Факторы развития острого коронарного синдрома у пациентов после коронарного шунтирования и результаты различных стратегий их лечения

Материал и методы исследования
Целью данного исследования явилось проведение анализа клинических и
анатомо-ангиографических факторов развития острого коронарного синдрома у
пациентов после операции коронарного шунтирования и оценка результатов
различных стратегий их лечения. В рамках ретроспективного одноцентрового
исследования автоматически, с использованием медицинского портала
учреждения, был сформирован единый регистр, включивший 75 пациентов. В
него вошли случаи выполнения коронароангиошунтографии (КШГ) по поводу
различных форм ОКС у пациентов, имевших в анамнезе КШ за период времени
с 2006 по 2016 годы (рисунок 1).
Критериями включения в исследование стали наличие в анамнезе
выполненного по показаниям КШ в плановом порядке с последующим
развитием той или иной формы ОКС в ближайшем и отдаленном периодах
наблюдения.
Критериями исключения явились стабильные формы ИБС и отсутствие
КШГ на момент клиники ОКС. Для постановки диагноза ОКС учитывались
симптомы ишемии миокарда, повышение кардиоспецифических ферментов,
изменения на ЭКГ, появление нежизнеспособного миокарда или выявление зон
гипо-/акинеза, выявление интракоронарного тромбоза по результатам
коронароангиошунтографии.
Весь регистр был разделен на 3 больших блока данных.

Сплошная выборка пациентов за 2006-2016 гг.
(коронарное шунтирование, острый коронарный синдром, коронарошунтография), n = 75

Период наблюдения Т-1Период наблюдения Т-2Период наблюдения Т-3
(операция коронарного(острый коронарный
(результаты лечения)
синдром после
шунтирования)коронарного
шунтирования)

− Предоперационный
статус− Структура ОКС
− Состояние коронарного− Сроки манифестацииГоспитальные и
русла− Состояниеотдаленные (1 и 3 года)
− Операционный периодкоронарного русларезультаты
− Послеоперационный− Стратегия лечения
период(ЧКВ, реКШ, МТ)
− Осложнения

Рисунок 1 – Дизайн исследования
Период наблюдения Т-1: сведения о пациентах на момент
госпитализации по поводу проведения планового коронарного шунтирования.
Оценивались предоперационный статус и исходная ангиографическая
характеристика коронарного русла с помощью шкалы SYNTAX,
интраоперационный, а также ранний послеоперационный периоды с
ангиографической оценкой резидуального показателя SYNTAX.
Период наблюдения Т-2: сведения о пациентах на момент
госпитализации по поводу острого коронарного синдрома.
В общем клиническом статусе на момент ОКС оценивались форма и
средние сроки развития ОКС, результаты лабораторных тестов (как
кардиоспецифических, так и общих), возраст, информация о сопутствующей
патологии, приверженность к медикаментозной терапии после КШ, оценка риска
по шкале GRACE у пациентов с ОКСбпST, а также примененные методы лечения
(ЧКВ, реКШ или МТ).
Также анализировалось состояние коронарного русла, состояние нативных
артерий и шунтов, значение индекса SYNTAX на момент манифестации ОКС,
определялись вероятные причины развития ОКС.
Период наблюдения Т-3: оценка результатов лечения пациентов с острым
коронарным синдромом в госпитальном и отдаленном периоде.
В госпитальном и отдаленном (1 и 3 года) периоде наблюдения изучали
выживаемость, частоту и структуру неблагоприятных кардиоваскулярных
событий.
Набор данных годовых и отдаленных результатов осуществлялся при
помощи единого архива ФГБНУ «НИИ КПССЗ», содержащего сведения о
плановых и экстренных госпитализациях пациентов, диагнозах, операциях,
летальных исходах, а также путем телефонного опроса пациентов при помощи
специально разработанного опросника.
На основании полученных результатов сделано заключение об основных
клинических особенностях развития ОКС у пациентов после КШ и результатах
лечения.
Результаты исследований обработаны при помощи пакета прикладных
программ Statistica for Windows 10.0 (StatSoft Inc., США). Первоначально
проводилась проверка на нормальность распределения данных по критерию
Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка, и, в связи с отсутствием нормального
распределения данных, использовались непараметрические критерии.
Описательные статистические данные представлены в виде медианы и 25 и 75
квартилей – Me [25; 75] для количественных переменных, в виде частоты
встречаемости n (%) для качественных. При сравнении количественных
признаков в группах использовали критерий Манна – Уитни. Для оценки
качественных признаков использовали критерий χ2 Пирсона с поправкой Йетса.
При сравнении динамики количественных показателей внутри групп
использовали критерий Вилкоксона. При сравнении динамики номинальных
показателей внутри групп бы применен критерий Кохрена. Исследование было
выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики
(Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской Декларации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Исходная характеристика общей выборки пациентов
При оценке динамики клинического статуса пациентов до КШ и на момент
ОКС выявлено значимое увеличение возраста, числа пациентов с МФА,
снижение фракции выброса левого желудочка, а также увеличение уровня
глюкозы в крови.
По результатам КГ установлено, что большинство пациентов имели
многососудистое поражение (69,3 %) и правый тип кровотока (94,7 %). При
оценке состояния коронарного русла по шкале SYNTAX средний показатель
составил 22,5 [17,5; 27,5] баллов, а оценка резидуального состояния коронарного
русла по шкале SYNTAX после КШ составила 0 [0; 5] баллов.
Установлено, что при повторной госпитализации преобладал ОКСбпST –
86,7 % случаев. При этом, средний расчет по шкале GRACE составил 94 [82; 111]
балла, частотный анализ выявил, что пациентов низкого риска было 44 (67,7 %),
промежуточного риска 17 (26,2 %), высокого риска 4 (6,1 %). Медиана срока
повторной госпитализации поле КШ составила 25 [11; 36] месяцев.
Подробная клинико-демографическая сравнительная характеристика
предоперационного статуса общей выборки пациентов до выполнения
коронарного шунтирования и на момент клиники острого коронарного синдрома
представлена в таблице 1.
По результатам диагностических КШГ, выполненные в рамках ОКС,
установлено, что поражение шунтов имело место в бассейнах как левой, так и
правой КА (в 31,9 % и 28,0 % случаев, соответственно). При этом, выходили из
строя кондуиты как из ЛВГА, так и из БПВ (в 18,7 % и 41,3 % случаев,
соответственно). Прогрессирование атеросклероза в НА имело относительно
высокую частоту встречаемости (65,3 % случаев).

Таблица 1 – Клинико-демографическая характеристика пациентов до
выполнения коронарного шунтирования и на момент клиники острого
коронарного синдрома
До КШНа момент ОКС
Показательр
(n=75)(n=75)
Возраст, лет, Ме [25; 75]57 [50; 62]58 [52; 64]< 0,0001 ИМТ, Ме [25; 75]28,3 [25,7; 32,2]28,6 [25,5; 32,5]0,07 ПИКС, n (%)54 (72,0)54 (72,0)1 Нарушения ритма, n (%)24 (32,0)29 (38,7)0,29 АГ, n (%)69 (92,0)70 (93,3)0,71 Дислипидемия, n (%)38 (50,7)41 (54,7)0,59 МФА, n (%)27 (36,0)42 (56,0)0,002 СД, n (%)16 (21,3)20 (26,7)0,21 Ожирение, n (%)58 (77,4)57 (76,0)0,32 ХБП, n (%)3 (4,0)5 (6,7)0,59 ФВ ЛЖ, %, Ме [25; 75]60 [52; 63]55 [50; 61]0,02 Глюкоза, ммоль/л, Ме [25; 75]5,4 [5,0; 6,1]6,0 [5,4; 7,5]0,0003 ХС, ммоль/л, Ме [25; 75]5,2 [4,6; 6,0]5,2 [4,2; 6,2]0,3 Доминирующей стратегией лечения ОКС явилась медикаментозная терапия (52,0 %). Госпитальная летальность составила 2,7 %, при этом случаи ОНМК и повторных реваскуляризаций отсутствовали. Через год количество ОНМК составляло 1,3 %, повторных реваскуляризаций – 12,0 % при отсутствии летальных исходов и повторных инфарктов. Спустя 3 года процент ОНМК, летальности от всех причин, повторных реваскуляризаций и инфарктов миокарда составил 4,0 %, 6,7 %, 18,7 % и 1,3 %, соответственно. Анатомо-ангиографические характеристики острого коронарного синдрома у пациентов после коронарного шунтирования Было установлено, что прогрессирование атеросклероза в нативных коронарных артериях, дисфункция шунтов и комбинация этих факторов примерно в равной степени являлись причинами острого рецидива ишемии сердца (40,0 %, 32,0 % и 28,0 %, соответственно). Общая характеристика и госпитальные результаты всех трех подгрупп подробно представлены в таблице 2. Таблица 2 – Общая характеристика и госпитальные результаты подгрупп с доминирующим механизмом, приведшим к острому коронарному синдрому Подгруппа 1 Подгруппа 2Подгруппа 3 (прогрессирование (дисфункция(комбинация Показательатеросклероза шунтов),факторов), в НА), n=24n=21 n=30 Возраст, лет, Me [25; 75]56,5 [51; 63]59,0 [55,5; 63,5]58 [54; 67] Мужской пол, n (%)25 (83,3)16 (66,72)17 (81,0) ИМТ, Me [25; 75]30,1 [23,8; 32,8] 27,7 [25,4; 32,0] 30 [26,4; 32,5] ПИКС, n (%)21 (70)18 (75,0)15 (71,4) Нарушения ритма, n (%)12 (40)9 (37,5)8 (38,1) АГ, n (%)27 (90)24 (100)19 (90,5) Дислипидемия, n (%)16 (53,3)16 (66,7)9 (42,9) МФА, n (%)14 (46,7)13 (54,2)15 (71,4) СД, n (%)6 (20)4 (16,7)10 (47,6) Ожирение, n (%)20 (66,7)19 (79,2)18 (85,7) Почечная дисфункция, 7 (23,3)10 (41,7)7 (33,3) n (%) Срок после операции, 25,5 [14; 36]21,5 [12; 32]26 [9; 36] мес., Me [25; 75] ОКСпST / ОКСбпST, 4 (13,3) / 26 (86,7) 3 (12,5) / 21 (87,5) 3 (14,3) / 18 (85,7) n (%) ЧКВ, n (%)13 (43,3)8 (33,3)13 (61,9) КШ, n (%)0 (0)1 (4,2)1 (4,8) МТ, n (%)17 (56,7)15 (62,5)7 (33,3) Исходный SYNTAX, 20,5 [17; 26]25 [19; 29,3]23 [19; 23,5] Me [25; 75] Резидуальный SYNTAX, 0 [0;4]3 [0; 7,5]0 [0; 2] Me [25; 75] SYNTAX на момент 7,5 [2; 12]11,5 [7; 2]14,5 [10; 19] ОКС, Me [25; 75] Комплаентность, n (%)3 (12)14 (73,7)7 (36,8) Госпитальные результаты Инфаркт миокарда, n (%)5 (16,7)4 (16,7)3 (14,3) ОНМК, n (%)000 Дополнительная реваскуляризация, n (%) Летальность, n (%)02 (8,3)0 Стоит отметить, что во всех подгруппах преимущественно представлены пациенты мужского пола с ОКСбпST, имеющие избыточный вес, ПИКС, артериальная гипертензия, дислипидемию и МФА в анамнезе. При оценке коронарного русла по шкале SYNTAX в динамике (исходный, резидуальный и на момент ОКС) очевидно, что большинству пациентов во всех подгруппах была выполнена полная реваскуляризация, а степень выраженности коронарного атеросклероза на момент клиники ОКС не превышала уровня низкого риска. Наиболее комплаентными (в 73,7 % случаев) к рекомендованной медикаментозной терапии были пациенты только в подгруппе с дисфункцией шунтов. Основным методом лечения в 1 и 2 подгруппах являлась медикаментозная терапия (56,7 % и 65,2 %, соответственно), в 3 подгруппе – ЧКВ (61,9 %). Случаи возникновения ОНМК и необходимость в повторной реваскуляризации миокарда в госпитальном периоде наблюдения во всех трех подгруппах отсутствовали. Госпитальная летальность зарегистрирована лишь в 2 случаях только во 2 подгруппе. В результате анализа выявлено, что дисфункция БПВ, как причина ОКС, имела место значительно чаще в обеих подгруппах (70,8 % и 66,7 %, соответственно), чем дисфункция ЛВГА (29,2 % и 33,3 %, соответственно). Наиболее частой локализацией дисфункции в обеих группах являлся анастомоз с ПКА (45,8 % и 47,6 %, соответственно). Наиболее частой причиной дисфункции в обеих подгруппах являлась несостоятельность дистального русла (45,8 % и 66,7 %), соответственно) – таблица 3. Таблица 3 – Причины и локализация дисфункции шунтов, n (%) Подгруппа 2Подгруппа 3 (дисфункция(комбинация Показатель шунтов),факторов), n=24n=21 Дисфункция ЛВГА7 (29,2)7 (33,3) Дисфункция БПВ17 (70,8)14 (66,7) Дисфункция шунта с ПНА6 (25,0)7 (33,3) Дисфункция шунта с ДВ0 (0)1 (4,8) Дисфункция шунта с ОА7 (29,2)3 (14,3) Дисфункция шунта с ПКА11 (45,8)10 (47,6) Несостоятельность дистального русла11 (45,8)14 (66,7) Конкуренция кровотока ввиду 5 (20,8)4 (19,0) недооценки степени стенозирования Перекалибровка или дистальная точка 2 (8,3)2 (9,5) посадки анастомоза Технические причины6 (25,0)1 (4,8) При анализе динамики состояния коронарного русла по шкале SYNTAX было выявлено значимое ухудшение состояния коронарного кровотока и усугубление прогрессирования коронарного атеросклероза как в общей выборке, так и во всех подгруппах в частности (таблица 4). Таблица 4 – Динамика состояния коронарного русла по шкале SYNTAX, Me [25; 75] РезидуальныйSYNTAX на момент Группар SYNTAXОКС Общая группа 0 [0; 5]10 [4; 16]< 0,001 (n=75) Прогрессирование атеросклероза в НА0 [0;4]7,5 [2; 12]< 0,001 (n=30) Дисфункция шунтов 3 [0; 7]11,5 [7; 23]< 0,001 (n=24) Комбинация 0 [0; 2]14,5 [10; 19]< 0,001 факторов (n=21) Госпитальные и отдаленные результаты применения различных стратегий лечения пациентов с острым коронарным синдром, развившемся после коронарного шунтирования В исследование входили две группы: 1 – пациенты, которым при ОКС было выполнено ЧКВ, 2 – пациенты, которым при ОКС была применена медикаментозная терапия. В целом, можно отметить, что обе группы были сопоставимы по клинико-демографических и лабораторным показателям. Следует подчеркнуть, что средний возраст пациентов не превысил 60 лет (58 и 59,5 лет, соответственно), в обеих группах доминировал мужской пол (71,8 % и 82,35 %, соответственно). Большинство пациентов имело ПИКС в анамнезе (69,2 % и 73,5 %, соответственно), практически треть больных страдала СД (25,6 % и 29,4 %, соответственно), половина пациентов имела МФА с поражением брахиоцефальных артерий и/или артерий нижних конечностей (61,5 % и 50,0 %, соответственно). Основной формой манифестации обострения коронарной болезни сердца в различные сроки после КШ стал ОКСбпST (94,9 % и 79,4 %, соответственно). Однако, группа ЧКВ включила значительно больше пациентов с ОКСпST и меньше пациентов с ОКСбпST (p=0,045), чем группа МТ, а исход в инфаркт миокарда в группе ЧКВ наблюдался незначительно, но чаще, чем в группе МТ (р=0,06), что может частично объяснять выбор соответствующей тактики лечения пациентов. В ходе анализа выявлено, что основной стратегией лечения стала медикаментозная терапия – 52,0 %. Выбор данной тактики был обоснован преимущественно низкой градацией по шкале GRACE, и соответствующей анатомо-ангиографической характеристикой коронарного русла. При оценке анатомо-ангиографического статуса по результатам КШГ обе группы также были сопоставимы. Значимые отклонения выявлены при расчете резидуального показателя выраженности поражения коронарного русла (с учетом коррекции исходного тяжелого поражения при помощи КШ) по шкале SYNTAX (12,8 баллов в группе ЧКВ против 6 в группе МТ; р <0,001), несмотря на то, что полученные значения оказались в зоне низкого риска. Также, острая окклюзия нативной артерии чаще встречалась в группе ЧКВ (2,6 % vs. 17,7 %; р=0,017). Подробная информация представлена в таблице 5. Таблица 5 – Ангиографическая характеристика групп пациентов после медикаментозной терапии и чрескожного коронарного вмешательства Чрескожное Медикаментозная коронарное Показательтерапияр вмешательство (n=39) (n=34) SYNTAX резидуальный после 0 [0; 3]1 [0; 6]0,28 КШ, Me [25; 75] SYNTAX при манифестации ОКС, 6 [2; 14]12,7 [10; 19]<0,001 Me [25; 75] Острая окклюзия шунта, n (%)3 (7,7)4 (11,8)0,55 Дисфункция ЛВГА, n (%)5 (12,8)9 (26,5)0,14 Дисфункция БПВ, n (%)17 (43,6)12 (35,3)0,47 Дисфункция шунта с ПНА, n (%)5 (12,8)8 (23,5)0,23 Дисфункция шунта с ДВ, n (%)0 (0)1 (2,9)0,28 Дисфункция шунта с ОА, n (%)6 (15,4)3 (8,8)0,40 Дисфункция шунта с ПКА, n (%)11 (28,2)9 (26,5)0,86 Появление значимого стеноза в 23 (59,0)25 (73,5)0,1 нативной артерии, n (%) Острая окклюзия нативной 1 (2,6)6 (17,7)0,017 артерии, n (%) Важно отметить, что группа ЧКВ характеризовалась более выраженной отрицательной динамикой со стороны нативного коронарного русла и шунтов после операции КШ к моменту манифестации ОКС, что проявлялось значительно более высоким показателем резидуального SYNTAX. Кроме вышеперечисленного, имелась тенденция к более высокой частоте дисфункции левой внутренней грудной артерии к передней нисходящей артерии в группе ЧКВ, что также явилось важным фактором выбора активной тактики лечения. Анализ результатов лечения выявил, что значимые различия в обеих группах имелись лишь в частоте возникновения незапланированной повторной реваскуляризации как на годовом (р=0,045), так и на трехлетнем этапах наблюдения (р=0,008). Причем, в группе ЧКВ этот показатель находился на более высоких значениях. Выживаемость пациентов исследуемых групп на протяжении трех лет наблюдения была идентичной и превышала 92 % (таблица 6). Таблица 6 – Госпитальные и отдаленные результаты медикаментозной терапии и чрескожного коронарного вмешательства, n (%) Чрескожное Медикаментозная коронарное Показательтерапияр вмешательство (n=39) (n=34) Госпитальные исходы Инфаркт миокарда3 (7,7)8 (23,5)0,06 ОНМК0 (0)0 (0)1 Смерть1 (2,6)1 (2,9)0,92 Повторная 0 (0)0 (0)1 реваскуляризация Годовые исходы Выживаемость38 (97,4)33 (97,0)0,92 Инфаркт миокарда0 (0)0 (0)1 ОНМК0 (0)1 (2,9)0,28 Повторная 2 (5,1)7 (20,6)0,045 реваскуляризация Трехлетние исходы Выживаемость36 (92,3)32 (94,1)0,76 Инфаркт миокарда0 (0)1 (2,9)0,28 ОНМК2 (5,1)1 (2,9)0,64 Повторная реваскуляризация3 (7,7)11 (32,3)0,008 ВЫВОДЫ 1. Структура острого коронарного синдрома, верифицированного при селективной ангиографии, в группе пациентов, ранее перенесших операцию коронарного шунтирования, характеризуется преобладанием больных без подъема сегмента ST – 86,7 %, преимущественно низкого риска по шкале GRACE (94 [82; 111] балла) – 66,7 % и медианой сроков манифестации острого коронарного синдрома после ранее выполненной операции 25 [11; 36] месяцев. 2. Пациенты с острым коронарным синдром, верифицированным при селективнойангиографии,ранееперенесшиеоперациюкоронарного шунтированияхарактеризуютсямедианойвозраста58[52;64]лет, преобладанием доли мужского пола (77,3 %), индексом массы тела 28,6 [25,5; 32,5], ожирением (76,0 %), постинфарктным кардиосклерозом (72,0 %), артериальнойгипертензией(93,3%),дислипидемией(54,7%)и мультифокальным атеросклерозом (56,0 %). 3. Прогрессирование атеросклероза в коронарных артериях, дисфункция шунтов, а также их сочетание примерно в равной степени являются причиной манифестации острого коронарного синдрома после операции коронарного шунтирования (40,0 %, 32,0 % и 28,0 %, соответственно). Наиболее часто поражаемым кондуитом в группах с дисфункцией шунтов и с комбинацией факторов является большая подкожная вена (70,8 % и 66,7 %, соответственно). Наиболее частой локализацией дисфункции данного кондуита определен анастомоз с правой коронарной артерией (45,8 % и 47,6 %, соответственно). Наиболее частая причина дисфункции шунтов ‒ несостоятельность дистального коронарного русла (45,8 % и 66,7 %, соответственно). 4. Выраженностькоронарногоатеросклерозапередоперацией коронарного шунтирования по шкале SYNTAX в данной когорте пациентов составляет 22,5 [17,5; 27,5] балла, что соответствует промежуточной степени риска. Показатель резидуального SYNTAX после выполненного коронарного шунтирования приближается к 0 [0; 5] баллов, что свидетельствует о полной реваскуляризации. К моменту развития клиники острого коронарного синдрома отмечаетсязначимоепрогрессированиекоронарногоатеросклерозаи дисфункция кондуитов с возрастанием резидуального SYNTAX с 0 [0; 5] до 10 [4; 16] баллов (р <0,001). 5. Методы лечения пациентов с острым коронарным синдромом, ранее перенесшихкоронарноешунтирование,представленымедикаментозной терапией,чрескожнымкоронарнымвмешательствомиминимальным количеством повторных ре-операций коронарного шунтирования (52 %, 45,3 % и 2,7 %, соответственно). При пациент-ориентированном выборе оптимальной стратегии лечения, отдаленная выживаемость при медикаментозной терапии и чрескожном вмешательстве превышают 97 % спустя год и 92 % спустя три года (р = 0,92 и р = 0,76, соответственно). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для оптимизации отдаленных результатов коронарного шунтирования со снижением риска развития острого коронарного синдрома, целесообразно осуществлять максимально возможный контроль качества анастомозов, в особенности при использовании кондуитов из большой подкожной вены к правой коронарной артерии, включая предварительную оценку состояния дистального русла коронарных артерий и применение различных видов интраоперационной визуализации, включая флоуметрию с оценкой качества кровотока по системе кондуит-артерия. 2. Для оптимизации отдаленных результатов коронарного шунтирования со снижением риска развития острого коронарного синдрома, на амбулаторном этапе целесообразно осуществлять максимально возможный контроль за комплаентностью пациентов к назначенной медикаментозной терапии с достижением целевых показателей артериального давления и липидного спектра крови. 3. В рамках диагностических мероприятий для пациентов, поступающих с клиникой острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST, верифицированного при селективной ангиографии, имеющих в анамнезе операцию коронарного шунтирования, во всех случаях целесообразно выполнять коронарошунтографию, независимо от стратификации риска по шкале GRACE. 4. Для пациентов, поступающих с клиникой острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST, верифицированного при селективной ангиографии, имеющих в анамнезе операцию коронарного шунтирования, во всех случаях целесообразно применять стандартный алгоритм ведения данной группы пациентов с незамедлительным выполнением первичного чрескожного коронарного вмешательства. 5. У пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST низкого риска по шкале GRACE, верифицированного при селективной ангиографии, ранее перенесших коронарное шунтирование, медикаментозную терапию следует рассматривать в качестве эффективной опции лечения, ассоциированной с благоприятным отдаленным прогнозом при отсутствии большого объема жизнеспособного миокарда в зоне ишемии (гемодинамически значимые стенозы ствола левой коронарной артерии или проксимальных и средних сегментов крупных эпикардиальных коронарных артерий). 6. У пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST промежуточного и высокого риска по шкале GRACE, верифицированного при селективной ангиографии, ранее перенесших коронарное шунтирование, в качестве доминирующей эффективной опции лечения, ассоциированной с благоприятным отдаленным прогнозом следует рассматривать чрескожное коронарное вмешательство со стентированием симптом-связанных коронарных артерий или кондуитов. 7. Для высокоинформативной динамической количественной оценки анатомо-ангиографического статуса пациентов с острым коронарным синдромом и операцией коронарного шунтирования в анамнезе целесообразно использовать шкалу SYNTAX начиная с исходного статуса перед операцией коронарного шунтирования, резидуального статуса SYNTAX после выполнения реваскуляризации, и при последующей манифестации клиники острого коронарного синдрома.