Гигиеническая оценка и профилактика у детей поливалентного гиповитаминоза, ассоциированного с воздействием алиментарного и химического техногенного факторов

Ямбулатов Александр Михайлович
Бесплатно
В избранное
Работа доступна по лицензии Creative Commons:«Attribution» 4.0

ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 5
ГЛАВА 1. СОСТОЯНИЕ ВИТАМИННОЙ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ ДЕТЕЙ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ ВИТАМИНОВ В ОРГАНИЗМЕ ЧЕЛОВЕКА…………………………..…..18

1.1 Современное состояние витаминной обеспеченности детей Российской Федерации …………………. 18
1.2 Физиологическая роль витаминов в организме человека ………………………………………………………….. 22
1.3 Роль химических веществ техногенного происхождения в развитии витаминной недостаточности31
1.4. Питание как фактор неадекватной обеспеченности детей жизненно важными витаминами ………. 38
1.5. Современные подходы к решению проблемы физиологической обеспеченности витаминами
детского населения……………………………………………………………………………………………………………………….. 43
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ………………………………………………….. 48
ГЛАВА 3. ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФАКТОРОВ СРЕДЫ ОБИТАНИЯ ОБСЛЕДОВАННЫХ
ДЕТЕЙ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 64
3.1 Гигиеническая характеристика качества объектов окружающей среды (атмосферный воздух,
воздух помещений, питьевая вода) по данным мониторинговых исследований ………………………………. 64
3.1.1 Результаты натурных исследований качества атмосферного воздуха на территориях
изучаемых дошкольных образовательных организаций ……………………………………………………………….. 68
3.1.2 Результаты натурных исследований качества воздуха групповых ячеек изучаемых
дошкольных образовательных организаций ………………………………………………………………………………… 69
3.1.3 Результаты натурных исследований качества питьевой воды изучаемых дошкольных
образовательных организаций ……………………………………………………………………………………………………. 71
3.2 Сравнительная гигиеническая оценка организации и качества питания детей исследуемых
дошкольных образовательных организаций…………………………………………………………………………………… 73
3.2.1 Санитарно-гигиеническая оценка помещений, оборудования и инвентаря пищеблоков ……… 73
3.2.2 Фактическая организация питания детей в исследуемых дошкольных образовательных
организациях по данным контрольно-надзорных мероприятий проведенных Управлением
Роспотребнадзора по Пермскому краю ………………………………………………………………………………………. 76
3.2.3 Результаты гигиенической оценки организации и фактического качества питания детей по
данным натурных исследований …………………………………………………………………………………………………. 78
3.3 Социально-демографическая характеристика семей, особенностей домашнего питания и условий
проживания обследованных детей ………………………………………………………………………………………………… 88
3.3.1 Социально-демографическая характеристика семей обследованных детей ………………………… 88
3.3.2 Социально-экономическая характеристика семей обследованных детей …………………………….. 89
3.3.3 Характеристика структуры питания в семьях обследованных детей ……………………………….. 90
3.3.4 Экологическая характеристика территории проживания обследованных детей ………………… 94
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ОЦЕНКИ СЕЗОННОГО СОДЕРЖАНИЯ ВИТАМИНОВ
А, С, Д, Е, В6 И В12 И ХИМИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ ТЕХНОГЕННОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ В КРОВИ
ДЕТЕЙ, ПОСЕЩАЮЩИХ ИССЛЕДУЕМЫЕ ДОШКОЛЬНЫЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 98
ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ
ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ И СОМАТИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ
ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП……………………………………………………………………………………………………………….. 111
5.1 Анализ показателей физического и биологического развития детей………………………………………. 113
5.2 Анализ показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы……………………. 117
5.3 Анализ показателей функционального состояния системы дыхания ……………………………………….. 120
5.4. Анализ показателей функционального состояния вегетативной …………………………………………….. 122
нервной системы ………………………………………………………………………………………………………………………… 122
5.5 Сравнительная оценка лабораторных показателей ………………………………………………………………….. 124
5.6. Сравнительная оценка распространенности хронических ………………………………………………………. 134
соматических заболеваний ………………………………………………………………………………………………………….. 134
ГЛАВА 6. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПРОФИЛАКТИКИ У ДЕТЕЙ
ГИПОВИТАМИНОЗА, АССОЦИИРОВАННОГО С СОЧЕТАННЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ
АЛИМЕНТАРНОГО ФАКТОРА И ХИМИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ ТЕХНОГЕННОГО
ПРОИСХОЖДЕНИЯ ………………………………………………………………………………………………………………………. 143
6.1 Коррекция рационов, питьевого режима и организации питания детей для предупреждения
алиментарной витаминной недостаточности и ускорения процессов биотрансформации химических
веществ техногенного происхождения ………………………………………………………………………………………… 149
6.1.1 Коррекция рационов питания детей для предупреждения алиментарной витаминной
недостаточности ……………………………………………………………………………………………………………………. 149
6.1.2 Коррекция рационов питания детей для ускорения процессов биотрансформации химических
веществ техногенного происхождения …………………………………………………………………………………….. 152
6.1.3 Мероприятия, направленные на снижение алиментарных потерь витаминов за счет
несъеденной части порции ……………………………………………………………………………………………………….. 153
6.1.4 Коррекция питьевого режима детей для ускорения процессов элиминации химических веществ
техногенного происхождени …………………………………………………………………………………………………….. 153
6.1.5 Мероприятия, направленные на повышение уровня санитарно-гигиенического благополучия
дошкольных образовательных организаций ………………………………………………………………………………. 155
6.1.6 Критерии оценки эффективности комплексной программы профилактики гиповитаминозов,
ассоциированных с сочетанным воздействием алиментарного фактора и химических веществ
техногенного происхождения …………………………………………………………………………………………………… 156
6.2 Апробация и оценка эффективности программы профилактики у детей гиповитаминозов,
ассоциированных с сочетанным воздействием алиментарного фактора и химических веществ
техногенного происхождения ……………………………………………………………………………………………………… 157
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ………………………………………………………………………………………………………………………………. 165
ВЫВОДЫ…………………………………………………………………………………………………. ……177

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………..……..……………………………………..………………..179
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ………………………………………………184

БИБЛИОГРАФИЯ……….……………………………………………………………………….…….……….186

ПРИЛОЖЕНИЕ А…………………………………………………………………………………………….…218

ПРИЛОЖЕНИЕ Б…………………………………………………………………………………………………223

ПРИЛОЖЕНИЕ В…………………………………………………………………………………………..…….227

ПРИЛОЖЕНИЕ Г……………………………………………………………………….………….……………231

Во введении обоснована актуальность и степень разработанности темы диссертационного
исследования, сформулированы цель и задачи работы, основные положения, выносимые на
защиту, показана научная новизна, теоретическая и практическая значимость, материалы и методы
исследования, степень достоверности и результаты апробации работы, практический выход,
личный вклад автора, публикации, структура и объем диссертации.
В первой главе представлен аналитический обзор отечественных и зарубежных публикаций
о современном состоянии витаминной обеспеченности детей РФ и ряда зарубежных стран;
выполнен анализ литературы посвященной проблеме влияния гигиенических факторов на
формирование гиповитаминозов у детей; описана роль витаминов в организме человека;
установлена значимость алиментарного фактора в недостаточной обеспеченности детей
витаминами; приведены данные об известных механизмах влияния химических веществ
техногенного происхождения на развитии витаминной недостаточности; определены современные
подходы к решению проблемы дефицита витаминов у детей. Показана недостаточная
эффективность мероприятий коррекции рационов питания ДОО для формирования адекватной
обеспеченности детей витаминами без учета негативного действия химических веществ
техногенного происхождения, что явилось основанием для изучения патогенеза поливалентного
гиповитаминоза, ассоциированного с алиментарным и химическим техногенным факторами и
разработки комплексной программы профилактики.
Во второй главе описаны материалы, методы и объемы исследований, ориентированные на
гигиеническую оценку факторов среды обитания, анализ содержания витаминов и токсичных
химических веществ в крови, оценку клинико-функциональных и лабораторных данных,
показателей физического развития и соматического здоровья детейдля задач научного
обоснования мероприятий профилактики поливалентного гиповитаминоза, ассоциированного с
воздействием алиментарного и химического техногенного факторов.
Объектами исследования являлись: качество атмосферного воздуха, воздуха помещений и
питьевой воды двух типовых ДОО, отличающихся по санитарно-гигиеническим характеристикам;
состояние витаминной обеспеченности и здоровье 254 детей в возрасте 5-6 лет, посещающих не
менее 3 лет исследуемые ДОО.
Предметом исследования являлись пробы атмосферного воздуха, воздуха игровых
помещений и питьевой воды ДОО; анкеты медико-социологического обследования; 20-дневные
меню, меню-раскладки, технологические карты, бракеражные журналы, протоколы исследования
питания расчетным и индивидуальным весовым методом; акты проверок и санитарно-
эпидемиологических обследований; экспертные заключения; биосубстраты (кровь) детей;
протоколы лабораторных испытаний проб продукции, исследования содержания в крови
витаминов и химических веществ, клинико-функционального и лабораторного обследования
детей; показатели риска; причинно-следственные связи.
Гигиеническаяоценкаобъектовокружающейсредывыполненапорезультатам
мониторинговых и натурных исследований качества атмосферного воздуха, воздуха помещений
ДОО и питьевой воды. Натурные исследования проводились в зимне-весенний (март-апрель) и
летний (июль-август) периоды 2015–2016 гг1. Пробы атмосферного воздуха и воздуха помещений
ДОО отбирались согласно ГОСТ 17.2.3.01–86 и ГОСТ Р ИСО 16000–1–2007. Качество воздуха
оценивали по содержанию предельных альдегидов (формальдегид), ароматических углеводородов
(этилбензол) и кислородсодержащих органических соединений (фенол) согласно ГН 2.1.6.3492-17
и СанПиН 1.2.3685-21. Отобрано 540 проб атмосферного воздуха и 480 проб воздуха игровых
помещений ДОО. Использованы методы и средства измерений: определение формальдегида –
жидкостная хроматография высокого давления (жидкостной хроматограф «Agilent 1200 Series» c
диодно-матричным детектором); ароматических углеводородов – газохроматографический метод
(газовый хроматограф «Кристалл 5000»с капиллярной колонкой HP-FFAP 50*0,32*0,50 и
детектором ионизации в пламени); фенола – спектрофотометрический метод (спектрофотометр
«Lambda» «PerkinElmer» Inc., USA). Выполнено 3060 элементоопределений. Гигиеническая
оценка качества воды питьевой проведена согласно ГН 2.1.5.1315–03, СанПиН 2.1.4.1074-01,
СанПиН 1.2.3685-21 по результатам натурных исследований и данным мониторинга ФИФ СГМ.
Отборы проб воды ЦХПВ (118 проб) проводили на пищеблоках ДОО в соответствии с ГОСТ
31862-2012. Качество питьевой воды оценивали по содержанию хлороформа, тетрахлорметана,
1,2-дихлорэтана, дихлорбромметана и дибромхлорметана методом газовой хроматографии
(хроматограф «Хроматэк-Кристалл-5000» с галогенселективным детектором) в соответствии ПНД
Ф 14.1:2:3.171-001. Для изучения обеспеченности детей витаминами, обоснования и разработки
программы профилактики поливалентного гиповитаминоза, ассоциированного с алиментарным и
химическим техногенным факторами, проведено углубленное обследование 254 детей двух
Исследования выполнены в отделе химико-аналитических исследований ФБУН «ФНЦ медико-профилактических
технологий управления рисками здоровью населения» (зав. отделом д.б.н. Т.С. Уланова).
типовых ДОО отличающихся по санитарно-гигиеническим характеристикам. Группу наблюдения
(ДОО наблюдения) составили 120 детей, группу сравнения (ДОО сравнения) – 134 ребенка.
Гигиеническая оценка организации и фактического питания детей в ДОО выполнена на основании
сравнительного анализа рационов питания, соответствия набора продуктов, количества пищевых
веществ и энергии возрастным нормам, расчетного содержания витаминов и минеральных
веществ в ежедневном рационе. Оценка потребления рационов проведена расчетным методом2 и
методом оценки фактического питания3. Сопоставительный анализ содержания в крови витаминов
выполнялся в осенний (сентябрь-октябрь), зимний (ноябрь- февраль) и весенний (март-май)
сезоны. Содержание витаминов А, Е и D в крови определяли методом ИФА с тест-системами:
«HumanVitaminA, VAElisaKit, 96 CSB» и«HumanVitamin Е, VЕ ElisaKit, 96 CSB»
(CUSABIOBIOTECH, Сo. Ltd., КНР), «25-ОН витамин D» («Euroimmun AG» ФРГ); витаминов В6
и В12 – микробиологическим и колориметрическим методом с тест-системами «ID–Vit®
VitaminB6»и«ID–Vit®VitaminB12»(«ImmunodiagnostikАG»,ФРГ);витаминаС-
колориметрическимметодомстест-системойдляводорастворимоговитаминаС
(«Immunodiagnostik АG», ФРГ). Выполнено 4572 исследования4. Содержания в крови
формальдегида, фенола, этилбензола, предельные хлорированных углеводородов определялось в
соответствии с МУК 4.1.2111-06; МУК 4.1.765-99; МУК 4.1.2108-06; МУК4.1.2115-065. В качестве
маркера экспозиции предельных хлорированных углеводородов исследовали содержание в крови
хлороформаи4-хлористогоуглерода.Критериямиоценкирезультатовявлялись
референтные/фоновые уровни, а также показатели группы сравнения. Медико-биологическая
характеристика детей с выявлением социальных факторов риска снижения обеспеченности
витаминами получена в ходе социологического обследования родителей методом раздаточного
анкетирования. Сравнительный анализ физического развития и соматического здоровья выполнен
по результатам клинического, функционального и лабораторного обследования. Для оценки
физическогоразвитияиспользовалиобщепринятыеантропометрическиепоказатели;
функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и вегетативной нервной системы –
клинико-функциональныеметоды,выполненныепостандартнымметодикамна
сертифицированном и поверенном оборудовании: ЭКГ – электрокардиограф “Schiller АТ-102”,
риноманометрия – система ринометрии SRE 2000 с датчиком Rhinostream (Interacoustics A/S,
Методы изучения фактического питания и оценки пищевого статуса: Руководство к самостоятельной работе
студентов / Зулькарнаев Т.Р., Салимгараева А.И., Поварго Е.А., Зулькарнаева А.Т., Мурысева Е.Н., Овсянникова Л.Б. –
Уфа: Изд-во ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава», 2010. – 96 с.
Перевалов А.Я. Гигиеническая оценка питания детей в организованных коллективах. Методические подходы. / А.Я.
Перевалов, Д.Н. Лир, Тапешкина Н.В. // Здоровье семьи – 21 век. – 2014. – №4(4). – С. 174-192.
Исследования выполнены в отделе биохимических цитогенетических методов исследования ФБУН «ФНЦ медико-
профилактических технологий управления рисками здоровью населения» (зав. отделом д.м.н. М.А. Землянова).
Исследования выполнены в отделе химико-аналитических исследований ФБУН «ФНЦ медико-профилактических
технологий управления рисками здоровью населения» (зав. отделом д.б.н. Т.С. Уланова).
Дания), спирография – спирограф “Schiller SP-10” (RU, Экомед+), импульсная осциллометрия –
система MasterScreen IOS (Erich Jaeger; CareFusion, Германия), кардиоинтервалография –
программный модуль «Поли-Спектр-8/EX» (ООО «Нейрософт», РФ)6. Анализ распространенности
соматической патологии проводили по данным амбулаторных карт и результатам клинико-
функционального обследования детей. Изучение гематологических показателей выполняли на
гематологическом анализаторе (AcT5diffAL, BackmanCoulterInc., США, Франция); окислительных
и антиоксидантных процессов, основных видов обмена – на биохимическом анализаторе Konelab
20, ThermoFisher, Финляндия7; состояние иммунной системы оценивали методом проточной
цитометрии и ИФА (иммуноферментный анализатор InfiniteF50, Tecan, Австрия)8; содержания в
крови гормонов – на иммуноферментном анализаторе «Stat Fax-2600» (США)8. Статистическую
обработку результатов выполняли с учетом характера распределения массива данных (тест
Колмогорова-Смирнова). При нормальном распределении случайныхвеличин рассчитывали
среднее значение (M); стандартноеотклонение (δ); ошибку репрезентативности (m), долю с
изменением показателя выше и/или ниже физиологической нормы или среднего значения в
группе сравнения, двухвыборочный критерий Стьюдента (t ≥ 2) – при оценке статистической
достоверности (р) межгрупповых различий и критерий Фишера (F > 3,96) – при оценке различия
дисперсий при заданном критерии значимости р ≤ 0,05. Для статистической обработки
результатов применяли пакет прикладных программ Statistika 6.0 и специальных программных
продуктов, сопряженных с приложениями MS Office6. Оценку связи содержания в крови
витаминов с концентрацией химических веществ, химических веществ и витаминов в крови – с
показателями физического развития, состояния систем жизнеобеспечения, лабораторными
данными и заболеваемостью проводили по расчету отношения шансов (OR). При OR > 1
предполагаемый фактор риска оценивали как «значимый». Оценку достоверности связи
«воздействие – ответ» проводили по 95%-ному доверительному интервалу. При нижней границе
DI > 1 связь считали достоверно установленной. Для данных с установленной достоверной связью
с фактором риска рассчитывали показатель риска (R). На основании построения моделей
логистической регрессии выполнена оценка причинно-следственных связей9 в системах:
«содержание химических веществ в крови – содержание витаминов в крови»; «содержание
химических веществ в крови – лабораторные показатели». Оценка достоверности и адекватности
моделей проведена с помощью однофакторного дисперсионного анализа по критерию Фишера,
Исследования выполнены в отделении функциональных методов диагностики ФБУН «ФНЦ медико-
профилактических технологий управления рисками здоровью населения» (зав. отделением Ю.А. Ивашова)
Исследования выполнены в отделе биохимических цитогенетических методов исследования ФБУН «ФНЦ медико-
профилактических технологий управления рисками здоровью населения» (зав. отделом д.м.н. М.А. Землянова).
Исследования выполнены в отделе иммунологических методов диагностики ФБУН «ФНЦ медико-
профилактических технологий управления рисками здоровью населения» (зав. отделом, д.м.н. О.В. Долгих)
Исследования выполнены в отделе математического моделирования систем и процессов (зав. отделом, к.т.н. Д.А.
Кирьянов).
коэффициенту детерминации (R2) и t-критерию Стьюдента (t > 2) при заданном уровне значимости
р ≤ 0,05. В ходе исследования получено и параметризировано 196 регрессионных моделей.
Третья глава посвящена гигиенической оценке качества объектов окружающей среды
исследуемых ДОО. Установлено, что содержание формальдегида, этилбензола и фенола в
атмосферном воздухе на территории ДОО наблюдения в 1,2–3,2 раза превышало показатели ДОО
сравнения (р=0,71–0,001), а в воздухе игровых помещений достигало 1,4–1,7 ПДКс.с. и от 2,0 до
6,0 раз превышало показатели ДОО сравнения (р≤0,0001) (Таблица 1). Выявлена связь этилбензола
в воздухе помещений с его содержанием в атмосферном воздухе (R2=0,66-0,71; р=0,03-0,05);
содержание формальдегида и фенола не имело такой зависимости.
Таблица 1 – Содержание формальдегида, фенола и этилбензола в воздухе групповых ячеек
исследуемых ДОО, мг/м3 , p≤0,05
Химическое веществоФормальдегид
Гигиенический нормативПДКс.с. = 0,01
Место отбораДОО наблюденияр1ДОО сравненияр2
ПериодЗимний0,0168±0,00370,040,0083±0,00130,004
исследованийЛетний0,0143±0,00120,0010,0061±0,0013<0,0001 Химическое веществоФенол Гигиенический нормативПДКс.с.= 0,003 Место отбораДОО наблюденияр1ДОО сравненияр2 ПериодЗимний0,0143±0,0011<0,0010,0041±0,0013<0,001 исследованийЛетний0,0068±0,0012<0,0001<0,004<0,001 Химическое веществоЭтилбензол Гигиенический нормативПДКс.с.= 0,02 Место отбораДОО наблюденияр1ДОО сравненияр2 ПериодЗимний0,0089±0,0014<0,0001<0,002<0,0001 исследованийЛетний0,0122±0,0015<0,001<0,002<0,0001 р1 – достоверность различий с гигиеническим нормативом; р2- достоверность межгрупповых различий Результаты исследования питьевой воды ДОО наблюдения показали присутствие хлороформа (0,065±0,033–0,72±0,036 мг/л), дихлорбромметана (0,021±0,008 – 0,10±0,03 мг/л) и дибромхлорметана(0,008±0,003 – 0,0095±0,0041 мг/л), концентрациикоторыхпревышали гигиенический норматив в 1,1–3,6 раза (р=0,32–0,04), в то время как в ДОО сравнения, где установлена система доочистки воды, всегда соответствовали гигиеническим требованиям и были ниже показателей ДОО наблюдения (р<0,001–0,02) (Таблица 2). Таблица 2 - Содержание химических соединений в питьевой воде исследуемых ДОО, мг/л, p≤0,05 ГигиеническийДостоверность Химическое веществоДОО наблюденияДОО сравнения нормативмежгрупповых различий Хлороформ0,20,72±0,36<0,0006<0,001 Трихлорметан0,006<0,0006<0,00061,0 Дибромхлорметан0,030,0095±0,0041<0,0010,02 Дихлорбромметан0,030,10±0,03<0,0008<0,001 1,2-дихлорэтан0,03<0,005<0,0051,0 Гигиеническая оценка рациона питания расчетным методом выявила в исследуемых ДОО нарушениетребованийСанПиН 2.4.1.3049-13иСанПиН 2.3/2.4.3590-20кнормам потребления отдельных продуктов и снижение на 10-20% содержания макро- и микронутриентов относительно физиологической потребности. Индивидуальным весовым методом установлено, что реальное потребление детьми макронутриентов и энергетическая ценность рациона в обеих ДОО до 22% ниже расчетных, а содержание витаминов не только ниже расчетного, но и на 20- 35% не отвечает физиологической потребности (Таблица 3). Таблица 3 – Сравнительный анализ содержания витаминов и минеральных веществ в рационе питания детей исследуемых ДОО, мг НФП Метод меню-раскладокИндивидуальныйДостоверностьДостоверность длявесовой метод (ИВМ), различий ММРи ИВМ, различий ИВМ с (ММР), мг Вещества детеймг(p≤0,05)НФП, (p≤0,05) 3-7 лет,ДООДООДООДООДООДООДООДОО мг/сут наблюдения сравнения наблюдения сравнения наблюдения сравнения наблюдения сравнения Витамин B10,90,89±0,1 0,96±0,10,72±0,1 0,76±0,110,010,01 0,001<0,001 Витамин B21,01,0±0,12 1,12±0,140,79±0,1 0,87±0,10,010,006 0,00020,02 Витамин C5039,9±4,6 38,6±3,235,0±2,8 33,3±3,40,030,02 <0,001<0,001 Ca900784,3±95,7 802,6±84,2 571,2±64,3 556,2±55,30,001<0,0001 <0,001<0,001 Fe1015,8±1,6 16,1±1,813,5±1,3 13,2±1,20,030,04 <0,001<0,001 В ходе социологического исследования установлено, что 50% детей проживали в семьях с невысоким доходом, где периодически экономят на приобретении мяса, рыбы, фруктов, молока и кисломолочных продуктов; 20% - в выходные и праздничные дни не получают горячего питания, ⅓ подвержены вредным пищевым пристрастиям, в 60,0% домохозяйств не используют фильтры для воды, для 90% семей характерно несоблюдение принципов правильной организации домашнего питания.Дополнительными факторами риска развития низкой обеспеченности витаминами в группе наблюдения являлось проживание детей в непосредственной близости к крупной автомагистрали, промышленному предприятию или остановке автотранспорта, но на значительном удалении от лесопарковой зоны (Рисунок 1). Рисунок 1 – Нарушение принципов рационального питания в домашних условиях у детей исследуемых ДОО Четвертая глава посвящена сравнительной оценке содержания в крови детей исследуемых групп химических веществ техногенного происхождения и изучению сезонной обеспеченности воспитанников ДОО витаминами. Результаты исследования показали, что содержание фенола, формальдегида, этилбензола и хлорорганических соединений в крови детей ДОО наблюдения от 1,4 до 2,0 раз превышало показатели ДОО сравнения, а этилбензола и хлороформа – допустимые нормативные значения (р=0,001-<0,0001) (Таблица 3). Таблица 3 – Сравнительная оценка содержания химических веществ техногенного происхождения в крови детей исследуемых ДОО , мг/дм3 РегиональныеДостоверность Химические веществафоновыеДОО наблюденияДОО сравнениямежгрупповых значенияразличий, (p≤0,05) Фенол0,010,0088±0,00120,0055±0,00160,001 Формальдегид0,0050,00393±0,000500,00202±0,00026<0,0001 Хлороформ0,00,000986±0,0000730,000713±0,000056<0,0001 4-хлор. углерод0,000860,000043±0,0000050,000024±0,000007<0,0001 Этилбензол0,00,000209±0,0000150,000128±0,0000230,001 При отсутствии в осенние месяцы межгрупповых различий (р=0,06-0,85) в содержании витаминов в крови, в зимне-весенний период их концентрация у детей ДОО наблюдения снижалась до 1,7 раза относительноДОО сравнения (р=0,03<0,0001). К весне снижение обеспеченности витамином Е достигало 55,0%, витамином D – 15%, витамином С – 25%, витамином А - более 60,0%, что в 1,3-2,7 раза выше показателей ДОО сравнения, при этом у 78- 85% детей с повышенным содержанием фенола, формальдегида, этилбензола, хлороформа и 4- хлористого углерода имела место круглогодичная низкая обеспеченность витаминами, носящая у 40% характер полигиповитаминоза (Таблица 4). Таблица 4 - Сравнительная оценка содержания витаминов в крови детей исследуемых ДОО Время годаДостоверность Группы Витаминымежгрупповых различий, исследования (норма содержания)ОсеньЗимаВесна(р≤0,05) р1р2р3 Витамин АДОО наблюдения0,58±0,030,31±0,020,23±0,02 0,22<0,0001 <0,0001 (0,13-0,51 мкг/см3)ДОО сравнения0,56±0,010,43±0,010,40±0,02 Витамин ЕДОО наблюдения0,84± 0,100,36± 0,080,37± 0,03 0,440,0004<0,0001 (0,15-0,87 мкмоль/дм3)ДОО сравнения0,88± 0,020,52± 0,040,50± 0,01 Витамин СДОО наблюдения6,41± 0,226,87± 0,484,82± 0,31 0,130,88<0,0001 (4,00-14,96 мг/дм3)ДОО сравнения6,63± 0,196,83± 0,216,01± 0,37 Витамин ДДОО наблюдения34,5± 1,431,4± 3,029,4± 1,9 0,090,02 (30-100 нг/см3)ДОО сравнения36,1±1,034,1±1,132,2± 1,50,06 Витамин В6ДОО наблюдения6,4± 1,07,8± 2,16,5± 0,6 0,850,940,03 (4,6-18,6 мкг/дм3)ДОО сравнения,5± 0,37,9± 1,96,9± 0,3 Витамин В12ДОО наблюдения150,1± 18,1168,7± 15,1166,4± 24,5 0,150,610,86 (149-616 пмоль/дм3)ДОО сравнения167,2± 15,0174,5± 17,2169,2±19,1 р1 – достоверность различий содержания витаминов в крови детей ДОО наблюдения и ДОО сравнения осенью; р2– достоверность различий содержания витаминов в крови детей ДОО наблюдения и ДОО сравнения зимой; р3– достоверность различий содержания витаминов в крови детей ДОО наблюдения и ДОО сравнения весной. Установлено,чтоприсутствиевкровихимических веществ техногенного происхожденияувеличиваетвероятностьразвитиясубклиническойнедостаточности /гиповитаминоза в 1,7-2,9 раза; в свою очередь, состояние гиповитаминоза повышает риск формирования повышенных концентраций химических веществ техногенного происхождения в крови в 1,2-1,9 раза (Таблицы 5,6). Таблица 5 – Оценка риска развития гиповитаминоза у детей с сочетанным воздействием алиментарного и химического техногенного факторов Группы исследования Отношение шансовДоверительныйОтношение ВитаминыРиск (R) (OR)интервал (95% DI)рисков (RR) Витамин АДОО наблюдения 3,341,37-8,140,142,85 ДОО сравнения Витамин СДОО наблюдения 6,544,05- 10,560,531,95 ДОО сравнения Витамин ДДОО наблюдения 5,923,67-9,570,502,04 ДОО сравнения Витамин В6ДОО наблюдения 3,222,03-5,090,451,66 ДОО сравнения Таблица 6 – Оценка риска формирования повышенных концентраций в крови химических веществ техногенного происхождения у детей с сочетанным воздействием алиментарного и химического техногенного факторов ХимическоеГруппы исследованияОтношение шансовДоверительныйОтношение Риск (R) вещество(OR)интервал (95% DI)рисков (RR) ФормальдегидДОО наблюдения 2,231,35-3,690,321,63 ДОО сравнения ФенолДОО наблюдения 6,904,26-11,200,561,74 ДОО сравнения 4-хлористыйДОО наблюдения 4,352,52-7,480,591,23 углеродДОО сравнения ДОО наблюдения Этилбензол2,621,54-4,440,311,85 ДОО сравнения Выявлена зависимость развития гиповитаминоза А от концентрации в крови этилбензола, 4- хлористого углеродаи хлороформа (R2=0,50-0,63; р=0,001-0,01);гиповитаминоза D - от формальдегида, фенола и хлороформа (R2=0,17-0,84; р<0,001-0,03);гиповитаминоза E –от формальдегида и этилбензола (R2=0,80-0,87; р<0,001); гиповитаминоза С - от фенола (R2=0,62, p<0,001), этиологическая доля которых в формировании дополнительных случаев низкой обеспеченности витамином А достигает 26,4%, D - 72,5%; Е –27,1%; С - 15,4% (Рисунок 2). В пятой главе дана сравнительная оценка лабораторных и клинико-функциональных показателей исследуемых групп. У детей ДОО наблюдения содержание клеточно-молекулярных (ГлПО, СОД) и системных факторов антиокидантной защиты (АОА), а также внутриклеточных сигнальныхмессенджеров(цАМФ,цГМФ),принимающих участие в подавлении процессовпероксидации,имелив 1,2-2,3 раза более низкие значения, чем в ДОО сравнения (р=0,01-0,001), а количестводетейснарушениемантиоксидантной защиты и активной пероксидацией было в 2,4-2,6 раза больше (р=0,01-0,001) (Таблица 7). Повышенное содержание в крови фенола, формальдегида, этилбензола и хлорорганических соединений повышает риск развития дисбаланса окислительно-антиоксидантных процессов более чем в 2,0 раза (RR=2,11). R2=0,50R2=0,87 ЭтилбензолВитамин Е Витамин А R2=0,63 4-хлористый углерод R2=0,60 ХлороформВитамин С R =0,55 R2=0,84ФормальдегидR2=0,80 Витамин D R2=0,17ФенолR2=0,62 Рисунок 2 – Модели зависимости «содержание химических веществ техногенного происхождения в крови – содержание витаминов в крови» у детей исследуемых ДОО Таблица 7 – Содержание клеточно-молекулярных и системных факторов антиокислительной защиты, внутриклеточных сигнальных мессенджеров у детей исследуемых ДОО Достоверность ФизиологическаяДООДОО Показательмежгрупповых норманаблюдениясравнения различий, (р≤0,05) МДА, мкмоль/см31,8-2,52,82±0,112,16±0,160,001 Гидроперекиси липидов, мкмоль/дм30-350391,46±16,84204,74±21,490,02 АОА, %36,2-38,635,23±1,3338,63±1,040,01 ГлПО, нг/см327,5-54,7034,44±5,2943,78±5,610,001 СОД, нг/см345,9-98,344,21±5,0059,39±7,000,01 цАМФ, пмоль/см35,9-10,96,36±0,416,33±0,360,71 цГМФ, пмоль/см31,5-5,42,76±0,844,05±0,350,03 Количество детей с низкой АОЗ, %-64,069,0<0,0001 Количество детей с ↑ пероксидацией, %-26,727,0<0,0001 Установлена связь повышения активности окислительных процессов (гидроперекиси липидов - R2=0,16-0,88, р=0,001; МДА - R2=0,57, р=0,001) и снижения антиоксидантной защиты на системном (АОА - R2=0,57-0,62; р=0,0001) и клеточно-молекулярном (ГлПО - R2=0,40-0,85; р=0,0001; СОД - R2=0,58-0,82; р=0,001-0,0001) уровнях от содержания фенола, формальдегида, этилбензола и хлорорганических соединений в крови, этиологическая доля которых в повышении активности пероксидации составляет от 15,2% до 42,2%, а в снижении содержания ферментов антиоксидантной защиты - от 13,3% до 59,4% (Рисунок 3). Выявлена зависимость изменений показателей активности окислительных процессов (МДА - R2=0,11-0,46, р=0,001-0,0001) и антиоксидантной защиты на клеточно-молекулярном (ГлПО - R2=0,24-0,78; р=0,0001; СОД - R2=0,20-0,41; р=0,0001) уровне от снижения содержания витаминов А, D, С и группы В, этиологическая доля которых в усилении пероксидации и снижения антиоксидантной защиты составляет от 13% до 68% (Таблица 8). СОД (R =0,58)ГидроперекисиГлПО (R =0,40) липидов (R =0,88) АОА (R =0,62)Этилбензол2 МДА (R =0,57) Фенол СОД (R =0,73) Гидроперекиси липидов (R =0,65) Формальдегид АОА (R =0,57)ГлПО (R =0,42-0,85) Хлороформ СОД (R =0,66-0,82) 4-хлористый углерод Гидроперекиси липидов (R2=0,16) Рисунок 3 – Модели зависимости «содержание химических веществ техногенного происхождения в крови – показатели активности антиоксидантной защиты клеточно-молекулярного и системного уровня» у детей исследуемых ДОО Таблица 8 - Параметры моделей зависимости «содержание витаминов в крови - показатели активности окислительных процессов и антиоксидантной защиты клеточно-молекулярного уровня» у детей исследуемых ДОО Параметры моделейВклад в НаправлениеДостоверность Показатели2допол. ВитаминыизмененияFмоделиR АОЗb0Ошибкаb1Ошибкаслучаи ↓ показателя(р<0,05) АОЗ,% ГлПОПонижение-2,74 0,008 0,015 2,1Е-079,8760,0020,2530,7 ↓ В12 СОДПонижение-4,29 0,011 0,005 3,3Е-0778,2280,00010,2028,5 ГлПОПонижение-3,00 0,004 0,073 4,81Е-05109,620,00010,2417,1 ↓ В6СОДПонижение-4,00 0,009 0,103 0,0001101,350,0010,2932,5 МДАПовышение0,48 0,0010 -0,022 1,06Е-0543,7610,00010,1158,7 ↓СМДАПовышение1,34 0,004 -0,150 8,11Е-05279,010,0010,4667,8 ГлПОПонижение-2,43 0,018 3,158 0,38126,180,00050,6713,6 ↓А СОДПонижение-2,86 0,120 5,230 2,54810,7350,0040,2813,1 ГлПОПонижение-5,52 0,003 0,068 2,85Е-061642,50,00010,7827,2 ↓D СОДПонижение-4,72 0,004 0,039 4,47Е-06345,340,00010,4127,7 У детей с повышенным содержанием в крови химических веществ техногенного происхождения и низкой обеспеченностью витаминами в 2,8-6,3 раза чаще (р=0,005-0,0001) регистрировали нарушения эритропоэза, иммунного ответа и основных видов обмена, а риск их развития возрастал в 2,6-4,8 раза (RR=2,55-4,81); число детей с сенсибилизацией и уровень Jg Еобщ. в 2,4-3,5 раза превышали показатели группы сравнения р=0,001-<0,0001), а вероятность развития аллергических реакций увеличивалась до 2,0 раз (RR=1,96); в крови определялось в 1,2-1,6 раза более высокое содержание адреналина, норадреналина и кортизола(р=0,001-0,01), риск увеличения которых возрастал в 4,0 раза (RR= 3,99). Среди детей ДОО наблюдения в 1,5-2,0 раза чаще выявлялись нарушения физического развития (р=0,001-0,02), у каждого 4-5 ребенка наблюдались функциональные отклонения со стороны сердечно-сосудистой системы (р<0,001- 0,01), в 1,7–2,0 раза чаще регистрировались нарушения функции внешнего дыхания (р=0,02-0,05), вероятность развития которых была в 1,3-3,8 раза выше группы сравнения (RR=1,31-3,83). Анализ структуры соматической патологии,показал,чтоу детей ссочетанным воздействием алиментарного и химического факторовриск развития хронических заболеваний желудочно- кишечного тракта, нервной, костно-мышечной системы, органов дыхания возрастает в 1,5-2,0 раза (RR=1,44-1,98), а патология носит полиорганный комбинированный характер. Установлена зависимость повышения частоты заболеваний нервной системы - со снижением обеспеченности витаминами В12 (R2=0,43), В6 (R2=0,30-0,35), С (R2=0,20) и D (R2=0,19); аллергических болезней кожи и верхних дыхательных путей – витаминами В12 (R2=0,13), В6 (R2=0,16), С (R2=0,46) и D (R2=0,37-19); болезней крови – В12 (R2=0,13-0,26) и Е (R2=0,41);хронических заболеваний верхних дыхательных путей – витаминами В12 (R2=0,16) и D (R2=0,80); заболеваний желудочно- кишечного тракта – витамином С (R2=0,18-0,74); заболеваний глаза – витамином А (R2=0,35). Вероятность развития дополнительных случаев заболеваний этих классов на 10,7-66,3% определяется гиповитаминозами, ассоциированными с алиментарным и химическим факторами. В шестой главе представлены основные патогенетические закономерностиразвития поливалентного гиповитаминоза, ассоциированного с сочетанным действием алиментарного и химического факторов, сформулированные на основании интегрального обобщения результатов санитарно-гигиенических,эпидемиологических,клинико-лабораторныхифункциональных исследований, построения и изучения математических моделей, и послужившие основанием для разработки комплексной программы профилактики (Рисунок 4).Задачи, решаемые в ходе реализации программы: 1) проведение мероприятий, направленных на снижение негативного влияния химических веществ техногенного происхождения на уровень обеспеченности детей витаминами; 2)целенаправленная коррекция рационов и организации питания в ДОО для предупрежденияалиментарнойвитаминнойнедостаточностииускоренияпроцессов биотрансформации химических веществ техногенного происхождения. Комплексная программа включает:мероприятия,направленныенаповышениеуровнясанитарно-гигиенического благополучияДОО(установкафильтров),коррекциюрационовпитания (введение продуктов богатых клетчаткой и пектинами, обладающихантиоксидантными свойствами) и питьевого режима; использование функциональных пищевых продуктов; совершенствование организации питания в ДОО (снижение алиментарных потерь) и домашних условиях (санитарно- просветительная работа с родителями). Апробация программы проведена в ДОО наблюдения у 62 детей, получавших комплекс профилактических мероприятий. Группу сравнения составил 31 ребенок, получавших только стандартную С-витаминизацию третьих блюд. В качестве функционального продукта использован «Киселек детский» Валетек по 200 мл 1 раз в день во ЗагрязнениеЗагрязнение ДефицитНесоответствиеНесбалансир.СоциальныеатмосферногоЗагрязнение рациона питаниявоздуха естественногодомашнеефакторывоздуха ХВТПпомещений ДООпитьевой содержаниядетей в ДОО питаниериска(фенол, этилбензол, ,ХВТП (фенол,воды (хлорорг. физиологическим витаминов впотребностям формальдегид)формальдегид)соединения) продуктах Алиментарная субклиническая недостаточность/гиповитаминозКонтаминация биосред ХВТП (фенол, формальдегид, аром. угл-ды, (40-80% дошкольников)хлорорганические соед-я) Снижение активности АОЗ (↓ГлПО и СОД; ↑МДА и гидропер. липидов; R2=0,16-0,88; р=0,001-0,0001) Снижение/ингибирование процессов биотрансформации ХВТП (↓СОД иПовышенная кумуляцияАнтивитаминное действие ГлПО при ↓А, С, D, В6, В12; R2=0,20-0,78; р=0,0001-0,002)ХВТП в биосредах (RR=1,23-1,85)(R2=0,17-0,87; p=0,001-0,01) Субклиническая недостаточность/ гиповитаминоз, ассоциированные с ХВТП Алиментарная субклиническая недостаточность/гиповитаминоз, ассоциированные с воздействием ХВТП (RR=1,66-2,85) СнижениеПовышениеНарушениеНарушение активностиактивностиобмена веществНарушениеНарушение гормоногенезаИммунопролиф. иСенсибилизация АОЗпероксидациии энергиикроветворения (RR=2,11)(RR=2,92-4,81)(RR=4,99)иммунорегуляции(RR=2,55)(RR=1,96) (RR=2,0-2,35) (RR=2,97) ЗадержкаСнижениеФункциональныЗаболеванияПатологияАллер. заболев. физическогофункц. резервове нарушенияЖКТопорно-двигат.органов дыханияВИДС развития(RR=1,21-1,73)аппаратаи кожи(RR=1,96) органов и системнервной и CCC (RR-1,81-3,83)(RR=1,52)(RR=1,96-6,95) (RR=1,25-2,43)(RR= 1,46-1,71) Рисунок 4 – Основные звенья патогенеза развития поливалентного гиповитаминоза, ассоциированного с сочетанным воздействием алиментарного и химического факторов время первого полдника. Повторное клинико-лабораторное обследование детей и оценка эффективности программы осуществлялись через год.Результаты апробации показали, что уровень всех витаминов в группе наблюдения был достоверно в 1,2-2,5 раза выше и соответствовал физиологическому, содержание в крови химических веществ техногенного происхождения снизилось от 1,5 до 2,1 раза и не превышало допустимого уровня, более чем на 30% увеличилось число детей с нормативным уровнем физического развития, на 32% - с I и II группой здоровья при снижении на 20% показателя острой заболеваемости. Взаключениипредставленырезультатыисследованиясвидетельствующие,что разработаннаянаосновеустановленныхпатогенетическихзакономерностейразвития гиповитаминоза, ассоциированного с сочетанным воздействием алиментарного и химического техногенногофакторов,комплекснаяпрограммапрофилактикипозволяетповысить обеспеченность детей витаминами до физиологической потребности, снизить содержание в крови токсичных химических веществ до референтных/фоновых значений, нормализовать активность реакций окисления и антиокидантной защиты с одновременным снижением напряженности реакций сенсибилизации, а также увеличить число детей с нормативным уровнем физического развития и соматического здоровья. ВЫВОДЫ 1.В ДОО крупных промышленных центров содержание альдегидов, ароматических углеводородов и кислородсодержащих соединений в атмосферном воздухе, воздухе групповых ячеек не отвечает гигиеническим требованиям и достигает 1,4–1,7 ПДКс.с., в питьевой воде присутствуют хлорорганические соединения. 2.Факторами риска развития алиментарно-зависимого поливалентного гиповитаминоза является снижение на 20–30% фактического потребления витаминов с рационом питания в ДОО, несоблюдение в 90% семей принципов правильной организации домашнего питания, низкий среднемесячный доход в каждой второй семье, несбалансированное, нерациональное питание и нарушение режима приема пищи в домашних условиях у каждого пятого ребенка. 3.В условиях сочетанного воздействия алиментарного фактора и химических веществ техногенного происхождения в 3,0 раза повышается риск развития низкой обеспеченности витаминами, которая у 75% детей носит круглогодичный характер, достигая в зимне-весенний период у 40% степени полигиповитаминоза. 4.Присутствие в крови альдегидов, ароматических углеводородов, кислородсодержащих и хлорорганических соединений активирует процессы пероксидации (R2=0,16-0,88) и снижает в 1,3 раза содержание ферментов антиокислительной защиты (R2=0,58–0,85) на системном и клеточно- молекулярном уровне, увеличивая до 2,0 раз риск кумуляции в крови органических соединений техногенного происхождения. 5.В условиях полигиповитаминоза,ассоциированного с алиментарным и химическим техногенным факторами, вероятность развития обменных нарушений, процессов сенсибилизации, сниженияиммунологической резистентности иповышения выработки стресс-гормонов увеличивается в 2,0-5,3 раза. 6.У детей с полигиповитаминозом, ассоциированным с алиментарным и химическим техногенным факторами, до 3,0 раз чаще регистрируются нарушения физического развития (RR=1,3-3,8), в 1,6-2,2 раза – расстройства функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и вегетативной нервной системы (RR=1,8-2,4), в 1,3–1,9 раза чаще развиваются хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и органов дыхания, функциональные расстройства нервной системы, болезни опорно-двигательного аппарата (RR=1,44–1,98) . 7.Комплексгигиеническихмероприятий,направленныхнапредупреждение алиментарного дефицита витаминов иснижение негативного влияния загрязнения объектов окружающей среды химическими веществами техногенного происхождения, предупреждает развитие поливалентного гиповитаминоза, снижает содержание химических веществ до приемлемого уровня, оказывает положительное влияние на темпы физического развития, распространенность полиорганной функциональной и соматической патологии у детей в условиях сочетанного воздействия химического техногенного и алиментарного факторов. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Результаты исследований позволили обосновать следующие рекомендации. • Для специалистов территориальных органов и организаций Роспотребнадзора: -длясовершенствованияконтрольно-надзорныхмероприятийзадеятельностью высококомплектныхДОО, а такжеДОО расположенных в непосредственной близости к промышленным объектам и автомагистралям,при планировании объема выездной работы предусмотреть проведение лабораторного контроля качества атмосферного воздуха и воздуха групповых ячеек по содержанию ароматических углеводородов, альдегидов и фенола; при использовании в процессе водоподготовки системы ЦХПВ метода хлорирования и отсутствии в ДОО систем/фильтров дополнительной очистки - лабораторного контроля качества воды по содержанию хлорорганических соединений; - для повышения объективности результатов гигиенической оценки рациона питания в ДОО и контроля над достаточностью потребления воспитанниками основных продуктов, пищевых веществ и витаминов, в рамках контрольно-надзорной деятельности, помимо стандартных аналитических исследований меню-раскладок, осуществлять контроль питания индивидуальным весовым методом; - для повышения результативности контрольно-надзорных мероприятий, санитарно- эпидемиологических обследований и иных оценок деятельности ДОО с неудовлетворительным состоянием атмосферного воздуха, воздуха помещенийи питьевой воды по содержанию химических веществ техногенного происхожденияи установленной недостаточностью потребления витаминов, выполнять 3-летний ретроспективный анализ заболеваемости детей по классам болезней (хронические неинфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, опорно-двигательного аппарата, иммунной системы и сочетанные формы аллергопатологии органов дыхания и кожи); - в ДОО с неудовлетворительным состоянием атмосферного воздуха, воздуха помещений и питьевой воды по содержанию химических веществ техногенного происхожденияи установленнойнедостаточностьюфактическогопотреблениявитаминовпривыявлении неблагоприятной динамики показателей физического развития детей и распространенности хроническихнеинфекционныхзаболеванийрекомендоватькомплекснуюпрограмму профилактики поливалентного гиповитаминоза, ассоциированного с воздействием алиментарного и химического техногенного факторов; - санитарно-гигиеническая оценка эффективности комплексной программы профилактики поливалентного гиповитаминоза, ассоциированного с воздействием алиментарного и химического техногенного факторов, выполняется через год специалистами органов и организаций Роспотребнадзора в рамках контрольно-надзорной деятельности на основании сравнительного анализа результатов лабораторных исследований качества воздуха помещений групповых ячеек и питьевой воды ДОО, проведенных до и после установки фильтров; санитарно-гигиенические мероприятия считаются эффективными при соответствии качества воздуха групповых ячеек и питьевой воды по химическим показателям требованиям гигиенических нормативов. • Для руководителей ДОО: - для повышения качества воздуха помещений ДОО оснащать групповые ячейки мебелью с классом эмиссии не выше E1; мебель, изготовленная из ДВП, ДСП, МДФ исключается; при наличии в воздухе помещений ДОО химических веществ (формальдегид, этилбензол, фенол), в концентрациях, превышающих гигиенические нормативы, и удовлетворительном качестве атмосферного воздуха длительность сквозного проветриванияувеличивать до 20-25 минут, игровые и спальные помещения оснащать очистителями воздуха с функцией нейтрализации химических веществ; - для повышения качества питьевой воды при несоответствии воды ЦХПВ по химическим показателям(хлорорганическиесоединения)гигиеническимнормативамнапищеблоке устанавливать фильтр очистки воды; в период до установки фильтра для организации питьевого режима и приготовления пищи использовать бутилированную питьевую воду; - при установленном в ходе надзорных мероприятий Роспотребнадзора несоответствии качества атмосферного воздуха, воздуха помещений ДОО и питьевой воды по химическим показателямгигиеническимнормативамивыявленнойнедостаточностифактического потреблениявитаминовреализоватьвДООкомплекснуюпрограммупрофилактики поливалентного гиповитаминоза, ассоциированного с воздействием алиментарного и химического техногенного факторов. • Для специалистов здравоохранения: - для устранения дефицита фактического потребления витаминов организация питания осуществляется в соответствии с требованиями действующих нормативно-методических документов; дополнительная витаминизация рациона питания проводится функциональными пищевыми продуктами; для снижения алиментарных потерь реализуются программыпо формированию культуры здорового питания, проводится индивидуальная работа с детьми и обучение родителей правилам здорового питания; - для ускорения процессов биотрансформации и элиминации химических веществ техногенного происхождения в ежедневный рацион питания включаются продукты богатые клетчаткойипектинами,содержащиекомпонентысантиоксидантнымисвойствами, увеличивается питьевой режим за счет выдачи в первой половине дня кипяченой воды в объеме: дети в возрасте 3-6 лет – 150 мл, в возрасте 7 лет – 200 мл -клиническаяоценкаэффективностикомплекснойпрограммыпрофилактики поливалентного гиповитаминоза, ассоциированного с воздействием алиментарного и химического техногенного факторов, осуществляется через год по показателю числа детей с отклонениями физического развития от возрастной нормы; частоте случаев острой инфекционной и соматической заболеваемости; количеству детей с I и II группой здоровья; программа считается эффективной при снижении не менее чем на 20% числа случаев острой заболеваемости детей и увеличения более чем на 30% - с I и II группой здоровья. • Научным организациям гигиенического профиля: - для совершенствования мероприятий профилактики поливалентного гиповитаминоза, ассоциированного с воздействием алиментарного и химического техногенного факторов, для повышения эффективности научно-методических подходов, требуется внедрение анализа причинно-следственных связей воздействия химических факторов риска при исследовании экспонированного детского населения. • Учреждениям высшего профессионального образования: - проводить подготовку студентов и переподготовку специалистов в области гигиены, профилактической медицины и диетологии с учетом новых данных о формировании гиповитаминозов, ассоциированных с воздействием алиментарного и химического техногенного факторов.

Актуальность темы исследования
В указе Президента Российской Федерации № 240 от 29.05.2017 г., объявившем
2017–2027 гг. в России Десятилетием детства, подчеркивается, что охрана здоровья
подрастающего поколения, создание всеобъемлющей благоприятной и безопасной
среды для развития детей является приоритетным направлением государственной
социальной политики России [120]. Создание оптимальных условий в дошкольных
образовательных организациях, способствующих полноценному физическому и
психическому развитию детей дошкольного возраста, является залогом повышения
качественных показателей здоровья в старших возрастных группах.
Решение проблемы адекватной обеспеченности организма ребенка макро- и
микронутриентами, в том числе витаминами, является обязательным условием его
здорового, гармоничного роста и развития, как физического, так и интеллектуального, и
в дошкольном возрасте ребенка, в значительной мере, определяется условиями его
пребывания в дошкольных образовательных организациях [35, 63, 84, 126, 215].
В организме человека витамины выполняют многообразные функции, участвуют
в синтезе коферментов и ферментов [175], являются универсальными регуляторами
практически всех видов обмена, ответственны за механизм ферментативного катализа
[85], выступают в качестве прогормонов, предшественников простетических групп
ферментов, антиоксидантов, принимают активное участие в формировании
специфического иммунного ответа и регулируют активность реакций неспецифической
резистентности [84, 193, 213, 288].
В тоже время, результаты многоцентровых исследований, выполненных в
последние годы в Российской Федерации, свидетельствуют о неудовлетворительной
обеспеченности витаминами детей дошкольного возраста [84,127,177,189,229],
следствием чего является замедление темпов их физического и психического развития,
формирование иммунной недостаточности, низкой резистентности к инфекционным
агентам, предрасположенности к развитию и хронизации соматической патологии,
снижению активности механизмов адаптации к воздействию неблагоприятных
факторов окружающей среды [8, 84, 126, 127, 177, 189, 229].
Результаты многоцентровых исследований, проведенных в Российской
Федерации в последние десятилетия, свидетельствуют о массовой неадекватной
обеспеченности витаминами детей дошкольного и школьного возраста, не зависящей от
возраста, сезона и места проживания ребенка, при этом у 70–80% обследованных
прослеживается сочетанный дефицит трех и более витаминов [62]. В качестве основных
причин нарушения обеспеченности детей витаминами рассматривается как собственно
само несбалансированное питание, избыток в рационе питания углеводов и жиров, так и
качество самих пищевых продуктов, ценность которых значительно снижена в связи с
особенностями их производства, хранения, транспортировки и современными
технологиями приготовления [157].
Анализ результатов отечественных и зарубежных исследований показал, что в
современных условиях удовлетворить адекватную потребность детского населения в
витаминах только за счет повседневного рациона питания – невозможно, при этом
проблема коррекции витаминной недостаточности у детей является актуальной не
только для РФ, но и для большинства североевропейских стран [74, 149, 178].
Всемирная организация здравоохранения является инициатором реализации программ
повышения качества рациона питания детей, как ведущего фактора здоровья в старших
возрастных группах [213]. На конференции по вопросам питания (2013 г), проведенной
ВОЗ с участием министров здравоохранения европейских стран, сформулирована
Венская декларация, в которой представители стран-участниц, в том числе и России,
подтвердили свою приверженность принципам здорового питания и поддержки мер,
направленных на профилактику нарушений обеспеченности населения и, прежде всего
детского, витаминами и микроэлементами. Концепция развития системы
здравоохранения Российской Федерации (2017 г) предполагает, в качестве ведущего
направления деятельности, меры по внедрению принципов здорового питания. По
мнению ведущих специалистов-нутрициологов, реальная коррекция
мультимикронутриентной недостаточности у детей возможна лишь при включении в
рацион питания витаминизированных пищевых продуктов массового потребления,
использования специализированной продукции детского питания, обогащенной
микронутриентами [74, 149]. В 2017 г. на съезде Союза педиатров России была принята
«Национальная программа по оптимизации обеспеченности витаминами и
минеральными веществами детей России», предполагающая мониторинг состояния
питания детского населения, специфическую профилактику алиментарно-зависимых
нарушений, поддержку отечественного производства обогащенных продуктов детского
питания [53, 62, 63].
В тоже время, углубленное изучение причин массового распространения
полигиповитаминозов у детей показало, что помимо алиментарного фактора, в
настоящее время среди значимых причин, влияющих на уровень обеспеченности
витаминами, следует рассматривать воздействие на организм ребенка химических
веществ техногенного происхождения. Данные экспериментальных исследований и
натурных наблюдений показывают, что даже невысокие концентрации химических
веществ техногенного происхождения оказывают прямое каталитическое действие на
витамины, среди которых наиболее уязвимыми являются: фолиевая кислота, рутин,
пиридоксина гидрохлорид, ретинол и его эфиры, рибофлавин, холекальциферол,
эргокальциферол, пантотеновая и аскорбиновая кислоты и их соли. Хроническое
воздействие внешнесредовых химических факторов в дошкольном возрасте,
характеризующемся повышенной чувствительностью к их негативным эффектам,
вызывает формирование долговременных отрицательных последствий для здоровья и
последующей жизни человека [157].
В настоящее время основные пути поступления химических веществ
техногенного происхождения в организм человека определяются широкомасштабным
загрязнением объектов окружающей среды продуктами хозяйственной деятельности –
атмосферного воздуха, воздуха жилых и общественных помещений, питьевой воды,
почвы, продуктов питания и т.д. [29, 48, 51, 214, 231, 257, 260, 277]. Результаты оценки
качества объектов окружающей среды в дошкольных образовательных учреждениях
свидетельствуют о негативных тенденциях [56, 255, 266]. Согласно данным
проведенных исследований, в промышленных центрах на территориях дошкольных
образовательных организаций, расположенных в непосредственной близости от
городских автомагистралей, по целому ряду химических веществ техногенного
происхождения регистрируются уровни загрязнения атмосферного воздуха выше
гигиенических нормативов [48, 277]. По гигиеническим показателям внутренней среды
более 46% детских садов в РФ относятся ко второй группе санитарно-
эпидемиологического благополучия, а 0,6% – к третьей [93].
Выявление основных причин развития у детей гиповитаминозов, установление
факторов и патогенетических механизмов праймирующих их развитие, является
важнейшим направлением гигиенических исследований для разработки адекватных
мероприятий профилактики.
В настоящее время приоритетным направлением профилактики
полигиповитаминозов у дошкольников является совершенствование принципов и
подходов к рациональной организации питания, в связи с чем, особую актуальность
приобретают исследования направленные на оценку питания организованных детей,
являющиеся основанием для научно обоснованных рекомендаций и целенаправленных
мероприятий по совершенствованию рационов питания в дошкольных образовательных
организациях. В тоже время вопросам влияния химического загрязнения объектов
окружающей среды на обеспеченность дошкольников витаминами уделено
недостаточное внимание, отсутствуют рекомендации по снижению негативных
эффектов воздействия химических веществ техногенного происхождения на
витаминный баланс дошкольников. Выявление основных закономерностей развития
гиповитаминозов обусловленных сочетанным действием алиментарного и химических
техногенных факторов загрязнения объектов окружающей среды для научного
обоснования и разработки комплексной программы профилактики является актуальной
задачей гигиенических исследований.
Степень разработанности темы исследования. Согласно результатам
многоцентровых исследований, осуществленных в РФ в последнее десятилетие, даже
сбалансированный по основным питательным веществам и разнообразный по
ассортименту продуктов современный рацион питания как взрослых, так и детей
характеризуется дефицитом витаминов, достигающим 20-60% физиологической
потребности, что связано с современными способами и технологиями производства и
оборота продуктов питания [81, 126, 128, 131, 176, 198, 205]. Только за последние три
десятилетия количество витаминов А, В1, В2 и С сократилось в овощных культурах
более чем на 30% [151].
По данным ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», у большинства детского
населения России отмечается дисбаланс обеспеченности витаминами: так
поливалентная недостаточность 3-х и более витаминов установлена у подавляющей (до
70%) части детей безотносительно от региона проживания, сезона и возраста; дефицит
витамина С имеет место у 70–90%, витаминов группы В – у 60–90% детей, а витамина А
– более чем у 40% [18, 36, 63, 81, 182, 205]. Согласно результатам натурных
исследований даже в осенний период у 30% обследованных детей различных регионов
РФ регистрируется одновременная низкая обеспеченность витаминами А,С, D и группы
В [91, 102, 125].
Изучение основных причин формирования полигиповитаминозов у детей
показало, что помимо алиментарного дефицита немаловажное значение имеет и
нерациональное, несбалансированное питание: избыток углеводов и жиров в рационе
[63, 66, 73]. Результаты проверок организации питания в дошкольных образовательных
организациях различных субъектов РФ нередко выявляют дисбаланс суточного рациона
питания, превышение удельного веса углеводов и жиров, отсутствие продуктов высокой
биологической ценности вместе с дефицитом основных витаминов (А, С, группы В) [28,
52, 112, 113, 182, 204, 207].
Кроме алиментарного, немаловажным фактором риска снижения обеспеченности
детей витаминами (от субнормальной до поливалентного гиповитаминоза) является
низкий уровень санитарно-гигиенического благополучия дошкольных образовательных
организаций, обусловленный, чаще всего, сверхнормативным содержанием химических
веществ техногенного происхождения в объектах окружающей среды: атмосферном
воздухе, питьевой воде, воздухе помещений детских садов. При хронической
сопряженной и комбинированной экспозиции химических веществ количество детей с
нарушением витаминной обеспеченности увеличивается на 30%, при этом дефицит
витаминов в виде поливалентного гиповитаминоза регистрируется до 2,5 раз чаще [55,
165, 217].
В соответствии с СанПиН 2.4.1.3049-13 «Санитарно-эпидемиологические
требования к устройству, содержанию и организации режима работы дошкольных
образовательных организаций», в случаях отсутствия витаминизированных напитков в
рационах питания ДОО по-прежнему рекомендуется проводить С-витаминизацию
третьих блюд (компот или кисель) [166]. Несмотря на преобладание у детей
дошкольного и школьного возраста именно полигиповитаминозных состояний, С-
витаминизация по-прежнему продолжает оставаться основным способом коррекции
витаминной недостаточности. Следует подчеркнуть, что приказ № 695 «О дальнейшем
улучшении проводимой в СССР обязательной С-витаминизации питания в лечебно-
профилактических учреждениях» отменен ввиду утраты своей актуальности еще в
начале 2000-х годов, что отображено в приказе Минздрава России от 09.06.2003 № 242
«О признании недействующими на территории Российской Федерации нормативных
правовых актов Минздрава СССР по разделу: «Государственный санитарно-
эпидемиологический надзор» [120].
В современных условиях, профилактика дефицита витаминов, основанная только
на С-витаминизации третьих блюд, является морально устаревшей, так как не является
способом предупреждения поливалентного полигиповитаминоза и нехватки
минеральных веществ и создает мнимый эффект решения проблемы.
Вместе с тем, 12.11.2020 года на официальном интернет-портале правовой
информации http://pravo.gov.ru были размещены новые санитарно-эпидемиологические
правила и нормы – СанПиН 2.3/2.4.3590-20 «Санитарно-эпидемиологические
требования к организации общественного питания населения»1, утвержденные
Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 27.10.2020 № 32,
вступающие в законную силу с 01.01.2021 года взамен СанПиН 2.4.1.3049-13.
В соответствии с новым СанПиН 2.3/2.4.3590-20, «для дополнительного
обогащения рациона питания детей микронутриентами в эндемичных по недостатку
отдельных микроэлементов регионах в меню должна использоваться
специализированная пищевая продукция промышленного выпуска, обогащенные
витаминами и микроэлементами, а также витаминизированные напитки промышленного
выпуска», что в полной мере не решает вопросы профилактики полигиповитаминозов у
детей, посещающих дошкольные образовательные организации с
неудовлетворительным качеством объектов среды обитания.
Отсутствие гигиенических рекомендаций по профилактике полигиповитаминозов
у детей, посещающих дошкольные образовательные организации с
неудовлетворительным качеством атмосферного воздуха, воздуха групповых ячеек и
питьевой воды, определило цель и задачи настоящего исследования.
СанПиН 2.3/2.4.3590-20 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации общественного питания
населения» / утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 27.10.2020 N 32
[Электронный ресурс] // Кодекс: электронный фонд правовой и нормативно-технической документации. – Режим
доступа: http://docs.cntd.ru/document/ 566276706 (дата обращения: 12.01.2021).
Цель исследования: гигиеническая оценка у детей поливалентного
гиповитаминоза, ассоциированного с воздействием алиментарного и химического
техногенного факторов, для обоснования и разработки программы профилактики.
Задачи исследования:
1. Выполнить сравнительную гигиеническую оценку качества атмосферного
воздуха, воздуха помещений и питьевой воды дошкольных образовательных
организаций с различным уровнем санитарно-гигиенического благополучия объектов
окружающей среды.
2. Проанализировать особенности организации и качества питания в исследуемых
дошкольных образовательных организациях, дать сравнительную характеристику
домашнего питания, условий проживания и социально-демографических показателей
семей обследуемых детей, как факторов риска развития алиментарно-зависимого
поливалентного гиповитаминоза.
3. Изучить состояние витаминной обеспеченности, уровня химической
контаминации биосред, темпов физического развития, функциональной зрелости систем
жизнеобеспечения и соматического здоровья детей исследуемых дошкольных
образовательных организаций.
4. Установить основные патогенетические закономерности усугубляющего
влияния химических техногенных факторов на течение алиментарно-зависимого
поливалентного гиповитаминоза у детей.
5. Обосновать и разработать программу профилактических мероприятий в
отношении поливалентного гиповитаминоза, ассоциированного с воздействием
алиментарного и химического техногенного факторов.
6. Апробировать и оценить эффективность профилактических мероприятий в
отношении поливалентного гиповитаминоза, ассоциированного с воздействием
алиментарного и химического техногенного факторов.
Научная новизна исследования
Установлено, что в условиях внешнесредового воздействия химических
веществ техногенного происхождения, частота развития гиповитаминозов у детей
увеличивается в 1,5-2,9 раза.
Показано, что присутствие в крови повышенных концентраций химических
веществ техногенного происхождения снижает уровень содержания отдельных
витаминов в 1,2-2,0 раза.
Построены и параметризированы математические модели зависимости
содержания в крови химических веществ техногенного происхождения в крови с
уровнем обеспеченности детей витаминами, на основе которых конкретизировано
влияние ароматических углеводородов, хлорорганических соединений, фенолов и
альдегидов на отдельные витамины.
Получена и параметризирована система причинно-следственных связей
активности клеточно-молекулярных и системных механизмов антиоксидантной защиты
от уровня химических веществ техногенного происхождения в крови и содержания
витаминов от активности окислительных и антиоксидантных процессов.
Установлены патогенетические закономерности усугубляющего влияния
химических веществ техногенного происхождения на течение алиментарно-зависимого
гиповитаминоза.
Доказано, что поливалентный гиповитаминоз, ассоциированный с
алиментарным и химическими техногенными факторами, повышает в 1,3-3,8 раза риск
задержки темпов физического развития, формирования полиорганных функциональных
нарушений и соматической патологии у детей.
Обоснована, разработана, и доказана эффективность программы
профилактических мероприятий направленных на предупреждение развития
поливалентного гиповитаминоза, ассоциированного с алиментарным и химическим
техногенным факторами.
Теоретическая и практическая значимость исследования.
Теоретическое значение имеет установление механизма отягощающего влияния
химических веществ техногенного происхождения на течение алиментарно-зависимого
гиповитаминоза в связи с нарушением состояния мембранно-клеточных и системных
механизмов антиоксидантной защиты и повышения, в связи с этим, уровня кумуляции
химических веществ, обладающих прямым каталитическим и опосредованным
действием в отношении витаминов. Расширено представление о негативном влиянии
ароматических углеводородов, хлорорганических соединений, фенолов и альдегидов на
конкретные витамины.
Практическая значимость работы заключается в разработке научно
обоснованной программы профилактических мероприятий для дошкольных
образовательных организаций, направленной на предупреждение развития
поливалентного гиповитаминоза, ассоциированного с алиментарным и химическим
техногенным факторами. Комплексная программа включает мероприятия, направленные
на предупреждение алиментарного дефицита витаминов и ряд организационных и
технических решений, повышающих уровень санитарно-гигиенического благополучия
ДОО. В ходе реализации программы проводится целенаправленная коррекция рационов
и организации питания детей, питьевого режима в ДОО; выполняются технические
мероприятия, направленные на повышение уровня санитарно-гигиенического
благополучия воздуха помещений групповых ячеек и питьевой воды по химическим
показателям, что в совокупности способствует формированию физиологического уровня
обеспеченности детей витаминами, снижает уровень контаминации биосред и повышает
показатели физического развития и соматического здоровья детей.
Методология и методы исследования.
Программа профилактических мероприятий разработана на основании изучения
основных патогенетических закономерностей развития поливалентного
гиповитаминоза, ассоциированного с сочетанным воздействием алиментарного и
химического факторов. В ходе исследования с использованием адекватных и
воспроизводимых клинико-функциональных и лабораторных методов проведен
последовательный анализ влияния дефицита витаминов и химических техногенных
факторов на основные системы поддержания гомеостаза, выделены приоритетные точки
воздействия для исследуемых факторов. Использование современных
эпидемиологических методов оценки риска, а также математического моделирования и
анализа причинно-следственных связей позволило не только доказать отягощающее
влияние химических веществ техногенного происхождения на обеспеченность детей
витаминами, но и установить уровень (мембранно-клеточный, системный) повреждения
системы антиоксидантной защиты конкретными химическими веществами. Для
решении поставленных в работе задач применен комплекс современных гигиенических,
инструментальных, эпидемиологических, социологических, статистических, системных
аналитических методов исследований, а также методов углубленных клинико-
функциональных, лабораторных (биохимических, общеклинических,
иммунологических) и химико-аналитических исследований.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Внешнесредовое воздействие химических веществ техногенного
происхождения существенно увеличивает частоту и тяжесть алиментарного
гиповитаминоза у детей.
2. Одновременное влияние химического техногенного и алиментарного факторов
повышает риск нарушений темпов физического развития детей, формирования
полиорганных функциональных нарушений и соматической патологии.
3. Усугубляющее влияние химических веществ техногенного происхождения на
развитие алиментарных полигиповитаминозов обусловлено истощением
антиоксидантной защиты на системном и клеточно-молекулярном уровне и
компенсаторным вовлечением в метаболизмом витаминов-антиоксидантов.
4. Научно обоснованный комплекс предложенных профилактических
мероприятий предупреждает развитие поливалентного гиповитаминоза,
ассоциированного с воздействием алиментарного и химического техногенного
факторов, оказывает положительное влияние на темпы физического развития детей,
снижает распространенность полиорганной функциональной и соматической патологии.
Степень достоверности и апробация результатов. Диссертационное
исследование выполнено в рамках двух отраслевых научно-исследовательских
программ Роспотребнадзора «Гигиеническое обоснование минимизации рисков для
здоровья населения России» (2011–2015 гг.) и «Гигиеническое научное обоснование
минимизации рисков здоровью населения России» (2016–2020 гг.).
Достоверность результатов исследования, основных положений, выводов и
рекомендаций определена всесторонним аналитическим обобщением раннее
опубликованных результатов исследований по представленной проблематике,
детальным анализом официальных данных и интерпретацией результатов, полученных
унифицированными методами в аккредитованных лабораторно-испытательных центрах.
Для решения поставленных задач использованы стандартизированные методы
исследования, адекватные подходам, применяемым в доказательной медицине.
Представленный научный анализ опирается на комплекс современных способов сбора и
обработки информации, базирующейся на репрезентативном объеме гигиенических (540
проб атмосферного воздуха, 480 проб воздуха игровых помещений ДОО, исследованных
по 3 веществам, 118 проб воды питьевой, исследованной по 5 веществам, 20 меню-
раскладок, 300 технологических карт, 4 бракеражных журнала, 2 акта плановых
проверок Управления Роспотребнадзора по Пермскому краю, 56 протоколов
лабораторных испытаний, 10 экспертных заключений), социологических исследований
(231 анкета медико-социологического исследования по 63 вопросам),
репрезентативностью углубленных медико-биологических исследований (254 протокола
клинических осмотров детей в возрасте 5-6 лет, 5130 определения витаминов в крови,
2887 антропометрических измерений, 11612 исследований по 46 функциональным
показателям, 20509 общеклинических, биохимических, иммунологических,
иммуноферментных исследований, 1617 определений содержания химических веществ
в биосредах).
Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и
обсуждены на VII Всероссийской научно-практической конференции с международным
участием «Актуальные проблемы безопасности и анализа риска здоровью населения при
воздействии факторов среды обитания» (Пермь, 2016), на Всероссийском совещании
специалистов по гигиене детей и подростков (Москва, 2016), XII Всероссийском съезде
гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2017), на VIII Всероссийской научно-
практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы
безопасности и анализа риска здоровью населения при воздействии факторов среды
обитания» (Пермь, 2018), на всероссийской научно-практическая интернет-
конференции молодых ученых и специалистов Роспотребнадзора с международным
участием «Фундаментальные и прикладные аспекты анализа риска здоровью населения»
(Пермь, 2018), на XI Всероссийской научно-практической конференции с
международным участием «Анализ риска здоровью – 2021. Внешнесредовые,
социальные, медицинские и поведенческие аспекты» (Пермь, 2021).
Работа апробирована на расширенном заседании научных отделов ФБУН «ФНЦ ме-
дико-профилактических технологий управления рисками здоровья населения: отдела
системных методов санитарно-гигиенического анализа и мониторинга, отдела анализа
риска для здоровья, отдела гигиены детей и подростков, отдела биохимических и
цитогенетических методов диагностики, отдела иммунобиологических методов
диагностики (Протокол № 1 от 15.04.2021 года).
Внедрение результатов исследования. Материалы научных исследований
используются органами Роспотребнадзора: Управлением Федеральной службы по
надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Пермскому
краю и Федеральным бюджетным учреждением здравоохранения «Центр гигиены и
эпидемиологии в Пермском крае» при осуществлении мероприятий по надзору,
организации санитарно-гигиенического мониторинга; при проведении санитарно-
эпидемиологических исследований, расследований и экспертиз по установлению
причинно-следственных связей между санитарно-гигиеническими факторами
окружающей среды и здоровьем организованных детей; при разработке рекомендаций
по сохранению здоровья детей, профилактике массовых неинфекционных заболеваний
посещающих дошкольные образовательные организации (акты внедрения от 17.05.2021
и от 11.05.2021).
Материалы проведенных научных исследований внедрены в процесс
профессиональной подготовки студентов при преподавании дисциплин «Гигиена» и
«Гигиена детей и подростков» на педиатрическом и медико-профилактическом
факультетах ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им.
академика Е.А. Вагнера» Минздрава России (акт внедрения от 13.05.2021) и
используются в учебном процессе при подготовке бакалавров биологического
факультета ФГБОУ ВО «Пермский государственный национальный исследовательский
университет» (раздел учебной дисциплины «Анализ риска здоровью человека». Код
УМК 66785) и магистрантов по программе магистратуры «Окружающая среда и
здоровье человека» («Профилактика техногенно обусловленной патологии». Код УМК
87140) (акт внедрения от 28.04.2021). Материалы исследования используются ФБУН

Заказать новую

Лучшие эксперты сервиса ждут твоего задания

от 5 000 ₽

Не подошла эта работа?
Закажи новую работу, сделанную по твоим требованиям

    Нажимая на кнопку, я соглашаюсь на обработку персональных данных и с правилами пользования Платформой

    Читать

    Публикации автора в научных журналах

    А.М.Ямбулатов, К.П.Лужецкий, О.Ю. Устинова // Здоровье населения исреда обитания. – 2– № 8 (305). – С. 59
    Гигиеническая оценка факторов среды обитания, формирующих нарушения обеспеченности витаминами детей дошкольного возраста
    А.М.Ямбулатов, О.Ю.Устинова // Анализ риска здоровью. – 2– № – С. 66
    Развитие гиповитаминозов у детей дошкольного возраста, подвергающихся комплексному воздействию химических факторов промышленного происхождения
    А.М. Ямбулатов, О.Ю. Устинова // Вестник Пермского университета. Серия:Биология. – 2– № – С. 118
    Анализ обращаемости за медицинской помощью детей с различной обеспеченностью витаминами
    А.М.Ямбулатов, О.Ю. Устинова // Актуальные проблемыбезопасности и анализа риска здоровью населения при воздействии факторов среды обитания:материалы VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием /под ред. проф. А.Ю. Поповой, акад. РАН Н.В. Зайцевой. – Пермь: Книжный формат, 2– С.264
    Гигиеническая оценка организации питания и сезонной обеспеченности витаминами детей в дошкольных образовательных организациях
    А.М.Ямбулатов, О.Ю. Устинова // Российская гигиена –развивая традиции, устремляемся в будущее:материалы XII Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. – Москва, 2– С. 200
    Анализ показателей белкового, углеводного, минерального и энергетического обменов у детей с различной обеспеченностью витаминами
    Фундаментальные иприкладные аспекты анализа риска здоровью населения: материалы Всероссийской научно-практической интернет-конференции молодых ученых и специалистов Роспотребнадзора смеждународным участием / под редакцией А.Ю. Поповой, Н.В. Зайцевой. – Пермь, 2– С. 176
    Способы профилактики нарушений обеспеченности витаминами детей, посещающих дошкольные образовательные организации на территориях санитарно-гигиенического неблагополучия
    А.М. Ямбулатов, О.Ю. Устинова // Актуальные вопросы анализариска при обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения и защиты правпотребителей: материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции смеждународным участием / под ред. А.Ю. Поповой, Н.В. Зайцевой. – Пермь, 2– С. 418

    Помогаем с подготовкой сопроводительных документов

    Совместно разработаем индивидуальный план и выберем тему работы Подробнее
    Помощь в подготовке к кандидатскому экзамену и допуске к нему Подробнее
    Поможем в написании научных статей для публикации в журналах ВАК Подробнее
    Структурируем работу и напишем автореферат Подробнее

    Хочешь уникальную работу?

    Больше 3 000 экспертов уже готовы начать работу над твоим проектом!

    Дарья С. Томский государственный университет 2010, Юридический, в...
    4.8 (13 отзывов)
    Практикую гражданское, семейное право. Преподаю указанные дисциплины в ВУЗе. Выполняла работы на заказ в течение двух лет. Обучалась в аспирантуре, подготовила диссерт... Читать все
    Практикую гражданское, семейное право. Преподаю указанные дисциплины в ВУЗе. Выполняла работы на заказ в течение двух лет. Обучалась в аспирантуре, подготовила диссертационное исследование, которое сейчас находится на рассмотрении в совете.
    #Кандидатские #Магистерские
    18 Выполненных работ
    Анна К. ТГПУ им.ЛН.Толстого 2010, ФИСиГН, выпускник
    4.6 (30 отзывов)
    Я научный сотрудник федерального музея. Подрабатываю написанием студенческих работ уже 7 лет. 3 года назад начала писать диссертации. Работала на фирмы, а так же помог... Читать все
    Я научный сотрудник федерального музея. Подрабатываю написанием студенческих работ уже 7 лет. 3 года назад начала писать диссертации. Работала на фирмы, а так же помогала студентам, вышедшим на меня по рекомендации.
    #Кандидатские #Магистерские
    37 Выполненных работ
    Дмитрий К. преподаватель, кандидат наук
    5 (1241 отзыв)
    Окончил КазГУ с красным дипломом в 1985 г., после окончания работал в Институте Ядерной Физики, защитил кандидатскую диссертацию в 1991 г. Работы для студентов выполня... Читать все
    Окончил КазГУ с красным дипломом в 1985 г., после окончания работал в Институте Ядерной Физики, защитил кандидатскую диссертацию в 1991 г. Работы для студентов выполняю уже 30 лет.
    #Кандидатские #Магистерские
    2271 Выполненная работа
    Сергей Е. МГУ 2012, физический, выпускник, кандидат наук
    4.9 (5 отзывов)
    Имеется большой опыт написания творческих работ на различных порталах от эссе до кандидатских диссертаций, решения задач и выполнения лабораторных работ по любым напра... Читать все
    Имеется большой опыт написания творческих работ на различных порталах от эссе до кандидатских диссертаций, решения задач и выполнения лабораторных работ по любым направлениям физики, математики, химии и других естественных наук.
    #Кандидатские #Магистерские
    5 Выполненных работ
    Александр Р. ВоГТУ 2003, Экономический, преподаватель, кандидат наук
    4.5 (80 отзывов)
    Специальность "Государственное и муниципальное управление" Кандидатскую диссертацию защитил в 2006 г. Дополнительное образование: Оценка стоимости (бизнеса) и госфин... Читать все
    Специальность "Государственное и муниципальное управление" Кандидатскую диссертацию защитил в 2006 г. Дополнительное образование: Оценка стоимости (бизнеса) и госфинансы (Казначейство). Работаю в финансовой сфере более 10 лет. Банки,риски
    #Кандидатские #Магистерские
    123 Выполненных работы
    Сергей Н.
    4.8 (40 отзывов)
    Практический стаж работы в финансово - банковской сфере составил более 30 лет. За последние 13 лет, мной написано 7 диссертаций и более 450 дипломных работ и научных с... Читать все
    Практический стаж работы в финансово - банковской сфере составил более 30 лет. За последние 13 лет, мной написано 7 диссертаций и более 450 дипломных работ и научных статей в области экономики.
    #Кандидатские #Магистерские
    56 Выполненных работ
    Татьяна Б.
    4.6 (92 отзыва)
    Добрый день, работаю в сфере написания студенческих работ более 7 лет. Всегда довожу своих студентов до защиты с хорошими и отличными баллами (дипломы, магистерские ди... Читать все
    Добрый день, работаю в сфере написания студенческих работ более 7 лет. Всегда довожу своих студентов до защиты с хорошими и отличными баллами (дипломы, магистерские диссертации, курсовые работы средний балл - 4,5). Всегда на связи!
    #Кандидатские #Магистерские
    138 Выполненных работ
    Екатерина П. студент
    5 (18 отзывов)
    Работы пишу исключительно сама на основании действующих нормативных правовых актов, монографий, канд. и докт. диссертаций, авторефератов, научных статей. Дополнительно... Читать все
    Работы пишу исключительно сама на основании действующих нормативных правовых актов, монографий, канд. и докт. диссертаций, авторефератов, научных статей. Дополнительно занимаюсь английским языком, уровень владения - Upper-Intermediate.
    #Кандидатские #Магистерские
    39 Выполненных работ
    Евгений А. доктор, профессор
    5 (154 отзыва)
    Более 40 лет занимаюсь преподавательской деятельностью. Специалист в области философии, логики и социальной работы. Кандидатская диссертация - по логике, докторская - ... Читать все
    Более 40 лет занимаюсь преподавательской деятельностью. Специалист в области философии, логики и социальной работы. Кандидатская диссертация - по логике, докторская - по социальной работе.
    #Кандидатские #Магистерские
    260 Выполненных работ

    Последние выполненные заказы

    Другие учебные работы по предмету

    Оценка риска нарушений здоровья при работе на открытой территории в холодный период года
    📅 2022год
    🏢 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Научное обоснование мероприятий по совершенствованию системы регионального мониторинга факторов риска алиментарно-зависимых заболеваний
    📅 2022год
    🏢 ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Гигиеническая оценка и профилактика факторов риска избыточной массы тела и ожирения у младших школьников (на примере г. Смоленска)
    📅 2021год
    🏢 ФГБУ «Центр стратегического планирования и управления медико-биологическими рисками здоровью» Федерального медико-биологического агентства России
    Гигиенические аспекты качества жизни и риска развития заболеваний у работников современного мебельного производства
    📅 2021год
    🏢 ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации