Экспериментальное обоснование применения оригинального двухкомпонентного аутофибринового клея в хирургии роговичной поверхности
Введение 5
ГЛАВА 1. ПРИМЕНЕНИЕ КЛЕЕВОЙ ФИКСАЦИИ ТКАНЕЙ В 14
ОФТАЛЬМОХИРУРГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Способы фиксации тканей и трансплантатов на глазной 14
поверхности
1.2. Применение клеевой фиксации в офтальмохирургии 15
(современное состояние проблемы)
1.2.1. Фибриновый клей: состав, свойства, способы получения 17
(перспективы и нерешенные вопросы)
1.2.2 Обогащенная тромбоцитами плазма как перспективный 21
компонент фибринового клея
1.3. Применение амниотической мембраны в офтальмохирургии 24
1.3.1. Применение амниотической мембраны в качестве временного 27
биологического покрытия глазной поверхности
1.3.2. Применение амниотической мембраны в качестве клеточного 28
носителя
1.3.3. Клеевая фиксация амниотической мембраны (перспективы и 28
нерешенные вопросы)
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 31
2.1. Общая характеристика диссертационного исследования 31
2.2. Методика определения состава первого (базового) компонента 36
двухкомпонентного аутофибринового клея
2.3. Методика определения состава второго (активирующего) 37
компонента двухкомпонентного аутофибринового клея
2.4. Заготовка амниотической мембраны 37
2.5. Методика сравнительного исследования адгезивных свойств 39
полученного двухкомпонентного аутофибринового клея in
vitro
2.6. Методика сравнительного исследования адгезивных свойств 40
полученного двухкомпонентного аутофибринового клея in
vivo
2.6.1. Методика выполнения поверхностной кератэктомии
2.6.2. Методы фиксации амниотической мембраны к строме 41
роговицы (швы, цианакрилатный клей, двухкомпонентный
аутофибриновый клей)
2.6.3. Биомикроскопия глазной поверхности 44
2.6.4. Фоторегистрация роговицы 45
2.6.5. Оптическая когерентная томография роговицы 46
2.6.6. Гистологический анализ роговицы 46
2.7. Статистический анализ 47
ГЛАВА 3. РАЗРАБОТКА ДВУХКОМПОНЕНТНОГО 48
АУТОФИБРИНОВОГО КЛЕЯ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
3.1. Результаты определения состава первого (базового) 48
компонента
3.2. Результаты определения состава второго (активирующего) 49
компонента, теоретическое обоснование
3.3. Результаты апробации разработанного двухкомпонентного 50
аутофибринового клея in vitro
3.4. Результаты сравнительного исследования адгезивных свойств 51
полученного двухкомпонентного аутофибринового клея in
vitro
ГЛАВА 4. CРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РЕГЕНЕРАЦИИ 53
РОГОВИЦЫ ПРИ ФИКСАЦИИ АМНИОТИЧЕСКОЙ
МЕМБРАНЫ К СТРОМЕ РОГОВИЦЫ РАЗРАБОТАННЫМ
ДВУХКОМПОНЕНТНЫМ АУТОФИБРИНОВЫМ КЛЕЕМ,
ЦИАНАКРИЛАТНЫМ КЛЕЕМ И ШВАМИ
4.1. Результаты регенерации роговицы после поверхностной 53
кератэктомии при фиксации амниотической мембраны к
строме роговицы разработанным двухкомпонентным
аутофибриновым клеем
4.2. Результаты регенерации роговицы после после поверхностной 59
кератэктомии при фиксации амниотической мембраны к
строме роговицы цианакрилатным клеем
4.3 Результаты регенерации роговицы после после поверхностной 67
кератэктомии при фиксации амниотической мембраны к
строме роговицы швами
4.4. Результаты оптической когерентной томографии роговицы 70
после поверхностной кератэктомии в экспериментальных
группах
4.5. Результаты гистологического исследования роговицы после 73
поверхностной кератэктомии в экспериментальных группах
4.6. Итоговая клинико-морфологическая оценка результатов 78
заживления роговицы в экспериментальных группах
ОБСУЖДЕНИЕ 85
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 89
ВЫВОДЫ 90
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 91
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 92
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 93
Материалы и методы исследования.
Диссертационное исследование проводилось на 25 кроликах (50 глаз). В эксперимент включались кролики породы «Шиншилла» возрастом от 4 месяцев и весом от 2,0 до 3,0 кг обоих полов, содержавшиеся в одинаковых условиях вивария клиники экспериментальных животных ВМедА им. С.М. Кирова. Экспериментальное исследование с лабораторными животными выполняли в соответствии с требованиями нормативных и руководящих документов. Содержание и использование лабораторных животных соответствовало морально-этическим принципам проведения биомедицинских экспериментов на животных, сформулированным Международным советом медицинских научных обществ (CIOMS) в Этическом кодексе, 1985 (раздел «Международные рекомендации по проведению медико-биологических исследований с использованием животных»); Хельсинкской декларации Всемирной Медицинской Ассоциации (2000); правилах, принятым в ВМедА им. С.М. Кирова. На реализацию эксперимента получено разрешение Комитета по вопросам этики при ВМедА им. С.М. Кирова (протокол No 249 от 27 апреля 2021 года). Все исследования проводились в условиях учебной операционной кафедры офтальмологии им. профессора В.В. Волкова ВМедА им. С.М. Кирова.
Проведено три серии экспериментальных исследований:
I. Определение оптимального состава первого (базового) и второго (активирующего) компонентов аутофибринового клея.
II. Сравнительное исследование адгезивных свойств разработанного ДАФК и ЦАК in vitro.
III. Сравнительное исследование фиксации АМ к роговичной поверхности с помощью разработанного ДАФК, ЦАК и швов.
В I-ой серии исследования при определении оптимального состава первого (базового) компонента ДАФК было выделено две экспериментальные группы – 1-я
(основная) группа, где в качестве второго (активирующего) компонента использовали 5,0% раствора хлорида кальция, смешанный с лиофилизированным тромбином 8 Единиц активности (ЕА) и 2-я (контрольная) группа, где в качестве второго (активирующего) компонента использовали 5,0% раствором хлорида кальция. Кровь брали из уха каждого животного в количестве 13,0 мл.
В обеих группах в качестве первого (базового) компонента ДАФК использовали 6 выделенных нами после центрифугирования фракций плазмы крови. Для этого полученную кровь заливали в стандартную пробирку для центрифугирования. После центрифугирования наиболее обогащенная тромбоцитами фракция плазмы в пробирке располагалась над лейкоцитарно-тромбоцитарным слоем (ЛТС), поверхность которого совпадала со стандартной меткой на пробирке (согласно инструкции по ее применению «Ycellbiomedical», Корея). Вся вышерасположенная плазма была условно разделена на 6 фракций, равных по объему (по 1,0 мл). По уровню расположения каждой фракции плазмы крови в пробирке (по отношению к ЛТС) было выделено 6 подгрупп в каждой группе. 1-й уровень располагался на метке ЛТС, 2-й и последующие уровни располагались по порядку снизу-вверх. Степень обогащения полученных фракций плазмы тромбоцитами зависел от ее уровня расположения в пробирке. Забор фракций выполняли иглой длинной 9,0 мм со шприцом объемом 1,0 мл, начиная с 1-го уровня. После этого в каждую фракцию добавляли 1,0 мл второго компонента. Затем определяли время образования клеевого сгустка (ВОКС). В каждом уровне выполняли по 10 измерений (таблица 1).
Таблица 1.
Общая характеристика исследования определения оптимального состава первого
(базового) компонента аутофибринового клея Структура и объем исследования
Компонент Фракция плазмы крови
Группа Основная
Контрольная
Подгруппа
1-й уровень 10 2-й уровень 10 3-й уровень 10 4-й уровень 10 5-й уровень 10 6-й уровень 10 1-й уровень 10 2-й уровень 10 3-й уровень 10 4-й уровень 10 5-й уровень 10 6-й уровень 10
Количество образцов
Всего
11
Для определения оптимального второго (активирующего) компонента ДАФК в качестве первого (базового) компонента в дальнейшей работе использовали только фракцию плазмы 1-го уровня, как содержащую наибольшее количество тромбоцитов (далее в работе – обогащенная тромбоцитами плазма – ОбТП). В зависимости от активности тромбина, добавляемого во фракции ОбТП, было выделено 4 группы: A, B, C, D. В группе A использовали тромбин 1 ЕА, в группе B – тромбин 2 ЕА, в группе C – тромбин 4 ЕА, в группе D – тромбин 8 ЕА. После смешивания обоих компонентов в группах определяли ВОКС. В каждой группе выполняли по 10 измерений (таблица 2).
Таблица 2.
Общая характеристика исследования определения оптимального второго
(активирующего) компонента аутофибринового клея
Всего
Компонент Тромбин
Структура и объем исследования Группа
Количество образцов A – 1 ЕА 10
B – 2 ЕА 10
C – 4 ЕА 10
D – 8 ЕА 10
Во II-ой серии экспериментов выполнялось сравнительное исследование адгезивных свойств разработанного ДАФК и ЦАК in vitro (таблица 3). В исследовании определяли силу адгезии, необходимую для отрыва друг от друга склеенных между собой заранее заготовленных дисковидных образцов АМ на установке «INSTRON 1122» («Instron», Великобритания) в режиме одноосного растяжения. В работе использовали нативную АМ человека со сроком хранения в растворе антибиотика при +4,0° С не более 48 часов.
II-я серия включала 3 экспериментальные группы:
1-я, где выполняли склеивание заготовленных АМ разработанным ДАФК;
2-я, где выполняли склеивание заготовленных образцов АМ с помощью ЦАК;
3-я, где в качестве «склеивающего» компонента АМ использовали силу поверхностного натяжения воды.
Таблица 3.
Общая характеристика исследования, выполненного во второй серии
экспериментов
Структура и объем исследования
Материал Количество образцов
Группа
1 (основная)
2 (основная) 3 (контрольная)
Всего
ДАФК 5
ЦАК 5 Вода 5
В III-ей серии экспериментов проводилось сравнительное исследование эффективности фиксации АМ к строме роговицы экспериментальных животных после поверхностной кератэктомии разработанным ДАФК в сравнении с синтетическим ЦАК («Сульфакрилат», ФНПЦ «Алтай», Россия) и узловыми швами (таблица 4). В контрольные сроки наблюдения после выполнения операции (1-е, 3-и, 5-е, 7-е, 10-е, 14-е, 21-е и 30-е сутки) оценивали морфологические особенности регенерации эпителия роговицы (площадь неэпителизированной поверхности трансплантированной АМ и роговицы, наличие воспалительных изменений и неоваскуляризации).
III-я серия включала 3 экспериментальные группы:
В 1-ой (10 кроликов) –АМ фиксировалась разработанным ДАФК; Во 2-ой (10 кроликов) – АМ фиксировалась синтетическим ЦАК; В 3-ей (5 кроликов) – АМ фиксировалась узловыми швами.
Таблица 4.
Общая характеристика исследования, выполненного в третьей серии
экспериментов Структура и объем исследования
Группа
1 (основная)
2 (основная) 3 (контрольная)
Подгруппа A
Б
А
Б
–
Всего
Способ фиксации АМ ДАФК под АМ ДАФК под и поверх АМ ЦАК под АМ ЦАК под и поверх АМ швы
Количество глаз 10
10
10
13
Забор АМ выполняли в стерильных условиях операционной после планового кесарева сечения. Перед забором получали согласие рожениц. АМ выделяли путем механического отделения ее от хориона. Затем из полученного амниона вырезали заготовки в виде диска диаметром около 5,0 мм. Заготовку АМ механически фиксировали стерильным зажимным хомутом в расправленном состоянии на стерильном кольце диаметром 3,0 см (чашка Петри со срезанным дном) согласно патенту на изобретение No RU 2680471 от 06.06.2018 г. Одну половину заготовок фиксировали стромальной стороной вверх, вторую – стромальной стороной вниз.
Для количественной оценки площади неэпителизированной поверхности трансплантированной АМ и роговицы в процентах выполняли обработку полученных фотографий в программе Picasa 3. Вся поверхность роговицы была разделена на равные ячейки, с учетом кривизны роговицы кролика. Одна ячейка приравнивалась к 0,3% от всей площади. Вручную выполняли выделение неэпителизированной поверхности, прокрашиваниемой раствором флуоресцеина натрия. После чего программа автоматически производила рассчет неэпителизированной площади, в %. Интенсивность помутнения роговицы оценивалась по 10-бальной шкале Войно-Ясенецкого В.В.: 1-2 – прозрачная, 3 – почти прозрачная, 4-5 – полупрозрачная, 6-10 – мутная (Войно-Ясенецкий В.В., 1979). Степень неоваскуляризации роговицы оценивалась по 4-х бальной шкале в зависимости от длины новообразованных сосудов в баллах: 0 – отсутствие сосудов, 1 – до 2 мм, 2 – до 4 мм, 3 – до 6 мм (Inatomi T., et al., 2006).
Гистологический анализ роговиц в исследуемых группах проводился в патологоанатомическом отделении ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.Н. Никифорова» МЧС России под руководством кандидата медицинских наук, врача-патологоанатома И.А. Самусенко.
Статистический анализ полученных в ходе исследования результатов выполнялся в программе StatTech 1.2.0. (Россия). База данных на первичном этапе формировалась в программе Microsoft Excel. Табличные данные представлены в видео среднеарифметического значения (М) и средней стандартной ошибки (m). Проверку распределения на нормальность выполняли с использованием критерия Колмогорова- Смирнова. Все полученные результаты подчинялись закону распределения отличным от нормального. Сравнение двух групп между собой проводили с использованием непараметрического метода, U-критерий Манна-Уитни. Сравнение трех групп между собой проводили с использованием непараметрического метода, Н-критерий Краскела- Уоллиса. Данные критерии применимы для групп с малым объемом выборок
Актуальность темы исследования.
В настоящее время при развитии фиброваскулярного паннуса роговицы,
вследствие различных заболеваний или травм глаза, нередко возникает
необходимость в выполнении оптико-реконструктивных операций. Для
проведения данных операций нередко необходимо использование тканевых
трансплантатов, в том числе с культивированными эпителиальными клетками
(клеточно-тканевых комплексов). В офтальмохирургии наиболее часто
применяемым трансплантатом является амниотическая мембрана, эффективность
которой была неоднократно показана в отечественных и зарубежных публикациях
[23, 44, 45, 71, 72, 73, 94, 101, 184].
В общей хирургической практике основным способом закрытия
интраоперационных разрезов и ран вследствие повреждений тканей является
использование фиксационных техник с применением медицинских нитей и скоб
[1, 21]. В настоящее время в отечественной офтальмохирургии фиксация
трансплантатов к глазной поверхности также производится только путем
наложения швов [7, 9, 23, 24, 49, 56]. В тоже время, данный способ фиксации
может приводить к механическому повреждению трансплантируемых тканей, а в
послеоперационном периоде наличие швов на глазной поверхности, а также
процесс из удаления, вызывают дискомфорт у пациентов.
В зарубежной литературе с каждым годом увеличивается количество
публикаций, посвященных разработкам и оценке эффективности применения
бесшовной клеевой фиксации тканей в хирургической практике [143, 148, 168,
169, 177, 194]. Применение клеевой фиксации тканей представлено в практике
хирургов различных специальностей: абдоминальная и челюстно-лицевая
хирургия, стоматология, оториноларингология, нейрохирургия, дерматология,
комбустиология, флебология, а также травматология [3, 36, 37, 46, 58, 68, 137,
138, 188]. Так, в абдоминальной хирургии клеевая фиксация чаще всего
используется для укрепления швов при кишечных и сосудистых анастомозах, для
фиксации сетчатых трансплантатов при герниопластиках [19, 33, 48, 52, 53, 137,
177]. В пластической и ожоговой хирургии клеевые композиции в основном
применяются для фиксации кожных лоскутов, а также для уменьшения
интраоперационной кровопотери [58, 60]. В челюстно-лицевой хирургии (в
частности в стоматологии) клеевые композиции используются при лечении
пародонтита, а также для сокращения времени образования новой костной ткани
[38].
В реальной клинической практике применяют синтетические клеевые
композиции или биологические многокомпонентные клеи на основе фибриногена
[4, 19, 21, 31, 32, 34, 37, 48, 76, 88, 91, 100, 124, 128].
Наиболее часто используемым синтетическим клеем является
цианакрилатный клей, который используется в медицине более 50 лет. Впервые
он был синтезирован в 1949 г. Харри Кувером (Соединенные Штаты Америки) и
применялся для экстренной остановки кровотечений при осколочных ранениях во
время военных действий [54]. Основным достоинством данной клеевой
композиции считается быстрое склеивание (полимеризация цианакрилатных
мономеров и формирование прочной клеевой структуры) обработанных участков
при контакте с влагой [34, 46]. В отечественной и зарубежной литературе
публикуются результаты исследований об эффективном использовании
цианакрилатного клея в офтальмологии (для фиксации экстраокулярных мышц
при хирургии косоглазия, для фиксации экстрасклеральных пломб при хирургии
отслойки сетчатки, а также в качестве экстренной герметизации роговицы при
угрозе или ее перфорации) [4, 31, 65, 90, 100, 125]. Медицинский клей на основе
этилового эфира 2-цианакриловой кислоты (торговое название «Сульфакрилат»
ООО «МедИн», Россия, РУ № ФСР 2010/09805 от 31 декабря 2010 г.)
сертифицирован для использования в офтальмохирургии. Однако, он не лишен
недостатков: при полимеризации клеевой сгусток теряет прозрачность и
приобретает белый цвет, что приводит к невозможности визуализации
подлежащих тканей, также встречаются сообщения о его некоторой
гистотоксичности [34].
В доступных зарубежных источниках литературы увеличивается количество
публикаций посвященных успешному применению биологических клеевых
композиций на основе образования фибринового сгустка [80, 87, 92, 96, 114, 148].
При анализе отечественных медицинских изданий обращается на себя внимание
недостаточное количество опубликованных результатов исследований для
внедрения клеевых композиций в широкую хирургическую практику. Важной
проблемой для применения биологических клеев в офтальмохирургии остается
отсутствием собственного российского производства сертифицированных для
офтальмологии клеевых продуктов.
Первые упоминания о применении в общей хирургии биологического клея
на основе образования фибринового сгустка появились в 1915 году, но в то время
он применялся только в качестве гемостатического средства [53, 54, 102, 143,
152]. В 1944 году появились работы, в которых описан двухкомпонентный
фибриновый клей, который применяли в пластической хирургии при пересадке
кожи [32, 54]. Однако техническая сложность производства компонентов
ограничила его широкое использование. В последние годы увеличивается
количество публикаций о применении фибриновых клеев в офтальмологии при
выполнении различных операций [26, 76, 79, 83].
По литературным данным механизм образования клеевого фибринового
сгустка основан на физиологическом сходстве с образованием кровяного сгустка
в организме. Фибриновые клеи отличаются своей безопасностью, так как не
содержат синтетических компонентов. Дополнительными положительными
качествами считаются: гемостатический эффект, способность уменьшать
воспалительный ответ, а также ускорять процессы репарации тканей [46, 51, 53,
72].
Одним из главных достоинств фибринового клея является возможность его
приготовления из собственной крови пациента (аутологичность и
биосовместимость), что обеспечивает отсутствие риска передачи гемоконтактных
инфекций [88, 91].
В последние годы в офтальмологии активно развивается оптико-
реконструктивная хирургия глазной поверхности [9, 23, 24, 49, 56, 73, 101, 112,
132, 147]. Операции все чаще производятся с использованием трансплантации
амниотической мембраны или клеточно-тканевых комплексов на основе
различных носителей эпителиоцитов [9, 15, 17, 23, 24, 49, 94, 109, 115, 120, 140,
141]. В этой связи, большой интерес представляет изучение применения клеевой
фиксации при выполнении таких операций на глазной поверхности [9, 22, 23, 73,
101]. Существуют зарубежные готовые клеевые композиции на основе
образования фибринового сгустка («Тissucol kit» – «Baxter», Австрия и «Ivicel» –
«Omrix» Израиль), но в настоящее время композиция «Тissucol kit» не имеет
свидетельства о регистрации в России, а композиция «Ivicel» зарегистрирована
только в качестве гемостатического средства (Регистрационное удостоверение №
ФСР 2010/07454 от 20 июля 2010 г.).
Таким образом, разработка отечественного клеевого биомедицинского
продукта на основе образования фибринового сгустка безусловно актуальна и
является основной задачей нашего исследования.
Степень разработанности темы исследования.
В настоящее время в отечественной литературе имеются лишь отдельные
клинические [65] и экспериментальные [4, 31] данные о применении клеевой
фиксации тканей в офтальмохирургии, что обуславливает необходимость
выполнения научных исследований в данной области.
В зарубежной офтальмохирургии тканевые клеи находят все более широкое
применение, поскольку они облегчают технику выполнения операций и течение
послеоперационного периода. Их применяют для фиксации конъюнктивы после
хирургических операций по поводу птеригиума и косоглазия, при трансплантации
амниотической мембраны на обожженную глазную поверхность, для закрытия
перфораций роговицы и десцеметоцеле, для устранения фильтрации водянистой
влаги из разреза конъюнктивы после трабекулэктомии, при выполнении операций
на веках и слезных органах, а также в качестве гемостатического средства [76, 77,
90, 96, 103, 111, 124, 129, 143].
Для скорейшего внедрения в реальную клиническую практику
отечественных офтальмохирургов клеевых способов фиксации тканей
необходимо выполнение сравнительных экспериментально-клинических
исследований, посвященных как разработке доступных и воспроизводимых
способ приготовления тканевых адгезивов, так и изучению применения готовых
клеевых композиций.
Цель исследования: разработать композицию оригинального
двухкомпонентного аутологичного фибринового клея и экспериментально
обосновать возможность его применения в хирургии роговичной поверхности.
Задачи исследования:
1. Проанализировать недостатки существующих клеевых композиций и
определить пути их исключения в технологии приготовления эффективного
оригинального двухкомпонентного аутофибринового клея.
2. Разработать оптимальный состав и способ приготовления
двухкомпонентного аутологичного фибринового клея с использованием
обогащенной тромбоцитами плазмы.
3. Оценить адгезивные свойства полученного двухкомпонентного
аутологичного фибринового клея in vitro.
4. Провести сравнительный анализ результатов применения
разработанного двухкомпонентного аутофибринового клея, синтетического
цианакрилатного клея и швов для фиксации амниотической мембраны к
роговичной поверхности.
Научная новизна работы.
Впервые разработан оригинальный отечественный способ получения
двухкомпонентного аутологичного фибринового клея с использованием
обогащенной тромбоцитами плазмы.
Впервые экспериментально выделена обогащенная тромбоцитами фракция
плазмы крови (как основа для формирования сгустка) для первого (базового)
компонента двухкомпонентного аутологичного фибринового клея,
оптимизирующая его адгезивные свойства.
Впервые экспериментально определена минимальная рабочая активность
тромбина для второго (активирующего) компонента аутологичного фибринового
клея, содержащего обогащенную тромбоцитами плазму.
Определены преимущества применения для тканевой фиксации
разработанного двухкомпонентного аутологичного фибринового клея по
сравнению с фиксацией синтетическим цианакрилатным клеем и швами.
Впервые экспериментально показана возможность использования,
разработанного двухкомпонентного аутологичного фибринового клея для
фиксации амниотической мембраны к роговичной поверхности.
Теоретическая и практическая значимость работы:
– экспериментально определен оптимальный качественный и
количественный состав базового и активирующего компонентов аутологичного
фибринового клея.
– двухкомпонентный аутологичный фибриновый клей, приготовленный по
предлагаемому протоколу, позволяет не только надежно фиксировать
амниотическую мембрану к строме роговицы, сократить время операции, но и
создать условия для более раннего начала эпителизации, сохранения ее
прозрачности и аваскулярности по сравнению с фиксацией синтетическим
цианакрилатным клеем и швами.
– результаты исследования могут быть использованы в работе
офтальмохирургов. Работа создает перспективы для дальнейших научных
исследований, в том числе в клинической практике.
Методология и методы исследования.
Для достижения поставленной цели диссертационного исследования
применяли совокупность методов научного познания. В диссертационной работе
использовали общенаучные экспериментальные методы исследования.
Положения, выносимые на защиту:
1. Предлагаемый способ приготовления оригинального
двухкомпонентного аутологичного фибринового клея является доступным,
простым и позволяет исключить недостатки известных методик.
2. Разработанный двухкомпонентный аутологичный фибриновый клей
обладает адгезивными свойствами достаточными для бесшовной фиксации
амниотической мембраны к роговичной поверхности.
3. Фиксация амниотической мембраны с помощью разработанного
двухкомпонентного аутологичного фибринового клея в сравнении со швами и
синтетическим цианакрилатным клеем обеспечивает аваскулярность и ускоряет
процесс эпителизации роговицы.
Степень достоверности и апробация результатов исследования.
Степень достоверности полученных результатов исследования обоснована
количеством материала. Выполнены все необходимые методы исследования,
применяемые в клинической практике для оценки эффективности лечения
заболеваний роговицы. С целью статистического анализа полученных результатов
применены методы описательной статистики. Применяли Н-критерий Краскела-
Уоллиса и U-критерий Манна-Уитни, которые подходят для несвязанных граппу с
малым объёмом выборок.
Апробация полученных результатов выполнена на научно-практической
конференции военно-научного общества курсантов, студентов и слушателей
Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 17 апреля
2019 года), на всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные
проблемы офтальмологии» МНТК «Микрохирургии глаза» (Москва, 26 июня
2019 года), на XXX юбилейной всероссийской научно-практической конференции
«Оренбургская Конференция Офтальмологов» (Оренбург, 27 сентября 2019 года),
на XII Съезде общества офтальмологов России (Москва, 01 декабря 2020 года), на
XIII Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 14
декабря 2020 года), на 21м всероссийском конгрессе с международным участием
«Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной
хирургии» (Москва, 30 сентября 2021 года).
По теме работы опубликованы: 10 научных работ, 4 из них – в печатных
изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства
образования и науки Российской Федерации для опубликования основных
результатов диссертаций на соискание учёной степени кандидата медицинских
наук. Оформлено 4 рационализаторских предложения. Получен 1 патент на
изобретение.
Внедрение результатов исследования в практику.
По результатам выполненного исследования планируется проведение
ограниченных клинических исследований по изучению эффективности
применения разработанной клеевой композиции в оптико-реконструктивной
хирургии.
Личный вклад автора.
Автором лично проведены сбор и анализ литературных данных, выполнены
все экспериментальные и диагностические исследования, статистический анализ
и описание полученных результатов. Автор принимала непосредственное участие
в разработке дизайна исследования. Автором сформулированы выводы и
основные положения, выносимые на защиту.
Соответствие диссертации Паспортам научных специальностей.
В соответствии с паспортом научной специальности 3.1.5 –
«офтальмология» (медицинские науки), занимающейся изучением проблем,
связанных с физиологическими особенностями и с патологией органа зрения
человека, разработкой методов диагностических исследований, лечебных средств
и тактик, а также профилактики развития заболеваний. В настоящей работе
показаны особенности заживления (эпителизации) роговицы в зависимости от
способа фиксации амниотической мембраны после поверхностной кератэктомии.
Проведена сравнительная оценка эффективности шовной фиксации, а также с
помощью синтетического цианакрилатного клея и разработанного
двухкомпонентного аутологичного фибринового клея в эксперименте, даны
рекомендации по возможному применению рассматриваемого способа фиксации
амниотической мембраны. Гистологический анализ полученного материала
позволил оценить особенности заживления роговицы после дозированной
кератэктомии при использовании трех способов фиксации заготовленной
амниотической мембраны.
Объем и структура работы.
Текст диссертационного исследования изложен на 112 страницах
машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения, заключения,
выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы.
Диссертационная работа содержит 47 рисунков и 8 таблиц. Список литературы
включает в себя 194 источника (75 отечественных и 119 зарубежных авторов).
В современной зарубежной литературе имеется достаточное количество
публикаций подтверждающее, что клеевая фиксация тканей является
альтернативой традиционной методике наложения швов [76, 79, 96, 102, 115, 116,
118, 116, 165, 176].
Диссертационное исследование было разделено на три этапа. Первым
этапом был выполнен анализ доступных источников литературы по теме работы:
отечественных и зарубежных. Вторым и третьим этапами выполнялось
непосредственно экспериментальное исследование в лабораторных условиях и на
экспериментальных животных.
В лабораторных условиях было выполнено исследование по разработке
оптимального качественного и количественного составов ДАФК, а также
проведено сравнительное исследование адгезивных свойств синтетического ЦАК
и разработанного ДАФК.
По результатам исследования было выявлено, что оптимальной фракцией
плазмы крови для первого (базового) компонента ДАФК является ОбТП.
Минимальная рабочая концентрация тромбина для второго (активирующего)
компонента составляет 2 ЕА. Данный состав обеспечивает достаточное время
образования клеевого сгустка для правильного расположения трансплантируемой
ткани на глазной поверхности.
Во второй части работы в условиях in vivo было выполнено сравнительное
исследование динамики эпителизации, прозрачности и васкуляризации роговиц
кроликов после трансплантации АМ и ее фиксации различными способами. По
результатам которой сделали выводы о преимуществах разработанного ДАФК,
которые заключаются в уменьшении времени выполнения операции, ускорении
процессов эпителизации роговицы, а также в значительном понижении
выраженности послеоперационной воспалительной реакции.
ВЫВОДЫ
1. Разработанный способ оптимизирует приготовление
двухкомпонентного аутофибринового клея, исключая недостатки существующих
клеевых композиций: необходимость использования большого объема крови,
высокой скорости ее центрифугирования, а также дополнительного выделения
фибриногена из аллогенной плазмы.
2. Использование обогащенной тромбоцитами плазмы в качестве
первого базового компонента двухкомпонентного аутофибринового клея более
эффективно по сравнению с остальными исследованными фракциями.
Оптимальная рабочая концентрация тромбина для второго активирующего
компонента (из исследуемых вариантов) составляет 2 ЕА. Минимальное время
образования клеевого сгустка составляет 28,9±0,25 с.
3. Использование разработанного двухкомпонентного аутофибринового
клея обеспечивает достаточную прочность адгезии к тканям, равную 2,5±0,15
кПа.
4. Применение разработанного двухкомпонентного аутофибринового
клея позволяет сократить время операции, обеспечивает более раннее начало
эпителизации, сохранность прозрачности и аваскулярности роговицы по
сравнению с шовной фиксацией и синтетическим цианакрилатным клеем.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В качестве первого базового компонента двухкомпонентного
аутофибринового клея наиболее эффективно использовать обогащенную
тромбоцитами плазму, содержащую наибольшее количество адгезивных
молекул и факторов роста.
2. В качестве второго активирующего компонента необходимо
использовать тромбин не менее 2 ЕА. Время образования клеевого сгустка
прямопропорционально увеличению концентрации тромбина.
3. Приготовленный по предлагаемому способу двухкомпонентный
аутофибриновый клей следует использовать в течение 1-го часа, так как в
течение этого времени тромбоциты сохраняют свою жизнеспособность.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АМ – амниотическая мембрана;
ВМедА им. С.М. Кирова – Федеральное государственное бюджетное военное
образовательное учреждение высшего образования «Военно-медицинская
академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации;
ВОКС – время образования клеевого сгустка;
ДАФК – двухкомпонентный аутологичный фибриновый клей;
ЕА – единица активности;
КЭ – кератэктомия;
ОбТП – обогащенная тромбоцитами плазма;
ОКТ – оптическая когерентная томография;
ФК – фибриновый клей;
ЦАК – цианакрилатный клей.
Публикации автора в научных журналах
Помогаем с подготовкой сопроводительных документов
Хочешь уникальную работу?
Больше 3 000 экспертов уже готовы начать работу над твоим проектом!
4.6 (30 отзывов)
5 (49 отзывов)
4.8 (37 отзывов)
4.5 (330 отзывов)
5 (9 отзывов)
4.6 (522 отзыва)
4.7 (46 отзывов)
4.9 (5 отзывов)
5 (22 отзыва)
