«Эндоскопическая кальканеопластика при лечении пациентов с тендопатией области прикрепления пяточного сухожилия»

Дизайн исследования
На первом этапе работы анализировали исходы консервативного лечения
пациентов с ТОППС, устанавливали основные причины неудовлетворительных
результатов, их связь с морфометрическими показателями. На втором этапе
выполнялианатомическоеисследование,сравнительноеинструментальное
исследование здоровых добровольцев и больных с ТОППС для выявления
значимых морфометрических предикторов неудовлетворительных результатов
консервативного лечения и показаний к выполнению операции. На третьем этапе
работынаоснованиивыявленныхкритериевразрабатывалиновый
персонифицированный подход к хирургическому лечению больных сТОППС,
оценивали его эффективность.

Консервативное и хирургическое лечение 97 пациентов с ТОППС,
физикальное и инструментальное исследование здоровых добровольцев и лиц без
патологии заднего отдела стопы и пяточного сухожилия проводили в трех ЛПУ г.
Волгограда:травматолого-ортопедическомотделенииГУЗКБ№12,ГУЗ
«Областной реабилитационный центр №»1, ФКУЗ «МЧС МВД России по
Волгоградской области» в период с 2010 по 2020 годы. Исследование было
одобрено и регламентировано региональным независимым этическим комитетом
(IRB 00005839 IORG 0004900 (OHRP) 27 марта 2010 г.).

Все пациенты с ТОППС были распределены на две группы в зависимости от
вида лечения – хирургического и консервативного. В первой группе выделяли две
подгруппы – 1 А (23 пациента), которым выполняли эндоскопическую
кальканеопластику по общепринятому методу и 1 Б (25 больных), которым
применяли новый персонифицированный подход, включающий выполнение
эндоскопической ЭОП-вспомогательной кальканеопластики с индивидуально
рассчитанным объемом резекции бугра пяточной кости. Вторая группа включала
49 пациентов с ТОППС, получавшим консервативное лечение.
Материалы и методы исследования
Анатомическое исследование. Материалом послужили 15 препаратов
заднего отдела голеностопного сустава и стопы, полученные у лиц мужского (8) и
женского (7) пола в возрасте от 30 до 60 лет. Морфометрию области прикрепления
пяточного сухожилия осуществляли после его выделения и отсечения с
последующим окрашиванием границы по периметру маркером. Описывали
геометрическую форму энтезиса, с помощью линейки измеряли его длину (высоту)
и ширину. В случае трапециевидной формы площадь рассчитывали по формуле – S
=a + b:h2, при эллипсовидной форме – использовали формулу S=πab. Полученные
результаты документировали с помощью цифровой камеры «Canon CANON EOS
4000D KIT kit» (Япония).
Сравнительное инструментальное исследование
Ультразвуковое исследование Материалом для УЗИ послужили эхограммы
64 добровольцев – 35 мужчин и 29 женщин в возрасте от 19 до 49 лет, не имевших
ранее повреждений, заболеваний стопы и пяточного сухожилия, а также эхограммы
86 пациентов – 47 мужчин и 39 женщин в возрасте от 18 до 46 лет из клинических
групп больных с ТОППС. Результаты УЗИ были использованы для выявления и
сравнительной оценки феномена мягкотканного соударения между передней
поверхностью пяточного сухожилия и верхней частью бугра пяточной кости при
нейтральном, тыльном и подошвенном сгибании стопы. УЗИ выполняли на
аппаратах «Acuson Seguoia-512» (Siemens, Германия), «Logiq 400CL» (GE, США) с
использованием линейных датчиков 7, 8 и 12 МГц.

Рентгенографияикомпьютернаятомография.Материаломдля
исследования послужили 120 рентгенограмм стоп в двух проекциях и 27
компьютерных томограмм голеностопного сустава и стопы здоровых добровольцев
– 71 мужчины и 76 женщин в возрасте от 18 до 50 лет. Также изучали 97
рентгенограмм стоп, полученных у 46 мужчин и 51 женщин из двух клинических
групп больных с ТОППС в возрасте от 18 до 58 лет. На оцифрованных
рентгенограммах и томограммах рассчитывали следующие морфометрические
показатели: угол A. Fowler, J.F. Philip, угол J. Steffensen и A. Evensen, высоту
деформации Хаглунда, общий пяточный угол, угол инклинации, оценивали тест A.
Denis и C. Huber–Levernieux. Рентгенографию выполняли на аппаратах «РУМ-20»
(Россия), «Сириус-50» (Россия). КТ на спиральном компьютерном томографе
«Somatom Emotion 6» (Siemens, Германия).

Магнитно-резонансная томография. Материалом послужили томограммы
голеностопного сустава и стопы 115 здоровых добровольцев – 55 мужчин и 60
женщин в возрасте от 18 до 50 лет. Также исследовали томограммы 69 пациентов –
34 мужчин и 35 женщин из двух клинических групп больных с ТОППС. На
коронарных и сагиттальных срезах определяли форму области прикрепления
пяточного сухожилия, измеряли линейные размеры, рассчитывали площадь
энтезиса. МРТ выполняли на магнитно-резонансном томографе «Magnetom Vision»
(Siemens, Германия).

Методылечения.Консервативноелечениепациентовпроводилив
соответствии со «Стандартом первичной медико-санитарной помощи при других
энтезопатиях». Оно включало: ограничение физической активности, назначение
нестероидныхпротивовоспалительныхсредствилокальнойкриотерапии,
иммобилизацию голеностопного сустава, использование ортопедической обуви и
стелек, физиотерапевтическое лечение, комплекс лечебной физической культуры.
Если болевой синдром после лечения сохранялся, то применяли ударно-волновую
терапию. Продолжительность сеанса не превышала 8 минут, проводили около 2
000 ударов с частотой 8 Гц и глубиной проникновения волны до 1,5-2,0 см. Курс
состоял из 5 сеансов кратностью 1 раз в неделю.

Эндоскопические хирургические вмешательства проводили, используя
артроскопическуюстойкуиоборудованиефирмы«Stryker»(США),
холодноплазменныйаблатор«Атлас»(Artrocare,США).Эндоскопическую
кальканеопластику по известной методике Van Dijk C.N. et al. выполняли под
спинномозговойанестезией.Устанавливалинаружныйпорт,длячего
вертикальный разрез кожи длиной 0,5 см располагали на границе верхнего края
пяточной кости и дистальной части пяточного сухожилия. С внутренней стороны
вводили иглу для спинномозговой анестезии и устанавливали внутренний порт.
Тридцатиградусный артроскоп диаметром 4,5 мм попеременно вводили в
позадипяточное пространство через троакар. Костной фрезой шейвера диаметром
5,5 мм осуществляли резекцию экзостоза как из наружного, так и из внутреннего
доступов. С помощью радиочастотного электрода удаляли дебрис, оставшиеся
части слизистой сумки. Критерием достаточности объема резекции являлось
отсутствие соударения между пяточным сухожилием и бугром пяточной кости.
Иммобилизацию голеностопного сустава ортезом после операции не проводили.

Характеристикапациентовклиническихгрупп.Сравнительная
характеристика групп пациентов по результатам инструментальных исследований
будет дана ниже. Основными группами сравнения в работе стали подгруппы 1А и
1Б, пациенты которых получали разные виды оперативного лечения (Таблица 1).

Таблица 1 – Сравнительная характеристика пациентов подгрупп1А и 1Бдо
выполнения оперативного лечения

Группа исследованияКоэффициент
достоверности
Показатель
Группа 1АГруппа 1Бразличий
по Стьюденту

Количество пациентов, в т.ч.:2325
0.6
– мужчин10 (43,5%)13 (52,0%)
– женщин13(56,5%)12(48,0 )

Средний возраст, годы36 ± 1837,5± 19,50.9

Индекс массы тела, кг/м²24,69±3,2625,31±3,151.8

Продолжительность заболевания, месяцы1081

Уровень физической активности (van der
Hart C.P. et. al., 2008)
14(60,9%)13(54,2 %)
– низкий0.4
– средний6 (26.1 %)7 (29,2 %)

– высокий3 (13 %)4 (16,6%)

Уплощение свода стопы, в т.ч.:7 (30,4%)10 (41,6%)

– продольного2 (8,7%)3 (12,5)0.1
– поперечного5 (21,7%)7 (28%)

Подгруппы 1А и 1Б оказались однородными и сравнимыми между собой по
количеству наблюдений, не имели существенных различий по основным
физиологическим и общеклиническим параметрам, уровню физической активности
пациентов. У всех больных в динамике до лечения, через 6, 12 и 24 месяца после
операции исследовали интенсивность болевого синдрома по шкале ВАШ.

Анализировали результаты по шкале клинической оценки заболеваний стопы и
голеностопногосуставаАмериканскойАссоциацииОртопедовСтопыи
ГоленостопногоСустава(AOFAS).Вариационно-статистическуюобработку
данных проводили с использованием программ Excel 2010, Office XP (Microsoft
Corp.,США)спривлечениемвозможностейкомпьютерногоприложения
«STATISTICA 10.0» (Statsoft, США).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты консервативного лечения пациентов с ТОППС
Консервативное лечение получили 49 пациентов из второй группыв
амбулаторных условиях. Степень выраженности болевого синдрома у больных по
шкале ВАШ до начала лечения составляла в среднем 68,2±6,5 мм. Через 6 и 12
месяцев практически у 45% пациентовболевой синдром сохранялся, но его
выраженность существенно уменьшалась к 6 месяцу до уровня 45,5±6,1 мм и
вновь нарастала к 12 месяцу – 58,6±4,2 мм. Боль возникала после продолжительной
ходьбы или длительного пребывания на ногах.

Клинико-функциональная оценка состояния голеностопного сустава и стопы по
шкалеАОFAS,выразившаясявхороших,удовлетворительныхи
неудовлетворительных результатах лечения была проведена параллельно с
выявлением у больных характерных морфометрических показателей по данным
инструментального исследования (Таблица 2). При анализе результатов лечения по
шкале АОFAS было выявлено, что неудовлетворительные результаты чаще
наблюдали у пациентов, имеющих определенные морфометрические показатели
угла A. Fowler, J.F. Philip, угла Steffensen J. и Evensen A., общего пяточного угла,
высоты деформации Хаглунда, угла инклинации, положительный тест A. Denis и C.
Huber–Levernieux, наличие при УЗИ феномена мягкотканного соударения при
определенном угле тыльного сгибания стопы. Для объективизации значимости
этих предикторов неудовлетворительных результатов консервативного лечения
больных с ТОППС, а также выявления особенностей области прикрепления
пяточного сухожилия выполняли анатомическое исследование и сравнительное
инструментальное исследование здоровых добровольцев (пациентов, не имеющих
патологии в заднего отдела стопы) и больных с ТОППС.

Таблица 2 – Частота встречаемости характерных морфометрических показателей
пяточной кости и области прикрепления пяточного сухожилия в связи с результатами
консервативного лечения пациентов по шкале AOFAS

Результат лечения, количество пациентов

ПоказателиИнтервалОтличный иУдовлетворительн Неудовлетворительны
хорошийый результатй
результатыn=11результат
n=19n=19
«+»УЗИ-тест19±2°10 (100%)0 (0%)0 (0%)
при разных
углах14±2°7 (100%)0 (0%)0 (0%)
тыльного
сгибания< 12°2 (6,2%)11(34,4%)19 (59,4%) стопы 40-59°16 (100 % )0 (0%)0 (0%) Угол A. Fowler,60-79°3 (9,7%)11 (35,5%)17 (54,8%) J.F. Philip ≥80°0 (0%)0 (0%)2 (100%) 20-39°19 (70,4%)8 (29,6%)0 (0%) Угол J.Steffensen40-49°0 (0%)3 (20%)12 (80%) и A. Evensen ≥50°0 (0%)0 (0%)7 (100%) 20-29°19 (86,4%)3 (13,6%)0 (0%) Угол инклинации30-39°0 (0%)8 (29,6%)19 (70,4%) 80-89°15 (100%)0 (0%)0 (0%) Общий пяточный90-99°4 (13,8%)11 (37,9%)14 (48,3%) угол ≥100°0 (0%)0 (0%)5 (100%) 4 - 7 мм14 (100%)0 (0%)0 (0%) Высота деформации8-10 мм5 (25%)11 (55%)4 (20%) Хаглунда ≥11 мм0 (0%)0 (0%)15 (100%) Тест«+»0 (0%)0 (0%)8 (100%) A. Denis и C. Huber–«-»19 (46,4%)11 (26,8%)11 (26,8%) Levernieux Результаты анатомического исследования Трапециевидная форма прикрепления была отмечена в 80% случаев (12 препаратов).Чащевстречалитрапециюпрямоугольнойформы–50%, равнобедренную трапецию – в 33,3% случаев, остроугольную форму трапеции в 16,7% наблюдений. Высота области прикрепления пяточного сухожилия в форме трапеции составляла в среднем 19,8±1,1 мм, ширина верхнего основания – 23,8±1,7 мм, нижнего основания – 31,2±2,3 мм. Площадь достигала в среднем 5,47±0,7 см2. Только в трех анатомических препаратах (20%) форму области прикрепления пяточного сухожилия описывали как эллипс. Длина его большой полуоси составляла в среднем 15,9±0,8 мм, малой полуоси – 12,1±1,1 мм. Площадь области прикрепления достигала 6,0±0,9 см2). Толщина сухожилия в зоне энтезиса в проксимальной части составляла 6±0,2 мм, в дистальной – 2±0,2 мм. Результаты сравнительного инструментального исследования УЗИ-признаки феноменамягкотканногосоударениямежду передней поверхностью пяточного сухожилия и верхней частью бугра пяточной кости были выявлены у всех 64 (100%) исследуемых добровольцев без патологии, не имевших ранее повреждений, заболеваний стопы или пяточного сухожилия, а также у 97 (100%) пациентов клинических групп с ТОППС. У людей без патологии мягкотканное соударение возникало во время тыльного сгибания стопы на угол величиной 14° и более. Напротив, у большинства пациентов с ТОППС УЗИ- признаки феномена наблюдали при тыльном сгибании стопы на угол меньше 12° (p<0,05). Результаты сравнительных измерений угла Fowler A. и Philip J.F. представлены в Таблице 3. В большинстве случаев нормальные величины угла у лиц без патологиисоответствовали интервалу 50°-59° (52,5%). У больных с ТОППС эти показатели находились в диапазоне между 60° и 79° (70,8%). Результаты сравнительных измерений угла Steffensen J. ИEvensen A. представлены в Таблице 4. В большинстве случаеввеличины угла у лиц без патологии соответствовали интервалу 30°-39° (57,1%). У больных с ТОППС эти показатели находились главным образом в диапазоне между 40° и 49° (33,3%) и более 50° (31,2%). Таблица 3 - Результаты измерений угла Fowler A.и Philip J.F. у пациентов без патологии заднего отдела стопы и пяточного сухожилия и у больных с ТОППС Результат/Группа 1(1А, 1Б)Группа 2Без патологии пол♂♀♂♀♂♀ 40°-49°1 (2,1%)-2(4,1%)1(2,0%)12(8,2%)16(10,8%) 50°-59°4 (8,3%)6(12,5%)5 (10,2%)8 (16,3%)36(24,5%)41(28,0%) 60°-79°16(33,3%)18(37,5%)15(30,6%)16(32,6%)23(15,6%)19(12,9%) ≥80°2(4,2%)1(2,1%)1(2,0%)1(2,0%)-- Итого23(47,9%)25(52,1%)23(46,9%)26(53,1%)71(48,3%)76(51,7%) Всего48(100%)49(100%)147(100%) Примечание: значимость различий (p≤0,05). Таблица 4 - Результаты измерений угла Steffensen J. и Evensen A. у пациентов без патологии заднего отдела стопы и пяточного сухожилия и у больных с ТОППС Группа (1А,1Б)Группа 2Без патологии Результат ♂♀♂♀♂♀ 20°-29°2 (4,17%)2 (4,16%)3 (6,1%)4 (4,04%)8 (8,2%)9 (6,1%) 30°-39°5 (10,4%)8 (16,6%)8 (16,3%)12 (24,5%)38 (25,8%)46 (31,3%) 40°-49°9 (18,7%)7 (14,6%)8 (16,3%)7 (14,3%)19 (12,9%)17 (11,6%) ≥50°7 (14,6%)8 (16,6%)4 (8,2%)3 (6,1%)6 (4,0%)4 (2,7%) Итого23(47,9%) 25(52,1%)23(46,9%)26 (53,1%)71 (48,3%)76 (51,7%) Всего48 (100%)49 (100%)147 (100%) Примечание: значимость различий (p≤0,05). При анализе высоты деформации Хаглунда было выявлено, что у лиц без патологии заднего отдела стопы и пяточного сухожилия наиболее часто встречающиеся значения параметра соответствовали интервалу 4-7 мм (71%). Величины в интервале 8-10 мм у пациентов с ТОППС встречались в 4-5 раз чаще (p<0,05). Величины угла инклинации у лиц без патологиисоответствовали интервалу 30°-39° (53%). У больных с ТОППС максимумы этих показателей находились в том же диапазоне, что свидетельствовало о неспецифичности данного предиктора. Результаты сравнительных измерений общего пяточного угла представлены в Таблице 5. В большинстве случаев величины общего пяточного угла у лиц без патологии соответствовали интервалу 80°-89° (63,3%). У больных с ТОППС эти показатели находились максимально в диапазонеот 90° и 99° и больше (60,4%). Таблица 5- Результаты измерений общего пяточного угла у пациентов без патологии заднего отдела стопы, пяточного сухожилия и у больных с ТОППС Группа 1(1А,1Б)Группа 2Без патологии Результат ♂♀♂♀♂♀ 80°-89°7 (14,58%)6 (12,5 %)7 (14,3%)8 (16,3%)46 (31,3%)47 (32,0 %) 90°-99°13 (27,1%)16 (33,3%)14(28,6%)15 (30,6%)25 (17,0%)29 (19,7 %) ≥100°3 (6,25%)3 (6,25%)2 (4,0%)3 (6,1%)-- Итого23 (47,9%)25 (52,1%)23(46,9%)26 (53,1%)71 (48,3%)76 (51,7%) Всего48 (100%)49 (100%)147 (100%) В 98,6% случаев у лиц без патологии заднего отдела стопы и пяточного сухожилия тест Denis A. и Huber–Levernieux C. был отрицательным. Тот же тест у 20,8% пациентов с ТОППС имел положительный результат. Результаты МРТ области прикрепления пяточного сухожилия выявили значительное преобладание трапециевидной формы энтезиса, значения его площади и иных размеров не имели существенных отличий в норме и у больных с ТОППС. Таким образом, проведя анализ морфометрических показателей, получили следующие предикторы неблагоприятного результата консервативного лечения пациентов с ТОППС и, по сути, показания к выполнению оперативного лечения: значение угла Fowler A., Philip J.F. более 60°, угла Steffensen J., Evensen A. более 50 °, общего пяточного угла более 100°, высоты деформации Хаглунда больше 8 мм, положительный тест Denis A. и Huber–Levernieux C., выявление при УЗИ-тесте феномена мягкотканного соударения при тыльном сгибании стопы менее 12°. Новый персонифицированный подход к хирургическому лечению больных На основании установленных морфометрических показателейнормального строения пяточной кости в области прикрепления пяточного сухожилия и характеристик этих показателей при ТОППСбыла разработана компьютерная программа и методика индивидуального расчета уровня и объема резекции бугра пяточной кости (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2020613045 от 06.03.2020 г.). Предварительно создавали оцифрованную базу данных, выполняя рентгенографию и КТ пяточных костей у пациентов, не имеющих патологии заднего отдела стопы и голеностопного сустава и у больных с ТОППС. Каждое из изображений подвергали измерениям, в ходе которых определяли значимые морфометрические показатели (Рисунок 1). АБ Рисунок 1 – Предоперационное планирование в окнах рабочей программы для ЭВМ: А – построение математической модели пяточной кости; Б – построение индивидуального угла резекции бугра пяточной кости. Определениеоптимальногоуровнярезекциибуграпяточнойкости выполняли по следующему алгоритму. В программу вносили оцифрованный рентгеновский снимок стопы конкретного пациента в боковой проекции. Программа рассчитывала стандартный коэффициент К1 по формуле 0,9-0,7/140- 120, где 120 – минимальная сумма углов Fowler A. и Philip J. F., Steffensen J. и Evensen A., 140 – максимальная сумма углов Fowler A. и Philip J.F., Steffensen J. и Evensen A.. Этот коэффициент характеризовал анатомические пропорции условно нормальной пяточной кости. Затем программа определяла индивидуальный коэффициент К2 по формуле 0.9-(140-FPSE) х К1, где FPSE - сумма величин углов Fowler A. и Philip J.F., Steffensen J. и Evensen A.. Последним арифметическим действием являлось вычисление собственно величины индивидуального угла резекции бугра пяточной кости по формуле FPSE/2хК2. Под рассчитанной величиной угла проводили прямую линию от основания бугра к нижней прямой линии, проходящей через медиальный отросток бугра пяточной кости и основание кубовидной суставной поверхности пяточной кости. Указанная линия отделяла находящуюся проксимально и подлежащую резекции часть бугра пяточной кости. Эндоскопическую ЭОП-вспомогательную кальканеопластику выполняли под спинномозговой анестезией. На данную методику получен патент РФ на изобретение«Способкальканеопластики»№2667626от21.09.2018. Предварительно определяли индивидуальный объём резекции бугра пяточной кости с помощью, разработанной программы для ЭВМ путем создания математической модели пяточной кости пациента.Операцию выполняли в положении больного лежа на животе с использованием пневматического турникета на средней трети бедра под давлением 350 мм рт. ст. Порты устанавливали аналогично известной методике (Рисунок 2А). АБВ Рисунок 2 - Этапы эндоскопической ЭОП-вспомогательной кальканеопластики. А – Формирование эндоскопических доступов; Б – проведение маркера - спицы Киршнера с помощью угломера под рассчитанным в программе углом; В – ЭОП-контроль расположения расположения спицы Киршнера. С помощью электронно-оптического преобразователя (ЭОП), выполняли установку метки (спицы Киршнера), проведенной через основание бугра пяточной кости под углом, предварительно рассчитанным с помощью компьютерной программы. Для этого использовали угломер, нижнюю браншу которого устанавливали на нижней прямой линии, проходящей через медиальный отросток бугра пяточной кости и нижний край кубовидной суставной поверхности пяточной кости, а верхнюю браншу выставляли под рассчитанным углом резекции (Рисунок 2Б). Через основание бугра пяточной кости к его вершине проводили спицу Киршнера под контролем ЭОП (Рисунок 2В). Удаление экзостоза бугра пяточной кости осуществляли фрезами диаметром до 6-8 мм, вводимыми попеременно из наружного и внутреннего доступов под контролем ЭОП без артроскопа. Дебрис удаляли физиологическим раствором, промывая внутренний и наружный порты. Обработку костной фрезой диаметром 4,5 мм проксимальной части области прикрепления пяточного сухожилия выполняли под эндоскопическим контролем, что позволяло избежать излишнего повреждения сухожилия. Иммобилизацию голеностопного сустава ортезом не выполняли.Проводиликонтрольнуюрентгенографиюпяточнойкости, оцифровывали изображение и сопоставляли уровень резекции экзостоза с данными, полученными в ходе предоперационного планирования. Сравнительные результаты хирургического лечения больных с ТОППС Результаты лечения пациентов по шкалам ВАШ и AOFAS в динамике представлены в Таблице 6. Через полгода после операции степень выраженности болевого синдрома по шкале ВАШ у пациентов группы 1А (27,5±4,1 мм) оказалась значительно больше, чем у пациентов группы 1Б (19,6±6,1 мм); достоверные различия между средними показателями продолжали сохраняться и на поздних сроках наблюдения. Таблица 6 – Сравнительные результаты хирургического лечения пациентов 1А и 1Б групп по шкалам ВАШ и AOFAS в динамике, в баллах СрокиГруппа 1АГруппа 1БКоэффициент наблюдения(эндоскопическая(эндоскопическаядостоверности кальканеопластика)ЭОП- вспомогательнаяразличий кальканеопластика)по Стьюденту ВАШAOFASВАШAOFASВАШAOFAS До лечения66,2±8,9 55,62 ± 8,24 65,9±9,357,92 ± 6,222,2*0,1* через 6 месяцев27,5±4,1 80,20 ± 4,019,6±6,189,08 ± 4,29,5*12,4* через 12 месяцев 24,4±4,9 82,0 ± 3,618,4±5,292,0 ± 4,48,2*13,6* через 24 месяца25,6±5,2 78,2 ± 3,219,0±5,690,2 ± 3,98,1*18,7* Примечание: * – уровень значимости p≤0,05. Через 6 месяцев после операции средние оценки по шкале AOFAS были существенно лучше таковых на момент начала лечения в обеих клинических группах. Однако в группе 1Б прирост среднего показатели (89,08±4,2 балла) оказался большим по сравнению с оценкой в группе 1А (80,20±4,0 балла). На поздних сроках через 24 месяца разница в качестве восстановления пациентов по результатам шкалы AOFAS становилась наиболее заметной -78,2 ± 3,2 балла в группе с выполнением обычной эндоскопической кальканеопластики против 90,2 ± 3,9 баллов в группе больных, которым был применен новый персонифицированный подход к планированию хирургического лечения. Оценка основных результатов лечения по шкале AOFAS позволила объективизировать преимущества нового подхода к хирургическому лечению пациентов с ТОППС (Таблица 7). Таблица 7 - Статистический анализ показателей шкалы AOFAS у пациентов 1Б группы в динамике Результатпо СтатистическийДоЧерез12 Через18 Через 24 шкале AOFASкритерийоперациимесяцевмесяцевмесяца t-критерий0.41.626.8* Функциональный Стьюдента результатU-критерий279.5233207.570.5* Манна-Уитни t-критерий0.10.922.9* МаксимальнаяСтьюдента дистанцияU-критерий284248.5217.5171* Манна-Уитни t-критерий0.81.22.14.1* НарушениеСтьюдента походкиU-критерий245.5230215134* Манна-Уитни Примечание: * - уровень значимости p≤0,05. Таким образом, лучшие функциональные результаты восстановления стопы и голеностопного сустава были получены у пациентов, которым был применен новый персонифицированный подход к хирургическому лечению, который включал индивидуальное предоперационное планирование объема резекции бугра пяточнойкостииусовершенствованнуюЭОП-вспомогательнуютехнику эндоскопической кальканеопластики. ВЫВОДЫ 1. Морфометрическими показателями, которые нужно учитывать при оценке возможности развития у пациента тендопатии области прикрепления пяточного сухожилияипрогнозированиинеудовлетворительныхрезультатов консервативного лечения являются - угол A. Fowler, J.F. Philip, угол J. Steffensen и A. Evensen, высота деформации Хаглунда, общий пяточный угол, тест A. Denis и C. Huber–Levernieux, УЗИ-тест на наличие мягкотканного соударения, площадь области прикрепления пяточного сухожилия, угол инклинации. 2. Критериями, определяющими показания к выполнению оперативного лечения у пациентов с тендопатией области прикрепления пяточного сухожилия, являются значения: угла Fowler A., Philip J.F. более 60°, угла Steffensen J., Evensen A. более 50°, общего пяточного угла более 100°, высоты деформации Хаглунда больше 8 мм; положительный тест Denis A. и Huber–Levernieux C, выявление при УЗИ-тесте феномена мягкотканного соударения при тыльном сгибании стопы менее 12° (p<0,05). 3.Разработанная программа для ЭВМ на этапе предоперационного планирования кальканеопластики позволяет рассчитать индивидуальный объем резекции бугра пяточной кости путем математического моделирования и совмещения нормального строения и реальной деформации пяточной кости у пациента с использованием референтных значений морфометрических показателей. 4. Новый способ эндоскопической ЭОП-вспомогательной кальканеопластики позволяет выполнить не только малоинвазивное оперативное вмешательство, но и осуществить индивидуальный объем резекции бугра пяточной кости, значительно снизить интенсивность болевого синдрома у пациентов в послеоперационном периоде и сохранить эту тенденцию в отдаленные сроки наблюдения – через 6 месяцев по шкале ВАШ 19,6±6,1 ммпротив 27,5±4,1 мм (p<0,05) в группе пациентовпослевыполненияизвестногоспособаэндоскопической кальканеопластики. 5. Эффективность нового персонифицированного подхода к хирургическому лечению больных с тендопатией области прикрепления пяточного сухожилия подтверждена лучшими функциональными результатами восстановления стопы и голеностопного сустава у пациентов по шкале AOFAS как в ближайшие через 6 месяцев после операции (89,08±4,2 балла против 80,20±4,0 баллов, p≤0,05), так и в отдаленные сроки наблюдения - через 24 месяца после операции (90,2±3,9 балла против 78,20±3,2 баллов, p≤0,05). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для прогноза эффективности консервативного лечения больных с ТОППС следует определять следующие морфометрические показатели - угол A. Fowler, J.F. Philip, угол J. Steffensen и A. Evensen, высоту деформации Хаглунда, общий пяточный угол, тест A. Denis и C. Huber–Levernieux, УЗИ-тест на наличие мягкотканного соударения, площадь области прикрепления пяточного сухожилия, угол инклинации. 2. Определение у пациентов с ТОППС значений угла Fowler A., Philip J.F. более 60°, угла Steffensen J., Evensen A. более 50 °, общего пяточного угла более 100°, высоты деформации Хаглунда больше 8 мм, положительного тест Denis A. и Huber–LevernieuxC,выявлениеприУЗИ-тестефеноменамягкотканного соударения при тыльном сгибании стопы менее 12° является показанием к выполнению оперативного лечения. 3.Дляиндивидуальногопредоперационногопланирования кальканеопластики необходимо использовать разработанную программу для ЭВМ, позволяющую рассчитать оптимальный объем резекции бугра пяточной кости. 4. У пациентов с кальцифицирующей ТОППС, положительным тестом DenisA.иHuber–LevernieuxC.целесообразновыполнятьоткрытую кальканеопластику. 5. В качестве малоинвазивного способа лечения больных с ТОППС целесообразновыполнятьэндоскопическуюЭОП-вспомогательную кальканеопластику, используя как маркер для индивидуальной резекции бугра пяточной кости спицу Киршнера. ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ Совершенствование помощи больным с ТОППС может заключаться в дальнейшей разработке персонифицированных программ консервативного и малоинвазивного хирургического лечения с применением современных принципов ортобиологии, интраоперационной компьютерной навигации.