Дооперационная диагностика и комбинированное лечение эндометриоз-ассоциированного бесплодия

Исследование проводилось на базе гинекологического отделения
Государственного автономного учреждения здравоохранения Кемеровской
области «Областной клинический перинатальный центр им. Л.А. Решетовой»
(директор – д.м.н. Ликстанов М.И.) с 2015 по 2018 годы и одобрено Этическим
Комитетом ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский
университет» Минздрава России. Исследование проведено в 4 этапа (рисунок 1).
Основные этапы исследования представлены на рисунке 1.
На I этапе проведена оценка доли ЭАБ в структуре гинекологических
больных, подвергшихся лапароскопии по поводу бесплодия за период 2015-2016гг.
гинекологического отделения Государственного автономного учреждения
здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический перинатальный
центр им. Л.А.Решетовой». В исследование включено 605 пациенток, поступивших
в гинекологическое отделения для проведения лечебно-диагностической
лапароскопии по поводу бесплодия.
На II этапе проведено определение клинико-анамнестических и
молекулярно-генетических особенностей пациенток с ЭАБ, которые составили I
группу (n=150) относительно пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием
(ТПБ), которые составили II группу (n=150). Дизайн исследования:
ретроспективное, случай-контроль. Критерии включения в I группу:
репродуктивный возраст, бесплодие, гистологически подтвержденный диагноз
эндометриоза, желание пациентки участвовать в исследовании и соблюдать
протокол лечения. Критерии невключения в I группу: возраст моложе 18 и старше
45 лет, мужской фактор бесплодия, хроническая ановуляция, непроходимость
маточных труб, тяжелые экстрагенитальные заболевания.
I этап – оценка доли ЭАБ в структуре гинекологических больных, подвергшихся
лапароскопии по поводу бесплодия (n=605)
Одномоментное поперечное исследование.

II этап – определение клинико-анамнестических и молекулярно-генетических
особенностей пациенток с ЭАБ
I группа (n=150) женщины с ЭАБ
II группа (n=150) женщины с ТПБ
Ретроспективное исследование, случай-контроль.

III этап – оценка факторов риска и разработка компьютерной программы
прогнозирования НГЭ.
I группа (n=150) женщины с ЭАБ
II группа (n=150) женщины с ТПБ
Ретроспективное исследование, случай-контроль. Бинарная логистическая регрессия.

IV этап – оценка эффективности и безопасности комбинированного лечения
инфертильных женщин с НГЭ с применением гестагена (диеногеста) и ГнРГ.
Открытое рандомизированное моноцентровое исследование (n=150).
III группа (n=75), IV группа (n=75)

Рисунок 1 – Основные этапы исследования
Критерии включения во II группу: репродуктивный возраст, бесплодие,
непроходимость маточных труб с обеих сторон подтвержденная при лапароскопии,
желание пациентки участвовать в исследовании и соблюдать протокол лечения.
Критерии невключения во II группу: возраст моложе 18 и старше 45 лет, мужской
фактор бесплодия, хроническая ановуляция, гистологически подтвержденный
диагноз эндометриоза, тяжелые экстрагенитальные заболевания.
На III этапе проведена оценка факторов риска и разработка компьютерной
программы прогнозирования наружнего генитального эндометриоза (НГЭ). I
группа (n=150) и женщин с ТПБ: II группа (n=150) с применением бинарной
логистической регрессии.
На IV этапе проведена оценка эффективности и безопасности
комбинированного лечения инфертильных женщин с эндометриозом с
применением гестагена (диеногеста) и агонистов гонадотропного рилизинг-
гормона. Дизайн исследования: открытое рандомизированное исследование.
Рандомизация проводилась методом «конвертов» после проведения лапароскопии.
В исследование включено 150 пациенток с гистологически подтвержденным
диагнозом ЭАБ. Критерии включения в исследование: бесплодие, гистологически
подтвержденный диагноз эндометриоза, наличие тазовых болей, желание
пациентки участвовать в исследовании и соблюдать протокол лечения. Критерии
невключения в исследование: возраст моложе 18 и старше 45 лет, мужской фактор
бесплодия, хроническая ановуляция, непроходимость маточных труб, тяжелые
экстрагенитальные заболевания.
III группу составили 75 женщин, которым после проведения хирургического
лечения эндометриоза (аблация и/или эксцизия) назначались аГнРГ бусерелин или
диферелин в дозе 3,75 мг 1 раз в 28 дней в течение 3 месяцев внутримышечно
(подкожно). В IV группу включены 75 женщин, которым после хирургического
лечения назначали гестаген (диеногест) в дозе 2 мг в сутки в течение 6-ти месяцев
непрерывно.
После проведения лечения проводилась оценка первичных и вторичных
исходов. Первичные исходы – частота наступления беременности частота
наступления беременности, частота регистрации сердцебиений плода в 12 недель,
частота неразвивающейся беременности и живорождений оценивались через год
после завершения лечения. Вторичные исходы: частота клинических проявлений
эндометриоза (абдоминальный болевой синдром, дисменорея, диспареуния,
кровотечения), а также частота побочных эффектов оценивались ежемесячно в
течение 6 месяцев после оперативного лечения.
Методы исследования
Проведено общеклиническое и специальное гинекологическое обследование
(n=605). Для оценки интенсивности болевого синдрома на всем протяжении
менструального цикла, использовалась визуально-аналоговая шкала (ВАШ). Для
оценки тяжести НГЭ и распространённости спаечного процесса была использована
пересмотренная классификация американского общества фертильности R-AFS
(1996). Полученные данные заносились в единую компьютерную базу.
Эндоскопические методы
Лапароскопия и гистероскопия (n=605) проводились с применением
эндоскопического оборудования компании «Karl Storz» (Германия). Оперативное
лечение выполняли под эндотрахеальным наркозом. Обследование органов малого
таза при лапароскопии проводили по методике Mohamed A. Bedaiwy (2013).
Морфологические методы
Морфологическое исследование проводилось по стандартной методике на
базе ГБУЗ «Кемеровское областное патологоанатомическое бюро» (руководитель
– к. м. н. А.Ю. Бураго) (n=605).
Генетические исследования
Генетические исследования (n=200) проведены на базе лаборатории
иммуногенетики ФИЦУУХ СО РАН «Институт экологии человека» (зав. лаб.-
канд.биол.наук Гордеева Л.А.). Для анализа аллельных вариантов генов ферментов,
участвующих в метаболизме эстрогенов: CYP1A1, CYP1A2, CYP19 (I фаза) и
SULT1A1 (II фаза) произведен забор буккального эпителия у пациенток обоих
групп. Геномную ДНК из буккального эпителия выделяли методом
высокосолевого осаждения белков. Амплификацию специфических участков
исследуемых генов проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в
режиме реального времени (Real-Time PCR) с использованием конкурирующих
TaqMan зондов, комплементарных полиморфной последовательности ДНК.
ГенотипированиепроводилиметодомПДРФ(полиморфизмдлины
рестрикционных фрагментов) – анализа. Использованы коммерческие тест-
системы ООО «СибДНК» (г. Новосибирск).
Статистическая обработка данных
Статистическую обработку полученных результатов производили с
помощью пакета прикладных программ StatSoft Statistica 6.1 (лицензионное
соглашение BXXR006D092218FAN11). Для представления качественных
признаков использовались абсолютные и относительные показатели (доли %).
Для групп, представленных параметрическими величинами,применялсяt-
теста Student. Для сравнения дихотомических и категорийных показателей
использован критерий χ2 Пирсона. Для оценки ассоциации вариантов аллелей
изучаемых генов и риска возникновения эндометриоза применяли величину
отношения шансов (ОШ).
Средние тенденции количественных данных представлены медианой и
интерквартильным размахом (25-й и 75-й квартили), качественные данные
представлены абсолютными значениями и долями. Для обработки данных были
использованы непараметрический метод Краскела-Уоллиса для сравнения трех
независимых групп по количественным признакам, критерия χ2 для сравнения трех
независимых групп по качественным признакам, сравнение частот бинарного
признака в двух связных группах производилось с помощью критерия Мак-Немара.
В случае, когда одно из ожидаемых значений составляет от 5 до 9, критерий
χ рассчитывался с поправкой Йейтса. При частотах меньше 5 применялся точный
метод Фишера. При критическом уровне значимости p<0,05, различия считались статистически значимыми. При использовании точного метода Фишера значение, полученное в ходе расчета критерия, соответствует точному значению уровня значимости р. Для оценки вероятности наступления события в зависимости от сочетания ряда факторов применялся метод бинарной логистической регрессии. Качество созданной модели оценивали при помощи ROC-анализа на основании величины площади под ROC-кривой (AUC, area under curve). При формировании модели с помощью статистики Вальда осуществлялось ранжирование значимости предикторов. В процессе создания прогностической модели использовалось уравнение регрессии: = + 1 ∗ 1 + 2 ∗ 2 + ⋯ + ∗ , где y – зависимая переменная, принимающая два значения: 0 – нет эндометриоза, 1 – есть эндометриоз; a – константа; bi – коэффициенты регрессии; Хi – независимые переменные. Расчёт вероятности диагностики эндометриоза проводился по формуле: =, (1+ − ) где Р – прогностическая вероятность, е – экспонента, приближенное значение которой равно 2,72. Для изучения ценности прогностической модели проводился расчёт следующих операционных характеристик: чувствительности (Sensitivity, Se), специфичности (Specificity, Sp). На основе полученной информационной базы была разработана компьютерная программа с использованием метода бинарной логистической регрессии для вероятности наличия эндометриоза у инфертильных пациенток. Вероятность наступления события (наличия эндометриоза) позволил прогнозировать метод логистической регрессии в зависимости от значений имеющихся факторов. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В результате проведения лапароскопии трубно-перитонеальное бесплодие диагностировано у 150 (27,1%) женщин; бесплодие, связанное с отсутствием овуляции (СПКЯ) – у 51 (9,2%), другие формы бесплодия диагностированы у 16 (2,9%) женщин. Морфологическое подтверждение эндометриоза у пациенток, подвергшихся лапароскопии по поводу бесплодия, зарегистрировано у 337 (55,7%) женщин. При этом не имели других клинических проявлений эндометриоза 58,7% женщин. Тазовая боль со средней степенью выраженности 7,0 баллов по ВАШ зарегистрирована у 41,3% женщин с ЭАБ. Дисменореей страдали 29,3%, диспареунией - 31,3%, аномальными маточными кровотечениями (АМК) - 12,7% женщин. Основными локализациями эндометриоза были крестцово-маточные связки (80%), тазовая брюшина (60%), яичники (40,7%). Более половины пациенток с бесплодием имели I-II стадию эндометриоза. III- IV стадия заболевания выявлена у 44% женщин. Результаты проведенного исследования показали, что исследуемые группы не имели статистически значимых различий в вариантах аллелей генов CYP1А1, CYP1А2, CYP19 и SULT1A. Однако следует отметить, что тенденция к различиям прослеживалась по CYP19. У пациенток I группы реже регистрировался аллель C/С 28% vs 41% и, напротив чаще аллель C/T – 54% vs 45% и Т/T (р=0,152), однако различие не было статистически значимым. Частоты аллельных вариантов генов CYP1A1,CYP1A2, CYP19 и SULT1A1 в обеих группах представлены в таблице 1. Таблица 1 – Частоты аллельных вариантов генов CYP1A1,CYP1A2, CYP19 и SULT1A1 ПолиморфизмI группа,%II группа, %PОШ [95% ДИ] CYP1A1 T/T91901,1 [0,4 – 2,9] C/T8100,5410,8 [0,3 – 2,1] C/C10- Всего исследований100100 СYP1A2 C/C1583,2 [1,1 – 9,3] C/A38410,3000,9 [0,5 – 1,6] A/A47510,9 [0,5 – 1,5] Всего исследований100100 CYP19 C/C28411,8 [1,0 – 3,2] C/T54450,1521,4 [0,8 – 2,5] T/T18141,3 [0,6 – 2,9] Всего исследований100100 SULT1A1 G/G39301,5 [0,8 – 2,7] A/G47500,3130,9 [0,5 – 1,5] A/A14200,7 [0,3 – 1,4] Всего исследований100100 Примечание: ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал В результате анализа 77 клинико-анамнестических факторов риска с помощью метода бинарной логистической регрессии были определены 9 статистически значимых: возраст, место жительства, наличие болевого синдрома, диспареунии, АМК, возраст коитархе, наличие других гинекологических заболеваний, сальпингэктомия в анамнезе. Результаты бинарной логистической регрессии в рамках дооперационной диагностики эндометриоза представлены в таблице 2. Таблица 2 - Основные результаты бинарной логистической регрессии, прогнозирующей наличие эндометриоза у инфертильной пациентки. Станд. Exp ПризнакихBошибк Вальд.р (B) а ВозрастХ1- 0,129 0,03414,172 <0,0010,879 Житель: Х2-1,3540,5206,7880,0093,873 0 - город; 1- село Синдром хронической Х32,8990,623 21,677 <0,0010,055 тазовой боли: 0 - нет; 1 - да Диспареуния: Х41,8880,7166,9540,0080,151 0 - нет; 1 - да АМК: Х5- 1,260 0,6423,8480,0500,284 1 - да; 0 - нет Половой дебют: Х6- 0,178 0,0864,2710,0390,837 (лет) Гинекологические заболевания:Х7- 1,439 0,43011,1850,0010,237 0 - нет; 1- да Сальпингэктомия: 0 Х83,2611,1268,3900,00426,085 - нет; 1- да Гинекологические операции в Х90,9250,4354,5320,0332,523 анамнезе: 0- нет; 1- да 1677,5 Константа7,4251,992 13,895 <0,001 Наиболее значимыми факторами в дооперационной диагностике эндометриоза у инфертильных пациенток является наличие синдрома хронических тазовых болей, возраст и наличие сопутствующих гинекологических заболеваний. Кроме того, статистически значимыми факторами в дооперационной диагностике эндометриоза были проживание в городе, наличие диспареунии, АМК, а также возраст полового дебюта, сальпингэктомия в анамнезе. На основании полученных данных с применением логистической регрессии разработана компьютерная программа «Клинико-анамнестический прогноз НГЭ у пациенток с бесплодием», обладающая чувствительностью – 81,5% и специфичностью – 71,4%. Прогностическая вероятность программы составила 0,912 или 91,2%. Комбинированное лечение ЭАБ с применением хирургического метода (коагуляции и иссечения очагов эндометриоза) с последующим назначением а- ГнРГ или диеногеста являлось высокоэффективным в уменьшении клинических проявлений эндометриоза (тазовых болей, дисменореи, диспареунии, кровотечений). Частота наступления спонтанной беременности в течение года в обеих группах существенно не различалась и составила соответственно 53,3% и 54,7%, OR 0,948 [0,49-1,80] (р=0,870). Частота регистрации сердцебиения плода в 12 недель и живорождения статистически значимо между группами не различались, однако у пациенток, получавших аГнРГ, имелась тенденция к увеличению частоты неразвивающейся беременности – в 17,3% и 9,3% случаев, OR 2,04 [0,76-5,43], при более низкой частоте живорождения (р=0,489). Вторичные исходы лечения пациенток с ЭАБ с применением а-ГнРГ и диеногеста не имели статистически значимых различий. У пациенток, получавших а-ГнРГ, зарегистрирована значительно более высокая частота побочных эффектов, которая влияла на качество жизни (92%), среди которых наиболее часто регистрировались приливы (82,7%), снижение либидо (74,2%), потливость (60,0%), изменение настроение (44,0%), сердцебиения (42,7%). У женщин, получавших диеногест, побочные эффекты регистрировались в 16% случаев (p<0,001), наиболее часто - снижение либидо (30,0%). ВЫВОДЫ 1. Доля морфологически верифицированного эндометриоза у пациенток, подвергшихся лапароскопии по поводу бесплодия, составляет 60,8%. Другие клинические проявления эндометриоза отсутствуют у 58,7% женщин при минимальной сохраненной функции – 12,8 ± 5,6 баллов и индексе фертильности – 6,7 ± 2,6 баллов. Основными локализациями эндометриоза у женщин с бесплодием являются крестцово-маточные связки (80%), тазовая брюшина (60%), яичники (40,7%). Более половины пациенток с бесплодием имеют I-II стадию эндометриоза. 2.Пациентки, страдающие эндометриоз-ассоциированным бесплодием в сравнениисженщинамиструбно-перитонеальнымбесплодием, характеризуются более старшим возрастом 31 [28-34] и 29 [26-32] (p=0,002), наличием высшего образования –75,3% и 62,0 (p=0,027), проживанием в городе – 92,7% и 79,3% (p=0,001), более высокой частотой нарушения ритма менструаций – 11,3% и 3,4% (p=0,017), более низкой частотой спонтанных выкидышей - 37,3% и 50,0% (p=0,027) и внематочных беременностей – 3,3% и 12,6% (p=0,016). 3.Частоты аллелей вариантов генов, кодирующих ферменты метаболизма эстрогенов: CYP1A1 (Т → 264 С), CYP1A2 (С → 734А), CYP19 (С→10 Т), SULT1A1 (G → 638 A), у бесплодных женщин с эндометриозом статистически значимо не отличаются от пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием. 4.Основными факторами риска эндометриоз-ассоциированного бесплодия являются клинико-анамнестические факторы: наличие синдрома хронических тазовых болей (χ2=21,677, р<0,001), возраст (χ2=14,172, р<0,001), наличие сопутствующих гинекологических заболеваний (χ2=11,185, р=0,001), проживание в городе (χ2=6,788, р=0,009), наличие диспареунии (χ2=6,954, р=0,008), АМК (χ2=3,848, р=0,050), возраст полового дебюта (χ2=4,271, р=0,039), наличие сальпингэктомии в анамнезе (χ2=1,126, р=0,04). 5.Компьютерная программа «Клинико-анамнестический прогноз НГЭ у пациенток с бесплодием», разработанная с применением бинарной логистической регрессии, включающая девять клинико-анамнестических факторов, обладает чувствительностью – 81,5%, специфичностью – 71,4% и прогностической вероятностью – 91,2% в дооперационной диагностике эндометриоза. 6.Комбинированный подход к лечению бесплодия у женщин с эндометриозом с применением гестагена (диеногеста) и агонистов гонадотропного рилизинг- гормона является высокоэффективным в отношении основных симптомов заболевания не зависимо от типа медикаментозной терапии. Спонтанная беременность в течение года наступает у пациенток с индексом фертильности 6,1 ± 3,6 баллов и 6,2 ± 2,4 баллов соответственно в 53,3% и 54,7% (р=0,870). У пациенток, получавших агонисты гонадотропного рилизинг гормона, зарегистрирована значительно более высокая частота побочных эффектов (92%), тенденция к большей частоте неразвивающейся беременности (17,3%) и меньшей частоте живорождений (82,7%), относительно пациенток, получавших диеногест. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Всем пациенткам с бесплодием следует применять компьютерную программу дооперационной диагностики эндометриоза «Клинико-анамнестический прогноз НГЭ у пациенток с бесплодием». 2. При выявлении высокого риска эндометриоза у пациентки с бесплодием при отсутствии показаний к применению вспомогательных репродуктивных технологий следует рекомендовать оперативное лечение. 3. У пациенток с бесплодием и гистологически подтвержденным диагнозом эндометриоза целесообразно применять комбинированный подход: после коагуляции и иссечения очагов эндометриоза назначать диеногест в непрерывном режиме в дозе 2 мг в сутки в течение 6 месяцев.