Артроскопическое восстановление капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава при хронической наружной нестабильности

В период с 2016 по 2019 годы в условиях ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России нами были обследованы 80 пациентов с повреждением капсульно-связочного аппарата голеностопного суста- ва. В ходе отбора пациентов 33 пострадавших были исключены в связи с тем, что кроме повреждения капсульно-связочного аппарата наружного отдела голено- стопного сустава была диагностирована и другая патология: у 15 из них выявлено тотальное повреждение латеральной и медиальной группы связок голеностопного сустава, у 14 – повреждение наружно-боковых связок сочеталось с повреждением дистального межберцового синдесмоза с расхождением «суставной вилки» голе- ностопного сустава, у 3 – тендиниты околосуставных мышц, у 1 – был выявлен краевой перелом апекса наружной лодыжки. Таким образом, в группу исследова- ния вошли только 47 пациентов с повреждениями капсульно-связочного аппарата наружного отдела голеностопного сустава (по классификации American College of foot and Ankle Surgeons) в возрасте от 18 до 56 лет.
Критерии включения:
– возраст старше 18 лет;
– изолированное повреждение таранно-малоберцовой связки;
– сочетанное повреждение таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой
связок;
Критерии исключения:
– возраст менее 18 лет;
– тотальное повреждение латеральной и медиальной группы связок;
– повреждение наружно-боковых связок в сочетании с повреждением ди-
стального межберцового синдесмоза;
– артроз голеностопного сустава;
– тендиниты околосуставных мышц;
– переломы верхушки малоберцовой кости;
– воспаления мягких тканей в области голеностопного сустава.
Среди пациентов было 19 (40,4%) мужчин и 28 (59,6%) – женщин (Таб- лица 1). Возраст варьировал от 18 до 52 лет и в среднем составил 29,9±9,8 лет, у женщин – 29,4±9,4 лет, а у мужчин – 30,5±9,8 лет.
Данная патология чаще встречалась у женщин. По возрастной характери-
стике доминировала возрастная группа от 21 до 30 и от 31 до 40 лет – 24
(51,0%) и 14 (29,8%) соответственно, что в общей сложности составило 38
(80,8%) пациентов.
Таблица 1 – Возрастная характеристика больных с нестабильностью голено- стопного сустава
Пол
Возраст больных
До 20 21–30 31–40 41–60 Всего % Мужчины 2 10 6 1 19 40,4 Женщины 4 14 8 2 28 59,6
Всего 6 24 14 3 47 100 % 12,8 51,0 29,8 6,4 100
Примечание: р > 0,05, статистически значимых различий между мужчинами и женщинами не выявлено У 22 (46,8%) пациентов было выявлено левостороннее повреждение кап-
сульно-связочного аппарата наружного отдела голеностопного сустава, право- стороннее – у 25 (53,2%) (Таблица 2).
Таблица 2 – Распределение пациентов с нестабильностью голеностопного су- става в зависимости от пола и стороны повреждения
Мужчины,N=19 Женщины,N=28
Левостороннее 10 (52,6 %) 12 (42,9 %) Правостороннее 9 (47,4 %) 16 (57,1 %)
р Всего,N=47 %
0,5099
22 46,8 25 53,2
У 30 (63.8%) пациентов травма была застарелая, отмечены неоднократ- ные повреждения голеностопного сустава. Исходя из проведенного анализа, давность травмы голеностопного сустава у пациентов составили от 3 месяцев до 3 лет и в среднем составила 11,1±7,5 мес., у женщин – 10,3±7,0 мес., а у мужчин – 12,1±8,2 мес. (Таблица 3).
Таблица 3 – Распределение пациентов с нестабильностью голеностопного су- става в зависимости от пола и давности травмы
Давность травмы
От 3 до 6 месяцев От 6 мес. до 1 года От 1 года до 2 лет От 2 до 3 лет
Мужчины Женщины Всего
3 8 11 10 14 24 3 4 7 3 2 5
%
23,4% 51,1% 14,9% 10,6%
Все пациенты независимо от пола, возраста, методом случайной выборки были разделены на две равные группы: основная (n = 24) и контрольная (n = 23) Изолированные повреждения передней таранно-малоберцовой связки вы-
явлены у 40 (85,1%) пациентов (20 в основной и 20 в контрольной группе). У 7
пациентов оказалось сочетанное повреждение передней таранно-малоберцовой
и пяточно-малоберцовой связок, что составило 14,9% (3 пациента в основной
группе и 4 пациента в контрольной группе). Таким образом, у 7 (14.89%) паци-
ентов было выявлено повреждение пяточно-малоберцовой связки (Таблица 4).
Таблица 4 – Распределение пациентов в зависимости от количества повре- жденных связок наружного отдела голеностопного сустава
Объем повреждения
ПТМС
ПМС + ПТМС
ВСЕГО
Основная группа
Контрольная группа
Всего
Число % Число 20 83,3 20
4 16,7 3 24 100,0 23
% Число %
87,0 40
13,0 7
100,0 47 100
85,11
14,89
Примечание: р > 0,05; статистически значимых различий между основной и контрольной группами не выявлено (критерий χ2).
Повреждения передней таранно-малоберцовой связки были на уровне средней трети (24 пациента – 51,06%). У остальных 23 (48,93%) пациентов связка была оторвана от места прикрепления к малоберцовой кости. Отрывы от прикрепления к таранной кости (дистальный отдел) нами не наблюдались.
Повреждения пяточно-малоберцовой связки наиболее часто были в виде от- рыва места прикрепления к малоберцовой кости (4 пациента – 57,14%). В 1
(14,28%) случае связка была оторвана от пяточной кости (дистальный отдел). В остальных 2 (28,57%) случаях связка была повреждена на протяжении (Таблица 5).
Таблица 5 – Локализация повреждений связок наружного отдела голеностоп- ного сустава
Основная группа
Контрольная группа
Общая сумма двух групп
Место разрыва связки
МПС ПТМС
Примечание: р > 0,05; статистически значимых различий между основной и контрольной группами не выявлено (критерий χ2).
При клиническом обследовании симптом «переднего выдвижного ящика» выявлен у всех 47 пациентов, а «варус тест» только у 7 обследованных.
Для определения передней нестабильности выполнялись рентгенограммы в боковой проекции поврежденного и интактного сустава под нагрузкой (стрес- совая рентгенография). Для определения теста наружной нестабильности вы- полняли рентгенологические снимки в прямой проекции сначала поврежденно- го, а потом интактного сустава под нагрузкой.
Во всех случаях повреждение передней таранно-малоберцовой и пяточно- малоберцовой связок было подтверждено УЗИ и МРТ исследованием.
Артроскопическое малоинвазивное хирургическое лечение выполнено всем 47 пациентом. С целью достижения объективных и достоверных результа- тов больные были разделены на 2 группы:
I – 24 пациента, которым артроскопические оперативные вмешательства выполнялись по разработанной нами методике, на что получено два авторских свидетельства (основная);
II – 23 пациента, которым артроскопические оперативные вмешательства выполнялись по методике «ArthroBrostrum» (контрольная).
Всего
212114217 28.6% 14,3% – 28,6% 14,3% 14,3% 57,1% 28,6% 14,3% 100% 12 11 11 13 23 24 47 25,5% 23,4% – 23,4% 24,7% – 48,9% 51,1% – 100%
11
Прокс.
На прот. Дист. Прокс.
На прот. Дист. Прокс. На прот. Дист.

В обеих группах пациенты были сопоставимы по полу, возрасту, меха- низму и тяжести повреждения передней таранно-малоберцовой связки голено- стопного сустава.
Предложен вариант эндоскопической операции, который известен как «ArthroBrostrum». Данная методика нами была применена у 23 пациентов обое- го пола. При данной методике выполнялся артроскопический доступ к наруж- ному отделу голеностопного сустава. Зачищалось место прикрепления перед- ней таранно-малоберцовой связки к малоберцовой кости. Затем устанавлива- лись два биодеградируемых анкерных фиксатора по одной нити на каждом, с помощью которых проводилось прошивание и фиксация связок.
Нами была разработана и использовалась модификация операции «Ar- throBrostrum». По данной методике было прооперировано 24 пациента. Суть данной методики и преимущество заключалось в том, что вместо двух анкер- ных фиксаторов мы использовали один анкерный винт с двумя нитями орто- корт, что позволяло интраоперационно контролировать установку имплантата при помощи ЭОП. Доступ осуществляли как из передне-наружного порта, так и из передне-внутреннего порта, на которые получены патенты на изобретения.
Результаты оперативного лечения пациентов с повреждением передней та- ранно-малоберцовой связки и с хронической наружной нестабильностью голено- стопного сустава изучены в группе исследования и в группе сравнения. Выполнен сравнительный анализ полученных данных через 4 недели после снятия гипсовой лонгеты (ближайшие) и через 1 год с момента операции (отдаленные).
Оценку состояния стопы и голеностопного сустава и эффективности опе- ративного лечения мы осуществляли при помощи 100-балльной шкалы Амери- канского ортопедического общества стопы и голеностопного сустава (AOFAS) как до операции (Таблица 6), так и через 1 год. Шкала AOFAS включает как объективные, так и субъективные параметры. Она считается самой объектив- ной методикой оценки на сегодняшний день. Также мы выбрали данную шкалу оценки, чтобы выполнить сравнение с результатами зарубежных исследований, так как они оценивали результаты только по шкале AOFAS.
Таблица 6 – Результаты дооперационной оценки состояния пациентов по шка- ле AOFAS в зависимости от возрастной категории и пола
Пол
Возраст больных
До 20 21–30 31–40 51–60 Всего Мужчины 2 10 6 1 19 Женщины 4 14 8 2 28 Всего 6 24 14 3 47
Результат оценки по AOFAS
Средний бал 78 ±3,2 57±6,1 45±7,1, 46±4,3 55,2±12,5
Примечание: Статистически значимых различий между группами не выявлено (р > 0,05).
С помощью корреляционного анализа Пирсона выявлена обратная уме- ренная зависимость между возрастом и шкалой AOFAS (r = -0,565; р > 0,001) (Рисунок 1).
90
70
50
Correlation: r = -,5265
30
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
возраст
0,95 Conf.Int.
Рисунок 1 – График корреляционного анализа
Для более точной оценки результатов оперативного лечения была исполь- зована шкала оценки «ВАШ», где 0 соответствовал отсутствию болевого син- дрома, а 10 – выраженной боли.
шкала AOFAS до операции

При оценке общих результатов лечения следует отметить, что обе мето- дики малоинвазивного оперативного артроскопического восстановления связок латерального отдела голеностопного сустава дали хорошие результаты как в общей сумме, так и по отдельности и как в ближайшем, так и в отдаленном пе- риоде (р > 0,05).
Учитывая, что в раннем послеоперационном периоде после снятия гипсо- вой повязки использование шкалы Американского ортопедического общества стопы и голеностопного сустава (AOFAS) практически не представлялась воз- можным, мы оценивали ближайшие результаты лечения по наличию осложне- ний. Из 47 оперированных пациентов хорошие ближайшие результаты отмече- ны в 44 (93,6%) случаях, а осложнения встретились у 3 пациентов, неудовле- творительные ближайшие результаты составили 6,4%.
Через один год отдаленные результаты прослежены у всех 47 пациентов. По шкале AOFAS отличные отдаленные результаты (95–100 баллов) отмечены у 22 пациентов, что составило 46,8%. Хорошие результаты (75–94 балла) были получены у 17 (36,2%) больных. Удовлетворительные результаты встретились у 8 (17,0%) пациентов, а неудовлетворительные отдаленные результаты не встре- тились (Таблица 7).
По методике «ArthroBrostrum» прооперировано 23 пациента. В раннем послеоперационном периоде хорошие результаты получены в 21 случае, что составило 91,3%, а осложнения встретились в 2 случаях, поэтому неудовлетво- рительные результаты составили 8,7%.
Через один год отдаленные результаты лечения прослежены у всех паци- ентов. По шкале AOFAS отличные результаты (95–100 баллов) отмечены у 11 пациентов, что составило 47,8%. Хорошие результаты (75–94 балла) были по- лучены у 8 (34,8%) больных. Удовлетворительные результаты (51–74 балла) встретились у 4 (17,4%) пациентов, а неудовлетворительных отдаленных ре- зультатов (0–50 баллов) не было (Таблица 7).
По разработанной нами методике с использованием одного анкерного фиксатора прооперировано 24 пациента. В раннем послеоперационном периоде
хорошие результаты получены в 23 случаях, что составило 95,8%, а осложне- ния встретились в 1 случае, поэтому неудовлетворительные результаты соста- вили 4,2%.
Через один год отдаленные результаты прослежены у всех пациентов. По шкале AOFAS отличные результаты (95–100 баллов) отмечены у 11 пациентов, что составило 45,8%. Хорошие результаты (75–94 балла) были получены у 9 (37,5%) больных. Удовлетворительные результаты (51–74 балла) встретились у 4 (16,7%) пациентов, а неудовлетворительных отдаленных результатов (0–50 баллов) не было (Таблица 7).
При сравнении групп в послеоперационном периоде статистически зна- чимых различий показателя шкалы не выявлено (р > 0,05).
Таблица 7 – Отдаленные результаты малоинвазивного оперативного артроско- пического лечения
Метод опера- тивного лечения
Методика с од- ним имплантом Стандартная по «ArthroBrostrum»
Всего
В целом 47 чел Основной Контрольный
Оценка результатов лечения больных
Отличные (95–100)
11 (45,8%)
11 (47,8%) 22 (46,8%)
Хорошие (75–94)
9 (37,5%)
8 (34,8%) 17 (36,2%)
Удовлетво- рительные (51–74)
4 (16,7%)
4 (17,4%) 8 (17,0%)
После лечения
87,4±10,7 88,5±10,6 86,2±10,8
Всего
24 (100%)
23 (100%) 47 (100%)
< 0,001 < 0,001 < 0,001 Неудовлетво- рительные (0–50) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) До лечения 55,2±12,5 55,5±13,4 54,9±11,8 p Таким образом, наилучшие ближайшие результаты лечения достигнуты при использовании разработанной нами методики (основная группа) – 95,8%, а в контрольной – 91,3%. Тогда как отдаленные результаты в обеих группах вы- равнивались и, практически, становились одинаковыми. 110 100 90 80 70 60 50 40 30 до операции после операции Mean; Box: Mean±0,95 Conf. Interval; Whisker: Mean±SD основная группа контрольная группа Примечание: Выявлены статистически значимые изменения показателя шкалы по сравнению с дооперацион- ными значениями (р < 0,001) Такая же тенденция прослеживалась при оценке результатов лечения по шкале ВАШ (Рисунок 2). Рисунок 2 – Оценка послеоперационных результатов по шкале ВАШ Шкала AOFAS, баллы Статистически значимых различий между группами в оценке результатов не выявлено (р > 0,05).
Результаты оценки по шкале ВАШ показали, что во всех случаях болевой синдром полностью купировался как в основной, так и в контрольной группах. На диаграмме Рисунка 2 видно, что две линии практически совпадают, это го- ворит о том, что купирование болевого синдрома происходит примерно равно- мерно в независимости от выбора оперативной методики.
Осложнения при малоинвазивном артроскопическом оперативном лече- нии застарелых повреждений капсульно-связочного аппарата наружного отдела и хронической нестабильности голеностопного сустава встретились всего в 3 случаях, что составило 6,4%. В основной группе выявлено 1 осложнение, а в контрольной группе – в 2 случаях. Осложнения встретились как во время опе- рации (1 случай, 2,1%), так и в раннем (2 случая, 4,2%) послеоперационном пе- риоде, что повлияло только на ближайшие результаты оперативного лечения. При этом техническая (краевой перелом наружной лодыжки) причина развития осложнения, инфекционная (лигатурные свищи) и нарушение ортопедического режима (раннее занятие спортом) встретились по 1 разу. Своевременное устра- нение осложнений позволили получить хорошие результаты лечения, и в отда- ленном периоде осложнения не встретились.
Таким образом, использование обоих методов малоинвазивного артро- скопического оперативного восстановления связок наружного отдела голено- стопного сустава дали хорошие отдаленные результаты. Они могут широко применяться в практическом здравоохранении. Однако использование одного якорного фиксатора, сокращение продолжительности оперативного вмешатель- ства, интраоперационный контроль установки анкерного винта, предупрежде- ние возможных переломов и перфорации наружной лодыжки и снижение мате- риальной стоимости делают разработанный метод предпочтительным.
Выводы
1. В результате проведенного исследования и полученных данных, основ- ной причиной возникновения застарелого повреждения капсульно-связочного аппарата наружного отдела с развитием хронической нестабильности голено- стопного сустава является отсутствие иммобилизации или короткий срок фик- сации в острый период травмы, в результате несвоевременной диагностики или не обращения пациента за помощью.
2. Для диагностики свежих и застарелых повреждений капсульно- связочного аппарата наружного отдела и хронической нестабильности голено- стопного сустава необходимо применять любой из существующих методов ис- следования – стресс-рентгенография, УЗИ или МРТ сустава. Однако для пол- ной и объективной оценки целесообразно использовать весь комплекс инстру- ментальной диагностики.
3. Показанием для малоинвазивного артроскопического оперативного ле- чения застарелого повреждения капсульно-связочного аппарата наружного от- дела голеностопного сустава является сохраняющаяся хроническая нестабиль- ность, которая способствует развитию деформирующего крузартроза.
4. Разработанные малоинвазивные артроскопические оперативные мето- ды лечения застарелых повреждений капсульно-связочного аппарата наружно- го отдела и хронической нестабильности голеностопного сустава позволили в 95,8% добиться благоприятных результатов лечения. Исходя из анализа полу- ченных результатов, разработанная методика по всем показателям превышает методику «ArthroBrostrom».
5. Оценка результатов малоинвазивного артроскопического оперативного лечения застарелых повреждений капсульно-связочного аппарата наружного отдела и хронической нестабильности голеностопного сустава показала, что в обеих группах были получены одинаково хорошие результаты. Однако исполь- зование одного якорного фиксатора, сокращение продолжительности оператив- ного вмешательства, интраоперационный контроль установки анкерного винта,
предупреждение возможных перфораций наружной лодыжки и снижение мате- риальной стоимости делают разработанный метод предпочтительным.
6. Достигнутые благоприятные результаты лечения застарелых повре- ждений капсульно-связочного аппарата наружного отдела и хронической не- стабильности голеностопного сустава в 93,6% и незначительное количество не- удовлетворительных результатов (6,4%) делает данные оперативные вмеша- тельства методом выбора.
Практические рекомендации
1. Повреждению капсульно-связочного аппарата наружного отдела голе- ностопного сустава необходимо уделять внимание и проводить такое же лече- ние, как оно проводится при повреждении любого другого сустава.
2. Для предупреждения развития застарелого повреждения капсульно- связочного аппарата наружного отдела и хронической нестабильности голено- стопного сустава необходимо проводить адекватное консервативное лечение свежих травматических повреждений.
3. При подозрении и развитии застарелого повреждения капсульно- связочного аппарата наружного отдела и хронической нестабильности голено- стопного сустава необходимо проводить комплексное обследование с примене- нием всех информационных и объективных методов исследования.
4. При развитии застарелого повреждения капсульно-связочного аппарата наружного отдела и хронической нестабильности голеностопного сустава необ- ходимо своевременно направлять и выполнять малоинвазивные артроскопиче- ские оперативные вмешательства с целью предупреждения развития деформи- рующего артроза.