Результаты коронарного шунтирования на работающем сердце у пациентов с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST

Клинический материал и методы исследования
Использованнымматериаломизучениясталирезультаты
хирургического лечения 194 больных с ОКСбпST, так и со стабильней
стенокардией, которые были прооперированы в ФГБУ «НМИЦ ССХ им.
А. Н. Бакулева» Минздрава России за период с сентября 2005 г. по март
2017 г. включительно (директор – академик РАН Л. А. Бокерия).
Длясравнениярезультатовхирургическоговмешательство,
пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от тяжести их
состояние: 1-я группа – 103 пациентов с ОКСбпST, 2-я группа – 91
пациентов со стабильной стенокардией, которые были оперированы по
методике OPCAB.
Исключены пациенты с сочетанными операциями коронарного
шунтирования (КШ) и реконструкцией левого желудочка, операции КШ
в сочетании с реконструкцией брахицефальных артерий и КШ в
сочетании с операциями на клапанах сердца, больные с ОКСпST,
пациентысИБС,которымбыловыполненоЧКВ,больные,
прооперированныепометодикетрансмиокардиальнойлазерной
реваскуляризации (ТМЛР) или АКШ + ТМЛР.
Все пациенты прооперированы в отделении хирургического
лечения ишемической болезни сердца и малоинвазивной коронарной
хирургии (зав. отделением — д.м.н. В.Ю. Мерзляков).
Конечные точки исследования (госпитальный период лечения):
–Смерть от любых причин;
–Инфаркт миокарда;
–Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК);
Дизайн исследования: открытое, мультиэтапное, нерандомизированное,
ретроспективное исследование в обеих группах.
Диагноз выставлялся на основании клиническое обследование
(анализжалоб,анамнезазаболевания,данныхобъективного
обследования)ирезультатовклинико-инструментальныхметодов
исследования.
ВсемпациентамбылавыполненаЭКГ,трансторакальное
эхокардиографическое исследование для оценки сократимости миокарда
исостоянияклапановсердца,селективнуюкоронарографию,
ультразвуковаядопплерографияпериферическихсосудов,
интраоперационная шунтография и лабораторные исследования крови.
Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном
компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel», и пакета
прикладных программ «Statistica for Windows» v. 8.0, StatSoft Inc.
(США).
Результаты исследований
В основной части работы мы проведем сравнительный анализ
дооперационных данных и результатов лечения больных ОКСбпST и
хронической ИБС с использованием операции OPCAB.
Основные клинико-инструментальные характеристики больных
Таблица 1
Характеристика пациентовОКСбпSTСтабильная
(n = 103)стенокардияр
(n = 91)

Средний возраст60,4±9,060,6±9,20,760
Старше 70 лет16 (15,5%)14 (15,4%)0,977
Моложе 50 лет16 (15,5%)10 (11,0%)0,349
Мужской пол87 (84,5%)81 (89,0%)0,349
Женский пол16 (15,5%)10 (11,0%)0,349
Индекс массы тела29,4±8,429,2±3,90,776
Гипертоническая болезнь101 (98,1%)90 (98,9%)0,629
Нестабильная стенокардия90 (87,4%)00,001
ИМ без подъёма сегмента ST13 (12,6%)00,001
Стенокардия напряжения: II– III ФК090 (98,9%)0,001
Поражение ствола ЛКА41 (39,8%)10 (11,0%)0,001
ФВ>55%51 (49,5%)61 (67,0%)0,013
ФВ 40-55%49 (47,6%)26 (28,6%)0,006
ФВ<40%3 (2,9%)4 (4,4%)0,580 В группе ОКСбпST было 16 (15,5%) больных старше 70 лет, а в группе стабильной стенокардии таких пациетов было 14 (15,4%) (p = 0,977). Также по числу больных моложе 50 лет обе группы достоверно не различались (p = 349). Не было выявлено и гендерных различий между группами. В группе ОКСбпST 44 (42,7%) больных в анамнезе перенесли инфаркт миокарда. В группе стабильной стенокардии 52 (57,1%) больных имели ранее перенесённый инфаркт миокарда (p = 0,044). Также по частоте поражения ствола ЛКА группы имели статистическое различие (39,8% в группе ОКСбпST против 11,0% в группе больных со стабильной стенокардией, p = 0,001). Среди пациентов группы ОКСбпST у 18 (17,5%) отмечен мультифокальный атеросклероз. Из 18 пациентов у 13 (12,6%) были выявлены поражения брахицефальных артерий и 2 (1,9%) из них в анамнезе перенесли ОНМК. Во второй таблице представлено сравнение групп по сопутствующей патологии. Таблица 2. Структура сопутствующей патологииОКСбпSTСтабильная (n = 103)стенокардияр (n = 91) МФА18 (17,5%)22 (24,2%)0,249 Поражение БЦА — стеноз более 70%13 (12,6%)15 (16,5%)0,444 ОНМК в анамнезе2 (1,9%)4 (4,4%)0,324 Поражение артерий нижних конечностей9 (8,7%)9 (9,9%)0,782 ХОБЛ14 (13,6%)22 (24,2%)0,058 Хронические болезни почек8 (7,8%)7 (7,7%)0,984 Сахарный диабет18 (17,5%)21 (23,1%)0,331 Инсулинопотребный сахарный диабет2 (1,9%)6 (6,6%)0,103 Подагра04 (4,4%)0,031 Онкологическое заболевание4 (3,9%)7 (7,7%)0,252 Наличие ЭКС02 (2,2%)0,130 В большинстве случаев у пациентов сравниваемых групп было выявлено многососудистое поражение коронарного русла. В группе ОКСбпST стеноз ствола ЛКА выявлен у 41 (39,8%) пациента и в группе стабильной стенокардии — у 10 (11,0%). Двухсосудистое поражение выявлено соответственно по группам в 17% и в 12% случаев, однососудистое поражение отсутствовало в группе ОКС и встретилось у 4% больных стабильной ИБС (рис. 1). ОКСбпSTСтабильная 100Однососудистое100стенокардия Однососудистое 80Двухсосудистое80 Двухсосудистое 60Многососудистое60 Многососудистое 4082,5Стеноз ствола ЛКА4083,5 Стеноз ствола 2039,8ЛКА 17,54,4 12,111 Рис. 1. Характеристика поражения коронарных артерий В нашем исследовании характер и тяжесть поражения коронарного русла была рассчитана по шкале SYNTAX score (табл. 3). Таблица 3 ОКСбпST Стабильная тяжесть поражения коронарного русла по SYNTAX scoreстенокардияр (n = 103) (n = 91) Поражение средней степени тяжести (20–32 балла)42 (40,8%) 62 (68,1%)0,001 Тяжелое поражение коронарного русла (более 32 баллов) 61 (59,2%) 29 (31,9%)0,001 В группе ОКСбпST более 5 баллов по шкале EuroSCORE выявлены у 32 (31,1%) пациентов. В группе стабильной стенокардии у 11 (12,1%) пациентов, и группы достоверно различались (p = 0,001). Более подробное описание продемонстрировано в табл. 4. Таблица №4 EuroSCORЕОКСбпSTСтабильнаяр (n = 103)стенокардия (n = 91) > 5 баллов62 (60,2%)21 (23%)0,001
< 5 баллов41 (39,8%)70 (77%)0,001 Таким образом, как видно по данным, приведённым в табл. 2, 3 и 4, пациенты в группе ОКСбпST имели тяжёлое течение заболевания и достоверно отличались по показателям EuroSCORE и по тяжести поражения коронарных артерий. Всем пациентам во время операции в качестве кондуитов нами было использованы в основном ЛВГА и аутовенозные трансплантаты. Для шунтирования ПМЖВ чаще всего была использована ЛВГА. Таблица 5 Виды использованных кондуитовОКСбпSTСтабильнаяр (n = 103)стенокардия (n = 91) ЛВГА93 (90,3%)78 (85,7%)0,325 ПВГА2 (1,9%)7 (7,7%)0,057 Лучевая артерия18 (17,5)00,002 Аутовена96 (93,2)84 (92,3%)0,809 Все пораженные коронарные бассейны были реваскуляризированы, в том числе и трубнодоступные артерии боковой и задней стенок. По данному показателю не было статистических различий между группами (табл.6). Таблица №6 ОКСбпSTСтабильная Шунтированные артерии(n = 103)стенокардияр (n = 91) ПМЖВ99 (96,1%)86 (94,5%)0,594 ДВ48 (46,6%)38 (41,8%)0,497 Промежуточная артерия20 (19,4%)16 (17,6%)0,742 ВТК60 (58,3%)58 (63,7%)0,434 ВТК 22 (1,9%)3 (3,3%)0,552 ЗБВ ОВ17 (16,5%)23 (25,3%)0,131 ЗМЖВ ОВ2 (1,9%)3 (3,3%)0,552 ПКА45 (43,7%)49 (53,8%)0,157 ВОК1 (1,0%)8 (8,8%)0,009 ЗМЖВ ПКА41 (39,8%)20 (22,0%)0,007 ЗБВ ПКА12 (11,7%)3 (3,3%)0,029 Наиболее часто нами выполнялось шунтирование 3 и более коронарных артерий. В группе стабильной стенокардии у 4 (4,4%) пациента выполнено шунтирование одной коронарной артерии. А в группе ОКСбпST таких случаев не было (p = 0,031). Данные по распределение больных по числу шунтированных ветвей коронарных артерий представлены в табл. 7. Таблица №7 ОКСбпSTСтабильная Колическтво шунтов(n = 103)стенокардияр (n = 91) 104 (4,4%)0,0315 218 (17,5%)11 (12,1%)0,2936 340 (38,8%)38 (41,8%)0,6786 430 (29,1%)28(30,8%)0,8030 511 (10,7%)8 (8,8%)0,6588 61 (1,0%)2 (2,2%)0,4895 Из 194 больных в общей группе 8(4,1%) пациентам потребовалась конверсия на ИК. В группе ОКСбпST наблюдалась достоверно больше конверсий на ИК, чем в группе стабильной стенокардии (6,8% против 1,1%, p = 0,036). Длительность ИК в группе ОКСбпST составила 129,4±70,6 минут, в группе стабильной стенокардии длительность ИК составила47,0±36,1минут.ПотребностьвВАБКПдои интраоперационно достоверно не отличалась по группам (p=0,657). Лишь одному пациенту в группе ОКСбпST потребовалась ВАБКП до операциииещёодномупациентуинтраоперационно.Объем переливаемых во время операции компонентов крови был достоверно больше в группе ОКСбпST (22,3% против 4,4%, p = 0,001). Высокая интраоперациооная потребность в переливании конпонентов донорской крови и свежей замороженной плазмы в группе ОКС связана с выполнением операции на фоне приема антиагрегантых препаратов (табл. 8). Таблица №8 Интраоперационные данныеОКСбпSTСтабильная (n = 103)стенокардияр (n = 91) Длительность операции, ч6,04±1,125,41±1,410,003 Конверсия на ИК7 (6,8%)1 (1,1%)0,036 Общее время ИК, мин129,4±70,647,0±36,10,001 Артериальная реваскуляризация3 (2,9%)1 (1,1%)0,362 Среднее время наложения анастомоза, мин5,11±2,95,78±3,10,032 Использованиеинтракоронарных шунтов9 (8,7%)7 (7,7%)0,791 Установка ВАБКП до операции1 (1,0%)00,820 Интраоперационнаяпотребность в ВАБКП1 (1,0%)00,820 Интраоперационная потребность в Heart String1 (1,0%)1 (1,1%)0,930 Интраоперационная потребность в Cell Saver4 (3,9%)00,396 Интраоперационная шунтография:61 (59,2%)86 (94,5%)0,001 Функциональный дефект3 (2,9%)17 (18,7%)0,004 Механический дефект5 (4,9%)9 (9,9%) 0,184 Потребность в компонентах крови23 (22,3%)4 (4,4%)0,001 Потребность в плазме40 (38,8%)5 (5,5%)0,001 Как видно по данной таблицы, по продолжительности операции группа ОКСбпST отличалась значимо от группы больных со стабильной стенокардией: соответственно 6,04±1,12 ч. в группе ОКС и в группе стабильной стенокардии 5,41±1,41 ч. (p = 0,003). У 9 (8,7%) пациентов в группе ОКСбпST во время операции нами были использованы временные интракоронарные шунты разного размера (1,5 – 3,0). В группе стабильной стенокардии интракоронарные шунты потредовались у 7 (7,7%) пациентов, по этому параметру группы достоверно не отличались (p=0,997). Было также по одному случаю использования системы Heart String в обеих группах (p = 0,930). Система Heart String позволяет избегать лишних манипуляций на аорте при наличии ее выраженной патологии (non-touch aorta). Все больные обеих групп были экстубированы в ОРИТ. Средняя длительность ИВЛ у больных группы ОКСбпST составила 12,37±6,32 ч, а в группе стабильной стенокардии — 11,27±3,05 ч, что значимо меньше (p = 0,001) (рис. 2). Продолжительность лечения больных в ОРИТ составила в среднем 17,82±7,66 ч для группы ОКСбпST и 17,24±3,97 ч для группы стабильной стенокардии, что не показало статистически значимого различия между группами (p = 0,523) (рис. 3). Более подробная информация о результатах наблюдения в ОРИТ представлена в табл. 9. Рис. 2. Сравнение длительности ИВЛРис. 3. Длительность пребывания в в группах ОКСбпST и хр. ИБС.ОРИТ (р=0,523). Таблица №9 ОКСбпSTСтабильная Показатели(n = 103)стенокардияр (n = 91) Средняя длительность ИВЛ, ч12,37±6,3211,27±3,050,001 Рестернотомия по поводу кровотечение1 (1,0%)1 (1,1%)0,930 Повторное поступление в ОРИТ1 (1,0%)00,820 Среднее время пребывания в ОРИТ, ч17,82±7,6617,24±3,970,523 Исходно группы достоверно не отличались по уровню гемоглобина в общем анализе крови: в группе ОКСбпST средний гемоглобин составил 139,49±11,5 г/л, а в группе стабильной стенокардии — 139,02±11,2 г/л. На следующие сутки после операции в группе ОКСбпST средний гемоглобин был 112,37±42,5 г/л, а в группе стабильной стенокардии — 100,8±15,0 г/л, что не имело статистически значимое различия (p = 0,732) (рис. 4). Несмотря на то, что количество переливаний эритромассы было больше в группе больных с ОКС, удалось компенсировать выраженность послеоперационной анемии. Median; Box: 25%-75%; Whisker: Min-Max 140 Hb 60до операции ОКСбп ST МИРМхр. И БСпосле операции Рис. 4. Уровень гемоглобина до и на следующие сутки после операции. Также по уровню среднего значения гематокрита до операции и в раннем послеоперационном периоде, группы не имели достоверного различия (рис. 5). Median; Box: 25%-75%; Whiske r: Min-Max Ht 30 0до операции МИРМ ОКСбп STхр. ИБ Спосле операции Рис. 5. Уровень гематокрита до и после операции Сравнительная оценка показателей ЭхоКГ до операции и в послеоперационном периоде представлена в табл. 10. Таблица №10 ПоказательОКСбпSTСтабильная стенокардия ДоПослеpДоПослеp КДО (ЛЖ)140,89±35,44129,44±30,70,014120,1±28,59108,26±26,330,044 КСО (ЛЖ)65,9±27,0959,69±21,520,06955,67±20,7950,47±19,370,820 ФВ (ЛЖ)51,35±12,3556,25±12,050,35256,25±25,0754,95±25,070,543 После операции ФВЛЖ в группе ОКС увеличилась до 56,25±12,05%. Отмечалась также динамика в виде уменьшения объемов ЛЖ в группе ОКС в послеоперационном периоде. По частоте встречаемости периоперационных нарушений ритма сердца в виде фибрилляции предсердий группы достоверно не отличались. Всего в 1 группе ФП выявлена у 9 (8,7%) пациентов и у 7 (7,7%) больных во 2 группе (p = 0,629) (табл.11). Таблица №11 ОКСбпSTСтабильная Осложнение(n = 103)стенокардияр (n = 91) ОСН, нуждавшаясяв ВАБКПустановке1 (1,0%)00,820 ОИМ2 (1,9%)1 (1,1%)0,629 Фибрилляция предсердий9 (8,7%)7 (7,7%)0,629 Что касается осложнений со стороны дыхательной системы, нами не было выявлено значимых отличий между группами. Гидроторакс был выявлен у 2 (1,9%) больных в группе ОКС и у 1 (1,1%) больного группы больных со стабильней стенокардией. Также группы статистически не различались по частоте развития осложнений со стороны послеоперационных ран: инфекция мягких тканей (p = 0,192), медиастинит (p = 0,585) и диастаз грудины в раннем послеоперационном периоде (p = 0,377) (табл. 12). Таблица №12 Раневая инфекцияОКСбпSTСтабильнаяр (n = 103)стенокардия (n = 91) Поверхностная раневая инфекция6 (5,8%)2 (2,2%)0,192 Диастаз грудины9 (8,7%)5 (5,5%)0,377 Медиастинит3 (2,9%)4 (4,4%)0,585 Группыстатистическизначимонеотличалисьпочастоте периоперационного ИМ. У одного пациента в группе ОКСбпST был выявлен ИМ локализовавшийся в зоне шунтирования диффузно изменённых коронарных артерий, в группе стабильной стенокардии послеоперационных ИМ не было выявлено (p = 0,820). У пациента послеоперационным ОИМ из группы ОКС развилась также острая сердечная недостаточность, потребовавшая проведения ВАБКП. Основная причина ОСН связана с нарушением глобальной сократительной способности миокарда в связи с присоединением нового очага повреждения и экстренной конверсией на ИК. Госпитальная летальность в группе ОКСбпST составила 1,9% (2/103). У одного пациента причиной летального исхода стала полиорганная недостаточность. В другом случае причина смерти была связана с исходной тяжестью состояния пациента на фоне выраженных проявлений ОСН. По данным ЭхоКГ у данного пациента ФВ левого желудочка составляла 19%. В связи с очень низкой сократительной способностью ЛЖ до операции была установлена ВАБКП, а сама операция была выполнена по жизненным показаниям на фоне нестабильной гемодинамики. А в группе стабильной стенокардии летальных исходов не было (p = 0,657). И все же, обе группы достоверно не различались по летальности. В табл. 13 приведена структура госпитальной летальности. Таблица №13 ОКСбпSTСтабильная Причина летальности(n = 103)стенокардияр (n = 91) ОСН1 (1,0%)00,820 Полиорганная недостаточность1 (1,0%)00,820 Всего умерло2 (1,9%)00,657 Первичная комбинированная конечная точка (смерть, инсульт, инфаркт) наблюдалась в группе ОКСбпST у 6 (5,8%) пациентов, а в группе стабильной стенокардии у 1 (1,1%) пациента, но статистически группы достоверно не различались (p = 0,078). Также группы достоверно не различались при изолированном анализе осложнений: по развитию послеоперационного ОИМ (p = 0,629) и по нарушениям мозгового кровообращения (p = 0,657) (табл. 14, 15). Таблица 14 ОКСбпSTСтабильнаяОШ стенокардияр (n = 103)(95% ДИ) (n = 91) Первичные конечные точки6 (5,8%)1 (1,1%)58,650,078 Таблица 15 Смерть2 (1,9%)00,657 Инфаркт миокарда2 (1,9%)1 (1,1%)0,629 Инсульт2 (1,9%)00,657 ВЫВОДЫ 1.При выполнении коронарного шунтирования на работающем сердце у пациентов с ОКСбпST по сравнению с больными хронической ИБС нами не выявлено статистически достоверного различия по частоте госпитальной летальности (p = 0,657), послеоперационного инфаркта миокарда (p = 0,629) и инсульта (p = 0,657). По риску развития острой сердечной недостаточностью с потребностью во ВАБК группы достоверно не различались (p=0,820). Однако, частота конверсии на ИК была достоверно выше в группе ОКСбпST (p=0,036). 2.У больных с ОКСбпST отмечалось более короткое время наложение дистального анастомоза (5,11±2,9), чем при выполнении операций в плановом порядке (5,78±3,1) (p=0,032). Однако, группы сравнения были сопоставимы по результатам интраоперационной шунтографии и потребности в коррекции дистальных анастомозов (p=0,184). 3.Проведение антиагрегантной и антикоагулянтной терапии у пациентов с ОКСбпST до выполнения АКШ на работающем сердце, является независимым предиктором послеоперационной кровопотери. При выполнение коронарного шунтирования на работающем сердце у больных с ОКСбпST, потребность в переливании компонентов донорской крови была статистически больше, чем при выполнении плановой операции у больных стабильной ИБС (p=0,001). Однако, потребностьвресторнотомиивсвязисвыраженным послеоперационнымкровотечениемилитампонадойсердцане различалась между группами (p=0,930), что обусловлено тщательным гемостазом у больных ОКС. 4.Частота развития госпитальных осложнений после операции МИРМ были аналогичны у пациентов с ОКСбпST и со стабильней стенокардией(фибрилляцияпредсердий,лёгочныеосложнения, осложнениясостороныЖКТ ираневые осложнения).Время пребывания в ОРИТ также не различалось (p=0,523). 5.К факторам риска развития осложнений на госпитальном этапе после МИРМ у больных с ОКСбпST относятся: женский пол, наличие гемодинамически значимого атеросклероза брахиоцефальных артерий, конверсия на ИК. К факторам риска развития осложнений у больных со стабильной стенокардией после МИРМ относятся: женский пол, нарушение ритма в анамнезе, наличие лёгочной патологии в анамнезе. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.Малоинвазивная реваскуляризация миокарда по методике OPCAB является эффективным и достаточно безопасным альтернативным методом реваскуляризации миокарда у больных с ОКСбпST, с низким риском послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с пациентами со стабильной ИБС. 2.При выполнении операции МИРМ у больных с ОКСбпST, необходимо учитывать повышенный риск кровопотери, обусловленный проведением комбинированной антикоагулянтной и антиагрегантной терапиивплотьдовыполненияхирургическоговмешательства. Соответственно требуется достаточное количество препаратов крови и кровезаменяюших растворов, а также готовый к использованию аппарат Cell Saver. После операции, как только возможно рано необходимо продолжить комбинированную антитромботическую терапию. 3.С учетом повышенного риска развития острой сердечной недостаточности у больных ОКСбпST необходимо иметь возможность срочного подключения ВАБКП на различных этапах лечения больного. 4.При выполнение экстренной малоинвазивной реваскуляризации миокарда у больных с ОКСбпST операцию следует проводить через тотальную срединную стернотомию, что обеспечивает возможность быстрой конверсии на ИК. 5.С учетом относительно повышенного риска конверсии на ИК для обеспечения безопасности при выполнении МИРМ у больных с ОКСбпST, необходимо учитывать следующие меры профилактики конверсии на ИК: профилактика гипотермии пациента, применение интракоронарных шунтов, соблюдение последовательности наложения анастомозов. 6.С учетом высокого риска жизнеугрожающих осложнений у больных с ОКСбпST при дисфункции коронарных шунтов необходимо выполнение интраоперационной оценки функции шунтов у данной категории пациентов с помощью интраоперационной шунтографии или альтернативных методов.