Артроскопическая коррекция контрактур коленного сустава после его тотального эндопротезирования

Работа выполнена в период с 2015 по 2020 гг. на клинических базах кафедры травматологии и ортопедии РУДН, ФГБУ «Национальный медико- хирургический центр им. Н.И. Пирогова» и ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко».
Клинический материал представлен 125 (100%) наблюдениями. Это пациенты с контрактурами после ТЭКС, различной этиологии и величины, которым были выполнены хирургические вмешательства, направленные на увеличение объема движений.
Всех пациентов разделили на 2 группы в зависимости от вида операции, направленной на лечение ригидности коленного сустава после эндопротезирования:
1-я группа – пациенты, которым выполнили артроскопический артролиз в сочетании с редрессацией. В эту группу вошли 64 (51,2%) наблюдения.
2 группа – пациенты, которым выполнили открытый артролиз сустава – 61 (48,8%) наблюдение.
Распределение оперированных пациентов по полу и возрасту в различных группах представлено в Таблице 1.
Таблица 1 – Распределение пациентов различных групп по возрасту и полу
Пол
Мужчины Женщины Итого
41–50
1 (1,6) 4 (6,2) 5 (7,8)
Возраст, годы (%)
51–60 61–70 1-я группа
71–80
11 (17,2) 11 (17,2)
Всего (%)
10 (15,7) 54 (84,3) 64 (100)
6 (9,4) 14 (21,9) 20 (31,3)
3 (4,7) 25 (39,0) 28 (43,7)
9
Мужчины Женщины Итого
1 (1,6) 2 (3,3) 3 (4,9)
2-я группа
5 (8,2)
2 (3,3) 10 (16,4) 12 (19,7)
8 (13,1) 53 (86,9) 61 (100)
26 (42,6)
31 (50,8)
Как следует из данных таблицы и диаграммы, пациенты в обеих группах
были однородными по полу и возрасту. При этом следует отметить преобладание абсолютного и относительного количества пациентов в возрастной группе от 61 до 70 лет – 28 (43,7) в 1 группе и 31 (50,8) во 2 группе. Это связанно с тем, что подавляющее большинство операций по замене коленного сустава было выполнено по поводу идиопатического гонартроза, который как раз и характерен для пациентов этого возраста. Значительно меньше было пациентов в возрасте от 41 до 60 лет. У всех пациентов операции по замене сустава выполнялись по поводу идиопатического гонартроза III стадии, в соответствии с современными рекомендациями Ассоциации ортопедов и травматологов РФ и Ассоциации медицинских обществ по качеству Ортопедия: национальное руководство 2013].
В исследуемых группах пациентов при первичном тотальном эндопротезировании коленного сустава использовали два типа протезов: с сохранением задней крестообразной связки (CR) и заднестабилизированные эндопротезы (PS) (Таблица 2).
Модели эндопротезов с сохранением задней крестообразной связки (Stryker,
DePuy, Zimmer). Выбор степени связанности эндопротезов коленного сустава
определялся наличием или отсутствием варусной/вальгусной деформации нижней
конечности.
Таблица 2 – Распределение модели эндопротезов по типу связанности в разных группах
15 (24,6)
15 (24,6)
Группа
Тип эндопротеза
Всего
64 (51,2%) 61 (48,8%) 125 (100%)
CR
1 50 (40%)
2 45 (36%)
PS
14 (11,2%)
16 (12,8%) 30 (24%)
Итого
95 (76%)
10

Из таблицы видно, что в обеих группах количество пациентов, которым установили эндпоротезы различных конструкций, были сопоставимо.
Пациенты, которые были включены в исследование, были выделены из общей массы наблюдений, в которых после артропластики сформировалась контрактура коленного сустава. В качестве основы дифференциальной диагностики причин развития артрофиброза и отбора в сравниваемые группы взяли алгоритм, разработанный группой авторов в рамках международного консенсуса 2016 года [Kalson NS, 2016], который представлен на Рисунке 1.
Рисунок 5 – Алгоритм дифференциальной диагностики причин послеоперационных контрактур
На основе представленного алгоритма разработали критерии включения и исключения.
Критерии включения:
– эндопротезирование коленного сустава;
– наличие контрактуры коленного сустава (сгибание менее 90°, дефицит разгибания менее 10°);
– безуспешность предыдущего консервативного лечения;
– сроки после первичного эндопротезирования от 3 месяцев до 2 лет. Критериями исключения:
– наличие перипротезной инфекции;
– нестабильность компонентов эндопротеза;
– технические погрешности при выполнении первичного
эндопротезирования, способствующие формированию контрактуры;
– сроки после первичной операции менее 3 месяцев и более 2 лет;
– оперативные вмешательства в области коленного сустава, выполненные до
первичного эндопротезирования.
Методы исследования
Всем пациентам хирургические вмешательства, направленные на ликвидацию ригидности выполнялись на одной конечности.
Оценивали следующие показатели:
– данные шкалы KSS до и после лечения по двум составляющим: общая и функциональная оценка коленного сустава;
– объем движений в коленном суставе (сгибание, разгибание) до и после лечения;
– сроки после первичной операции;
– динамику сохранения амплитуды движений в коленном суставе на протяжении 12 месяцев после операции (после операции, через 0,5 месяца, через 3 месяца, через 6 месяцев, через 12 месяцев).
Пациентов фотографировали до, в процессе коррекции и после завершения лечения. При этом соблюдали определенные правила: ровный фон, камера на уровне коленных суставов, фокусное расстояние около 2 метров. Соблюдение этих правил позволяло получать качественные изображения с минимальными искажениями и производить сравнение внешнего вида на различных этапах лечения. Иванов П.А., 2017.
Объём движений определяли при помощи угломера, ось которого устанавливали в соответствии с осью сустава, а бранши угломера — по оси сегментов, образующих сустав. Измерение движений в коленном суставе проводили по международному методу SFTR (нейтральный — 0°, S — движения в сагиттальной плоскости, F — во фронтальной, Т — движения в трансверсальной (поперечной) плоскости, R — ротационные движения). Исходное положение коленного сустава — прямая нога (0°) [Ортопедия: национальное руководство, 2013].
В обеих группах пациентов рентгенография выполнялась в прямой и боковой проекциях до операции с целью выявления или исключения других причин, вызывающих контрактуру, кроме артрофиброза, таких как: высокое или низкое положение надколенника, нависание компонентов эндопротеза, подъем линии сустава, передний наклон резекции большеберцовой кости, погрешности в позиционировании компонентов. При подозрении к ротационному смещению компонентов эндопротеза выполнялось КТ-исследование.
Биоптат извлекали во время операции из участков рубцовой ткани, отличающихся по внешнему виду и макроскопически дифференцируемых от окружающих тканей (связок, капсулы сустава) именно как рубцовая ткань. Брали по 3 кусочка из полости коленного сустава (верхний и боковые завороты, межмыщелковая ямка)
Проводили микробиологическое исследование, брали посев из раны на микрофлору и определение чувствительности к антимикробным препаратам.
Статистический анализ нормальности распределения данных, значимости различий, а также при использовании методов описательной статистики была применена программа Statistica 12.0. Для статистического анализа различий между группами был применен Критерий Манна-Уитни, так как нормальность распределения значений по выборке отсутствует исходя из расчета критериев Колмагорова-Смирнова(<,2) и Шапиро-Уилка (<0,5). Критерий Краскела-Уоллиса был применен для статистического анализа различий внутри групп в периоды до и после лечения в зависимости от срока от ТЭКС. Особенности хирургической техники Артроскопический артролиз после ТЭКС по данным показаниям был выполнен в нашем центре впервые в 2015 году, опыт подобных операций отсутствовал. В качестве основы использовали метод, описанный Enad J. G. в 2014 году Enad J. G., 2014. Однако по мере накопления опыта выявили следующие недостатки: 1. Стандартные нижнелатеральный и нижнемедиальный доступы не всегда обеспечивали достаточно свободное манипулирование инструментами в суставе. 2. Стандартное использование верхнелатерального доступа для установки приточной канюли является лишней процедурой, поскольку приточная жидкость поступает в коленный сустав через шахту артроскопа и дополнительный доступ для этого не требуется Это способствовало тому, что мы усовершенствовали данную методику с целью устранения тех недостатков, которые были выявлены в процессе внедрения ее на начальном этапе. Усовершенствованная нами методика операции состоит из нескольких этапов: 1. Обезболивание (эндотрахеальный наркоз или спинномозговая анестезия), укладка больного на операционном столе в положении на спине. 2. Выполнение тестов для определения истинного объема движений в коленном суставе. 3. Наложение пневматической манжеты под давлением 300 мм рт ст. Определение оптимальной точки артроскопического доступа. При помощи иглы определяется линия суставной щели, так же определяются латеральный и медиальный края надколенника, проводится перпендикуляр к линии суставной щели и выполняются артроскопические доступы (Рисунок 2). Рисунок 2 – Методика определения точек артроскопического доступа: слева – определение уровня суставной щели (показана синим цветом); справа – перпендикулярные линии (показаны красным цветом), проведенные к суставной щели по касательной к наружному и внутреннему краю надколенника 4. Введение троакара со стилетом в полость сустава, выполнение внутрисуставных манипуляций. Для иссечения рубцов используется два вида инструментов: радиочастотный аблятор и моторизированный шейвер. Коленный сустав освобождали от рубцовой ткани в следующей последовательности: сначала верхний заворот, затем медиальный, далее латеральный заворот и область межмыщелковой ямки. Рассечение рубцовой ткани производится до визуализации мышечных волокон медиальной и латеральной головок четырехглавой мышцы бедра, при необходимости производится релиз промежуточной головки четырехглавой мышцы от бедренной кости в области верхнего заворота коленного сустава. Отдельные элементы операции представлены на Рисунке 3. абв 15 Рисунок 3 – Интраоперационный вид коленного сустава до, в процессе и после иссечения рубцов: а - верхний заворот до иссечения рубцов; б – рассечение рубцов при помощи аблятора; в – верхний заворот после иссечения рубцов В протезированных коленных суставах моделями протезов с сохранением задней крестообразной связки (CR) при дефиците разгибания производилось пересечение задней крестообразной связки. Для удаления остатков рубцов применяли моторизированный шейвер. Затем артроскоп с инструментами удаляются из сустава, и проводится редрессация. Редрессация сустава должна производиться с осторожностью во избежание переломов и разрыва связочного аппарата. Выполняется ушивание ран и накладывается асептическая повязка. Проводятся тесты для контроля итогового объема движений в коленном суставе. Операцию открытого артролиза выполняли руководствуясь следующим алгоритмом: 1. Оценка амплитуды движений на операционном столе. 2. Доступ выполняли в проекции старого послеоперационного рубца с его иссечением (Рисунок 5(б)). Использовали переднемедиальный парапателлярный доступ к коленному суставу (Рисунок 5(в)). абв Рисунок 5 – Выполнение доступа с иссечением старого послеоперационного рубца: а - вид послеоперационного рубца от предыдущей операции (ТЭКС); б - иссечение старого послеоперационного рубца; в - переднемедиальный парапателлярный доступ к коленному суставу 16 3. Оценка степени заполнения полости коленного сустава рубцовым процессом (Рисунок 6). Рисунок 6 – Полость коленного сустава, заполненная грубоволокнистой соединительной тканью. 4. Иссечение рубцовых тканей начинали с верхнего заворота, исключительно важным моментом было диференцирование рубцовых тканей с окружающими тканями. 5. Ушивание коленного сустава производили в положении максимального сгибания в коленном суставе. 6. Оценка послеоперационной амплитуды движений на операционном столе. РЕЗУЛЬТАТЫ По результатам лечения в соответствии с данными шкалы KSS (общая оценка коленного сустава) у пациентов 1 и 2 группы различаются по всем периодам до и после лечения: до операции p=0,02; 0.5-12 мес. p=0,00. Таким образом, можно сделать вывод, что метод лечения влияет на общую оценку сустава. Данные различия представлены в виде гистограммы (Рисунке 7). 17 45 35 25 15 5 9 44 44 42 44 32 34 1 5 21 1 4 1 4 7 29 8 8 20 21 до 0,5 3 6 12 до 0,5 3 6 12 1 группа 2 группа Период, месяц отлично хорошо удовлетворительно неудовлетворительно Рисунок 7 – Гистограмма распределения пациентов по результатам лечения в 1-й и 2-й группах в соответствии с данными шкалы KSS (общая оценка коленного сустава) до и после лечения Комментируя гистограмму следует отметить, что начиная с 3 месяца после операции в первой группе в значительной степени преобладают отличные результаты и к 12 месяцам наблюдений отсутствуют удовлетворительные и неудовлетворительные результаты. Во 2 группе на протяжении 12 месяцев наблюдений по данным общей оценки шкалы KSS преобладают хорошие результаты и снижается количество удовлетворительных и неудовлетворительных результатов. По результатам лечения в соответствии с данными шкалы KSS (функциональная оценка коленного сустава) у пациентов 1 и 2 группы различаются по всем периодам до и после лечения кроме периода «до операции»: до операции p=0,4; 0.5-12 мес. p=0,00. Таким образом, можно сделать вывод, что метод лечения влияет на функциональную оценку сустава. Данные различия представлены в виде гистограммы (Рисунке 8). Кол-во пациентов, чел. 60 40 20 46 14 13 61 49 45 10 24 16 10 13 26 26 19 13 17 16 9 3 17 99 до 0,5 3 6 12 до 0,5 3 6 12 1 группа 2 группа Период, мес. отлично хорошо удовлетворительно неудовлетворительно Рисунок 8 – Гистограмма распределения пациентов по результатам лечения в 1-й и 2-й группах в соответствии с данными шкалы KSS (функциональная оценка коленного сустава) до и после лечения Комментируя гистограмму следует отметить, что начиная с 6 месяца после операции в первой группе преобладают отличные и хорошие результаты и к 12 месяцам наблюдений снижаются удовлетворительные и неудовлетворительные результаты. Во 2 группе с 6 месяца наблюдений по данным общей оценки шкалы KSS преобладают хорошие результаты и к 12 месяцам наблюдений отмечается соизмеримое количество отличных, удовлетворительных и неудовлетворительных результатов. При анализе различий между 1 и 2 группами данных шкалы KSS (общая оценка коленного сустава) с помощью Критерия Манна-Уитни значимые различия выявлены во всех периодах, кроме периода «до операции»: до операции p=0,7; 0.5-12 мес. p=0,00. Данные различия представлены в виде диаграммы размаха (Рисунок 9). Кол-во пациентов, чел. Рисунок 9 – Диаграмма размаха по данным шкалы KSS среди пациентов 1-й и 2-й групп (общая оценка коленного сустава) При анализе различий между 1 и 2 группами данных шкалы KSS (функциональная оценка коленного сустава) с помощью Критерия Манна-Уитни значимые различия выявлена во всех периодах, кроме периода «до операции»: до операции p=0,5; 0.5-12 мес. p=0,00. Данные различия представлены в виде диаграммы размаха (Рисунок 10). Рисунок 10 – Диаграмма размаха по данным шкалы KSS среди пациентов 1-й и 2-й групп (функциональная оценка коленного сустава) При анализе различий между 1 и 2 группами данных шкалы KSS (объем движений в коленном суставе) с помощью Критерия Манна-Уитни значимые различия выявлена во всех периодах, кроме периодов «до операции» и «после операции»: до операции p=0,5; после операции 0,1; 0.5-12 мес. p=0,00. Данные различия представлены в виде диаграммы размаха (Рисунок 11). Рисунок 11 – Диаграмма размаха по показателям амплитуды движений в коленном суставе среди пациентов 1-й и 2-й групп Как всякая ревизионная операция, артролиз после ТЭКС имеет определенные риски развития осложнений и получения неудовлетворительных результатов. В качестве критериев неудовлетворительного результата использовали рецидив ригидности сустава, а также необходимость выполнения повторных операций, которые представлены в Таблице 3. Таблица 3 – Неудовлетворительные результаты, осложнения и повторные операции Группы 1 (n = 64) 1 (n = 64) Неудовлетворительные результаты и осложнения Всего (n = 125) 1 (0,8%) 18 (14,4%) 19 (15,2%) 1 (0,8%) 10 (8%) 4 (3,2%) 11 (8,8%) 26 (20,8%) Показатели Свищ контрактура (˂90o) Итого – 7 (10,9%) 7 (10,9%) 1 (1,6%) 11 (18%) 12 (19,6%) 1 (1,6%) 6 (9,3%) 3 (4,7%) 7 (10,9%) 17 (27,9%) Повторные операции Артроскопическая ревизия – Открытый артролиз с эндопротезированием надколенника Открытый артролиз с заменой вкладыша эндопротеза РЭКС с заменой всех компонентов Итого 4 (6,2%) 1 (1,5%) 4 (6,2%) 9 (14%) Комментируя Таблицу, необходимо отметить, что изначально в 1-й группе прооперировали 64 пациента, в течение года результаты прослежены у 55 пациентов. Контрактуры с амплитудой движений < 90o оценивали как неудовлетворительный результат лечения и получили их у 7 пациентов, что составляет 10,9% от всех прооперированных в данной группе. Во 2-й группе контрактуры встретились в 11 случаях, что составляет 18% от всех прооперированных в данной группе пациентов. В 1 случае сформировался свищ и контрактура, при этом произвели консервативное лечение свищевого хода. После закрытия свищевого хода выполнили артроскопический артролиз и получили результат, полностью удовлетворяющий пациентку – амплитуда движений в оперированном коленном суставе через 1 год после артроскопического артролиза составила 0–110o. Повторное формирование контрактур привело к расширению количества и объема последующих операций. Как видно из данных Таблицы, в 1-й группе у 4 пациентов выполнили открытый артролиз, что составляет 6,2% от общего числа прооперированных пациентов. В 1 (1,5%) случае выполнили открытый артролиз с заменой вкладыша эндопротеза. РЭКС с заменой всех компонентов эндопротеза выполнили в 4 случаях (6,2%). Во 2-й группе количество ревизионных операций было больше по количеству, хирургическая тактика была более агрессивной. В 1 (1,6%) случае по поводу свища и контрактуры проводили консервативное лечение, затем артроскопический атролиз, что позволило восстановить угол сгибания в коленном суставе до 110o. В 6 (9,3%) случаях выполнили открытый артролиз с эндопротезированием надколенника. В 3 (4,7%) случаях выполнили открытый артролиз с заменой вкладыша эндопротеза. У 7 (10,9%) пациентов пришлось выполнить ревизионное эндопротезирование с заменой всех компонентов эндопротеза. В 1-й группе получили 7 (10,9%) неудовлетворительных результатов, по поводу чего выполнили 9 (14%) ревизионных операций, из них лишь 4 (6,2%) – ревизионное эндопротезирование с заменой всех компонентов. Во 2-й группе неудовлетворительный результат получили в 11 (18%) случаях, а количество повторных операций составило 17 (27,9%), из них 7 (10,9%) – ревизионное эндопротезирование с заменой всех компонентов. Оценивая полученные в сравниваемых группах неудовлетворительные результаты, следует отметить достоверное (р < 0,01) преобладание в 1,8 рецидива контрактур коленного сустава во 2-й группе с уменьшением угла сгибания менее 90 градусов. Возможными причинами этого является применение более щадящего протокола послеоперационной реабилитации, связанной с болевым синдромом, а также травматичность самого вмешательства, провоцирующего местную реакцию в виде формирования рубцовой ткани у пациентов с предрасположенностью к этому процессу. Количество выполненных ревизионных операций во 2-й группе было практически вдвое большим в процентном соотношении, чем в 1-й группе – 9 (14%) и 17 (27,9%) соответственно. При сравнении обеих групп выявили, что по эффективности улучшения показателей общей и функциональной оценки коленного сустава и увеличению амплитуды движений применение артроскопического артролиза является более эффективным методом. В случаях неосложненного течения послеоперационного периода по увеличению амплитуды движения оба метода – открытый и артроскопический артролиз – являются эффективными и позволяют увеличить амплитуду движения в 1,4–1,5 раза при выполнении вмешательства в сроки 3–6 месяцев. При этом во 2-й группе выявили в 1,7 раза большее количество рецидивов контрактуры, что привело к необходимости выполнения вдвое большего количества ревизионных операций, в том числе в 1,8 раза большего числа РЭКС с заменой всех компонентов. Таким образом, представленные данные позволяют сделать заключение о том, что артроскопический артролиз является более эффективным методом лечения контрактур, вызванных артрофиброзом, чем открытый артролиз. Из многочисленных факторов, которые потенциально могут влиять на развитие рецидивов контрактур достоверно доказанным является фактор времени – срок выполнения артролиза после ТЭКС. С этих позиций целесообразно рассматривать отказ от длительного консервативного лечения, при установленном диагнозе артрофиброз, поскольку консервативные методы малоэффективны (в сроки после 3 месяцев с момента ТЭКС), а хирургическое вмешательство в ранние сроки (с 3 до 6 месяцев с момента ТЭКС) показывает лучшие результаты, чем отсроченное. ВЫВОДЫ 1. Оптимизация методики артроскопического артролиза путем определения оптимальной точки доступа обусловлена необходимостью обеспечения максимального обзора полости сустава в условиях измененной анатомии после имплантации эндопротеза. Разработанный оптимизированный доступ улучшает обзор и обеспечивает более свободную манипуляцию инструментами в полости сустава, тем самым минимизирует риск повреждения элементов эндопротеза. 2. Иссечение внутрисуставных спаек и рубцов после ТЭКС у пациентов с артрофиброзом является эффективным методом восстановления функции сустава. Выполнение артроскопического артролиза способствовало достоверно (p < 0,01) более полному восстановлению показателей шкалы KSS и увеличению амплитуды движений в 1-й группе по сравнению со 2-й группой, при оценке как ближайших, так и отдаленных результатов. Через 12 месяцев отмечалось статистически достоверное увеличение функциональной оценки коленного сустава (по шкале KSS) от 42,8±19 до 81,2±17 баллов в 1-й группе и от 40,2±17 до 71,8±14 баллов во 2-й группе. Общая оценка коленного сустава (по шкале KSS) увеличилась от 71,8±14 до 89,6±6 баллов в 1-й группе и от 74,2±12 до 84,4±4 баллов во 2-й группе. Амплитуда движений увеличилась от 48,9±20o до 100,4±9o в 1-й группе и от 46,8±19o до 94,9±7o во 2-й группе. 3. Оценивая полученные в сравниваемых группах неудовлетворительные результаты, следует отметить достоверное (р < 0,01) преобладание в 1,8 рецидива контрактур коленного сустава во 2-й группе по сравнению с 1-й группой – 7 (10,9%) и 11 (18%) соответственно. Возможными причинами этого является применение более щадящего протокола послеоперационной реабилитации, связанной с болевым синдромом, а также травматичность самого вмешательства, провоцирующего местную реакцию в виде формирования рубцовой ткани у пациентов с предрасположенностью к этому процессу. Преобладание во 2-й группе рецидива контрактур способствовало тому, что количество выполненных ревизионных операций во 2-й группе было вдвое большим, чем в 1-й группе – 9 (14,0%) и 17 (27,9%) соответственно. 4. Анализ полученных результатов позволил выявить два основных фактора, влияющих на получение хороших результатов и снижение рецидивов контрактур: выполнение артролиза в ранние сроки (до 6 месяцев после первичного ТЭКС) и использование артроскопической методики. Отсюда в качестве основных мер профилактики осложнений и получения неудовлетворительных результатов у пациентов с выявленным артрофиброзом следует рекомендовать раннее хирургическое вмешательство, отдавая предпочтение артроскопическому артролизу. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В послеоперационном периоде после ТЭКС с целью профилактики развития контрактур необходимо проводить раннюю реабилитацию на фоне адекватного обезболивания. При купировании болевого синдрома целесообразно начинать реабилитацию в первый день после операции и без перерыва продолжать на протяжении всего периода пребывания в стационаре и далее в амбулаторных условиях. В современных условиях наиболее эффективным методом является разработка движений в коленном суставе при помощи CPM- терапии в комплексе с ЛФК. 2. При определении показаний к артролизу необходимо руководствоваться следующими критериями: неэффективная предшествующая реабилитация; ограничение амплитуды движений в коленном суставе до 90 градусов сгибания при дефиците разгибания 0–10 градусов; не менее 3 месяцев с момента выполнения ТЭКС. 3. При выполнении артроскопического артролиза важным этапом операции является определение точек доступа в сустав (артроскопических портов). Рекомендуемый вариант оптимального доступа следующий: при помощи иглы определяется линия суставной щели, так же определяются латеральный и медиальный края надколенника, проводится перпендикуляр к линии суставной щели и выполняются артроскопические доступы. 4. Целесообразно проводить ревизию и освобождение от рубцовой ткани в следующем порядке: сначала верхний заворот, затем медиальный, далее латеральный заворот и область межмыщелковой ямки. 5. После выполнения всех внутрисуставных манипуляций проводится редрессация. Редрессация сустава должна производиться с осторожностью во избежание переломов и разрыва связочного аппарата. Проводятся тесты для контроля итоговой амплитуды движений в коленном суставе. 6. Реабилитация после артроскопического артролиза необходимо начинать сразу после операции при помощи CPM-терапии. После открытого артролиза реабилитацию целесообразно проводить в более щадящем режиме, во избежание несостоятельности швов. 7. При оценке результатов оценки артролиза необходимо руководствоваться следующими критериями: амплитуда движений в коленном суставе должна составлять не менее 90 градусов сгибания при полном разгибании; отсутствие болевого синдрома. Ограничение движений в коленном суставе при угле сгибания менее 90 градусов и дефиците разгибания более 5 градусов и/или наличие стойкого болевого синдрома является показанием для дальнейших хирургических вмешательств (эндопротезирование надколенника, замена вкладыша эндопротеза, ревизионное эндопротезирование).