Эндопротезирование тазобедренного сустава у подростков с последствиями острого гематогенного остеомиелита

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи
исследования, освещены научная новизна и практическая значимость, изложены
основные положения, выносимые на защиту, представлены сведения о реализации и
апробации работы, объеме и структуре диссертации.
В первой главе на основании анализа данных мировой и отечественной
литературы изложены вопросы эпидемиологии развития ортопедических последствий
иклассификациипоследствийострогогематогенногоостеомиелитакостей
образующих тазобедренный сустав, уделено внимание принципам хирургического
лечения в целом, а также эндопротезированию тазобедренного сустава у подростков с
данной патологией, в том числе определению показаний и противопоказаний к
выполнениюданныхоперативныхвмешательств,атакжеихближайших,
среднесрочных и отдаленных результатов. Обзор публикаций не дал полноценных
ответов на изучение особенности эндопротезирование подростков с последствиями
острогогематогенногоостеомиелита,чтоопределилоактуальностьи
целесообразность изучаемой темы.
Во второй главе диссертационного исследования представлен его дизайн и
структура, изложена общая характеристика материала, подлежавшего изучению, а
также описаны использованные методы исследования. Исследование основана на
изучении результатов комплексного обследования и лечения 50 пациентов основной
группы (50 тазобедренных суставов) в возрасте от 12 до 18 лет (14,9±2,1) с
вторичным коксартрозом 3 стадии вследствие острого гематогенного остеомиелита.
Для сопоставления полученных результатов нами был проведен сравнительный
анализ аналогичных показателей обследования и лечения 43 пациентов контрольной
группы (43 сустава) с посттравматическим коксартрозом III стадии в возрасте от 12
до 18 лет (15,4±1,7).
Всем пациентам основной и контрольной групп проведено хирургическое
лечение – тотальное бесцементное эндопротезирование.
Пациенты основной группы были разделены на 2 подгруппы в зависимости от
соотношениякомпонентовтазобедренногосуставаиметодаоперативного
вмешательства:
подгруппа 1 – 24 пациента с патологическим подвывихом и вывихом 3 ст. по
классификации Соколовского или 4а и 4б степени по классификации Choi, которым
выполнено тотальное эндопротезирование с остеотомией большого вертела по T.
Paavilainen;
подгруппа 2 – 26 пациентов с коксартрозом 3 ст. и фиброзным анкилозом с
различными контрактурами пораженной конечности в порочном положении, которым
также выполнено тотальное эндопротезирование, но без остеотомии бедра.
Для изучения анатомо-функционального состояния тазобедренного сустава у
пациентов основной и контрольной групп при коксартрозе 3 ст., выбора способа
хирургического вмешательства и определения прогноза заболевания, использовались
клинический,лучевой(рентгенологическийикомпьютерно-томографический),
электрофизиологический, биомеханический и статистический методы исследования.
Для анализа характера жалоб мы использовали шкалу Harris Hip Score (HHS) и
балльную систему, разработанную в ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и
ортопедии им. Г.И. Турнера» (Камоско М.М., 2014). Для оценки выраженности
болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника использовали шкалу Оswestry.
Реализации предоперационных ожиданий оценивались с помощью шкалы HSS (Hip
replacement expectation survey).Для оценки степени выраженности болевого
синдрома до операции и в послеоперационном периоде использовали визуально-
аналоговую шкалу оценки боли (ВАШ).
Клиническое обследование пациентов, проведенное по стандартной для
обследованияортопедическогобольногометодике,позволилоопределить
доминирующие симптомы вторичного коксартроза. На основании данных лучевых
методов (рентгенологическое и компьютерно-томографическое) исследования были
выявлены основные анатомо-рентгенологические изменения, характерные для данной
патологии. Проведение электрофизиологического и биомеханического методов
исследования позволило оценить среднюю амплитуду электрогенеза основных мышц
области тазобдеренного сустава, распределение нагрузки на своды стопы, а также
изменения в проекции общего центра массы тела с определением типичных
паттернов.
Полученныевходепроведенияисследованийданныеподвергались
статистическойобработке,которуюпроводилиспомощьюметодов
непараметрической статистики программой SPSS Statistics 26 и Excel 2010.
В третьей главе представлены результаты комплексного обследования
пациентов обеих групп до проведения хирургического и восстановительного лечения.
Из анамнеза стало ясно, что все пациенты основной группы в раннем детском
возрасте перенеслиоструюформу гематогенного остеомиелита.Результаты
клинических исследований показали наличие у всех пациентов этой группы грубых
статико-динамических и анатомо-функциональных нарушений пораженного сустава
вследствие септического поражения последнего. Кроме того, из анамнеза выяснилось,
что 90% пациентов основной группы были ранее оперированы, многие неоднократно,
в связи с чем у них наблюдались грубые рубцово-измененные параартикулярные
мягкие ткани и элементы сустава. Выяснилось, что у пациентов первой подгруппы
основной группы болевой синдром в большинстве случаев отсутствовал в связи с
наличием патологического вывиха. Однако боли у них локализовались в области
пояснично-крестцовогоотделапозвоночника,причинойкоторыхявлялись
длительные нагрузки на этот отдел в связи с имеющимися нарушениями
соотношений в тазобедренном суставе и анатомическим укорочением пораженной
конечности. Фиксированное положение конечности в пораженном тазобедренном
суставе в совокупности с полиморфизмом изменений анатомии элементов сустава
значительно затрудняли в дальнейшем выполнение эндопротезирования.
Клиническое обследование пациентов проводилось по стандартной для
обследованияортопедическогопациентаметодикеипозволилоопределить
характерные симптомы коксартроза III стадии. Нарушение походки отмечалось в
100% случаев, разновеликость нижних конечностей находилась в пределах от 1 до 7
см. У 90% пациентов был выявлен положительный симптом Дюшена–
Тренделенбурга. Особое внимание было уделено жалобам пациентов и их родителей.
По данным этих шкал были оценены функция пораженного тазобедренного сустава,
качество жизни и социальная адаптация подростков. Так, средний балл по шкале
Харриса у пациентов основной группы составил 44,00±5,05 балла, у пациентов
контрольной группы – 33,73±4,28, а по шкале, разработанной в НМИЦ ДТО им. Г.И.
Турнера, – соответственно 6,6±1,1 и 7,60±1,04 балла. Показатели шкалы Oswestry
составили у пациентов основной группы 24,00±5,02% и 17,00±1,02%только у 3
пациентов контрольной группы. Показатели шкалы ВАШ составили 3,00±1,02 балла у
пациентов основной группы и 5,00±1,02 баллов у пациентов контрольной группы.
Эти показатели шкал у пациентов обеих групп свидетельствовали о наличии грубых
статико-динамическихнарушений,вызванныханатомо-функциональными
изменениями в пораженной конечности, влияющих на состояние социальной
активности подростков и их образа жизни.
На основании данных лучевых методов исследования у пациентов первой
подгруппыосновнойгруппыбыливыявленыизменения3-йстепенипо
классификации Соколовского или 4а и 4б степени по классификации Choi. У
пациентов второй подгруппы и контрольной группы были выявлены признаки
деформирующего коксартроза 3-4 стадии по международной классификации
деформирующего артроза. Большинство пациентов второй подгруппы основной
группы с фиброзным анкилозом и контрактурами в физиологически невыгодном
положении следует отнести к категории сложного эндопротезирования, учитывая
грубую деформацию компонентов тазобедренного сустава.
Исследование нейромышечного аппарата области тазобедренного сустава
методом электронейромиографии позволило установить характерное для пациентов
основнойгруппыснижениесреднейамплитудыпотенциаловэлектрогенеза
исследуемых мышц на 50–60% от возрастной нормы на стороне поражения. Этот
факт, несомненно, связан с анатомо-функциональными нарушениями тазобедренного
сустава у данных пациентов, которые подвергались многократному оперативному
лечению на суставе и травматическому воздействию на мышечный аппарат сустава. У
пациентов контрольной группы средняя амплитуда потенциалов электрогенеза
исследуемых мышц была снижена на 25–35% от возрастной нормы на стороне
поражения. Это свидетельствует о том, что сохранение тактики проведения
дополнительных реконструктивных или артродезирующих операций могло бы
отрицательно повлиять на функциональное состояние мышц тазобедренного сустава.
Восстановление амплитуды движения и активации мышц после эндопротезирования
сустава, напротив, может значительно улучшить их состояние.
Биомеханические методы исследования позволили оценить распределение
нагрузки на отделы стопы и ее опороспособность в целом, а стабилометрическое
исследованиедаловозможностьдиагностироватьтипичныесдвигив
статокинетической системе у подростков с коксартрозом 3 стадии. Нами установлено,
что у пациентов обеих групп с односторонним поражением ТБС выявлялись
нарушения опорной функции стоп как пораженной нижней конечности, так и
здоровой. Это проявляется супинационной установкой контралатеральных стоп,
снижением рессорной функции поперечного и внутреннего продольных сводов,
дефицитом опорности головки 1-й плюсневой кости с обеих сторон. При этом
отклонения в состоянии сводов стоп интактной стороны, хотя и менее выраженные,
однако значимы по сравнению с нормой.
Данныестабилометрическогоисследованияу детейсодносторонним
поражением ТБС выявили напряженность статокинетической системы с признаками
декомпенсации механизмов разгрузки нижней конечности пораженной стороны.
Параметры стабилометрии свидетельствовали о перестройке нормальной моторной
программы сложного акта стояния в патологическую.
В четвертой главе описаны особенности тотального эндопротезирования
пациентов основной и контрольной групп. У пациентов обеих групп в 100% случаев
применялись для имплантации компоненты эндопротеза тазобедренного сустава
бесцементнойфиксации.Взависимостиотсоотношениякомпонентов
тазобедренного сустава и метода оперативного вмешательства, пациенты основной
группы были разделены на 2 подгруппы. Из общего количества (24) 20 пациентов
ранее были оперированы, большинство из них многократно, в связи с чем у всех
имелся выраженный дефицит кости, а также грубые рубцовые изменения мягких
тканей, препятствующие низведению проксимального отдела бедренной кости в
истинную впадину. Исходя из этого всем пациентам этой группы эндопротезирование
быловыполненопометодикеT.Paavilainen.Дляулучшениякачества
эндопротезирования тазобедренного сустава при использовании метода Paavilainen
намибылпредложенспособточногопредоперационногопланированияи
практического применения расчетов для воссоздания стандартных биомеханических
взаимоотношенийвоперированномтазобедренномсуставе(патентРФна
изобретение №2764956 от 24.01.2022).
Анатомо-функциональнойособенностьюпациентоввторойподгруппы
основной группы являлось наличие фиброзного анкилоза и контрактуры в
пораженном тазобедренном суставе в физиологически невыгодном положении. Всем
пациентамэтойгруппы(n=26)проводилосьтотальноебесцементное
эндопротезирование тазобедренного сустава. Все пациенты данной подгруппы ранее
были оперированы, большинство из них многократно. Артропластика тазобедренного
суставадеминерализованнымикостно-хрящевымиаллоколпачкамидо
эндопротезированиябыловыполнена8пациентам.Всвязисэтим
эндопротезирование этих пациентов имело свои особенности. Независимо от
имеющейся деформации вертлужной впадины мы всегда стремились имплантировать
вертлужный компонент эндопротеза в истинную впадину. Однако у некоторых
пациентовсформированиеманкилозавышеистиннойвпадины,узким
костномозговым каналом бедра и отсутствием технической возможности глубокой
имплантации ножки, а также в силу невозможности низведения и вправления головки
бедренного компонента из-за фиброзных тяжей и рубцовых спаек, вертлужный
компонент был имплантирован выше уровня центра ротации в среднем на 1,5 см (от 1
до 3 см). Главной особенностью выполнения тотального эндопротезирования
тазобедренного сустава после ранее проведенной артропластики ДКХА является
выраженный дефицит костной массы тазового компонента сустава из-за технических
особенностей проведенной операции, что в последующем значительно осложняет
имплантацию вертлужного компонента эндопротеза и в ряде случаев заставляет
использовать цементную фиксацию ацетабулярного компонента. Во всех случаях
нами производилась пластика дна впадины аутокостью без использования цемента.
Таким образом, эндопротезирование подростков с последствиями острого
гематогенного остеомиелита без сомнения можно отнести к понятию сложного
эндопротезирования. Наличие рубцовых изменений, грубой деформации компонентов
сустава, развившихся после септического поражения и особенно ранее перенесенных
оперативных вмешательств, увеличивает продолжительность операции, как следствие
повышается риск увеличения кровопотери и развития интра- и послеоперационных
осложнений.Этоограничивалонасввыборекомпонентовэндопротеза.
Подавляющемучислупациентовосновнойгруппыбылиимплантированы
минимальные размеры компонентов, так как детских моделей эндопротезов не
существует. Это обстоятельство требовало индивидуального подхода к каждому
пациенту в периоды до и после эндопротезирования и, несомненно, влияло на исход
результатов эндопротезирования.
Особенностью эндопротезирования у пациентов контрольной группы являлось
отсутствие у них грубых анатомических изменений со стороны мягких тканей. Оно
выполнялось как эталонное стандартное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Описаны основные принципы восстановительного лечения пациентов обеих
групп после тотального эндопротезирования.
В пятой главе представлены результаты проведенного сравнительного анализа
эффективности тотального эндопротезирования пациентов основной и контрольной
группы отдаленный период наблюдения. Несмотря на наличие грубых анатомо-
функциональных изменений в пораженном суставе до операции, у пациентов
основнойгруппыпослеэндопротезированияфункциональныеистатико-
динамические показатели были приближены к физиологической норме, как и у
пациентов контрольной группы после выполнения эндопротезирования. Однако
выполнение эндопротезирования пациентам основной группы представляло собой
значительно большие технические сложности ввиду значительных анатомо-
функциональных изменений. Трудности заключались в дефиците кости на месте
вертлужной впадины в виде тонкого дна, в отсутствии передней и задней колонн,
обилии грубых рубцов после гнойного процесса и многократных операций, что
исключало возможность:
-имплантации чашки в истинный центр ротации;
-использования вертлужных компонентов системы press fit;
-использования компонентов цементной фиксации;
-в связи с вышеуказанными обстоятельствами нам удавалось решить
проблему вертлужного компонента только при использовании чашек резьбовой
фиксации.
-резьбовую чашку устанавливали нередко выше центра истинной ротации,
где по рентгенологическим данным и визуальной оценке удавалось ее прочно
установить с максимальным покрытием костью.
Уподавляющегобольшинствабольныхосновнойгруппытрудности
имплантации бедренного компонента возникали из-за узкого костномозгового канала,
что во-первых вынудило нас использовать ножки малых размеров (0, 01, 1) и во-
вторых,делалотехническиневозможнымпогруженияножкиглубоков
костномозговойканал,иэто,всвоюочередь,диктовалонеобходимость
вынужденного смещения центра ротации выше истинного.
Наоснованииобследованияклинико-функциональногосостояния
тазобедренного сустава у пациентов основной группы после операции отмечались
существенныеположительныеизменения(р<0,001)данныхклинического, электрофизиологического и биомеханического исследований по сравнению с дооперационными значениями. Средний балл по шкале Харриса у пациентов I и II подгрупп основной группы исследования составил 83,65±6,49 и 77,57±7,22 баллов соответственно и не имел достоверных различий. У пациентов в группе сравнения средний балл по шкале Харриса составил 89,47±5,60 баллов, что свидетельствует об отличном результате. Проведенный межгрупповой статистический анализ не выявил достоверных различий в функциональном состоянии тазобедренного сустава по данным анкетирования шкалой Харриса. Однако у ряда пациентов основой группы сохранялись боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (средний балл по шкале Oswestry 14,75±5,84), которые, на наш взгляд, были связаны с наличием остаточного укорочения оперированной нижней конечности более чем на 3 см. У пациентов контрольной группы боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника полностью были купированы. Оценка выраженности болевого синдрома и общего эмоционального состояния пациентов по ВАШ после эндопротезирования показала снижение болевого синдрома. Улучшение послеоперационных показателей шкал у пациентов основной группы по сравнению с дооперационными привело к повышению качества жизни и, как следствие, к удовлетворенности пациентов своим состоянием (p<0,001). Однако у ряда пациентов основной группы ожидаемость удовлетворенности полученными результатами непосредственно после эндопротезирования по отдельным параметрам вышеуказанных шкал была несколько ниже, чем у пациентов контрольной группы (p<0,001).Безсомнения,этобылосвязаносанатомо-функциональными особенностями, особенностями эндопротезирования у части пациентов подгрупп основной группы, которым требовалось гораздо больше времени на период восстановления в послеоперационном периоде. Следует отметить, что самые низкие результаты по шкале Харриса наблюдались у пациентов второй подгруппы, особенно через 6 месяцев после операции. Мы связываем это с особенностью анатомических изменений в тазобедренном суставе у рассматриваемых больных. Неоднократно проведенные операции до эндопротезирования способствовали изменениям в структуре мышц и влияли на функцию сустава. Была выявлена корреляционная зависимость показателей шкалы Харриса от состояния мышц, основанная на данных поверхностной электромиографии. Это свидетельствует о том, что рост показателей по Харрису зависит от функционального состояния мышц, участвующих в повышении функциональной способности нижней конечности. В силу изменений анатомии мышц, которые перерождены в рубцовые ткани (у пациентов основной группы) отмечаются более низкие показатели Харриса по сравнению с пациентами контрольной группы. Эти показатели приблизились к показателям контрольной группы спустя 14–30 месяцев после операции. Это было достигнуто активным проведениемпослеоперационныхвосстановительныхмероприятий.Средняя амплитуда электрогенеза (мкВ) у пациентов I и II подгрупп основной группы электрогенез m. gluteus medius составила 259±26,6 и 151,89±19,19 соответственно, m. adductor longus 221±28,56 и 169,94±26,65 соответственно, m. rectus femoris 305,69±35,49 и 209±22,06 соответственно. Кроме того, у пациентов I и II подгруппы основной группы электрогенез средней ягодичной мышцы увеличился на 36% и 33% соответственно, в приводящих мышцах – на 35% и 32% соответственно, в прямой мышце бедра – на 27 и 21% соответственно. По сравнению с исходными данными у пациентов контрольной группы после лечения аналогичные показатели исследуемых мышц практически достигли значений здоровой нижней конечности. У 3 пациентов основной группы низкие показатели шкалы Харриса были связаны с необходимостью удлинения укороченной конечности (пациенты первой подгруппы). У пациентов второй подгруппы основной группы у 18 пациентов шкала Харриса было снижено из-за грубых изменений анатомии сустава и его связочно- мышечного аппарата, снижающими функциональные возможности оперированной конечности. Проведение гониометрии у пациентов обеих групп показало значимые различия (p<0,05) в амплитуде движений в тазобедренных суставах во всех плоскостях. Амплитуда движения у пациентов основной группы и группы сравнения претерпела значительные изменения по сравнению с дооперационными показателями (p<0,05) в сторону ее увеличения. Так у пациентов I и II подгруппы увеличение амплитуды сгибания, отведения, наружной и внутренней ротации составили 76%,89,5%, 78,4%, 63% и 68%, 92,8%, 82,7%,93,7% соответственно. У пациентов в группе сравнения прирост по аналогичным показателям составил 97%, 92,3%, 85,6% и 73,9%. Полученные изменения свидетельствуют о значительном улучшении функции тазобедренного сустава. Проведенноерентгенологическоеисследованиепоказалостабильность компонентов эндопротеза у всех пациентов обеих групп исследования. У пациентов основной группы средняя величина наклона вертлужного компонента во фронтальной плоскости составила 47,06±2,43°, антеверсия ножки – 14,73±2,93°. У пациентов в группе сравнения аналогичные показатели составили 42,73±1,58°и 17,13±1,96° соответственно.Величинаоффсетабылаприближенаканалогичнойна контралатеральной здоровой нижней конечности и в среднем составляла 45,73±4,58 у пациентов основной группы и 54,51±4,43 – у контрольной. У 15 пациентов (62,5%) первой подгруппы удалось компенсировать укорочение и восстановить длину пораженной конечности за счет эндопротеза. У 6 пациентов (25%) осталось укорочение до 3 см, которое компенсировали ортезами (стельки, обувь). У 3 пациентов (12,5%) после эндопротезирования укорочение составило более 3 см (4–6 см). Этим пациентам через 8–12 месяцев после эндопротезирования была выполнена остеотомия бедра и удлинение аппаратом Илизарова на 4–6 см, после чего боли в поясничном отделе были купированы. У 19 пациентов (73,1%) второй подгруппы основной группы удалось восстановить длину пораженной конечности за счет эндопротеза. Укорочение до 3 см у 5 пациентов (19,2%) было компенсировано ортезами. Двум пациентам (7,7%) с укорочением оперированной конечности более 3 см восстановили длину путем остеотомии и удлинения аппаратом Илизарова. У 40 пациентов(93%)контрольнойгруппыудалоськомпенсироватьукорочение эндопротезом. У 3 пациентов (7%) укорочение было до 3 см, им восстановили длину ортезами. За период наблюдения от 2 до 12 лет ни одному пациенту не было проведено ревизионное вмешательство. Плантография, выполненная после операции показала значительное улучшение опорнойфункциистопсобеихсторон,чтопроявлялосьнормализацией нагружаемости внутренней точки опоры стоп – головки 1-й плюсневой кости с обеих сторон, достигнуто более равномерное распределение нагрузки по отделам стоп, наблюдалась тенденция к нормализации сводчатого аппарата стоп как пораженной, так иконтралатеральнойконечностей. Это свидетельствует обулучшении функциональности нижних конечностей у оперированных больных. По данным стабилометрии, по совокупности параметров статических и статокинетических статокинезиограмм пациентов с односторонним ПОГО ТБС и последствиями травмы ТБС можно констатировать положительную динамику поддержания баланса тела после эндопротезирования ТБС. Это указывает на улучшение функциональной активности оперированной нижней конечности, а также на стабилизацию всей опорно-двигательной системы. Выявленные закономерности улучшениястабильностивертикальногобалансаподтверждаютвысокую эффективность тотального эндопротезирования ТБС у подростков и, следовательно, целесообразность его применения при коксартрозах различной этиологии. Проведенный сравнительный анализ полученных данных клинического, электрофизиологического и биомеханического обследований у пациентов обеих групп доказывает не только улучшение клинико-функционального состояния тазобедренного сустава, но и восстановление биомеханики нижней конечности у пациентов обеих групп. В ходе нашего исследования на основании клинико-рентгенологических, электрофизиологических,статико-биомеханическихистатистическихданных разработан алгоритм оптимального подхода к эндопротезированию тазобедренного сустава у подростков с последствиями острого гематогенного остеомиелита, основанный на особенностях анатомо-функционального состояния пораженного сустава (рисунок 1). Рисунок 1 – Алгоритм оптимального подхода к эндопротезированию подростков с последствиями острого гематогенного остеомиелита. В заключении последовательно приведены результаты решения всех 5 задач исследования, обсуждены полученные данные, а также предложены способы улучшения результатов лечения пациентов. Выводы 1. У 100 % подростков с коксартрозом III стадии, развившемся в результате острого гематогенного остеомиелита, типичными клинико-рентгенологическими нарушениями в тазобедренном суставе являются: патологический вывих/подвывих бедра или фиброзный анкилоз тазобедренного сустава в функционально невыгодном положении 3 степени по классификации Соколовского или типа 4 а и 4 б по классификации Choi; грубые деформации элементов тазобедренного сустава в виде недоразвития и истончения дна и краев вертлужной впадины; многоплоскостные деформации бедренной кости в сочетании с узким костномозговым каналом; укорочение бедра на 4,0±1,2 см; выраженные рубцовые изменения параартикулярных мягких тканей. У всех пациентов функциональные нарушения характеризовались порочной походкой, резким ограничением амплитуды движения в тазобедренном суставе вплоть до качательных, нарушением статико-биомеханических показателей и снижением электрогенеза параартикулярных мышц. У всех пациентов указанные изменения сопровождались болевым синдромом. 2.Абсолютнымипоказаниямиквыполнениютотального эндопротезирования у подростков с ПОГО являлись: - фиброзный или костный анкилоз с контрактурой в функционально невыгодном положении, нарушающие опороспособность нижней конечности, ограничивающие передвижение и самообслуживание, что снижало качество жизни и социальную адаптацию подростка; -болевойсиндромвпозвоночно-тазовомсегментевследствие прогрессирующихдегенеративно-дистрофическихизмененийвпояснично- крестцовом отделе позвоночника, нарушения биомеханики, развившиеся в результате нестабильности в пораженном тазобедренном суставе, перекосе таза и укорочения конечности. 3. Отдаленные результаты эндопротезирования, прослеженные в сроки от 2 до 12 лет (6,00±1,05 лет в среднем), показали эффективность и правомерность применениятотальногобесцементногоэндопротезированияуподростковс коксартрозом, которое позволяет на длительное время восстановить функцию нижней конечности,утраченнуюв результатеперенесенного острого гематогенного остеомиелита. Данные опросника шкалы Харриса и шкалы НМИЦ им. Г.И. Турнера показали улучшение качества жизни и социальную адаптацию пациентов. Показатели гониометрии амплитуды сгибания, разгибания, отведения, наружной и внутренней ротации увеличились соответственно в среднем на 76,0%; 79,4%; 89,5%; 82,7%; 93,7%,аэлектрогенезпараартикулярныхмышц–на35–37%.Данные биомеханическихисследованийдоказываютзначительноеулучшение функциональной активности пораженной нижней конечности, опорной функции стоп с обеих сторон и на стабилизацию всей опорно-двигательной системы в целом. 4. Разработанный алгоритм и индивидуальный подход к эндопротезированию пациентов с последствиями острого гематогенного остеомиелита, основанный на выявленных в ходе исследования клинико-рентгенологических и функциональных нарушениях пораженного тазобедренного сустава, улучшил качество жизни и социальную адаптацию подростков с коксартрозом III стадии. Практические рекомендации 1.Дляобъективнойоценкианатомо-рентгенологическихиклинико- функциональных особенностей пораженного тазобедренного сустава до и после операции, помимо клинико-рентгенологического метода обследования, необходимо проводить электрофизиологическое и биомеханическое исследования. 2. При патологическом вывихе и подвывихе бедра в сочетании со стойкими контрактурами, при невозможности низведения бедра для вправления головки протеза в ацетабулярный компонент, операцию эндопротезирования необходимо проводить по методике Т. Paavilainen и при необходимости в сочетании с миотомиями приводящих, субспинальных и подвздошно-поясничной мышц. 3.Выполнениеэндопротезированиятазобедренногосуставаданным категориям пациентов целесообразно осуществлять только в специализированных лечебных учреждениях, в которых в год выполняется не менее 50 подобных вмешательств. 4. Учитывая юный возраст пациентов, необходимо предусмотреть, что в дальнейшем им может потребоваться реэндопротезирование, поэтому при первичной операциирекомендуетсяотдаватьпредпочтениеимплантатамбесцементной фиксации с бережным отношением к костной ткани. 5. У подростков с последствиями острого гематогенного остеомиелита для получения хороших результатов в послеоперационном периоде рекомендовано использовать предложенный алгоритм восстановительного лечения, основанный на анатомо-функциональных особенностях пораженного тазобедренного сустава.