельном воздействии на всех уровнях развития без инвазивного и лекарственного вмешательства. Методика Бейли позволит своевременно диагностировать первые изменения в развития ребенка и при проведении абилитационно-реабилитационных мероприятий оценивать их эффективность в процессе динамического наблюдения. Внедрение методики Бейли в поликлиническую практику усовершенствует катамнестическое наблюдение поздних недоношенных детей и других групп детей с задержкой психомоторного развития и даст возможность своевременно обращаться за помощью и проводить реабилитационные мероприятия.