Диагностика и лечение миофасциальных болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование включено 90 человек, разделенных на 3 группы. 60 человек были
пациентами с неспецифической БНЧС, рандомизированные на две группы: I (основную) и II
(для контроля эффективности лечения). Группа I включала 30 пациентов (15 женщин и 15
мужчин, средний возраст 35,93±1,87 лет), группа II  30 пациентов (15 женщин и 15 мужчин,
средний возраст 35,76±1,84 лет). Критерии включения пациентов в исследование: возраст
в пределах 18-50 лет; наличие ДДЗП (по МКБ-10 рубрики М40-М54), верифицированных
с помощью методов инструментальной диагностики. Критерии исключения: возраст менее 18
или более 50 лет, наличие ряда сопутствующих заболеваний (инфекционно-воспалительных
пораженийлюбогоотделапозвоночника;сердечно-сосудистыхзаболеваний
с противопоказанием физических нагрузок; злокачественных новообразований; системного
остеопороза; сахарного диабета; гипер-/гипопаратиреоза, гипер-/гипотиреоза; хронической
почечной недостаточности; хронической печеночной недостаточности; ревматоидного артрита;
коксартроза различной этиологии; наследственных миопатий; острого нарушения мозгового
кровообращения,черепно-мозговойтравмы,спинальнойтравмыиихпоследствий);
абсолютный стеноз позвоночного канала на поясничном уровне; наличие секвестрированной
грыжи МПД в ПО; оперативное вмешательство на ПО в анамнезе; беременность, кормление
грудью.
III группу составили 30 здоровых добровольцев (15 мужчин и 15 женщин, средний
возраст 34,8±1,77 лет), не обращавшихся за медицинской помощью по поводу клинически
значимой БНЧС в течение жизни. Респонденты III группы участвовали в исследовании для
сопоставления функционального состояния мышечной системы с группами пациентов.
Дизайн клинического исследования включал две контрольные точки: первичное
обследование (I-III группы) и оценку результатов лечения (I-II группы) спустя месяц.
Респонденты трех групп первично обследовались по одному алгоритму. При поступлении
у пациентов уточняли анамнестические сведения о текущем и предшествующих эпизодах
БНЧС и ее провоцирующих факторах, особенностях профессиональной деятельности
и повседневной активности. Интенсивность болевого синдрома оценивалась по 10-балльной
визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Проводили расширенный неврологический осмотр
по стандартным методикам. В случае, если генез БНЧС вызывал сомнения, проводилось
дополнительное нейроортопедическое обследование крестцово-подвздошных и тазобедренных
суставов, а также связочного аппарата тазового пояса.
Оценивали объем движений ПО в положении стоя и сидя в трех плоскостях с помощью
курвиметра и гониометра. Полученные данные количественно выражались через различные
коэффициенты (сгибания, разгибания, ротации влево и вправо, боковых наклонов влево
и вправо). Основной анализируемый показатель, отражающий общую подвижность ПО –
коэффициент вертебрального синдрома (КВС), который равен сумме вышеперечисленных
коэффициентов. У здоровых людей КВС равен 6 относительным единицам. Также проводили
тест «пальцы-пол» путем измерения расстояния от кончика III пальца кисти до пола.
Для оценки функционального состояния, тонуса и силы мышц, а также выявления
активных и латентных ТТ проводилось ММТ при помощи поверхностной и глубокой
скользящей пальпации. Приемы пальпации мышц, картирование ключевых ТТ и зон
отраженныхболейпроводилисьвсоответствиисрекомендациямиД.Г.Трэвелл
и Д.Г. Саймонса. МФБС диагностировали на основе существующих общепринятых критериев
физикальной диагностики. Интерпретация результатов ММТ проводилась с помощью индекса
мышечного синдрома (ИМС) по модернизированной шкале Хабирова Ф.А., которая была
дополнена нулевым показателем для оценки состояния респондентов III группы. Показатели
ИМС (выраженность спонтанных болей, тонус мышцы при пальпации, количество ТТ в мышце
при пальпации,болезненностьмышцыприпальпации,степеньиррадиацииболи
при пальпации, продолжительность боли после пальпации) оценивались от 0 до 3 баллов.
Степень тяжести мышечного синдрома определялась по сумме баллов ИМС: I степень тяжести
(легкая) – 2-7, II степень тяжести (средняя) – 8-13, III степень тяжести (тяжелая) – более 13
баллов (В. А. Епифанов, А. В. Епифанов, 2004; Ф. А. Хабиров, Р. А. Хабиров, 1995;).
Функциональную оценку мышечной силы проводили по общепринятой 6-балльной
шкале Брадора и Вейса. Полученные результаты для удобства кодировали по принципу шкалы
Международной классификации функционирования (МКФ) (по степени снижения силы мышц),
где 0 баллов  отсутствие нарушений (0-4%); 1 балл  легкие нарушения (5-24%); 2 балла 
умеренные нарушения (25-49%); 3 балла  тяжелые нарушения (50-95%); 4 балла  абсолютные
нарушения (96-100%).
Учитывая тесную взаимосвязь МФБС с эмоционально-аффективными нарушениями,
всем испытуемым проводилось нейропсихологическое тестирование по шкале тревоги
Спилбергера-Ханина и опроснику депрессии Бека. Для оценки качества жизни использовался
опросник Освестри, адаптированный специально для пациентов с БНЧС.
Всем испытуемым проводилось стандартное рентгенологическое исследование ПКО.
Результаты оценивали с помощью индекса ДДЗП (ИДДЗП), который определялся суммой
рентгенологическихпризнаков(остеохондроз,спондилоартроз,спондилез,листез,
дегенеративный стеноз позвоночного канала), − каждый из признаков оценивался в 1 балл.
Также определяли выраженность поясничного лордоза, конфигурацию ПО, положение таза,
крестца и копчика, наличие каких-либо аномалий развития. Также пациентам проводили МРТ
ПКО, которая позволяла визуализировать в высоком разрешении мягкотканные структуры
позвоночника, спинной мозг и структуры периферической нервной системы. Степень
дегенеративных изменений межпозвонковых дисков (МПД) оценивали по классификации
C.W. Pfirmann (2001).
РеспондентамI-IIIгрупппроводилось3D-изометрическоеиизокинетическое
тестирование мышц с помощью бельгийского аппарата Bionix Sim3Pro. Устройство позволяет
вычислять биомеханику поясничной области за счет одновременного измерения трехмерной
силы мышц с графическим количественным и качественным представлением. Согласно
рекомендациикомпании-производителя,исследованиевыполнялосьвдвухрежимах:
изометрическом и изокинетическом.
При изометрическом тестировании испытуемый выполнял серии максимальных
изометрических напряжений мышц вокруг трех осей. Оценивался основной показатель
 максимальный вращающий момент, который количественно отражает максимальное усилие
мышечной группы при выполнении движения.
Следующим этапом было изокинетическое тестирование, которое проводилось
по определённому алгоритму с двумя фиксированными угловыми скоростями и амплитудой
движений в трех плоскостях. При анализе полученных данных оценивали ряд показателей.
Визуально оценивали на графике форму кривой вращающего момента, которая в норме имеет
дугообразную форму, а при патологии − волнообразную форму вследствие механизма
реципрокного торможения. По аналогии с изометрическим тестированием, оценивали значения
максимальных вращающих моментов различных групп мышц при двух скоростных режимах.
Проводили оценку мышечного дисбаланса, который определялся выраженностью асимметрии
между правой и левой сторонами. Так, разница между сторонами менее 10% являлась
физиологической нормой, разница 10-20% − представляла проявления субкомпенсации,
а разница более 20% указывала на клинически значимые нарушения. Также оценивалось
соотношение вращающих моментов сгибателей/разгибателей, которое в норме должно быть
1:2. Аппарат предоставлял возможность количественно и качественно оценить компенсаторные
движения, приходящиеся на вторичные оси. На графике основное движения представлено
в виде непрерывной линии, компенсаторные движения – в виде пунктирных линий. Отклонение
пунктирных линий выше/ниже изолинии указывает на компенсаторное подключение мышц
других групп и связано с анталгическими реакциями.
В I и II группах медикаментозная терапия проводилась в соответствии со стандартом
оказания медицинской помощи при дорсопатиях №1547н от 24.12.12г. и включала в себя
назначение нестероидных противовоспалительных препаратов в комбинации с миорелаксантом.
Пациентамсумереннымиивыраженнымитревожно-депрессивнымирасстройствами
дополнительно назначались антидепрессанты (преимущественно из групп селективных
ингибиторовобратногозахватасеротонинаинорадреналинаитрициклические
антидепрессанты) и препараты с анксиолитическим действием. В случаях возникновения
дискорадикулярногоконфликтасклиническойкартинойрадикулопатии,клечению
добавлялись гормональные препараты с противовоспалительным эффектом, витамины группы
В, вазоактивные препараты, антиконвульсанты. Учитывая фундаментальный принцип терапии
МФБС,основанныйнаинактивацииТТ,проводилисьмедикаментозныеблокады
поврежденных мышц (инъекции лидокаина и дипроспана в ТТ). При подозрении на фасеточный
синдром проводилась лечебно-диагностическая околосуставная блокада раствором местного
анестетика на уровне пораженного ПДС.
Немедикаментозная терапия в группах пациентов отличалась. В I группе лечебная
гимнастика (ЛГ) проводилась по индивидуализированной программе, составленной с учетом
результатов 3D-изокинетического тестирования мышц, во II группе − по стандартной
программе без индивидуализации. При подборе упражнений из существующих методик ЛГ
делался акцент на укрепление мышечных групп с низкими значениями максимального
вращающего момента и коррекцию мышечного дисбаланса. Параметры выполнения
упражнений (режим, темп, количество повторов) определялись степенью снижения мышечной
силы. Курс лечебной гимнастики для всех пациентов длился 30 дней. В остальном
немедикаментозная терапия в группах пациентов проводилась в соответствии с тем
же стандартом всопоставимом объеме:классическийручноймассаж, физиотерапия
(преимущественномагнитотерапия),по показаниям–иглорефлексотерапияисеансы
мануальной терапии.
Оценка эффективности лечения пациентов I и II групп проводилась спустя месяц
и включала в себя субъективную оценку боли по ВАШ, нейропсихологическое тестирование,
оценку качества жизни, неврологический осмотр, оценку объема движений ПО, ММТ, а также
3D-изометрическое и изокинетическое тестирование мышц. Для III группы необходимости
в проведении дополнительных исследований не было.
Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с применением
современного программного обеспечения (SPSS 13.0 и Microsoft Excel 2016). На начальном
этапе все полученные данные проверялись на нормальное распределение с помощью теста
Колмогорова-Смирнова. Оценку достоверности проверяли с помощью параметрических
и непараметрических критериев. При ненормальном распределении использовались U-критерий
Манна-Уитни и W-критерий Уилкоксона, при нормальном распределении  t-критерий
Стъюдента. Для определения взаимосвязи признаков использовали Хи–коэффициент Пирсена.
Использовался метод вариационной статистики с вычислением средней арифметической
величины (М), стандартной ошибки средней арифметической (±m). Различия между двумя
средними величинами считались достоверными при р<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ анамнестических данных показал, что пациенты I и II групп были сопоставимы по структуре и длительности болевого синдрома (p>0,05). Преобладали пациенты с выраженной
и умеренной БНЧС (88%): средний балл по ВАШ в I группе составил 6,26±0,26, во II группе –
6,10±0,23. При этом у 25% пациентов длительность последнего обострения превышала 2
месяца, что обуславливает повышенный риск хронизации болевого синдрома.
Пациенты обеих групп были сопоставимы (p>0,05) по инициирующим факторам
развития МФБС, среди которых преобладали статико-биомеханические перегрузки мышечно-
связочного аппарата (85%) и биомеханические ошибки (23,3%); другие факторы (механическое
сдавление или ушиб мышцы, переохлаждение) встречались редко.
Согласно результатам нейропсихологического тестирования, у пациентов I и II групп
достоверно чаще (p<0,05), чем в III группе выявлялись тревожно-депрессивные расстройства, которые формировали страх боли и кинезиофобию. Анализ результатов анкетирования по опроснику Освестри показал выраженное и сопоставимое (p>0,05) ухудшение качества жизни пациентов I и II групп в различных сферах.
Уровень инвалидизации в I группе составил 51,80±3,48%, во II группе  46,86±3,73%.
Большинство пациентов указывало на ограничение двигательной активности: невозможность
пройти расстояние более 500 метров и длительно находиться в положении сидя и стоя,
ограничение сексуальной жизни и подъема тяжелых предметов.
При неврологическом осмотре структурные аномалии скелета, обуславливающие
неравномерную нагрузку на мышцы туловища и их компенсаторное перенапряжение, в I и II
группах были сопоставимы (p>0,05) и встречались достоверно чаще (p<0,05), чем в III группе: сглаженность поясничного лордоза (I, II группы – по 80%, III группа – 43,3%) функциональный сколиоз (I группа – 93,3%, II группа – 83,3%, III группа – 46,6%) и неравенство длины нижних конечностей (I группа – 73,3%, II группа – 63,3%, III группа – 16,6%), различные типы плоскостопия (I группа – 53,3%, II группа – 46,6%, III группа – 20%) и «малый полутаз» на стороне укороченной ноги (I группа – 13,3%, II группа – 20%, в III группе не выявлялся) В Таблице 1 представлены основные результаты оценки неврологического осмотра респондентовтрехгрупп,приэтомIиIIгруппыбылисопоставимы(p>0,05)
по неврологическому статусу и достоверно отличались от III группы (p<0,05). Наиболее часто выявлялась болезненность остистых отростков и областей фасеточных суставов при пальпации, анталгическая поза и походка; остальные симптомы встречались реже. Таблица 1 – Анализ данных первичного неврологического осмотра респондентов I-III групп Симптомы неврологического осмотраГруппа IГруппа IIГруппа III n (%)n (%)n (%) Болезненность остистых отростков L1-L5 при27 (90)26 (86,7)0* пальпации Болезненность ФС L1-L5 при пальпации16 (53,3)19 (63,3)0* Асимметричное снижение коленных рефлексов2 (6,7)2 (6,7)0 Асимметричное снижение ахилловых рефлексов2 (6,7)4 (13,3)0* Истинный симптом Ласега6 (20)4 (13,3)0* Псевдосимптом Ласега10 (33,3)11 (36,7)0* Обратный тест Ласега3 (10)3 (10)0 Симптом Мацкевича3 (10)3 (10)0 Симптом Нери5 (16,7)4 (13,3)0* Нарушения чувствительности в зоне иннервации5 (16,7)5 (16,7)0* нервного корешка Парестезии по ходу миосклеротома7 (23,3)9 (30)0* Анталгическая поза24 (80)24 (80)0* Анталгическая походка19 (63,3)16 (53,3)0* Примечание: по всем позициям достоверных различий между I и II группами нет, p>0,05;
*  p<0,05 по сравнению с группами I и II В I и II группах отмечалось сопоставимое (p>0,05) выраженное ограничение сгибания
и боковых наклонов, а также умеренное ограничение разгибания и ротационных движений ПО;
в III группе объем движений был достоверно выше (p<0,01). КВС в I группе составил 11,60±0,31 отн.ед., во II группе – 11,78±0,3 отн.ед. (p>0,05); в III группе – 6,10±0,08 отн.ед.
(p<0,01). По данным ММТ частота выявления МФБС мышц пояснично-крестцовой локализации в I и II группах была сопоставимой (p>0,05). Наиболее часто ТТ встречались в следующих
мышцах: многораздельной мышце поясницы (МРМ) (98,3%), мышце, выпрямляющей
позвоночник (МВП) (93,3%) и квадратной мышце поясницы (КМП) (91,7%). МФБС других
мышц с болевыми паттернами в пояснично-крестцовой области встречались реже. При этом
у 91,6%пациентовМФБСразвивалисьсразувнесколькихмышцах,обуславливая
формирование комбинированного болевого паттерна. Так, формирование МФБС в двух и более
мышцах отмечалось в I группе в 93,3% случаев (n=28), во II группе – в 90% случаев (n=27),
p>0,05.
При анализе результатов оценки ИМС выявлена умеренная степень тяжести мышечного
синдрома для МВП (I группа  7,26±0,48 балла, II группа  7,11±0,56 балла, p>0,05), МРМ
(I группа  7,85±0,37 балла, II группа  8,35±0,32 балла, p>0,05) и КМП (I группа  7,61±0,60
баллов, II группа  8,28±0,5 балла, p>0,05). В III группе средние баллы ИМС для всех мышц
пояснично-крестцовой локализации были достоверно меньше (p<0,05). При функциональном тестировании основных мышечных групп ПО в соответствии со шкалой МКФ у пациентов I и II групп выявлено сопоставимое (p>0,05) незначительное
уменьшение силы мышц-латеральных сгибателей (соответственно 0,61±0,1 и 0,7±0,1 баллов)
и мышц-сгибателей (соответственно 0,06±0,04 и 0,2±0,07 баллов), а также умеренное снижение
силы мышц-ротаторов (соответственно 0,86±0,12 и 1,03±0,11 баллов) и мышц-разгибателей
(соответственно 1,16±0,15 и 1,23±0,14 баллов); в III группе сила основных мышечных групп ПО
была достоверно выше (р<0,05). Анализ рентгенограмм ПКО показал, что в I и II группах рентгенологические признаки ДДЗП встречались достоверно чаще, чем в III группе (p<0,05), при этом достоверных различий между группами пациентов не отмечалось (p>0,05). ИДЗЗП в I группе составил 2,76±0,21 балла,
во II группе  2,76±0,22 балла (p>0,05), в III группе он был достоверно меньше 1,26±0,17
балла (p<0,05). По данным МРТ, начальные проявления дегенеративных изменений МПД встречались с одинаковойчастотойвтрехгруппах(p>0,05),однакопротрузиииэкструзии,
соответствующие умеренной и выраженной дегенерации МПД по классификации Pfirmann,
достоверно чаще (p<0,01) выявлялись в I и II группах. Другие МР-признаки ДДЗП (артроз фасеточных суставов, центральный и латеральный стеноз позвоночного канала, спондилолистез 1 степени) также встречались достоверно чаще (p<0,05) в группах пациентов. Согласно результатам 3D-изометрического тестирования мышц, значения максимальных вращающих моментов для основных мышечных групп ПО были сопоставимы в I и II группах (p>0,05), но в 1,5-2 раза ниже, чем в III группе (p<0,05) (Таблица 2). Таблица 2  Оценка максимального вращающего момента (M±m, Nm) мышечных групп ПО в исследуемых группах Группы мышц поясничного отделаГруппа IГруппа IIГруппа III Ротаторы33,17±2,5129,83±2,54 #58,50±3,91 * Разгибатели70,89±8,5065,28±6,90 #122,01±12,55 * Сгибатели75,25±8,3476,80±9,49 #117,91±13,01 * Латеральные сгибатели69,75±5,0366,86±5,21 #113,43±7,84 * Примечание: #  p>0,05 по сравнению с группой I; *  p<0,05 по сравнению с группами I и II Проведен сравнительный анализ результатов двух методик тестирования мышечной силы: 3D-изометрического тестирования на аппарате Bionix Sim3 Pro и общепринятого функционального тестирования мышц. Доказано, что 3D-изометрическое тестирование достоверно чаще (p<0,05) выявляет клинически значимые изменения мышц (умеренное и выраженное снижение мышечной силы). Так, выраженное снижение силы мышц-ротаторов при изометрическом тестировании обнаружено у 55% пациентов (n=33), а при функциональном тестировании – у 6,7% (n=4) (p<0,05); выраженное снижение силы мышц-разгибателей при изометрическом тестировании – у 60% пациентов (n=18), при функциональном – у 3,3% (n=1) (p<0,05); выраженное снижение силы мышц-латеральных сгибателей при изометрическом тестировании – у 40% пациентов (n=24), при функциональном – не выявлено (p<0,05). (Таблица 3).Такимобразом,3D-изометрическоетестированиеобладаетболеевысокой чувствительностью и специфичностью при оценке степени снижения мышечной силы. Таблица 3 – Сравнительный анализ результатов функционального и 3D-изометрического тестирования силы мышц ПО (интерпретация результатов согласно шкале МКФ, M±m) Группы мышц ПОФункциональное3D-изометрическое 1 балл 2 балла 3 балла1 балл2 балла 3 балла Ротаторы (S, D)3537419 *3633 * Разгибатели192511319 *18 * Сгибатели800137*0 Латеральные сгибатели (S, D)3727024 *2524 * Примечание: * p<0,05 (сравнение между двумя видами исследований) При тестировании в 3D-изокинетическом режиме в I и II группах достоверно чаще (p<0,05), чем в III группе, встречались патологические волнообразные формы кривой «вращающий момент-положение туловища», преимущественно при ротационных движениях влево и вправо (96,7% и 85% соответственно), сгибании (93,3%) и боковых наклонах влево и вправо (68,3% и 73,3% соответственно), реже при разгибании (25%). Статистически значимых различий относительно формы кривой между I и II группами не выявлено (p>0,05).
Формирование волнообразной кривой объясняется активацией ТТ с последующей ирритацией
сегментарных рефлексов и механизма реципрокного торможения. У большинства респондентов
III группы наблюдалась нормальная колоколообразная/дугообразная кривая с ровной линией.
Обнаружены высокие корреляционные связи между МФБС мышц пояснично-крестцовой
локализации (МРМ, МВП, ППМ) и появлением волнообразной кривой при движении в
конкретной плоскости, что позволяет выявлять при 3D-изокинетическом тестировании слабость
не только группы мышц, но и конкретных мышц с ТТ (Таблица 4).
Таблица 4  Корреляционные связи между МФБС мышц пояснично-крестцовой локализации
и волнообразной кривой «вращающий момент-положение туловища» в конкретной плоскости
Мышцы с активными ТТВолнообразная кривая при выполненииКоэффициент
движениякорреляции R
МРМ леваяРотация влевоR=0,70
МРМ праваяРотация вправоR=0,76
КМП леваяЛатеральное сгибание вправоR=0,79
КМП праваяЛатеральное сгибание влевоR=0,88
ППМ левая и праваяРазгибаниеR=0,72
МВП левая и праваяСгибаниеR=0,75
При тестировании в изокинетическом режиме значения максимальных вращающих
моментов основных мышечных групп ПО также были сопоставимы в I и II группах (p>0,05),
но в 2-3 раза ниже, чем в III группе (p<0,05). Клинически значимый и субкомпенсированный дисбаланс (свыше 10%) мышц-ротаторов ПО в I группе отмечалась у 73,3%, во II группе – у 76,6% (p>0,05), в III группе – у 10% (p<0,01). Клинически значимый и субкомпенсированный дисбаланс (свыше 10%) мышц-латеральных сгибателей ПО в I группе выявлялся у 70%, во II группе – у 76,6% (p>0,05), в III группе –
у 16,6%(p<0,05).Изменениеоптимальногосоотношения(1:2)силы мышц-сгибателей/разгибателей ПО в I группе обнаружено у 83,3%, во II группе – у 86,6% (p>0,05), в III группе – у 43,3% (p<0,05). Таким образом, в группах пациентов достоверно чаще (p<0,05) выявлялся клинически значимый дисбаланс мышц-ротаторов (51,7%), латеральных сгибателей (41,7%) и сгибателей/разгибателей ПО (50%). При сравнительном анализе компенсаторных усилий мышц при движениях в трех плоскостях выявлено их достоверное снижение (p<0,05) в I и II группах по сравнению с III группой, что обусловлено болевым ограничением движений и блокированием других мышечных групп, в которых присутствовали ТТ. Анализ результатов тестирования на аппарате Bionix Sim3 Pro позволил сформулировать диагностические критерии для МФБС пояснично-крестцовой локализации:  Снижениезначениямаксимальноговращающегомоментаодной/нескольких мышечных групп ПО по сравнению с нормой для данного возраста и пола;  Появление волнообразной кривой «вращающий момент-положение туловища» во время выполнения движения хотя бы в одной из плоскостей;  Выявление при 3D-изокинетическом тестировании латеральной асимметрии (10% и более) мышц-ротаторов и/или мышц-латеральных сгибателей ПО;  Снижение соотношения сил мышц-сгибателей/разгибателей ПО ниже уровня 1:2;  Значения компенсаторных движений относительно максимального вращающего момента основного движения для мышц-ротаторов находятся в пределах 40-100%, мышц-разгибателей – 40-70%, мышц-сгибателей – 40-70%, мышц-латеральных сгибателей − 70-115%. Данные критерии позволят диагностировать МФБС врачам - неврологам и другим специалистам, не владеющим методикой ММТ и другими методиками мануальной и остеопатической диагностики. После окончания курса лечения в I и II группах отмечена положительная динамика в виде уменьшения боли в нижней части спины по сравнению с исходными данными (p<0,05), но в I группе эти изменения были достоверно лучшими. Средний балл по ВАШ после лечения в I группе стал 0,20±0,08, во II группе − 1,40±0,16 (p<0,05). Результаты повторного нейропсихологического тестирования продемонстрировали достоверное уменьшение (p<0,05) тревожно-депрессивных расстройств в I группе по сравнению с исходными данными и конечными результатами II группы (Таблица 5). Таблица 5  Динамика тревожно-депрессивных расстройств (M±m, баллы по опроснику Бека и шкале тревоги Спилбергера-Ханина) в I и II группах Симптомы тревожно-Группа IГруппа II депрессивного расстройствадо леченияпосле лечениядо лечения после лечения Симптомы депрессии8,86±0,845,50±0,60 *9,86±0,938,50±0,70 Реактивная тревожность37,36±2,0129,86±1,45 *37,96±2,1234,33±1,70 Личностная тревожность36,90±1,8930,56±1,22 *36,56±2,5834,46±2,41 Примечание: * – p<0,05 по сравнению с исходными данными;  – p<0,05 по сравнению с конечными результатами II группы Улучшение качества жизни по опроснику Освестри в динамике отмечалось в обеих группах пациентов (p<0,05), но было достоверно лучше в I группе относительно расширения двигательныхвозможностейпациентовиуменьшенияболевогосиндрома.Уровень инвалидизации в I группе стал 7±0,51%, во II группе − 12,26±1,35% (p<0,05). По сравнению с исходными данными, отмечалось улучшение неврологического статуса в обеих группах, но в I группе положительная динамика была достоверно лучше: значимо уменьшилась болезненность при пальпации остистых отростков и фасеточных суставов, полностью регрессировали псевдосимптом Ласега, парестезии по ходу миосклеротома, проявления анталгической позы и походки (Таблица 6). Таблица 6 – Данные повторного неврологического осмотра пациентов I и II групп в динамике (до и после проведенного лечения) Группа I n (%)Группа II n (%) Симптомы неврологического осмотрадопоследопосле лечениялечениялечениялечения Болезненность остистых отростков (пальпация 27 (90)2 (6,7) *26 (86,7)9 (30) * и/или перкуссия) L1-L5 Болезненность при пальпации ФС L1-L516 (53,3)2 (6,7) *19 (63,3)8 (26,7) * Асимметричное снижение коленных и/или 4 (13,3)0*6 (20)0* ахилловых рефлексов Истинный симптом Ласега6 (20)0*4 (13,3)0* Псевдосимптом Ласега10 (33,3)0 *11 (36,7)4 (13,3) * Обратный тест Ласега3 (10)03 (10)0 Симптом Мацкевича3 (10)03 (10)0 Симптом Нери5 (16,7)0*4 (13,3)0* Нарушениячувствительностивзоне 5 (16,7)0*5 (16,7)0* иннервации нервного корешка (по дерматому) Парестезии по ходу миосклеротома7 (23,3)0 *9 (30)4* Анталгическая поза24 (80)0 *24 (80)4* Анталгическая походка19 (63,3)0 *16 (53,3)4* Примечание: * – p<0,05 по сравнению с исходными данными;  – p<0,05 по сравнению с конечными результатами II группы Проведенное лечение способствовало расширению объёму движений ПО во всех плоскостях в обеих группах (p<0,05 по сравнению с первичным исследованием), однако более значимые изменения отмечались в I группе (p<0,01) (Таблица 7). Таблица 7 – Различные коэффициенты подвижности ПО (отн.ед., M±m) у пациентов I и II групп в динамике Коэффициенты различныхI группаII группа движений ПО, отн.ед.до леченияпосле лечениядо леченияпосле лечения Сгибание2,59±0,111,29±0,03 *2,41±0,091,61±0,04 * Разгибание1,58±0,061,28±0,03 *1,65±0,071,40±0,03 * Боковой наклон влево2,06±0,141,28±0,03 *2,29±0,161,67±0,06 * Боковой наклон вправо2,08±0,151,30±0,03 *1,96±0,131,52±0,04 * Ротация влево1,65±0,051,29±0,01 *1,82±0,081,49±0,04 * Ротация вправо1,65±0,061,29±0,02 *1,63±0,041,44±0,03 * Примечание: * – p<0,05 по сравнению с исходными данными;  – p<0,01 по сравнению с конечными результатами II группы При повторном ММТ распространённость МФБС ведущих мышц достоверно уменьшилась только в I группе (p<0,05 в динамике и по сравнению со II группой). У всех пациентов регрессировали МФБС ягодичных и грушевидной мышц (Рисунок 1). Рисунок 1  Частота встречаемости МФБС мышц пояснично-крестцовой локализации у пациентов I и II групп в динамике После проведенного лечения ИМС достоверно уменьшился (p<0,05) во всех патологически изменённых мышцах у пациентов двух групп, однако в I группе отмечалось более значимое снижение баллов ИМС для МВП, МРМ и КМП (p<0,05) (Таблица 8). Таблица 8  Индекс мышечного синдрома (M±m, баллы) у пациентов I и II групп до и после лечения Мышцыпояснично-Группа IГруппа II крестцовой локализациидо леченияпосле лечениядо леченияпосле лечения МВП7,26±0,482,65±0,35 *7,11±0,564,63±0,42 * МРМ7,85±0,373,75±0,39 *8,35±0,325,68±0,37 * КМП7,61±0,603,01±0,39 *8,28±0,505,46±0,46 * ППМ2,33±0,471,40±0,19 *2,20±0,431,25±0,17 * Большая ягодичная мышца1,78±0,391,00±0,00 *2,51±0,501,00±0,00 * Средняя ягодичная мышца3,95±0,661,00±0,00 *2,78±0,551,00±0,00 * Малая ягодичная мышца2,70±0,561,00±0,00 *2,71±0,561,00±0,00 * Грушевидная мышца2,21±0,471,00±0,00 *1,93±0,401,00±0,00 * Примечание: * – p<0,05 по сравнению с исходными данными;  – p<0,05 по сравнению с конечными результатами II группы При повторном 3D-изометрическом тестировании в I группе достоверно возросли (p<0,05) значения максимальных вращающих моментов для всех мышечных групп ПО как в динамике, так и по сравнению со II группой, в которой достоверно увеличилась сила только мышц-ротаторов (Таблица 9). Таблица 9  Оценка максимальных вращающих моментов основных мышечных групп ПО (M±m, Nm) при 3D-изометрическом тестировании у пациентов I и II групп в динамике ОсновныегруппыГруппа IГруппа II мышц ПОдо леченияпосле лечениядо леченияпосле лечения Ротаторы33,17±2,5155,48±3,28 *29,83±2,5439,34±2,77 * Разгибатели70,89±8,50115,43±10,84 *65,28±6,973,46±4,93 Сгибатели75,25±8,34110,09±11,25 *76,8±9,4985,1±8,57 Латеральные сгибатели69,75±5,03109,01±7,48 *66,86±5,2174,93±4,64 Примечание: * – p<0,05 по сравнению с исходными данными;  – p<0,05 по сравнению с конечными результатами II группы Аналогичная картина наблюдалась и при 3D-изокинетическом тестировании. Таким образом, индивидуальная программа ЛГ эффективно способствовала укреплению изначально ослабленных мышечных групп. После проведенной терапии в I группе достоверно реже (p<0,05) встречались патологические волнообразные кривые «вращающий момент-положение туловища» при ротации вправо и влево, боковых наклонах вправо и влево и разгибании; во II группе изменения были незначительны. Анализ результатов 3D-изокинетического тестирования мышц продемонстрировал достоверное уменьшение (p<0,05) дисбаланса основных мышечных групп ПО в обеих группах пациентов, однако в I группе положительная динамика была достоверно лучше (p<0,05) (Рисунок 2). 9086,783,3 83,3 8073,376,776,7 7066,7 6053,3 % 4036,7 3023,3 Группа IГруппа IIГруппы IГруппа II До леченияПосле лечения РотаторыРазгибатели : сгибателиЛатеральные сгибатели Рисунок 2  Дисбаланс основных мышечных групп ПО в I и II группах в динамике Сравнительный анализ компенсаторных усилий выявил их достоверное повышение в I группе при движениях во всех плоскостях в динамике (p<0,05) и по сравнению со II группой (p<0,05).Такимобразом,индивидуализированнаяпрограммаЛГспособствовала компенсаторномуподключениюдругихмышечныхгрупп,втомчислеагонистов и стабилизаторов, которые нивелировали мышечный дисбаланс и позволяли выполнять движение с максимальной амплитудой. Анализируя полученные результаты лечения, с целью предупреждения рецидивов заболевания и улучшения качества жизни, разработан оптимальный алгоритм ведения пациентов с неспецифической БНЧС, принципиальное отличие которого заключается в проведении 3D-изокинетического тестирования мышц ПО.На первом этапе проводится полноценный сбор анамнестических данных и расширенный неврологический осмотр, который позволит исключить серьезные заболевания («красные флажки»). При подтверждении неспецифического характера боли пациенту проводится дополнительное нейроортопедическое обследование,нейропсихологическоетестирование,оценкадвиженийПО,атакже 3D-изометрическое и изокинетическое тестирование мышц. В ходе изокинетического тестирования мышц выявляются характерные для МФБС диагностические критерии в виде мышечной слабости и дисфункций. Далее выявленная мышечная слабость в какой-либо группе мышц прицельно уточняется с помощью ММТ, что позволяет избежать гиподиагностики МФБС. В зависимости от выраженности и структуры болевого синдрома, проводится медикаментозная и немедикаментозная терапия согласно стандарту и по индивидуальным показаниям.Терапевтическаясоставляющаяновогоалгоритма–включение индивидуализированнойпрограммыЛГсучётомрезультатов3D-изокинетического тестирования мышц и степени выраженности МФБС. При этом упражнения ЛГ направлены на укрепление и растяжение мышц с низкими значениями максимального вращающего момента и коррекцию мышечного дисбаланса. Последующая клиническая оценка лечения проводится спустя 7 дней, а повторное полное обследование, включающее 3D-изокинетическое тестирование − через месяц. Эффективность разработанного алгоритма ведения больных с ДДЗП и вторичными МФБС была доказана достоверно лучшими результатами после проведенного лечения в I группе пациентов. Таким образом, 3D-изометрическое и изокинетическое тестирование мышц может рассматриваться как новый эффективный метод инструментальной диагностики, позволяющий выявлять ряд клинически значимых признаков, характерных для пораженных мышц с активными и латентными ТТ, и оценивать эффективность проводимой терапии. Включение в комплекс реабилитационных мероприятий при МФБС индивидуально составленного комплекса ЛГ с учетом результатов 3D-изокинетического тестирования достоверно (p<0,05) повышает эффективность проводимых лечебных мероприятий. Поставленная цель данного диссертационного исследования достигнута. ВЫВОДЫ 1. По данным 3D-изокинетического тестирования мышц, выявлены следующие диагностические критерии МФБС: снижение значений максимального вращающего момента одной/нескольких мышечных групп ПО относительно нормы для данного возраста и пола; появление волнообразной кривой «вращающий момент-положение туловища» во время выполнения движения хотя бы в одной из плоскостей; выявление латеральной асимметрии (10% и более) мышц-ротаторов и/или мышц-латеральных сгибателей ПО; снижение соотношения сил мышц-сгибателей/разгибателей ПО ниже уровня 1:2; небольшие значения компенсаторных усилий мышц других групп во вторичных осях. Выявлены высокие корреляционные связи между подтвержденными МФБС мышц пояснично-крестцовой локализации (МРМ, МВП, ППМ) по данным ММТ и-появлением волнообразной кривой «вращающий момент-положение туловища» при 3D-изокинетическом тестировании. 2. 3D-изометрическое и изокинетическое тестирование по сравнению с общепринятым функциональным тестированием мышц достоверно (p<0,05) более эффективно выявляет снижение силы основных мышечных групп ПО и обладает более высокой чувствительностью и специфичностью. 3. Разработанный алгоритм ведения пациентов с ДДЗП и МФБС пояснично-крестцовой локализации,основанныйнапроведении3D-изокинетическоготестированиямышц и составлении с учетом его результатов индивидуальной ЛГ, показывает достоверно (p<0,01, p<0,05 по различным параметрам) высокую клиническую эффективность по данным инструментальной диагностики и ММТ. 4. По данным клинической диагностики и 3D-изокинетического тестирования мышц у пациентов, проходивших лечение с учетом нового алгоритма, отмечаются достоверно (p<0,05) лучшие результаты по сравнению с пациентами, лечившимися по стандартной схеме. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Рекомендовано использовать 3D-изокинетическое тестирование в клинической практике при ведении пациентов с вторичными МФБС на фоне ДДЗП, особенно при отсутствии у врача навыков мануальной и остеопатической диагностики для физикального выявления ТТ. 2. Рекомендуется использовать результаты 3D-изокинетического тестирования мышц дляповышенияэффективности,оптимизацииикоррекциисхемпроведенияЛФК/ кинезиотерапии, а также улучшения реабилитационного прогноза.