Анатомо-клиническое обоснование выбора внутрисердечного оперативного доступа к постинфарктным разрывам межжелудочковой перегородки при различных его локализациях

Наряду с экспериментальной частью работы, проанализирован и обобщен опыт хирургического лечения 62-х пациентов ишемической болезнью сердца осложненных постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки, оперированных в ФГБУ «НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева» в период с 2007 по 2018 годы.
Хирургическая коррекция осуществлялась в разные сроки и при различных локализациях дефекта в сочетании с реваскуляризацией миокарда и коррекцией патологии атриовентрикулярных клапанов.
Среди пациентов, вошедших в наше исследование, превалирующее большинство составляли пациенты мужского пола. Наблюдались 36 (58,1%) мужчин и всего 26 (41,9%) женщин. Средний возраст 62,3±10,5 года.
Таблица No1 Характеристика пациентов и оценка тяжести состояния
Показатель
Средний возраст больных с ПИРМЖП Мужчины
Величина
62,3±10,5
36(58,1%)
26(41.9%)
n, %
4 (6,5%) 25(40,3%) 33(53,2%) 3,4±0,7
n, %
2( 3,3%) 27(43,5%) 33(53,2%) 3,5±0,6
Пол
Женщины
CCS
I-II класс стенокардии
III класс стенокардии
IV класс стенокардии
средний класс стенокардии
Класс сердечной недостаточности I-II ФК по NYHA
III ФК по NYHA
IV ФК по NYHA Средний ФК по NYHA
Обращает на себя внимание тот факт, что большинство пациентов были с тяжелой клиникой стенокардии. Таким образом, 33 пациента относились к IV ФК, 25 к III ФК и всего 4 больных были с I–II ФК стенокардии. По
тяжести сердечной недостаточности 33 пациента принадлежали к IV классу СН по NYHA ,27 пациентов к III классу, и лишь 2 к I-II классам.
Несмотря на противоречивые мнения о роли коронарных артерий в развитии постинфарктного разрыва, в нашем исследовании у 58-ми больных обнаружено поражение хотябы одной артерии больше 50%.
По данным ЭхоКГ средняя фракция выброса левого желудочка составляет 45,4±7,2. Средние значения конечно-диастолического объема равны 200,8±58,3, конечно – систолический объем составил 111,2±41,2. Среднее давление в легочной артерии составляет в среднем 62,03±13,14.
У пациентов, вошедших в наше исследование, постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки произошел в сроки от 1 до 30 дней с момента острого инфаркта миокарда. В среднем составило 5,4±8,6 дня.
График No1 Частота развития постинфарктного РМЖП
70
50
30
10
Первые сутки
3-4 сутки
5-7 сутки от 1 до 2 недель
Месяц
Таким образом, значительное большинство разрывов МЖП произошли на первые сутки с момента развития ИМ – 38(61,3%). На 3-4 сутки произошло 5(8,1%) разрывов, на 5-7 сутки – 9(14,5%). На второй неделе развития всего 4(6,5%). И всего 6(9,7%) начиная от третьей недели до месяца.
В основном, у 33 (53,2%) пациентов, размеры постинфарктного РМЖП колебались от 1см до 1,9см. Большой размер разрывов отмечен у 12-ти (19,4%) пациентов. Максимальный размер составил 2,9 см, минимальный
%

размер менее 1см – у 17 (27,4%) больных. Диаметр разрывов в среднем составил 1,42±0,48.
Превалирующее количество постинфарктных разрывов в нашем исследовании относятся к передним: 35 (56,5%). Задние, в техническом плане более сложные разрывы, отмечены в количестве 27 (43,5%) случаях.
И к тем, и к другим видам ПИРМЖП есть 2 хирургических подхода: через правый и левый желудочки (соответственно по передней стенке к передним разрывам и по задней – к задним).
Оценка определенных факторов у пациентов с постинфарктным РМЖП, которым планируется хирургическое лечение, позволит выявить больных повышенного риска послеоперационных осложнений с целью принятия наиболее рационального предоперационного лечебного алгоритма. С целью выполнения данной задачи, у больных с передними ПИРМЖП мы провели регрессионный анализ данных.
В анализ вошли такие факторы, как ФК стенокардии, ФК сердечной недостаточности по NYHA, гендерные особенности, диаметр постинфарктного разрыва, СД 2-го типа, гипертоническая болезнь, легочная гипертензия, нарушение ритма и проводимости сердца, наличие гидроторакса и отека легких при госпитализации. Оценивались характер поражения коронарного русла, недостаточность атриовентрикулярных клапанов, КДО и КСО, срок развития ПИРМЖП.
Для устранения задних постинфарктных дефектов в превалирующем большинстве случаев – 27 (77,8%) применялся доступ через заднюю стенку левого желудочка, а в 6 (22,2%) случаях использовался доступ через правосторонний вентрикулотомный разрез. Все операции по ликвидации постинфарктного РМЖП выполнялись в условиях искусственного кровообращения и фармако-холодовой кардиоплегии с применением кустодиола.
В подавляющем большинстве случаев, для коррекции дефекта использовалась техника «двухлепестковой» заплаты, разработанная зав.

отделением ХЛИБС, профессором М.М. Алшибая. Данная техника использовалась в 44(71,0%) случаях, коррекция одиночной заплатой в 14(22,6%) случаях. Ушивание разрыва выполнено у 4 (6,5%) больных с небольшими дефектами. Средний срок устранения ПИРМЖП – 68,7±8,0.
Наряду с устранением постинфарктного разрыва МЖП, выполнена коррекция нарушений остальных структур сердца: АКШ выполнено в 41 (66,1%) случае, у 45 (72,6%) больных потребовалось восстановление физиологичной формы ЛЖ. В 30 (48,4%) случаях произведено устранение недостаточности АВ-клапанов, 3-м пациентам выполнено закрытие ДМПП.
2 Методы исследования
Для верификации диагноза постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки использовались следующие методы: ЭКГ, ЭхоКГ, коронарография и вентрикулография.
Обработка полученных данных проводилась с использованием программы Statistica (версии 8.0, StatSoft Inc., США).
Результаты собственных исследований
1 Результаты патологоанатомического исследования
Нами проведен сравнительный анализ объективных критериев доступности к передним и задним постинфарктным разрывам межжелудочковой перегородки, при использовании различных внутрисердечных хирургических доступов.
Согласно критериям операционной раны, левожелудочковый доступ через свободную стенку левого желудочка или зону постинфарктной аневризмы наиболее применим к передним разрывам МЖП. Маленькая глубина раны (2,64±0,50), хорошая зона доступности (7,089±1,975) и широкий угол оперативного действия (80,5±10,28) способствуют хорошей визуализации разрыва и обеспечивают свободу манипуляции при коррекции данной патологии.

Рисунок No1 а, б Локализация разреза при левостороннем доступе к переднему постинфарктному РМЖП
Ссылаясь на полученные данные, левожелудочковая вентрикулотомия открывает хорошую визуализацию передних постинфарктных РМЖП, позволяет оценить степень инфарцированного миокарда и подклапанного аппарата. Способность устранения недостаточности митрального клапана играет немаловажную роль у больных с данной патологией. К положительным моментам также стоит отнести избежание повреждения папиллярных мышц. Еще одним преимуществом доступа через левый желудочек (ЛЖ), является возможность визуализировать и восстановить измененную геометрию левого желудочка при наличии ее аневризмы. Доступ через зону инфаркта или аневризматическую стенку дает возможность выполнить коррекцию дефекта без дополнительного повреждения миокарда; наложить заплату со стороны камеры с более высоким давлением, с целью предотвращения реканализации дефекта. Этот доступ лучше использовать при коррекции передних постинфарктных дефектов в сочетании с аневризмой левого желудочка, патологией митрального клапана.

Рисунок No2 а,б Локализация разреза при правостороннем доступе к переднему постинфарктному РМЖП
При осуществлении доступа через правостороннюю вентрикулотомию, также создаются оптимальные условия для оперативного вмешательства. Разрез следует производить параллельно ПМЖВ, отступя от нее на 1-1,5 см. При чем, объективные критерии доступности лучше, чем при левосторонней вентрикуломии (глубина раны 2,18±0,41; зона доступности 6,917±1,176; угол операционного действия 90±12,49).
Предпочтение левожелудочковой вентрикулотомии согласно данным литературы отдается вследствие трудности коррекции РМЖП из-за нерегулярных трабекул в правом желудочке. Трабекуляция в левом желудочке анатомически тоньше, чем в правом. Дополнительным преимуществом левой вентрикулотомии давалось за счет частого сочетания разрыва с апикальными аневризмами ЛЖ. При изолированных передних разрывах МЖП использовать правожелудочковый доступ предпочтительнее, с целью избежания дополнительного травмирования системного левого желудочка. Без дополнительного повреждения левого желудочка, удается избежать синдрома малого выброса. Низкая вероятность кровотечения из линии разреза является еще одним преимуществом правожелудочкового доступа, так как, не создается такого высокого давления, как в левом желудочке.

Таблица No2 Результаты внутрисердечных измерений при воспроизведении доступов к передним ПИРМЖП
Критерии операционной раны
Доступ через переднюю стенку ПЖ
Доступ через переднюю стенку ЛЖ
р
Критерий Манна- Уитни
Направление оси операционного действия
Спереди и справа
Спереди и слева
Глубина раны Длина раны
Индекс глубины
раны
Угол операционного действия
Зона доступности
2,18±0,41 4,26±0,50
51,79±10,92 90,00±12,49
6,917±1,716
2,64±0,50 4,48±0,74
59,77±12,89 80,50±10,28
7,089±1,795
0,036265 0,444908
0,152464 0,079699
0,8283
0,075663 0,705457
0,212295 0,112412
0,880
Угол наклонения оси операционного действия
69,40±4,40
62,90±5,17
0,007264
0,007285
По результатам наблюдений при коррекции задних ПИРМЖП доступом через левый желудочек, имеется большая глубина раны и ограниченный угол оперативного действия (глубина раны 2,37±0,34; угол операционного действия 71±8,41).
При данной локализации разрыва, правожелудочковый доступ параллельно ЗМЖВ обладает рядом существенных преимуществ перед доступом через левый желудочек. Соответственно, меньшая глубина раны (1,91±0,31) и обширный угол операционного действия (88,2±8,95).
Задние разрывы, как правило, располагающиеся в непосредственной близости от ЗМЖВ и заднемедиальной мышцы, создают дополнительные технические сложности при наложении заплаты доступом через левый желудочек. Уделяя внимание анатомическим особенностям данной области, еще одним неприятным моментом при коррекции левосторонней

вентрикулотомией может стать пролабирование миокарда по периферии заднего края синусных разрывов.
Это обстоятельство может послужить наличию резидуального шунта при наложении заплаты в этой области. Вследствие высокого расположения задних РМЖП при правожелудочковом доступе риск повреждения трехстворчатого клапана и проводящих путей при коррекции задних постинфарктных РМЖП минимален.
Рисунок No3 а, б расположение левожелудочкового внутрисердечного разреза, при осуществлении доступа к заднему ПИРМЖП
Рисунок No 4 а, б расположение правожелудочкового внутрисердечного разреза, при осуществлении доступа к заднему ПИРМЖП

Таблица No3 Результаты внутрисердечных измерений при воспроизведении доступов к задним постинфарктным разрывам межжелудочковой перегородки в эксперименте на трупном материале
Критерии операционной раны
Доступ через заднюю стенку ПЖ
Доступ через заднюю стенку ЛЖ
р
Критерий Манна- Уитни
Направление оси операционного действия
Сзади и справа
Сзади и слева
Глубина раны Длина раны
Индекс глубины раны
Зона доступности
1,91±0,31 3,83±0,52
50,31±8,97
2,37±0,34 4,00±0,58
60,90±14,83
0,005446 0,496568
0,069200
0,010166 0,384674
0,037636
Угол операционного действия
88,20±8,95
71,00±8,41
0,000324
0,001940
Угол наклонения оси операционного действия
72,30±4,37
56,90±5,02
0,000001
0,000212
5,286±1,407
5,145±1,631
0,839
0,937
Согласно критериям операционной раны, левожелудочковый доступ через свободную стенку левого желудочка или зону постинфарктной аневризмы наиболее применим к передним разрывам МЖП. Маленькая глубина раны и широкий угол оперативного действия способствуют хорошей визуализации разрыва и обеспечивают свободу манипуляции при коррекции данной патологии. Правожелудочковый доступ при локализации разреза параллельно ПМЖВ также создает оптимальные условия для оперативного вмешательства в области передних разрывов. Его следует использовать при наличии изолированных разрывов. По результатам наблюдений при коррекции задних ПИРМЖП доступом через левый желудочек, имеется большая глубина раны и ограниченный угол оперативного действия. При

данной локализации разрыва, правожелудочковый доступ параллельно ЗМЖВ обладает рядом существенных преимуществ перед левосторонней вентрикулотомией. По результатам определения зоны доступности дна раны и другим критериям, доступ к задним разрывам следует осуществлять именно через правый желудочек.
Непосредственные результаты хирургического лечения
О необходимости и результативности хирургического лечения больных с ПИРМЖП свидетельствует сравнительный анализ, выполненный у 45 пациентов в до и послеоперационном периоде. Значительно уменьшились явления сердечной недостаточности, уменьшился класс стенокардии. Объемные характеристики также улучшились.
По результатам исследования сердечная недостаточность отмечается в 30 (48,4%) случаях. Примерно равное количество нарушений ритма сердца (21%) и дыхательной недостаточности (19,4%). Осложнений со стороны выделительной системы выявлено у 6 (9,7%) пациентов. Сходное число постишемической энцефалопатии и реканализации в области наложения заплаты – 4 (6,5%). В 3-х случаях обнаружены отек головного мозга, остаточный шунт и гемоперикард. Еще в одном случае ОНМК.
После оперативного вмешательства скончалось 17 пациентов. Из них, 9 (14,5%) пациентов умерло от острой сердечной недостаточности, 6 (9,7%) пациентов от полиорганной недостаточности. Непосредственная причина смерти от отека головного мозга установлена у 1 (1,6%) пациента. Еще 1 пациент скончался вследствие возникшего нарушения ритма сердца (фибрилляции желудочков с переходом в асистолию).
Обнаружена статистически значимая прямая умеренная корреляционная связь между развитием осложнений и наличием в предоперационном периоде некоторых факторов.

Таблица No4 Выявление предикторов возникновения послеоперационной сердечной недостаточности
Возможные предикторы развития СН
СН есть n=18
СН нет n=17
Р Отношени
есть % нет 7 38,9 10
11 61,1 7
0 0,0 2
6 33,3 9 12 66,7 6 0 0,0 2 6 33,3 9 12 66,7 6 6 33,3 6 12 66,7 6 0 0,0 5
3 16,7 7
3 16,7 2
9 50,0 7
3 16,7 1
5 27,8 3
1 5,6 3 12 66,7 11
10 55,6 6 3 16,7 3
4 22,2 1 3 16,7 0
% 58,8
41,2
11,8 52,9
35,3 11,8 52,9 35,3 35,3
35,3 29,4
41,2
11,8
41,2
5,9
17,6 17,6 64,7
35,3 17,6
5,9 0,0
(Z е шансов критерий)
Пол
ФК стенокардии
ФК ХСН по NYHA
Размер разрыва
Поражение коронарного русла
Артериаль- ная гипертензия
Легочная гипертензия
Нарушение ритма
Гидроторакс Отек легких
мужской женский
ФК I-II
ФК III
ФК IV ФК I-II ФК III ФК IV < 1см 1-1,9см 2-2,9см 1 сосудистое 2 сосудистое Многосо- судистое интактные артерии нет 2 степени 3 степени есть есть есть есть 0,45 0,2375 2,24 0,5846 0,00 0,2413 0,44 0,0592 3,67 0,5846 0,00 0,2413 0,44 0,0592 3,67 0,9035 0,92 0,0592 3,67 0,2040 0,00 0,1077 0,29 0,6794 1,50 0,6024 1,43 0,3107 3,20 0,4754 1,79 0,2669 0,27 0,9035 1,09 0,0275 2,29 0,9392 0,93 0,1590 4,57 0,4676 - Сахарный диабет 2 типа есть 8 44,4 4 23,5 0,0889 2,60 Нарушение проводи- мости есть 0 0,0 1 5,9 0,7773 0,00 Недостаточ ность ТК Недостаточ- ность МК КДО КСО Срок развития ИМ Тип инфаркта 1-1,5 2 степени 2 степени 7 3-4 9 степени 11,1 7 41,2 0,0398 0,18 38,9 7 41,2 0,8910 0,91 50,0 3 17,6 0,0381 4,67 1-1,5 степени 12 66,7 11 64,7 0,9035 1,09 2 степени 4 3-4 степени 22,2 6 35,3 0,3953 0,52 2 11,1 0 0,0 0,7986 - < 150 3 От 151 до 200 От 201 до 300 16,7 2 11,8 0,6794 1,50 5 27,8 7 41,2 0,4065 0,55 10 55,6 8 47,1 0,6173 1,41 <100 8 От 101 до 150 От 151 до 200 44,4 7 41,2 0,8463 1,14 8 44,4 7 41,2 0,8463 1,14 2 11,1 3 17,6 0,5849 0,58 Первые 12 сутки Первая 5 неделя В течение 1 месяца Первичный 13 Повторный 5 66,7 13 76,5 0,5218 0,62 27,8 2 11,8 0,2314 2,88 5,6 2 11,8 0,5178 0,44 72,2 12 70,6 0,9155 1,08 27,8 5 29,4 0,9155 0,92 Таким образом, осложнений при использовании левожелудочкового являются: стенокардия IV ФК, ХСН IV функционального класса по NYHA, диаметр разрыва от 1 до 1,9см, наличие в анамнезе СД 2 типа, недостаточности ТК и легочной гипертензии, возникшей вследствие сброса крови на уровне желудочков. В случае с задними постинфарктными РМЖП, метод хирургического устранения дефекта играет роль предиктора осложнений при наложении заплаты. предикторами развития послеоперационных Таблица No5 Оперативный доступ, как фактор риска послеоперационных осложнений при коррекции задних ПИРМЖП Доступ Осложнения ПЖ N =6, % ЛЖ N=21, % Р Сердечная 5(83,3%) недостаточность Дыхательная 2(33,3%) недостаточность 10(47,6%) 5 (23,8%) 5 (23,8%) 3 (14,3%) 2 (9,5%) 8 (38,1%) 0,0679 0,6597 0,6921 0,7896 0,8583 0,8302 Нарушение ритма сердца Реканализация Остаточный шунт в области заплаты 1(16,7%) 0 0 Кровотечение из вентрикулотомного разреза 0 2 (9,5%) 0,8583 Летальность 2(33,3%) Как видно из таблицы, при коррекции задних постинфарктных РМЖП через левостороннюю вентрикулотомию в 3-х (14,3%) случаях возникла реканализация дефекта, в 2-х (9,5%) случаях на вентрикулографии выявлен остаточный шунт в области заплаты, еще в 2-х (9,5%) случаях кровотечение из вентрикулотомного разреза системного желудочка. Тогда как, при доступе через правый желудочек данных осложнений не выявлено. Заключение С момента первого случая устранения постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки и по настоящее время, существует много различных модификаций внутрисердечных доступов и техник коррекции. Разнообразие доступов к столь серьезному осложнению говорит о нерешенности данного вопроса. Стоит отметить то обстоятельство, что именно через правый вентрикулотомный доступ было выполнено в 1957г D. Cooley первое устранение ПРМЖП. Затем одни хирурги устраняли разрыв через правосторонний, другие через левосторонний доступы, и только в 1978г. W.M. Dagget постулировал, что доступ следует осуществлять через зону аневризмы ЛЖ. С тех пор методика коррекции претерпела много изменений и новшеств, но вопрос остается достойным дискуссии. Значительный вклад в решение вопроса внес М.М. Алшибая, который разработал метод реконструкции ЛЖ при постинфарктном РМЖП с использованием двойной заплаты в виде «бабочки» или двух отдельных заплат. Внимание стоит уделить одному большому исследование японского хирурга Т. Ashai. Он привел серии операций коррекции ПИРМЖП доступом через правый желудочек. При чем, как при задних разрывах, так и передних с прекрасными результатами. Учитывая дилемму в выборе оперативного доступа, мы решили обобщить весь материал и посмотреть, действительно ли обоснован такой подход, и если да, то каковы показания к использованию этого подхода. Ведь, бывают ситуации, когда аневризмы нет и свободная стенка левого желудочка практически не поражена...когда, в результате, скажем, септальной ветви возникает разрыв межжелудочковой перегородки. Также, в случаях с задним инфарктом ЛЖ, из-за небольшого размера задней стенки левого желудочка крайне ограничены параметры операционной раны при наложении заплаты. Материал небольшой, трудно сравним стандартный левожелудочковый доступ с правожелудочковым. Но, тем не менее на клиническом материале и результатах анатомо-хирургического исследования мы сформировали положения для использования того или иного доступа к постинфарктным разрывам межжелудочковой перегородки различных локализаций. Выводы: 1. Согласно критериям доступности операционной раны, левожелудочковый доступ является оптимальным при коррекции ПИРМЖП передней локализации. Относительно небольшая глубина раны, большая зона доступности и достаточно широкий угол операционного действия обеспечивает хорошую визуализацию и свободу манипуляций. 2. При коррекции задних ПИРМЖП через левый вентрикулотомный доступ показатели доступности характеризуются большей глубиной раны и ограничением угла оперативного доступа, что затрудняет манипуляции по сравнению с параметрами переднего разрыва. 3. В связи с особенностями расположения и техническими сложностями при задних ПИРМЖП левожелудочковый доступ связан с более высокой частотой интра- и послеоперационных осложнений. 4. У отдельных больных с разрывом задней части МЖП следует рассматривать возможность использования правожелудочкового доступа. Особенно целесообразным является использование в тех случаях, когда зона инфаркта миокарда расположена целиком в межжелудочковой перегородке и не распространяется на свободную заднюю стенку ЛЖ. 5. Недостатки правостороннего доступа при коррекции задней части межжелудочковой перегородки заключаются в возможности усугубления дисфункции правого желудочка и развития правожелудочковой недостаточности. Вероятность прорезывания стенки и необходимость использования массивных синтетических заплат могут способствовать повреждению эпикардиальных ветвей правой коронарной артерии, кровоснабжающих свободную стенку ПЖ. Практические рекомендации: 1. Знание особенностей локализации дефекта межжелудочковой перегородки при ее постинфарктном разрыве, имеет большое практическое и прогностическое значение. Учитывая тот факт, что хирургическое лечение постинфарктных разрывов МЖП является единственным способом восстановления внутрисердечной гемодинамики и устранения клиники тяжелой сердечной недостаточности, для определения тактики предполагаемого оперативного вмешательства, на дооперационном этапе у всех больных необходимо оценить топографию постинфарктного РМЖП при помощи инвазивных и неинвазивных методов исследования. 2. При выборе оптимального доступа коррекции, применять основанную на локализации дефекта классификацию ПИРМЖП, разработанную в НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. 3. При коррекции передних изолированных разрывов и необходимости устранения трикуспидальной недостаточности использовать правосторонний вентрикулотомный доступ, при необходимости восстановления геометрической формы левого желудочка и устранения недостаточности митрального клапана наряду с ликвидацией ПИРМЖП, преимущество отдается левожелудочковому доступу. 4. Для хорошей визуализации технически сложных задних разрывов, во избежание осложнений - использовать коррекцию доступом через заднюю стенку правого желудочка.