Анатомо-функциональная оценка эффективности операций реваскуляризации миокарда с помощью ультразвуковой флоуметрии и эпикардиального ультразвукового сканирования

Материалы и методы исследования
Вотделениихирургиисочетанныхзаболеванийкоронарныхи
магистральныхартерийзапериод2018-2020гг.находилосьна
хирургическом лечении 300 больных с изолированным поражение
коронарных артерий сердца, которые были разделены на 2 группы по 150
человек.
Группа 1 (основная) – включила 150 больных ИБС, перенесших
коронарноешунтированиесобязательнымналожением
маммарокоронарного шунта к передней межжелудочковой ветви (МКШ к
ПМЖВ). Всем больным 1 группы для оценки состоятельности шунтов
интраоперационно выполнялись:
1.ультразвуковая флоуметрия (ФМ) наложенных шунтов;
2.эпикардиальное ультразвуковое сканирование (ЭпиУЗИ) с оценкой
функции и анастомоза МКШ к ПМЖВ;
3.контрастная коронаро-шунтография (ШГ).
Группа 2 (контрольная) – включила 150 больных ИБС, перенесших
коронарное шунтирование с обязательным наложением МКШ к ПМЖВ,
которыминтраоперационнаядиагностикасостоятельностишунтов
выполнялась только методом контрастной шунтографии.
При выполнении ФМ анализировали следующие параметры:
1.Средняя объемная скорость кровотока (Q mean) (мл/мин).
2.Индекс пульсации (PI).
3.Диастолическое наполнение шунта (DF) (%).
При выполнении ЭпиУЗИ с оценкой функции и анатомии МКШ к ПМЖВ
анализировали:
1.Диаметр анастомоза (мм).
2.Линейную скорость кровотока (ЛСК) до и после анастомоза (см/сек).
3.Проходимость дистального анастомоза.
При выполнении интраоперационной ШГ оценивали:
1.Проксимальный и дистальный анастомозы.
2.Проходимость контраста в дистальное русло.
3.Степень стеноза в теле шунта и дистальном анастомозе.
Далее, мы оценивали взаимосвязь полученных результатов методами
интраоперационныхФМ,ЭпиУЗИиШГсчастотойразвития
послеоперационных осложнений (смерть, нестабильная стенокардия,
инфаркт миокарда, нарушения ритма и др., вызванными тромбозом шунта
илиегодисфункцией),применениемразличныххирургических
манипуляций, дефектов шунтирования в операционной в каждой из групп.
Конечнымиточкамиисследованияявлялисьпризнаки,
свидетельствовавшие о дисфункции шунта: Q mean < 20 мл/мин, PI ≥5, DF < 50% - по результатам ФМ; сужение дистального анастомоза ≥50%, снижениелинейнойскоростикровотокапокоронарнойартерии дистальнее места наложенного анастомоза - по результатам ЭпиУЗИ; сужение в теле шунта и/или дистальном анастомозе более 50%, окклюзия шунта, перегиб шунта, диссекция кондуита, экстравазальное поступление контраста - по результатам ШГ. Критериивключенияпациентоввисследование:наличие гемодинамически значимого стеноза (>70%) в передней межжелудочковой
ветви(ПМЖВ)ЛКАподаннымкоронарографии;выполнение
изолированного АКШ с обязательным наложением МКШ к ПМЖВ.
Критерииисключенияпациентовизисследования:нестабильная
стенокардия, острый инфаркт миокарда; выполнение сочетанных с АКШ
внутрисердечных и сосудистых операций; необходимость выполнения
секвенциальногоиликомпозитногошунтирования;перенесенный
крупноочаговый инфаркт миокарда левого желудочка и аневризма левого
желудочка; сниженная фракция выброса левого желудочка (менее 40%);
повторное коронарное шунтирование.
На госпитальном этапе до выполнения операции коронарного
шунтированиябольныебылиобследованыпостандартному
предоперационномупротоколуНМИЦССХим.А.Н.Бакулева,
включавшему выполнение ЭКГ, ЭХОКГ, рентгена грудной клетки, УЗДС
сосудов, коронарография и пр. На основании жалоб, анамнеза, результатов
обследования определялись показанияк прямой реваскуляризации
миокарда.
При сравнении двух групп по основным данным: возраст, пол, курение,
индекс массы тела, мультифокальный атеросклероз, инфаркт миокарда в
анамнезе, стенокардии 3 и 4 функционального класса, сахарного диабета 2
типа, хронической сердечной недостаточности 1 и 2 класса, синдрому
Лериша, хронической болезни почек 2 ст., EuroScore II, SYNTAX Score,
фракции выброса левого желудочка пациенты не отличались. Однако
статистические отличия были по фибрилляции предсердий в 1 группе у 40
(26,7%), во 2 группе у 59 (39%) больных и р=0,019 и по артериальной
гипертензии, в 1 группе у 123 (82%) больных, во 2 группе у 135 (90%)
больных р=0,045.
По результатам коронарографии (таб. 1) пациенты в группах
достоверно различался только по правому типу кровоснабжения р=0,035,
по остальным данным достоверных различий выявлено не было.
Таблица 1. Результаты коронарографии
ПоказательГруппа 1 (основная)Группа 2 (контрольная)р
Тип кровоснабжения
Левый тип55 (36,67%)66 (44 %)0,195
Правый тип72 (48 %)54 (36 %)0,035
Сбалансированный23 (15,33%)30 (20 %)0,289
Стеноз ствола ЛКА58 (38%)49 (32%)0,278
Стеноз ПМЖВ п/379 (52,6%)68 (45,3%)0,165
Стеноз ПМЖВ с/350 (33,3%)57 (38%)0,449
Стеноз ПМЖВ д/321 (14%)25 (16,6 %)0,145
Диффузное поражение КА21 (14%)18 (14%)0,606
Поражение 3х и более КА42 (28 %)57 (38 %)0,065
Диаметр ЛВГА, мм2±0,162±0,30,924
Диаметр ПМЖВ, мм2±0,32±0,40,967
На интраоперационном этапе после окончания основного этапа, после
инактивации гепарина протамин сульфатом в 1 группе поэтапно
выполнялась ФМ, ЭпиУЗИ и ШГ. При выполнении ФМ использовали
аппарат Medistim MiraQ Cardiac (Осло, Норвегия) с подключаемым
ультразвуковым датчиком, а для ФМ подбирался датчик 2-4 мм, после
выполнялось исследование с определением Q mean, PI и DF. Исследование
проводилось на разных участках шунта и с проведением петлевой пробы с
пережатием нативной артерии. При ЭпиУЗИ оценивали анатомию
коронарной артерии, качество дистального анастомоза и ЛСК до и после
анастомоза. По окончанию исследования все результаты фиксировались.
При выполнении ШГ использовали портативный аппарат с С-образной
дугой OEC 9900 Elite Cardiac General Electric Healthcare (США). Для оценки
маммарокоронарных шунтов использовались катетеры 5-6 Fr Judkins Right,
Internal Mammary catheter.
Непосредственные результаты
В 1группе(основной) быловыполненошунтирование 460
коронарных артерий, из которых 150 МКШ к ПМЖВ, 168 аутовенозных
шунтов к правой коронарной артерии (ПКА) и ее ветвям и 142
аутовенозных шунта к огибающей ветви (ОВ) и ее ветвям, в среднем
составило 3±0,4 шунта на одного пациента. Во 2 группе (контрольной)
было выполнено шунтирование 448 коронарных артерий, из них 150 МКШ
к ПМЖВ, 158 аутовенозных шунтов к ПКА и ее ветвям, 140 аутовенозных
шунтов к ОВ и ее ветвям, что в среднем составило 2,9±0,7 на одного
больного. Достоверных различий между показателями обеих групп не
наблюдалось. Длительность выполнения ФМ и ЭпиУЗИ между собой
статистически не отличались, в то время как выполнения ШГ было
значимо дольше в сравнении с каждым из методов (р <0,001). Приоценкефункциональнойсостоятельностишунтовпри шунтографиибыловыявлено54дисфункцииилидефекта контрастированияв1группеи62дисфункцииилидефекта контрастирования во 2 группе. Таблица 2. Интраоперационая шунтография ПоказательГруппа 1Группа 2р (основная)(контрольная) ШГn=460n=448 Стенозы просвета шунта ≥50%12 (8 %)17 (11,3 %)0,328 Сужение дистального анастомоза ≥50%7 (4,7 %)11 (7,3 %)0,330 Сужение нативной КА до и/или после анастомоза ≥50%13 (8,7 %)15 (10 %)0,691 Изгиб/перегиб/перекрут со стенозом ≥50%9 (6 %)6 (4 %)0,426 Тромбоз шунта4 (2,7 %)6 (4 %)0,520 Экстравазальная компрессия шунта9 (6 %)7 (4,7 %)0,607 При шунтировании МКШ к ПМЖВ снижение средней объемной скорости кровотока было в 20 (13,3 %) случаях и в среднем 17±3 мл/мин, по шунту к ОВ в 14 (9,8 %) случаях и в среднем 14±4 мл/мин, при шунтировании ПКА в 19 (11,3 %) случаях при среднем значении 15±3 мл/мин. При анализе высокого показателя пульсативного индекса для МКШ к ПМЖВ в 19 (12,6 %) случаях при среднем значении 7±2, для шунта к ОВ в 13 (9,1 %) случаях и среднем значении 8±2, и для шунта к ПКА в 12 (7,1 %) случаях и среднее значение 8±4. При выполнении ФМ у всех пациентов отмечалось удовлетворительное значение DF > 50%, в
связи с этим этот показатель мы в дальнейшем не оценивали.
Таблица 3. Интраоперационная ультразвуковая флоуметрия
ПоказательМКШ к ПМЖВшунты к ОВшунты к ПКАр
Q mean, мл/мин35±1940±2236±12Р1-2=0,553
Р 1-3=0,932
Р 2-3=0,594
PI2,4±13,2±12,9±0,5Р 1-2<0,001 Р 1-3<0,001 Р 2-3=0,083 DF, %70±765±1262±11Р 1-2<0,001 Р 1-3<0,001 Р 2-3=0,563 Дефекты по ФМР 1-2=0,477 Р 1-3=0,128 20 (13,3 %)14 (9,8 %)19 (11,3 %)Р 2-3=0,411 Снижен Q meanР 1-2=0,812 Р 1-3=0,453 19 (12,6 %)13 (9,1 %)12 (7,1 %)Р 2-3=0,607 Высокий PIР 1-2=0,238 Р 1-3=0,891 10 (6,6 %)7 (4,9 %)10 (5,9 %)Р 2-3=0,627 Конкурирующий35±1940±2236±12Р1-2=0,553 кровотокР 1-3=0,932 Р 2-3=0,594 При проведении ЭпиУЗИ было обнаружено 45 дефекта при визуализации, которые представлены: сужением дистального анастомоза, ушивание«носика»дистальногоанастомоза,ушивание«пятки» дистального анастомоза, турбулентный потока крови в анастомозе, сужение КА. Во всех случаях отмечался прирост ЛСК у всех больных, в связи с этим оценку этого показателя мы не проводили. На интраоперационном этапе в группах наблюдения летальных исходов и развития жизнеугрожающих осложнений, таких как острый инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, нарушения ритма сердца, острая почечная недостаточность мы не наблюдали. В 1 группе (основной) смертельные исходы в ближайшем послеоперационном периоде после АКШ развились в 2 (1,33%) случаях. В 1 группе (основной) всем пациентам выполнялась ФМ при этом средние показатели систолического АД составили 118±15 мм. рт.ст. (от 90 и до 149 мм. рт.ст.), диастолического АД 68±10 мм. рт.ст. (от 51 и до 96 мм. рт.ст.). В зависимости от полученных результатов ФМ было деление на 4 подгруппы. При Q mean >20 мл/мин, а PI <5 оценивали как нормально функционирующий шунт. В остальных случаях ситуация была оценена как сомнительная и решение принималось по результатам ШГ. Среди анализируемых результатов по ФМ 363 (78,9%) шунтов были расценены удовлетворительнофункционирующие,в31(6,7%)случаях- сомнительных результата (Q mean >20 мл/мин и PI >5), Q mean <20 мл/мин и PI <5); и в 66 (14,3%) случаях не функционирующие (Q mean <20 мл/мин и PI >5). Причинами отклонения от нормы показателей ФМ были:
снижениесреднейобъемнойскоростикровотока,конкурирующий
кровоток,изменениефазсистоло-диастолическойкривойпотока,
изменения структуры кривой потока с острыми зубцами, диффузное
поражение КА, дистальное поражение КА, окклюзия шунта. Далее нами
представлены различные клинические сценарии, сопровождающиеся
недостаточной информативностью при изолированном применении ФМ.
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что в определенных
клинических ситуациях ФМ не может ответить на вопрос о проходимости
шунта,поэтомубылапроведенаоценкачувствительностии
специфичности метода ФМ, как самостоятельного метода, так и в
сочетании с ЭпиУЗИ. Для определения чувствительности и специфичности
методов ФМ с ЭпиУЗИ мы использовали четырехпольную таблицу
(таблица 2 x 2). Нами были сопоставлены результаты выявленных проблем
в различных шунтах. Было подсчитано количество совпадающих и
несовпадающих результатов, после данные были внесены в таблицу.
Отдельно оценивали ФМ, ЭпиУЗИ и ФМ в сочетании с ЭпиУЗИ на
основании «золото стандарта» ШГ при выполнении этих методов на МКШ
к ПМЖВ.
Таблица 4. Чувствительность и специфичность ФМ.
95% ДИ
Метод Вилсона для 95% ДИотдо
Чувствительность65,52%47,35%80,06%
Специфичность90,91%84,45%94,85%
Положительное прогностическое значение63,33%45,51%78,13%
Отрицательное прогностическое значение91,67%85,34%95,41%
Точность86,00%78,97%90,95%

По результатам анализа 150 маммарокоронарных шунтов к ПМЖВ
чувствительность ФМ составила 65,52%, что недостаточно для получения
достоверных данных, однако специфичность метода составила 90,91%.

Таблица 5. Чувствительность и специфичность ЭпиУЗИ
95% ДИ

Метод Вилсона для 95% ДИотдо

Чувствительность51,72%34,43%68,61%

Специфичность95,87%90,69%98,22%

Положительное прогностическое значение75,00%53,13%88,81%

Отрицательное прогностическое значение89,23%82,73%93,48%

Точность87,33%80,56%91,98%

Чувствительность ЭпиУЗИ оказалась низкой и составила 51,72% при
специфичности метода составила 95,87%, при этом точность полученных
данных при использовании ЭпиУЗИ не высока.
В следствии полученных данных по чувствительности и специфичности по
каждому из методов было принято решение объединить эти методы для
оценки их возможного совместного использования, как рутинных методов.
Таблица 7. Чувствительность и специфичность ФМ в сочетании с ЭпиУЗИ.

95% ДИ
Метод Вилсона для 95% ДИотдо
Чувствительность93,10%78,04%98,09%
Специфичность94,21%88,54%97,17%
Положительное прогностическое значение79,41%63,20%89,65%
Отрицательное прогностическое значение98,28%93,93%99,53%
Точность94,00%88,79%96,87%

Высокие показатели чувствительности (93,1%) и специфичности
(94,21%) говорят о том, что использование ФМ в сочетании с ЭпиУЗИ
приводит к значительному повышению точности получаемых данных.
Таким образом, в нашем исследовании использование ФМ в сочетании с
ЭпиУЗИ в большинстве случаев являлось достаточным для верификации
качества наложенных анастомозов на интраоперационном этапе. Важным
ограничением совместного применения ФМ и ЭпиУЗИ, в нашем случае,
являлось возможность выполнения ЭпиУЗИ на только на ПМЖВ и
невозможностью ее выполнения на других коронарных артериях.
При анализе результатов ФМ нами получены в 31 (6,7%) случаях
сомнительные результаты, которые потребовали анализа. В связи с этим
было принято решение провести ROC-анализ по результатам ФМ с
полученными данными Q mean и PI для выявления прогностических
факторовдисфункцийшунтов.Качествопрогностическоймодели,
полученной данным методом, оценивалось исходя из значений площади
под ROC-кривой (Аrea Under Curve (AUC)) со стандартной ошибкой и 95%
доверительным интервалом (ДИ) и уровня статистической значимости.
ПорезультатамRОС-анализа,выполненногонаосновании
диагностики 150 маммарокоронарных анастомозов, сформированных к
ПМЖВ, были определены значения Q mean и PI, свидетельствовавшие о
дисфункции шунта. Согласно нашим данным, cнижение Q mean ≤ 20,5
мл/минсопровождалосьвозрастаниемотносительногориска(ОР)
дисфункции шунта в 8,18 раза (отношение риска (95% ДИ: 4,4 – 15,19).
Чувствительностьмоделисоставила100%(95%ДИ:96,6-100%),
специфичность – 74,3% (95% ДИ: 58,9-85,4%). Полученная модель
свидетельствуетовысокойточностипрогнозированиявозможной
дисфункции шунтов (AUC = 0,906±0,03).
В свою очередь, пороговым значением PI являлось 2,65; показатель
равный или выше 2,65 свидетельствовал о возможной дисфункции шунта
(чувствительность модели – 80,1% (95% ДИ: 72,1-86,2%), специфичность –
65,7%(95%ДИ:49,8-78,7%).Отмечаласьдостаточнаяточность
прогностической модели для PI (AUC=0,745±0,042) в отношении
возможнойдисфункциишунтов.Относительныйрискразвития
дисфункции шунта при PI выше или равном 2,65 составил 3,32 (95% ДИ:
2,17-5,08).

Рисунок 1. ROC кривая для показателей Q mean и PI.
Опираясь на данные полученные при ФМ и при ROC – анализе было
принято решение выявить взаимосвязь показателей ФМ, а именно Q mean,
PI и DF, для них был применен метод корреляции. При выполнении
анализа была выявлена умеренная обратная зависимость между Q mean и
PI, PI и DF, Q mean и DF. При анализе Q mean и PI выявлена обратная
умеренная зависимость этих показателей (r= -0,3641; p< 0,001). При анализе DF и PI выявлена обратная умеренная зависимость этих показателей (r= -0,5189, p< 0,001). При анализе выявлена прямая зависимость Q mean и DF выявлена обратная умеренная зависимость этих показателей (r= 0,4385, p< 0,001). В нашем исследовании были количественные и качественные показатели в связи с чем был рассчитан коэффициент (коэффициент согласия) Фи (ф) определяющий тесноту связи между полученными результатами ФМ и ШГ, как как умеренную ф=0,558 (р<0,001). Между ЭпиУЗИ и ШГ, как умеренную ф=0,552 (р<0,001). При объединенном анализе ФМ в сочетании с ЭпиУЗИ и ШГ выявлена сильная связь ф=0,859 (р<0,001), что говорит о значимости использования ФМ в сочетании с ЭпиУЗИ. С помощью метода CHAID (Chi Squared Automatic Interaction Detection) была разработана многофакторная прогностическая модель (дерево классификаций) (рис. 2) с определением наиболее сильного предиктора несостоятельности шунтов, сопоставимого с дисфункцией шунта по ШГ, которым по нашим данным являлось наличие визуальных дефектов контрастирования по данным ЭпиУЗИ (оценка включала в себя анализ состояния 150 маммарокоронарных шунтов). К визуальным (качественным) характеристикам по данным ЭпиУЗИ, относились сужение дистального анастомоза, ушивание «носика» дистального анастомоза, ушивание «пятки» дистального анастомоза, спазм КА и внутренней грудной артерией. Терминальные узлы, полученные в ходе многомерного расщепления узлов, представляют собой наилучшие окончательные решения.Мыполучили4узла,представляющихнаиболее распространенные сценарии в ходе нашего исследования. В узле №5 по данным ЭпиУЗИ отсутствовали визуальные изменения в шунтах (подтверждено данными ШГ), что сочеталось с сохранными показателями кровотока по данным ФМ (Q mean > 20,5 мл/мин и/или PI < 2,65) и расценивалось нами как удовлетворительный кровоток по целевой коронарной артерии. Наибольшая частота дисфункций шунтов в исследуемой совокупности (узел №4), в последствии подтверждённых данными ШГ, определялась при наличии визуальных изменении (структурных, т.е. анатомических) по ЭпиУЗИ в сочетании с нарушенными потоковыми характеристиками (Q mean <20,5 мл/мин и/или PI ≥ 2,65) по данным ФМ. Рисунок 2. Дерево классификации пациентов по вероятности дисфункциишунтавзависимостиотвизуальныхискоростных показателей в качестве предикторов. Частота выявления дисфункции шунтов при наличии в них визуальныхизменений(структурных,анатомических,спазм)с сохранными скоростными показателями по данным ФМ (Q mean > 20,5 и
PI < 2,65) составляла 52,6% – узел №3. Дисфункция шунтов при отсутствии визуальных дефектов по данным ЭпиУЗИ в сочетании с нарушенными показателями по ФМ (Q mean < 20,5 мл/мин и/или PI ≥ 2,65) определялась в 66,7% случаев в исследуемой совокупности (узел №6). Согласно представленным данным, вероятность дисфункции шунта была выше средней частоты по выборке в терминальных узлах 3, 4 и 6, а при попадании пациента в 5 терминальный узел прогнозировался низкий риск дисфункции шунта. Полученная модель характеризовалась высокими значениями чувствительности и специфичности, составившими 100% (29 верных прогнозов среди 29 случаев дисфункции шунта) и 84,3% (102 верных прогноза из 121 случаев работающего шунта), соответственно. Таким образом, нами впервые представлен комплексный подход к интраоперационной диагностике дисфункции шунтов, осуществляемый при помощи сочетанного применения УФ и ЭпиУЗИ. Предложенный алгоритм является простым и легко воспроизводимым, и способен с высокой точностью отразить не только наличие гемодинамических нарушений, но и выявить морфологические дефекты проходимости анастомоза, что делает его наиболее привлекательным для рутинного применения в коронарной хирургии. Рисунок 3. Алгоритм интраоперационной диагностики состоятельности шунтов Выводы 1.Внашемисследованииоценкаколичественныхпоказателей кровотока по шунту при проведении интраоперационной ФМ позволило выявить дисфункцию шунта в 78,9%. Наличие спазма, перегиба, экстравазальной компрессии шунта, пограничного сужения дистального анастомоза или диффузного поражения коронарных артерий, увеличивает риск ложных результатов при проведении изолированной ФМ, что может потребовать дополнительной диагностики для принятия оптимального решения о дальнейшей тактике лечения. Оценка качественных показателей кровотока при проведении интраоперационного ЭпиУЗИ позволила выявить дисфункцию маммарокоронарного анастомоза в 80,7%. 2.Изменение показателей кровотока по данным ФМ, а именно, снижение средней объемной скорости кровотока (Q mean < 20,5 мл/мин) (ОР 8,18; 95% ДИ 4,4 - 15,19) и повышение пульсативного индекса (PI>
2,65) (ОР 3,32; 95% ДИ 2,17 – 5,08) сопровождается достоверным
повышением относительного риска развития дисфункции шунтов.
3.Изолированное проведение ФМ и ЭпиУЗИ обладает низкой
чувствительностью (65,5% и 51,7%, соответственно), но высокой
специфичностью(90,9%;и95,8%,соответственно).Комплексное
последовательноепроведениеинтраоперационныхФМиЭпиУЗИ
позволяетсвысокойточностьюоцениватьсостояниешунтов
(чувствительность – 93,1%, специфичность – 94,2%).
4.Разработанныйнаминаосновании«дереваклассификации»
протокол комплексной оценки состояния шунта с помощью ФМ и ЭпиУЗИ
позволяет оценить анатомические особенности и гемодинамические
характеристики шунта, определить приоритетность проведения методов
визуализации, а также, указывает на необходимость задействования
дополнительных методов диагностики (например, интраоперационной
шунтографии) в спорных ситуациях.
Практические рекомендации
1.Рекомендуется комплексное применение ФМ в сочетании с ЭпиУЗИ,
что позволяет проводить высоко точную оценку состояния шунтов с
учетом анатомических и гемодинамических показателей шунта.
2.При оценке анатомических особенностей по ЭпиУЗИ необходимо
исследованиенетолькоучасткадляформированиядистального
анастомоза и самого дистального анастомоза, но и дистального русла в
целом, что позволит более адекватно оценивать результаты ФМ и ЭпиУЗИ.
3.Снижение объемной скорости кровотока (Q mean < 20,5 мл/мин) и повышение пульсативного индекса (PI > 2,65) при отсутствии диффузного
поражения коронарной артерии требуетревизии анастомоза, так как
может свидетельствовать о дисфункции шунта.
4.Проведениепетлевойпробыспережатиемшунтированной
коронарной артерии до уровня дистального анастомоза при выполнении
ФМпозволяеткосвеннооценитьдистальныйкровоток.Наличие
положительной пробы позволяет предположить ушивание дистального
анастомоза, а, следовательно, требует ревизии шунта.
5.Наличие диффузного поражения, как правило, сопровождается
измененными показателями кровотока по данным ФМ (более высокими
значениями PI и более низкими Q mean, которые регистрируются при
сохраненной функции шунта), а, следовательно, чаще требует выполнения
контрольной шунтографии для оценки проходимости шунта.
6.Согласноразработанномупротоколуинтраоперационного
использованияэпикардиальногоультразвуковогосканированияи
ультразвуковой флоуметрии на примере шунтирования МКШ к ПМЖВ,
предполагается первым этапом интраоперационное проведение ЭпиУЗИ
для анатомической оценки состояния дистального анастомоза. Вторым
этапом, предлагается проведение оценки гемодинамических показателей
шунта (Q mean и PI) при помощи ФМ. Снижение средней объемной
скорости кровотока (Q mean) менее 20,5 мл/мин и повышение
пульсативного индекса (PI) более 2,65 может свидетельствовать о
дисфункции шунта. В спорных ситуациях (например, при резко сниженном
Q mean и нормальном PI или при положительной петлевой пробе без
косвенных данных, указывающих на дисфункцию со стороны ЭпиУЗИ и
ФМ и др.) рекомендуется проведение шунтографии.
Список опубликованных работ
1.Шония З.Д., Сигаев И.Ю., Казарян А.В., Старостин М.В., Морчадзе
Б.Д., Пилипенко И.В., Гусев П.В., Назаров А.А.. Комплексная оценка
проходимости коронарных шунтов на интраоперационном этапе с
использованиемультразвуковойдопплеровскойфлоуметриии
шунтографии. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. 2019; 20(11): 66-69.
2.Шония З.Д., Сигаев И.Ю.. Роль ультразвуковой флоуметрии в оценке
состоятельностикоронарныханастомозов. Клиническаяфизиология
кровообращения. 2020; 17(3): 189-94.
3.Шония З.Д., Казарян А.В., Старостин М.В., Морчадзе Б.Д., Гусев
П.В.,СигаевИ.Ю..Сравнительныйинтраоперационныйанализ
ультразвуковой флоуметрии и селективной шунтографии после операций
аортокоронарного шунтирования. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева.
2020; 21(6): 92-95.
4.Сигаев И.Ю., Керен М.А., Казарян А.В., Шония З.Д.. Перспективы
открытой реваскуляризации миокарда: миниинвазивное и гибридное
коронарное шунтирование. Что выбрать? Грудная и сердечно-сосудистая
хирургия. 2020; 62(3): 171-176.
5.Казарян А.В., Сигаев И.Ю., Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Старостин
М.В., Керен М.А., Морчадзе Б.Д., Пилипенко И.В., Гусев П.В., Шония
З.Д.. Повторное коронарное шунтирование через торакотомию у пациентов
с хронической сердечной недостаточностью. Cardio-vascular system. 2020;
1: 44-47.
6.Сигаев И.Ю., Керен М.А., Шония З.Д.. Возможности ультразвуковой
флоуметриивсочетаниисэпикардиальнымультразвуковым
сканированием для комплексной оценки функционального состояния
кондуитов при операциях коронарного шунтирования. Грудная и
сердечно-сосудистая хирургия. 2021; 63(2): 133-139.
7.Sigaev I.Y., Kazaryan A.V., Starostin M.V., Keren M.A., Morchadze
B.D., Pilipenko I.V., Kydachev I.F., Shoniya Z.D.. Multiple repeated coronary
bypass surgery using the MICS method with using an intraoperative flowmeter.
Journal of anesthesia & critical care: Open access. 2021; 5(2): 32-34.
8.Казарян А.В., Старостин М.В., Керен М.А., Морчадзе Б.Д.,
Пилипенко И.В., Кудашев И.Ф., Шония З.Д.. Выбор кондуитов при
повторном коронарном шунтировании. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.
Бакулева. Сердечно-сосудистые заболевания. 2021. 22(S3): 50.
9.Сигаев И.Ю., Казарян А.В., Старостин М.В., Керен М.А., Морчадзе
Б.Д., Пилипенко И.В., Кудашев И.Ф., Шония З.Д., Убушиев С.Д..
Повторное коронарное шунтирование по методике MICS и MIDCAB:
анализ собственных результатов и мирового опыта. Грудная и сердечно-
сосудистая хирургия. 2021; 63(1): 44-52.