Хирургическая тактика у пациентов с пороком аортального клапана в сочетании с постстенотическим расширением восходящей аорты

Клиническая характеристика пациентов и методов исследования

С января 2010 до декабря 2015 года в отделении кардиохирургии Клиники
аортальной и сердечно-сосудистой хирургии (директор – акад. РАН, проф. Белов
Ю.В.) Университетской клинической больницы №1 Первого Московского
государственного медицинскогоуниверситета им. И.М. Сеченова были
оперированы 69 пациентов с ПАК в сочетании с постстенотическим расширением
ВА менее 5 см.
Все пациенты были разделены на 2 группы. В основную группу вошли 35
(50,7%) пациентов, которым было выполнено комбинированное хирургическое
вмешательство на АК и ВА, в контрольную группу – 34 (49,3%) пациента,
перенесших изолированные операции на АК.
Критериивключенияпациентоввисследование:пациентыс
аневризматическим расширением ВА от 4 до 5 см в сочетании с пороком АК.
Критерии невключения пациентов в исследование: необходимость симультанных
или первоочередных хирургических вмешательств при сопутствующей сердечно-
сосудистой патологии (атеросклероз коронарных, брахиоцефальных артерий,
висцеральныхветвейбрюшнойаорты,аневризмыаорты,пациентыс
нормальными размерами ВА и/или без порока АК, пациенты с аневризматическим
расширением ВА более 5 см). Критерии исключения пациентов из исследования:
тяжелаясопутствующаяпатологияпациента,выявленнаявходе
предоперационногообследования,непозволяющаявыполнятьему
хирургическую реконструкцию на АК и ВА.
Основная и контрольная группы больных были сопоставимы по возрасту,
полу, сопутствующей патологии. Из 69 наблюдавшихся пациентов 55 (79,7%)
были мужского пола и 14 (20,3%). Средний возраст больных в основной группе
составил 56±12 лет, а в контрольной – 58±11 лет. Из сопутствующих заболеваний
и факторов риска, которые могли повлиять на уровень летальности и осложнений
в послеоперационном периоде, оценивалось наличие в анамнезе ГБ, ИБС, СД,
заболеваний бронхолегочной системы, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ),
почек, курения. ИБС диагностирована у 7 (10,1%) пациентов, из них 4 (57,1%)
пациента пренесли ИМ в анамнезе. В основной группе исследования ИБС
встречалась в 4 (11,4%) случаях, а в контрольной группе – в 3 (8,8%). ГБ выявлена
у 21 (60%) больных из основной группы и у 18 (53%) больных контрольной
группы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) отмечена у 9 (13%)
больных, поражения ЖКТ у – 6 (8,7%), СД у – 6 (8,7%), заболевания почек у – 3
(4,3%) больных. Курящими из участвующих в исследовании пациентов было 20
(29%). Ввиду того, что отобранные в исследование пациенты имели
атеросклеротическую этиологию АВА, частота поражения артериального русла
различных локализаций оказалась высокой, однако в исследование были
включены только пациенты, не имеющие гемодинамически значимой патологии
в других артериальных бассейнах. По характеру и тяжести сопутствующей
патологии пациенты основной и контрольной групп были сопоставимы,
статистически достоверной разницы в исследуемых группах зафиксировано не
было (p>0.05).
В основной группе исследования средний исходный размер ВА составил
4,5±0,4 см, а в контрольной 4,3±0,5 см. Данные по размерам ВА и АК
представлены в табл. 1.
Табл. 1. Характеристика средних размеров восходящей аорты и
аортального клапана у пациентов основной и контрольной групп
исследования.
Размеры АК и ВАОсновная группаКонтрольная группаP
n=35n=34
Синусы Вальсальвы, см3,9±0,33,7±0,50,05
Синотубулярное соединение, см3,4±0,43,0±0,4<0,001 Средний размер ФК АК, см2,4±0,32,5±0,30,17 Средний диаметр ВА, см4,5±0,44,3±0,50,07 Показатели конечного систолического (КСО) и диастолического объемов (КДО), фракции выброса (ФВ), объема левого предсердия (ЛП) до операции у пациентов основной и контрольной групп представлены в табл. 2. Табл. 2. Эхокардиографические показатели до операции у пациентов основной и контрольной групп ПоказательОсновная группаКонтрольная группаP n=35n=34 КДО до опер, мл123±72119±440,78 КСО до опер, мл49±2953±270,55 ФВ, %60±1060±81,0 Объем ЛП, мл88±2281±190,16 Как видно из таблицы, исходный средний уровень КДО до операции у пациентов основной группы исследования составил 123±72 и оказался сопоставим с таковым в группе контроля (119±44), равно как и средняя величина КСО - 49±29 и 53±27, соответственно. Статистически достоверной разницы по вышеперечисленным исходным данным зафиксировано не было. (p>0,05).
Средняя скорость кровотока (табл. 3) на АК у пациентов основной группы
исследования составила 430±80, в контрольной группе – 380±95 (p>0,05). Средний
градиент на АК у пациентов основной группы составил 38±9, в группе сравнения
– 40±10 (p>0,05), максимальный градиент – 47±10 и 46±12, соответственно
(p>0,05). Тяжелая степень регургитации на АК зафиксирована в 24 случаях.
Табл. 3. Эхокардиографические характеристики АК до операции у
пациентов основной и контрольной групп.
ПоказательОсновнаяКонтрольнаяP
группа n=35группа n=34
Ср. скорость кровотока на АК (объемная),430±80380±950,02
см/сек
Ср. градиент на АК, мм рт. ст38±940±100,38
Максимальный градиент на АК, мм рт. ст47±1046±120,71
Тяжелая регургитация, %34351,0

В большинстве случаев, поставить диагноз порока АК и определить
характерАВА,еетопографическогорасположенияинеобходимость
хирургического лечения можно было на амбулаторном этапе, путем применения
физикальных методов диагностики, общеклинических методов исследования,
анамнестических и лабораторных данных, результатов эхокардиографии (ЭХО-
КГ) и КТ сердца и грудной аорты с внутривенным контрастированием.
Однако в обязательный комплекс предоперационных обследований также
входилиэлектрокардиография(ЭКГ),коронароангиография(КАГ),
ультразвуковое ангиосканирование брахиоцефальных артерий.
При необходимости, пациентам исследуемых групп выполнялась КТ
брюшной аорты и ее ветвей с внутривенным контрастированием. Кроме того,
всем пациентам выполнялись лабораторные исследования крови и мочи (общий
анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови,
анализы крови на инфекции), оценивалась функция внешнего дыхания (ФВД),
данныесуточногомониторированияЭКГпоХолтеру(ХМ-ЭКГ),
эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).
Всепациентыпередоперативнымлечениембылиосмотреныи
консультированы терапевтами, кардиологами, и при необходимости, другими
смежными специалистами.
Операции в обеих группах исследования были выполнены через срединную
стернотомию. Осуществляли доступ к сердцу, корню и ВА, подключали аппарат
ИК по схеме дуга аорты – правое предсердие. ПАК проводилось по стандартной
методике. Комбинированное ПАК и ВА проводилось по методике раздельного
протезирования.
В каждой из групп исследования оценивались ближайшие и отдаленные
результаты лечения: мониторинг интраоперационных данных, регистрация
послеоперационных осложнений в раннем и отдаленном периодах, оценка
изменения качества жизни в отдаленном периоде, учитывались случаи
необходимости повторного хирургического лечения в контрольной группе
исследования.
Статистические методы оценки результатов исследования.

Полученные данные обработаны на компьютере с использованием
статистической программы «STATISTICA — 6.0» (США), а также для расчёта
свободы от расширения восходящей аорты и повторной операции, кривой
выживаемости использовалась программа IBM SPSS Statistics for Windows.
В анализируемых параметрах использовались как числовые непрерывные
величины, подчиненные распределению Стьюдента, так и номинальные
величины, подчиненные биноминальному распределению, сравнительный анализ
которых проводился через таблицу сопряженности с использованием точного
двух выборочного критерия Фишера.
Нулевая гипотеза отвергалась при p<0,05. Отсутствие достоверных различий принималось при p>0,05.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Сравнительная характеристика интраоперационных показателей в основной
и контрольной группах (табл. 4).
Табл. 4. Характеристика интраоперационных показателей у пациентов
основной и контрольной групп исследования.
Интраоперационные показателиОсновная группа КонтрольнаяP
n=35группаn=34
Продолжительность операции, (мин)247±98193±62<0,01 Продолжительность ИК, (мин)107,0±36,386,3±25,7<0,01 Ишемия миокарда, (мин)70,7±10,870,0±21,40,86 Интраоперационная кровопотеря, (мл)1025±534732±352<0,01 Как видно из табл. 4, изолированное ПАК, равно как и комбинированная операция раздельного ПАК и ВА сопровождались схожими интраоперационными показателями. Средняя продолжительность операции в основной группе исследования составила 247±98, что на 28% больше, чем в контрольной группе (193±62), зафиксирована статистически значимая разница (p<0,01). Время ИК в абсолютных цифрах в среднем примерно на 20 минут оказалось больше в основной группе исследования (p<0,01), что связано с более расширенным объемом хирургического вмешательства за счет формирования дополнительного анастомоза на ВА. Интраоперационная ишемия миокарда в обеих группах оказалась примерно одинаковой и составила около 70 минут, статистически достоверной разницы по данному критерию получено не было (p=0,86). Средний объем интраоперационной кровопотери в группе изолированного ПАК составила 732±352, что примерно на 40% меньше, чем у пациентов основной группы, перенесших раздельное ПАК и ВА, что также связано с расширенным объемом оперативного вмешательства, зафиксирована статистически значимая разница (p<0,01). Характеристика раннего послеоперационного периода В основной группе 30 (85,7%) пациентов были экстубированы в 1-е сутки послеоперационного периода, 4 (11,4%) пациента на 2-е сутки после операции, у 1 пациентки ввиду развития легочных осложнений ИВЛ продолжалось в течении 11 суток, в последующем она скончалась от полиорганной недостаточности. В контрольной группе исследования подавляющее большинство больных - 31 (91.1%) также были экстубированы в 1-е сутки после операции, 3 (8,9%) пациентаэкстубированына2-есуткипослеоперационногопериода. Статистическидостовернойразницыпосрокамэкстубациипациентов исследуемых групп не получено (табл. 5). Табл. 5. Характеристика раннего послеоперационного периода у пациентов основной и контрольной групп исследования. Показатели раннегоОсновная группаКонтрольная группаP п/о периодаn=35n=34 Экстубация в 1-е сутки, больные30 (85,7%)31 (91,1%)0,3 Экстубация на 2-е сутки, больные4 (11,4%)3 (8,9%)0,64 Среднее время пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии послеоперациивосновнойгруппебольных,перенесшихраздельное протезирование, несмотря на тяжесть и объем перенесенного вмешательства, оказалось достоверно меньше (p<0,01) - 1 сутки против 1,6 суток в группе контроля (табл. 6). Послеоперационный койко-день, напротив, оказался достоверно больше в основной, чем в контрольной группе исследования - 13,5±6,5 и 10,6±4 соответственно (p=0,03). Табл. 6. Характеристика послеоперационного периода у пациентов основной и контрольной групп исследования. Показатели раннегоОсновная группаКонтрольная группаP п/о периодаn=35n=34 Время нахождения в ОРИТ, сут1,01,6±0,4<0,01 Послеоперационный койко-день13,5±6,510,6±40,03 Сравнительная характеристика функциональных показателей сердца до и после операции в исследуемых группах Функциональные показатели сердца до и после операции в основной и контрольной группах исследования представлены в табл. 7 и 8. Табл. 7. Характеристика функциональных показателей сердца у пациентов Основной и Контрольной групп исследования до операции. Показатели до операцииОсновная группаКонтрольная группаP n=35n=34 ЛП, мл88±2281±190,16 КСО, мл49±2953±270,56 КДО, мл123±72119±440,78 ФВ, %60±1060±81,0 Ср. скорость кровотока на АК430±80380±950,02 (объемная), см/сек Ср. градиент на АК, мм рт. ст38±940±100,38 Максимальный градиент на АК,47±1046±120,71 мм рт. ст Табл. 8. Характеристика функциональных показателей сердца у пациентов Основной и Контрольной групп исследования после операции. Показатели раннегоОсновная группаКонтрольная группаP п/о периодаn=35n=34 ЛП, мл92±3785±350,43 КСО, мл47±3136±160,07 КДО, мл97±4691±310,53 ФВ, %56±1059±120,26 Ср. скорость кровотока на170±40205±650,47 АК (объемная), см/сек Ср. градиент на АК, мм рт.14.4±5.517.6±40,63 ст Максимальный градиент на21.5±626±80,58 АК, мм рт. ст Как видно из таблиц, в послеоперационном периоде отмечалось умеренное снижение показателей КДО и КСО в обеих группах исследования, при этом показателиобъемаЛПиФВоставалисьпрактическинеизменными. Статистически достоверной разницы по всем функциональным показателям сердца в до- и послеоперационном периодах зафиксировано не было. Так же отмечается нормализация максимального и среднего градиента и средней скорости кровотока, что обусловлено заменой клапана. Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений в исследуемых группах Среди послеоперационных осложнений (табл. 9) самыми частыми оказалось нарушения ритма сердца, потребовавшие в послеоперационном периоде проведения антиаритмической терапии амиодароном. Табл. 9. Характеристика послеоперационных осложнений у пациентов основной и контрольной групп исследования. Характеристика осложненийОсновная группаКонтрольная группаP n=35n=34 Нарушения ритма сердца10 (28,5%)7 (20,6%)0,34 Плевральный выпот более7 (22,9%)6 (17,6%)0.95 300 мл Послеоперационные2 (5,7%)00.01 кровотечения Энцефалопатия3 (13,6%)1 (5,8%)0.28 Легочные осложнения3 (13,6%)1 (5,8%)0.28 Летальность1 (2,9%)00.22 Нарушения ритма сердца были отмечены в 10 (28,5%) случаях в основной и в 7 случаях (20,6%) в контрольной группе исследования, уровень достоверности различий p=0,34. Плевральный выпот более 300 мл в послеоперационном периоде, потребовавший выполнения плевральной пункции зафиксирован у 7 (22,9%) пациентов основной группы и у 6 (17,6%) пациентов контрольной группы, статистически достоверной разницы здесь также получено не было (p=0,95). В 2-х случаях (5,7%) в основной группе исследования потребовалось выполнение рестернотомии по поводу послеоперационных кровотечений (p<0,05). Болеередкимиосложнениямивгруппах исследованияоказались послеоперационная энцефалопатия – 5 (14,3%) случая в основной и 3 (8,8%) случая в контрольной группе (p=0,28). Легочные осложнения с дыхательной недостаточностью зафиксированы в 3-х (13,6%) случаях в основной и в 1-м (5,8%) случае в контрольной группе исследования (p=0,28). Раневых осложнений в данной выборке больных зафиксировано не было. Общая летальность в основной группе исследования составила 2,9% - смерть пациентанаступилаотполиорганнойнедостаточностивраннем послеоперационномпериоденафонедыхательнойнедостаточности осложнившейся пневмонией и декомпенсацией гипотиреоза. В контрольной группе исследования летальность оказалась нулевой. Статистически достоверной разницы по частоте летальности в послеоперационном периоде получено также не было (p=0,22) Сравнительная характеристика функциональных показателей сердца в отдаленном периоде в исследуемых группах В отдаленном послеоперационном периоде, через 24 месяца после операции пациентам выполнялась контрольная ЭХО-КГ. Функциональные показатели сердца через 24 месяца после операции представлены в табл. 10. Табл. 10. Характеристика показателей эхокардиографии у пациентов основнойиконтрольнойгруппахисследованиявотдаленном послеоперационном периоде через 24 месяца. Показатели ЭХО-КГОсновная группаКонтрольнаягруппа P n=35n=34 до24 мес.до24 мес. ЛП, мл88±2290±2181±1995,7±35P1-3 = 0,16; P2-4 = 0,41 КСО, мл49±2934±1053±2746±25P1-3 = 0,56; P2-4 = 0,01 КДО, мл123±7260±15119±4455±9,6P1-3 = 0,78; P2-4 = 0,9 ФВ, мл60±1057±3660±855±25P1-3 = 1,0; P2-4 = 0,51 Ср. скорость кровотока на 430±80174±36380±95196±58P1-3 = 0,02; АК (объемная), см/секP2-4 = 0,52 Ср. градиент на АК, мм рт.38±915.2±540±1016.6±4P1-3 = 0,38; стP2-4 = 0,84 Максимальный градиент47±1022±446±1225±7P1-3 = 0,71; на АК, мм рт. стP2-4 = 0,76 Как видно из табл. 10, в отдаленном послеоперационном периоде, через 2 года после операции, у пациентов основной и контрольной групп исследования было отмечено значимое снижение показателей КДО (P1-2 = 0,02, P3-4 = 0,03) умеренное увеличение объема ЛП и практически неизменные показатели ФВ, показатели на протезированном клапане без значимой динамики. Статистически достоверная разница при межгрупповом сравнении зафиксирована по показателю КСО (p=0,01). Сравнительнаяхарактеристикарезультатованкетирования пациентов исследуемых групп на предмет оценки качества жизни, состояния психического здоровья и эмоционального функционирования. Всем пациентам обеих групп исследования проводилось анкетирование на предметоценкикачестважизни,состоянияпсихическогоздоровьяи эмоционального функционирования до и после перенесенной операции. За основу мы взяли опросник SF-36 и оценивали параметры опросника: Дооперационныепоказателифизическогофункционированияу исследуемых пациентов оказались сопоставимы и составили 1,5±0,2 баллов в основной и 1,7±0,2 баллов в контрольной группе (p>0,05). После операции этот
показатель в основной группе исследования возрос до 2,6±0,8 (p <0,05) и до 2,0±0,6 (p <0,05) в группе контроля, через 5 лет - до 2,8±0,9 (p<0,05) и до 2,4±0,7 (p<0,05) в группе контроля. Уровень ролевого функционирования в основной группе исследования возрос с 1,2±0,1 до 1,8±0,6 баллов после операции (p <0,05) и до 2,0±0,7 баллов через 5 лет после операции (p <0,05), в то время, как в группе контроля этот показатель увеличился с 1,3±0,3 до 1,6±0,5 и 1,8±0,5 баллов соответственно и статистически достоверной разницы (p >0,05) здесь зафиксировано не было.
Исходный уровень интенсивности болевого синдрома в исследуемых
группах был сопоставим, среднее значение в основной группе исследования
составило 1,5±0,3 баллов, в контрольной – 1,8±0,3 баллов. После хирургического
лечения он несколько снизился и составил 1,2±0,2 балла в основной и 1,5±0,2
балла в группе контроля, но эта разница оказалась недостоверной, равно как и при
межгрупповом сравнении (p >0,05). Через 5 лет после операции показатель
снизился еще в больше степени – до 0,6±0,1 и 1,2±0,2 баллов соответственно (p
<0,01). Уровень социального функционирования в основной группе исследования до операции составил 4,1±1,1 балла, а после операции он снизился до 2,2±0,8 баллов и до 2±0,8 баллов через 5 лет после операции, что говорит об улучшении физического и эмоционального состояния после комбинированного ПАК и ВА, в то время, как в контрольной группе этот показатель остался практически на прежнем уровне, составив 4,0±0,9, 4,2±0,8, 3,6±0,7 балла соответственно. Показатели общего состояния здоровья до операции составили 2,2±0,6 и 2,5±0,9 баллов в основной и контрольной группах исследования соответственно (p>0,05).
Данные несколько улучшились в обеих группах и составили 1,8±0,6 и
2,2±0,8 соответственно непосредственно после операции (p >0,05) и 1,5±0,5 и
1,7±0,9 соответственно через 5 лет после операции (p <0,05). Уровень жизненной активности достоверно улучшился в обеих группах исследования (p <0,05), перенесших и изолированное ПАК, и комбинированное раздельное ПАК и ВА. Дооперационные значения - 3,0±0,9 балла в основной, 3,5±0,9 балла - в контрольной группе (p>0,05), послеоперационные – 2,1±0,6 и 2,6±0,8, через 5 лет
– 1,8±0,5 и 2,5±0,8 соответственно.
Среднийбаллролевогофункционирования,обусловленного
эмоциональным состоянием после перенесенных операций, увеличился в обеих
группах, однако, в основной группе больных, перенесших комбинированное
раздельное ПАК и ВА эта разница оказалась достоверно значимой (p <0,05). Незначительное улучшение эмоционального состояния у пациентов контрольной группы, которым выполнялось изолированное ПАК, вероятно, связано со страхом больных, перенесших хирургическую операцию без реконструктивного вмешательства на ВА. Показатели психического здоровья среди больных исследуемых групп также незначительно улучшились, но достоверной разницы по данным критериям,ни в основной,нив контрольных группах исследования зафиксировано не было (p>0,05).
Сравнительная характеристика отдаленных результатов
При обследовании пациентов контрольной группы, которым выполнялось
изолированное ПАК через 5 лет, выявлено следующее: у 20 (58,8%) пациентов по
данным ЭХО-КГ не отмечено значимого изменение размеров ВА; у 7 пациентов
(20,6%) отмечено увеличение размеров ВА ежегодно на 2 ± 0,4 мм; у 4 пациентов
(11,7%) отмечено увеличение размеров ВА ежегодно на 1 ± 0,3 мм. При этом, 4
пациента (11,7%) контрольной группы исследования умерли на фоне острого
расслоения ВА.
Кривые свободы от расширения ВА в 5-летний период наблюдения у
больных, перенесших комбинированное ПАК и ВА и изолированное ПАК,
представлено на рис. 1. На графике отчетливо прослеживается расширение
диаметра ВА в контрольной группе с изолированным ПАК в то время как в
основной группе, пациентом которой выполнено протезирование аорты, диаметр
очевидно неизменен.

Рис. 1. Свобода от расширения восходящего отдела аорты (5-летний
периоднаблюденияупациентовосновнойиконтрольнойгрупп
исследования, p=0.001)
В основной группе исследования повторные операции в 5-летние сроки
наблюдения потребовались 2 пациентам в связи с тромбозом клапана, в то время,
как в группе контроля, среди больных, перенесших изолированное ПАК, в 7
случаях (20,6%) были выполнены реоперации протезирования ВА, что связано с
прогрессивным ростом диаметра ВА в отдаленные сроки послеоперационного
периода. Кривые свободы от реопераций у пациентов исследуемых групп
представлены на рис. 2.
Рис. 2. Свобода от реоперации (5-летний период наблюдения у
пациентов основной и контрольной групп исследования, p=0.033)
В основной группе исследования в 5-летний период наблюдения умерло 3
пациента. В 1-м случае смерть произошла от прогрессирования онкологического
заболевания, во 2-м – от несчастного случая, в 3-м – от последствия острого
нарушения мозгового кровообращения. В группе контроля в те же сроки
наблюдения в общей сложности умерло 8 больных. В 1-м случаев больной погиб
в автокатострофе, во 2-м – от последствий перенесенной пневмонии, в 2-х других
– от последствий острого нарушения мозгового кровообращения, в 4-х случаях
отмечены кардиальные и/или аорто-ассоциированные летальные исходы.
Кроме того, анализ кардиальных и аорто-ассоциированных смертей в те же
сроки наблюдения показал очевидное преимущество комбинированного ПАК и
ВА над изолированным ПАК (рис. 3)
Рис. 3. Кривая выживаемости пациентов (кардиальная и аорто-
ассоциированная летальность) за 5-летний период наблюдения у пациентов
основной и контрольной групп исследования, p=0.01
Так, в основной группе исследования, среди больных, перенесших
комбинированное ПАК и ВА ни в одном случае не было зафиксировано
кардиальной или аорто-ассоциированной смерти. В группе сравнения, напротив,
как уже упоминалось выше, было зафиксировано 4 летальных исхода от
кардиальных и аорто-ассоциированных причин.
Такимобразом,длительностьоперации,ИКисреднийобъем
интраоперационной кровопотери в основной группе исследования оказались
статистически достоверно выше чем в контрольной группе (p <0,05). Сроки экстубации больных после операции в исследуемых группах достоверно не отличались (p>0,05). Длительность пребывания в отделении реанимации и
интенсивной терапии оказалась достоверно больше в контрольной (p <0,01), а продолжительность госпитализации в основной группе исследования (p=0,03). Функциональные показатели сердца до и непосредственно после хирургического вмешательства в исследуемых группах достоверно не отличались (p>0,05). По
характеру и частоте послеоперационных осложнений основная и контрольная
группа также оказались сопоставимы (p>0,05), за исключением частоты развития
послеоперационных кровотечений, зафиксированных в основной группе в 2
(5,7%) случаях, что потребовало выполнения рестернотомии. По большинству
функциональных показателей сердца в отдаленном периоде, в сроки до 24
месяцев после хирургического вмешательства, исследуемые группы также
оказались сопоставимы (p>0,05).
Всем пациентам обеих групп исследования проводилось анкетирование на
предметоценкикачестважизни,состоянияпсихическогоздоровьяи
эмоционального функционирования до и после перенесенной операции. За основу
был взят опросник SF-36. В результате анализа этих показателей, выявлен более
низкий уровень у пациентов контрольной группы, которым не выполнялось
протезирование ВА, что вероятнее всего связано со страхом смерти у больных от
расслоения и/или разрыва аневризматически расширенной ВА.

ВЫВОДЫ

1.Умеренное увеличение продолжительности операции, ИК, объема
интраоперационнойкровопотериупациентов,которымвыполнялось
комбинированное ПАК и ВА существенно не повлияло на послеоперационный
реабилитационный период, частоту осложнений и летальность (p=0,22) в
госпитальном периоде.

2.В отдаленном послеоперационном периоде (до 2-х лет наблюдения)
среди пациентов, перенесших изолированное ПАК и комбинированное ПАК и
ВА, получены сопоставимые результаты функциональных показателей сердца
(p >0,05).
3.Уровень эмоционального функционирования, психологического
здоровья и качество жизни достоверно выше (p <0,05) у больных, перенесших одномоментное комбинированное протезирование АК и ВА. 4.В 20,6% случаев у пациентов, перенесших изолированное ПАК, выявлено значимое увеличение диаметра ВА в течение 5 лет наблюдения, потребовавшее повторного хирургического вмешательства. В 11,7% случаев был зафиксирован летальный исход на фоне острого расслоения ВА. 5.Учитывая высокие риски роста АВА, ее расслоения и разрыва, подтвержденные результатами исследования, больным с пороком АК при пограничных размерах АВА рекомендовано выполнять одномоментное ПАК и ВА. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При наличии аневризматического расширения ВА менее 5 см в сочетании с пороками АК, выявленные по данным ЭХО-КГ перед плановым хирургическим вмешательством, целесообразно выполнять КТ-ангиографию грудной аорты. 2. Пациенты, с пороком АК в сочетании с постстенотическим расширением ВА, перенесшие изолированное ПАК, в случае увеличения диаметра ВА до 5 см и более требуют повторного хирургического вмешательства в объеме протезирования ВА. 3. Методом выбора хирургического лечения пациентов с пороком АК в сочетании с постстенотическим расширением ВА менее 5 см является одномоментное комбинированное ПАК и ВА.