Биометрические показатели соединительной зоны матки в прогнозировании репродуктивных исходов у пациенток с аденомиозом

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на базе
ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта» и носило проспективный характер.
Критериями включения в исследование являлись: возраст 22-39 лет включительно;
планирование беременности; проходимые маточные трубы, наличие двух из трех
следующих признаков изменения миометрия при проведении ультразвукового
исследования (УЗИ): относительное увеличение толщины одной из стенок матки;
гипо-, гипер-, или анэхогенные включения в миометрии величиной до 5 мм;
отсутствие четких границ между мио- и эндометрием. Критериями исключения
являлись: субмукозная форма миомы матки, тип 0-2 по FIGO, диаметр
миоматозного узла при типах 3-8 по FIGO ≥30 мм; гипергонадотропная
недостаточность функции яичников; мужской фактор бесплодия, требующий
применения технологии ИКСИ. Обследовано 102 пациентки, которые разделены
на две группы: I – пациентки без внутриматочных вмешательств и беременностей
в анамнезе (n=58); II – пациентки с наличием родов и/или внутриматочными
вмешательствами в анамнезе (n=44).
Клинико-анамнестическийметодсостоялизанализаакушерско-
гинекологического анамнеза, оценки наличия и интенсивности дисменореи
согласно визуально-аналоговой шкале (visualanalogscaleVAS. Clark, W. Crawford
Chokhavatia, Sita S.Kashani, Abbas. Pain Management Secrets. 2009). Гормональное
обследование включало определение в сыворотке крови уровней ФСГ, ЛГ,
эстрадиола, пролактина с 5 по 7 день и прогестерона на 20-24 дни менструального
цикла. Исследование проводилось иммуноферментным методом с использованием
коммерческих наборов «Beckman Coulter», США. Ультразвуковое исследование
матки выполнялось на аппарате Mindray Mobile Trolley, model: UMT-150 во
вторую фазу менструального цикла; производилась стандартная биометрия матки,
оценка симметрии и изменений эхоструктуры её стенок, измерение толщины
эндометрия.
МРТ проводилась во вторую фазу менструального цикла при заполненном
мочевом пузыре. Для оценки СЗ выполнялись последовательности, взвешенные
по Т2 и Т2 с жироподавлением, аппарат Siemens, Avanto. Проведена биометрия
матки, оценено наличие асимметрии её стенок и осуществлен анализ следующих
характеристик миометрия – СЗ, диффузных и очаговых изменений. С целью описания
СЗ применён анализ пяти биометрических характеристик: минимальной толщины,
максимальнойтолщины,среднейтолщины,коэффициентасимметрии
(представляющего собой разницу между максимальной и минимальной толщиной
СЗ), коэффициента распределения максимальной толщины СЗ (отношение между
максимальной толщиной СЗ и толщиной всего миометрия, которое представляет
собой сумму толщин передней и задней стенки матки), (рисунок 1).

Рисунок 1 – Биометрия матки и СЗ. Схема (слева); магнитно-резонансная томограмма, Т2
(справа): А – максимальная толщина передней стенки матки, Б – максимальная толщина задней
стенки матки, В1– максимальная толщина СЗ; В2 – минимальная толщина СЗ

Степень диффузных изменений миометрия, проявляющихся на МРТ
неоднородным МР-сигналом величиной до 5 мм, оценена в третях от толщины
миометрия соответствующей стенки матки (менее 1/3, от 1/3 до 2/3, и более 2/3)
(рисунок 2). К очаговым изменениям миометрия относили образования с
неоднородным МР-сигналом без четких контуров диаметром ≥5 мм.

Рисунок 2 – Распределение неоднородного МР-сигнала в миометрии (отмечено стрелками):
слева – менее 1/3, в центре от 1/3 до 2/3, справа – более 2/3 толщины миометрия;
схематично (верхний ряд), МР-изображения (нижний ряд)
Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном
компьютере с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2013
(Microsoft Corp., США), Statistica 10.0 (StataSoft, 2011), Stata 13.0 (Copyright
1985-2013, StataCorp LP, США). Данные представлены в виде среднего
арифметического±стандартное отклонение (М±sd) – в случае нормального
распределения, и медианы и 25, 75 перцентили (Me [25; 75]), если распределение
отлично от нормального. Были использованы следующие статистические методы:
логит-модель(бинарнаярегрессия)дляпрогнозированиявероятности
возникновенияконкретногособытия;дляоценкикачествабинарной
классификации были построены ROC-кривые и вычислена площадь под кривой.
Так же были вычислены коэффициенты корреляции Пирсона для выявления связи
переменных. Оценка значимости факторов, оказывающих влияние на шанс
определенного исхода (Отношение Шансов (OR)) проводилась с расчётом нижней
иверхнейграницы95%доверительногоинтервала(95% CI).С целью
определениязначимостиразличиймеждукачественнымипоказателями
сравниваемых групп применялся критерий 2 Пирсона, для небольших выборок
данный критерий использовался с поправкой Йетса, либо был применен критерий
Фишера. Для оценки взаимосвязи количественных от качественных признаков
использовались критерии Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса. Для проверки
нулевых гипотез уровень значимости (p) принят <0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика обследованных пациенток. В I группе средний возраст пациенток составил - 28 [27; 31] лет, во II группе 33 [31; 35] года, соответственно, p<0,0001. Средний возраст менархе в группах не различался и составил 13 [12; 13] лет и 12 [12; 13] лет, соответственно, в I и II группе, р>0,05.
При этом длительность менструального стажа (количество менструальных циклов
с возраста менархе, определяемое в годах) во II группе превышала таковую
в I группе (21 [19; 22] год и 16 [14; 19] лет, соответственно, p<0,0001). Акушерско-гинекологический анамнез пациенток II группы характеризовался высокой частотой родов 27 (61,4%), неразвивающихся беременностей 30 (68,2%), внутриматочных вмешательств 31 (70,4%), в том числе искусственных абортов 12 (27,3%). Наличие репродуктивно значимых инфекций в анамнезе пациенток I группы зарегистрировано в 40 (69%) случаях, II группы – в 25 (56,8%) (р>0,05).
Обследованные группы не отличались по частоте дисменореи и её степени
тяжести (p>0,05), и были сопоставимы по уровню гонадотропинов, пролактина,
эстрадиола в сыворотке крови. Средние значения содержания прогестерона
в сывороткекровивовторуюфазу менструальногоциклау пациенток
обследованных групп также не имели достоверного различия (в I группе –
38,9±26,0 нмоль/л, во II группе – 44,6±26,7 нмоль/л, р>0,05). Средние значения
толщины передней и задней стенок матки у пациенток I и II групп составили
14,3±2,9 мм и 15,6±3,7 мм; 15,2±4,5 мм и 17,6±3,7 мм, соответственно, p>0,05).
Асимметрия стенок матки при УЗИ в I группе зарегистрирована у 46 (79,3%)
пациенток, во II группе – у 30 (68,2%) пациенток, p>0,05, при этом в обеих
группах преобладала толщина задней стенки матки (p<0,05). Средняя толщина эндометрия во вторую фазу менструального цикла составила в I группе – 11,1±2,7 мм, во II группе – 11,6±3,6 мм (p>0,05).

Результаты магнитно-резонансной томографии матки в обследованных
группах. Средние значения толщины передней и задней стенок матки
у пациенток I и II групп были сопоставимы и составили 15,1±3,8 мм и
16,8±3,7 мм; 16,8±3,8 мм и 18,4±4,2 мм, соответственно, p>0,05). При этом,
асимметрия стенок матки была характерна для 45 (77,6%) пациенток I группы и
29 (65,9%) – II группы, p>0,05, с преобладанием толщины задней стенки по
отношению к передней, p<0,05. При анализе биометрических показателей СЗ определено, что только величины минимальной и средней толщины СЗ во II группе пациенток (с наличием родов и/или внутриматочными вмешательствами в анамнезе) достоверно превышали таковые в I группе. При этом другие показатели, характеризующие СЗ, не имели достоверного отличия (таблица 1). Таблица 1 – БиометрическиепоказателиСЗмиометрияу пациенток обследованных групп I группаII группаU- Показательp* (n=58)(n=44)критерий Минимальная толщина 3,0 [2,3; 3,6]4,3 [3,2; 5,3]657,50,00003 соединительной зоны, мм Средняя толщина 7,0 [4,6; 8,4]8,3 [6,6;10,1]847,50,004 соединительной зоны, мм Максимальная толщина 10,4 [6,3; 13,5]11,8 [9,4; 15,0]1111,5>0,05
соединительной зоны, мм
Коэффициент симметрии6,8 [4,0; 10,0]7,0 [4,5; 9,6]1250>0,05
Коэффициент
31,4 [22,4; 42,4]33,0 [26,8; 40,9]1159,5>0,05
распределения, %
Примечание: * – достоверность различий между показателями I и II группы

Присравнениистепенидиффузногопоражениямиометриябыло
установлено, что частота минимального поражения стенки матки (<1/3) у пациенток I группы достоверно превышала таковую у пациенток II группы, 21 (36,2%) и 7 (15,9%), соответственно, р=0,02. Более того, в I группе обследованных частота выявления очаговых изменений миометрия была достоверно больше, чем во II группе (20 (34,5%) и 7 (15,9%), p=0,01). Оценка зависимости биометрических показателей СЗ матки от клинико- анамнестическихданных,результатовгормональногообследования, наличия диффузных и очаговых изменений миометрия. Биометрические показатели СЗ матки у пациенток как I, так и II группы не зависели от возраста женщин на момент включения в исследование, возраста менархе, менструального стажа, а также от уровня гонадотропинов, пролактина, эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови (р>0,05).
БиометрическиепоказателиСЗу пациентокобследованныхгрупп
достоверно не определяли степень дисменореи, р>0,05.
Выраженность дисменореи не зависела также и от степени распределения
неоднородного МР-сигнала в миометрии в обеих группах, р>0,05.
Во II группе обследованных степень дисменореи зависела от наличия
очаговых изменений миометрия (χ2=6,1; р=0,04). Тяжелая степень дисменореи
достоверно чаще встречалась при визуализации очаговых изменений по
сравнению с диффузными. Полученные результаты отражают потенциальное
значение сочетанного присутствия фокальных поражений миометрия в тяжести
клинической симптоматики аденомиоза у пациенток с отягощённым акушерско-
гинекологическим анамнезом и паритетом.
Показатели минимальной и средней толщины СЗ миометрия имели
зависимостьотфактаналичиявнутриматочноговмешательстваи/или
беременностиванамнезе(U=657,5;p=0,00003,иU=847,5;p=0,004,
соответственно). Вместе с этим, количество таких вмешательств, а также
количество беременностей и родов в анамнезе не оказывали влияния на величину
данных биометрических показателейСЗ у пациенток II группы (р>0,05).
Величины других биометрических показателей СЗ миометрия не зависели от
наличия и количества внутриматочных вмешательств, беременностей и родов в
анамнезе (р>0,05).
У пациенток II группы с наличием в анамнезе репродуктивно значимых
инфекций минимальная толщина СЗ была достоверно меньше, чем у таковых без
отягощённого инфекционного анамнеза–3,4 [3,0;5,0] и 5,0 [3,7; 7,5] мм,
соответственно, U=128,5, р=0,009. Подобные изменения могут быть связаны
с развитием воспалительных изменений в эндометрии и соединительной зоне
миометрия,нарушающихтипичнуюархитектоникуикровоснабжение
соединительной зоны.
В обеих группах обнаружена достоверная взаимосвязь между степенью
распределения неоднородного МР-сигнала в миометрии и величиной средней,
максимальной толщины СЗ, а также коэффициентами симметрии и распределения
(таблица 2). Полученные данные, вероятно, обусловлены сопряжённостью двух
линий патологического процесса при аденомиозе – первичной трансформацией
СЗ миометрия с нарушением её «барьерных» функций и последующего
повреждения миометрия.
Таблица 2 – Взаимосвязь биометрических показателей СЗ и степени распределения
неоднородного МР-сигнала в миометрии у пациенток обследованных групп
Степень распределения неоднородного МР-сигнала
Показатель<1/3 толщины1/3-2/3 толщины>2/3 толщиныН-критерий
миометриямиометриямиометрия
I группа (n=58)
Минимальная
2,7 [2,1; 3,4]3,3 [2,2; 3,7]3,0 [2,9; 3,7]3,04^
толщина СЗ, мм
Средняя толщина
4,5 [4,0; 5,5]6,9 [5,6; 8,6]8,1 [7,9; 9,0]33,1*
СЗ, мм
Максимальная
6,1 [5,5; 7,6]10,3 [9,1; 13,5]13,0 [12,4; 14,7]34,4*
толщина СЗ, мм
Коэффициент
3,6 [2,5; 4,6]7,2 [6,3; 8,6]10,0 [8,8; 12,1]32,9*
симметрии, мм
Коэффициент
21,9 [17,5; 23,7]30,4 [28,3; 36,1]42,5 [36,7; 48,3]37,2*
распределения, %
II группа (n=44)
Минимальная
3,2 [2,7; 4,5]4,9 [3,7; 5,3]4,4 [3,1; 6,0]2,33^
толщина СЗ, мм
Средняя толщина
4,6 [4,5; 6,0]6,9 [6,7; 8,4]8,9 [7,3; 11,2]12,5**
СЗ, мм
Максимальная
7,1 [6,0; 8,5]10,4 [9,5; 12,3]13,4 [11,0; 17;0]16,2*
толщина СЗ, мм
Коэффициент
3,1 [2,8; 5,1]5,4 [4,4; 7,8]8,6 [6,4; 11,7]15,3*
симметрии, мм
Коэффициент
24,7 [ 17,4; 27,0]29,5 [26,7; 32,8]39,7 [32,3; 46,4]17,2*
распределения, %
Примечание: * – p<0,001, ** – p<0,01, ^ – p>0,05 – достоверность различий между показателями
внутри группы при различном распределения неоднородного МР-сигнала

Между биометрическими показателями СЗ и наличием очаговых изменений
миометриявзаимосвязиобнаруженонебыло(р>0,05),чтоявляется
подтверждением теории альтернативного пути развития заболевания, связанного
с метаплазией плюрипотентных клеток Мюллеровых протоков [Gargett C., 2016;
Garcia-Solares J., 2018] или имплантацией и внедрением эндометриальных клеток
через серозную оболочку [Khong S., 2011, Сhapron C., 2017].

Оценка репродуктивных исходов у пациенток обследованных групп.
У пациенток I и II групп частота наступления беременности составила 25 (43,1%)
и 17 (38,6%), соответственно, р>0,05. При этом в первом триместре беременности
частота детекции ретрохориальной гематомы составила 8 (13,8%) и 10 (22,7%),
соответственно, р>0,05, а самопроизвольного выкидыша – 4 (6,9%) и 3 (6,8%),
соответственно (р>0,05). При этом, при неблагоприятном исходе в обеих группах
прерывание беременности реализовывалось до 8 недель гестации.
У пациенток I группы (без внутриматочных вмешательств и беременностей
в анамнезе) с ретрохориальной гематомой исходный (до наступления беременности)
коэффициент симметрии СЗ достоверно превышал таковой у пациенток без
данного осложнения – 3,1 [2,5; 3;6] мм и 5,8 [4,0; 8,6] мм, соответственно, р=0,04.
Кроме этого, выявлено, что частота образования ретрохориальной гематомы
у пациенток этой же группы также зависит от степени распределения неоднородного
МР-сигнала в миометрии (χ2=7,6; р=0,02). При этом частота самопроизвольного
выкидыша не зависела от биометрических показателей СЗ, p>0,05. Таким
образом,«высокоамплитудность»коэффициентасимметрииСЗна
преконцепционном этапе у пациенток без внутриматочных вмешательств и
беременностей в анамнезе характеризует её функциональную несостоятельность,
что, в сочетании с высокой степенью повреждения миометрия при аденомиозе,
приводит к нарушению нормального развития волны инвазии трофобласта
с последующим формированием ретрохориальной гематомы.
Подобные закономерности нам не удалось выявить у пациенток II группы
(с наличием родов и/или внутриматочными вмешательствами в анамнезе). При
самопроизвольномвыкидышев даннойгруппеисходныевеличины (до
наступления беременности) средней, максимальной толщины СЗ и коэффициента
симметрии были выше таковых у пациенток с прогрессирующей беременностью
(10,1 [8,6; 11,2] мм и 6,7 [4,6; 8,5] мм, p=0,03; 15,0 [13,4; 17,0] мм и 9,1 [7,1;
11,0] мм, p=0,02; 9,7 [7,5; 13,7] мм и 5,1 [3,0; 6,0] мм, p=0,03, соответственно), что
позволяет рассматривать вероятность негативного влияния органического
повреждения стенок матки на репродуктивный исход.
Полученные нами данные частично согласуются с результатами работы
Lazzarin N. (2014), где установлено, что величины максимальной толщины
и коэффициента симметрии СЗ у пациенток с привычным невынашиванием
превышают таковые у пациенток с неосложненным течением беременности
в анамнезе. Одной из причин такого исхода беременности может являться
дисбаланс содержания проангиогенных факторов в эндометрии (ИЛ-6, ИЛ-10,
СЭФР и ряда других) и прилегающем слое миометрия, что приводит
к нарушению физиологического течения ангиогенеза, последующему снижению
адаптационныхвозможностейсосудистогоруслаигемодинамическим
изменениям во время гестации (Harmsen M., 2019). Выявленная в нашем
исследовании трансформация СЗ до наступления беременности может являться
отражением нарушений нормального ангиогенеза в данной области.
Наличие очаговых изменений миометрия, а также степень распределения
неоднородного МР-сигнала в миометрии не оказывали влияния на частоту
формирования ретрохориальной гематомы как в I, так и во II группе, p>0,05.
Частота неблагоприятного репродуктивного исхода (самопроизвольный
выкидыш или бесплодие) в I группе составила 37 (63,8%) случаев, во II группе –
30 (68,2%), р>0,05. Величины биометрических показателей СЗ матки у пациенток
с различным репродуктивным исходом представлены в таблице 3. Так, у пациенток
I группы с неблагоприятным репродуктивным исходом величины четырех
характеристик СЗ миометрия (максимальной, средней толщины, коэффициентов
симметрии и распределения) были в 1,7-2,5 раза выше таковых у пациенток
с благоприятным репродуктивным исходом. Более того, выявлена взаимосвязь
между степенью поражения миометрия (глубина распределения неоднородного
МР-сигнала) и частотой неблагоприятного репродуктивного исхода у пациенток
I группы(χ2=9,62,р=0,008).Полученныеданныеподтверждают,что
трансформация СЗ матки может играть важную роль в генезе инфертильности
даже у женщин оптимального репродуктивного возраста без отягощенного
акушерско-гинекологического анамнеза [Kunz G., 2007, Kishi Y., 2012].
У пациенток II группы разница в показателях не была столь существенной.
Так, при неблагоприятном репродуктивном исходе величины трех характеристик
СЗ миометрия (максимальной, средней толщины, коэффициента симметрии) были
в 1,3-1,5 раза выше таковых у пациенток с благоприятным репродуктивным
исходом. Интересно, что в данной группе пациенток выявить зависимость между
степеньюпоражениямиометрия(глубинараспределениянеоднородного
МР-сигнала) и частотой неблагоприятного репродуктивного исхода не удалось
(χ2=3,52; p>0,05).
Как в I, так и во II группе частота неблагоприятного репродуктивного
исхода не имела зависимости от наличия очаговых изменений в миометрии, p>0,05.

Таблица 3 – Биометрические показатели СЗ матки у пациенток в зависимости
от репродуктивного исхода
Репродуктивный исходU-
Показательp*
критерий
благоприятныйнеблагоприятный
I группа (n=58)n=21n=37
Минимальная толщина СЗ, мм3,0 [2,17; 3,3]3,0 [2,4; 3,7]312,5>0,05
Средняя толщина СЗ, мм4,6 [3,8; 5,6]8,0 [5,9; 8,7]117,50,000003
Максимальная толщина СЗ, мм6,1 [5,4; 8,2]12,9 [9,4; 14,1]116,50,00001

Коэффициент симметрии, мм3,5 [2,5; 5,6]9,0 [6,4; 11,0]1320,00003

Коэффициент распределения, %22,1 [17,3; 27,3]36,7 [30,0; 45,1]1440,00008

II группа (n=44)n=14n=30
Минимальная толщина СЗ, мм3,6 [3,2; 5,0]4,64 [3,1; 6,0]164>0,05
Средняя толщина СЗ, мм6,7 [6,0; 8,5]8,8 [6,95; 10,7]1080,009
Максимальная толщина СЗ, мм9,6 [7,5; 11,0]12,7 [10,0; 16,6]1020,007

Коэффициент симметрии, мм5,1 [3,0; 6,5]7,8 [5,0; 10,4]119,50,002

Коэффициент распределения, %29,5 [25,1; 37,0]35,1 [27,6; 44,3]141>0,05

Примечание: * – достоверностьразличиймеждупоказателямиприблагоприятноми
неблагоприятном репродуктивном исходе

Результаты многофакторного анализа. С помощью многофакторного
анализа определено, что шанс неблагоприятного репродуктивного исхода
у пациенток с аденомиозом повышают следующие факторы: средняя толщина
СЗ>7,0 мм(отношениешансов(OR) 2,5;ДИ 1,01-5,8χ2=4,8;p=0,03);
максимальная толщина СЗ≥10 мм (OR 7,8; ДИ 3,1-19,9; χ2=21,1; p=0,00001);
коэффициент симметрии СЗ≥5 мм (OR 6,4; ДИ 2,6-15,8; χ2=17,7, p=0,0003);
коэффициент распределения СЗ ≥40% (OR 3,8; ДИ 1,3-11,1; χ2=6,6, p=0,01);
степень распределения неоднородного МР-сигнала >2/3 толщины миометрия
(OR 3,7; ДИ 1,5-8,7; χ2=8,9; p=0,003); длительность менструального стажа ≥15 лет
(OR 5,7; ДИ 2,0-16,1; χ2=12,3; p=0,0005) (рисунок 3).

средняя толщина СЗ>7,0 мм2,5OR
степень распределения неоднородного
МР-сигнала>2/3 толщины миометрия3,7
коэффициент распределения≥40%3,8
менструальный стаж≥15 лет5,7
коэффициент симметрии>5 мм6,4
максимальная толщина СЗ>10 мм7,8
0246810

Рисунок 3 – Отношение шансов для факторов неблагоприятного репродуктивного исхода

Фактор длительности менструального стажа ≥15лет повышает шанс
образования ретрохориальной гематомы в I триместре беременности (OR 5;
ДИ 1,15-21,8; χ2=4,9; p=0,03).

Результаты логистического регрессионного анализа. Для пациенток
I группы хорошим качеством обладали математические модели зависимости
вероятностинеблагоприятногорепродуктивногоисходаотпоказателей
максимальной толщины СЗ (рисунок 4), чувствительность и специфичность
метода – 84% и 75%, соответственно; средней толщины СЗ (83,8% и 66,7%,
соответственно); коэффициента симметрии (86,5% и 33,3%, соответственно);
коэффициента распределения (86,5% и 66,7%, соответственно). Для пациенток
II группы математические модели хорошего качества – с учетом показателей
максимальной толщины СЗ (рисунок 4), чувствительность и специфичность
метода – 72% и 50%, соответственно; средней толщины СЗ (90% и 35,6%,
соответственно); коэффициента симметрии (86,6% и 28,6%, соответственно).
1.00

1.00
0.75

0.75
Sensitivity

Sensitivity
0.50

0.50
0.25

0.25
0.00

0.00
0.000.250.500.751.000.000.250.500.751.00
1 – Specificity1 – Specificity
Area under ROC curve = 0.8501Area under ROC curve = 0.7571

а)б)
Рисунок 4 – ROC-кривые для модели прогнозирования неблагоприятного репродуктивного
исхода с учетом показателя максимальной толщины СЗ у пациенток: а) I группы; б) II группы

Вычислены пороговые значения биометрических показателей СЗ для
вероятностей неблагоприятного исхода 60-90% (таблицы 4, 5).

Таблица 4 – Пороговыезначениясреднейимаксимальнойтолщины
соединительной зоны для вероятностей неблагоприятного исхода 60-90%
Пороговые значения среднейПороговые значения
Вероятностьтолщины СЗ, ммp*максимальной толщины СЗ, ммp*
I группаII группаI группаII группа
60%6,07,0<0,059,110,0<0,05 70%6,78,1<0,0510,211,7<0,05 80%7,49,5<0,0511,513,4<0,05 90%8,511,5<0,0513,516,6<0,05 Примечание: * - достоверность различий между показателями I и II группы Таблица 5 – Пороговые значения коэффициентов симметрии и распределения для вероятностей неблагоприятного исхода 60-90% Пороговые значения коэффициента симметрии, ммПороговые значения коэффициента Вероятностьp* распределения (I группа), % I группаII группа 60%7,65,3<0,0529 70%9,37,2<0,0530 80%11,59,5<0,0538 90%15,313,2<0,0545 Примечание: * - достоверность различий между показателями I и II группы ВЫВОДЫ 1. У пациенток репродуктивного возраста с аденомиозом биометрические характеристики соединительной зоны матки (максимальная, минимальная, средняя толщина, степень симметрии и распределения) не имеют зависимости от менструального стажа, уровня в крови гонадотропинов, пролактина, овариальных стероидныхгормоновинеопределяютстепеньтяжестидисменореи; минимальная и средняя толщина соединительной зоны зависят от наличия в анамнезе беременностей, родов и внутриматочных вмешательств (p<0,05), а величина минимальной толщины – также от репродуктивно значимых инфекций (р=0,009). 2. У пациенток с аденомиозом и наличием в анамнезе беременностей, родов и внутриматочных вмешательств минимальная толщина соединительной зоны матки в 1,4 раза, а средняя толщина - в 1,2 раза больше таковой у пациенток без наличия таковых (p<0,05), а миометрий характеризуется преобладанием диффузных изменений (84%). 3. Степень повреждения матки при аденомиозе, характеризующаяся увеличением распространения неоднородного магнитно-резонансного сигнала в миометрии, имеет достоверную взаимосвязь с показателями максимальной и среднейтолщинысоединительнойзоны,коэффициентамисимметриии распределения, как у пациенток с внутриматочными вмешательствами и родами в анамнезе, так и без таковых (p<0,01). 4. Реализациярепродуктивнойфункцииу пациентокс аденомиозом характеризуется высокой частотой бесплодия (более 50%); при этом частота наступления беременности определяется величинами средней и максимальной толщины, коэффициентом симметрии соединительной зоны миометрия; у пациенток без внутриматочных вмешательств и родов в анамнезе также - степенью распространения неоднородного магнитно-резонансного сигнала в стенке матки. 5. Течение беременности у пациенток с аденомиозом сопряжено с высокой частотой ретрохориальной гематомы (в I группе – 13,8%, во II группе – 22,7%, р>0,05) и самопроизвольного выкидыша до 8 недель беременности (7% в обеих
группах); отслойка участка хориона и формирование ретрохориальной гематомы
у пациенток без паритета и внутриматочных вмешательств определяется
степенью трансформации соединительной зоны миометрия и глубиной поражения
стенки матки (χ2=7,6, p=0,02).
6. Прогноз бесплодия и самопроизвольного выкидыша при аденомиозе
определяется длительностью менструального стажа, трансформацией соединительной
зоны миометрия и сопряжёнными диффузными изменениями миометрия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Припланированиибеременностиу пациентокс наличием
эхографических признаков аденомиоза рекомендовано выполнять МРТ матки во
вторую фазу менструального цикла.
2. При МРТ матки рекомендовано оценивать следующие параметры:
а) толщину передней и задней стенок матки;
б) характеристики СЗ миометрия (максимальная толщина; минимальная
толщина; средняя толщина, коэффициент симметрии; коэффициент распределения);
в) степеньраспределенияизмененийс неоднороднымМР-сигналом
в миометрии.
3. При прогнозировании вероятности неблагоприятного репродуктивного
исхода(бесплодие,самопроизвольныйвыкидыш)у пациентокбез
внутриматочных вмешательств и родов в анамнезе рекомендовано использовать
показатели средней и максимальной толщины СЗ, коэффициент симметрии СЗ и
коэффициентраспределениямаксимальнойтолщиныСЗ;у пациенток
с паритетом и/или внутриматочными вмешательствами в анамнезе – показатели
средней и максимальной толщины СЗ, коэффициент симметрии (таблицы 6, 7).
Таблица 6 – ПороговыезначениясреднейимаксимальнойтолщиныСЗ
для прогнозирования неблагоприятного репродуктивного исхода
Пороговые значения среднейПороговые значения максимальной
толщины СЗ, ммтолщины СЗ, мм
Вероятность

ПациенткиПациентки
Пациентки безПациентки без
с внутриматочнымиp*с внутриматочнымиp*
внутриматочныхвнутриматочных
вмешательствамивмешательствами
вмешательств ивмешательств и
и/или родами ви/или родами в
родов в анамнезеродов в анамнезе
анамнезеанамнезе

60%6,07,0<0,059,110,0<0,05 70%6,78,1<0,0510,211,7<0,05 80%7,49,5<0,0511,513,4<0,05 90%8,511,5<0,0513,516,6<0,05 Примечание: * – достоверность различий между показателями для пациенток без внутриматочных вмешательств и родов в анамнезе и с таковыми Таблица 7 – Пороговые значения коэффициента симметрии и распределения для прогнозирования неблагоприятного репродуктивного исхода Коэффициент Коэффициент симметрии, мм распределения, % ВероятностьПациентки безПациенткиp*Пациентки без внутриматочныхс внутриматочнымивнутриматочных вмешательств ивмешательствами и/иливмешательств и родов родов в анамнезеродами в анамнезев анамнезе 60%7,65,3<0,0529 70%9,37,2<0,0530 80%11,59,5<0,0538 90%15,313,2<0,0545 Примечание: * – достоверность различий между показателями для пациенток без внутриматочных вмешательств и родов в анамнезе и с таковыми 4. Вероятностьнеблагоприятногорепродуктивногоисхода с использованием показателя максимальной толщины СЗ может быть вычислена с помощью уравнения: р=) (1) ехр( где p – вероятность неблагоприятного исхода; z=a+bx; a, b – параметры логит-модели; x – максимальная толщина СЗ. Для пациенток без внутриматочных вмешательств и родов в анамнезе параметры логит-модели: a=-3,48, b=0,42; для пациенток с родами и/или внутриматочными вмешательствами в анамнезе параметры логит-модели: a=-2,36, b=0,28. Чувствительность метода для определения вероятности неблагоприятного репродуктивного исхода у пациенток без внутриматочных вмешательств и родов в анамнезе – 84%, специфичность – 75%, для пациенток с внутриматочными вмешательствами и/или родами – 72% и 50%, соответственно. 5. Вероятность неблагоприятного репродуктивного исхода при совокупном влияниикоэффициентараспределениямаксимальнойтолщиныСЗи длительности менструального стажа может быть вычислена только у пациенток без внутриматочных вмешательств и родов в анамнезе по уравнению: р=) (2) ехр( где p – вероятность неблагоприятного исхода; z=a+b1x1+b2x2, x1 – коэффициент распределения максимальной толщины СЗ; x2 – длительность менструального стажа; параметры логит-модели: а=-7,14, b1=0,098, b2=0,26. Чувствительность метода – 81,8%, специфичность метода – 72%. Примерклиническогоприменения.Пациентка30 лет,без внутриматочных вмешательств и родов в анамнезе. По данным УЗИ органов малого таза – овуляторный цикл, косвенные признаки аденомиоза: асимметрия стенок матки с преобладанием толщины задней стенки (передняя стенка – 8,8 мм, задняя – 20,8 мм), диффузные изменения структуры миометрия. По результатам МРТ матки: максимальная толщина соединительной зоны матки – 10,8 мм. Выполнен расчет вероятности неблагоприятного репродуктивного исхода (p) по формуле с учетом показателей логит-модели для максимальной толщины соединительной зоны: p=1/1+exp(3,48-0,42×10,8)×100%=1/1+0,37=0,73 (73%).