Хирургическая тактика у пациентов с вестибулярными шванномами после стереотаксического лучевого лечения

Материалы и методы
В основу работы положено изучение результатов хирургического лечения
39 пациентов с облученными ВШ, госпитализированных в период с 2007 по
2019 гг. в НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко. Из них хирургическое
удаление ранее облученных ВШ выполнено 32 (2%) из 1594 пациентам,
получивших стереотаксическое лучевое лечение с 2005 года по 2018 год в
НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко, остальным 7 пациентам лучевое
лечение проводилось в других медицинских учреждениях.
Стереотаксическое радиохирургическое лечение на аппарате «Гамма-
нож» было проведено 14 пациентам. Средняя предписанная доза на край
опухоли составила 12,4 ± 1,24 Гр (диапазон от 12 до 14 Гр) в зависимости от
объема опухоли. Средняя максимальная доза в опухоли составляла 22 ± 2,7 Гр
(диапазон от 16 до 28 Гр).
Стереотаксическая радиохирургия на аппарате «Кибер-Нож» была
проведена 13 пациентам. Средняя доза облучения по краю опухоли составила
12,2 ± 0,74 Гр (диапазон от 10,8 до 14,4 Гр). Средняя максимальная доза в
опухоли составила 15±2,9 Гр (от 13,4 до 18 Гр).
Стереотаксическая радиотерапия в режиме гипофракционирования на
аппарате«Новалис»проводилась12пациентам.Числосеансовпри
гипофракционировании составило 3. Чаще всего использовался режим 3
фракций по 6 Гр.
Период между лучевым лечением и хирургическим вмешательством
варьировал от 9 до 84 месяцев, средний период составил 31,9 месяцев.
Клиническое наблюдение прогрессии вестибулярной шванномы после
стереотаксического лечения на аппарате Гамма-нож по данным МРТ
представлено на рисунке 1.

абв

где
Рисунок 1 – МРТ головного мозга (аксиальные срезы): пример прогрессии
вестибулярной шванномы после стереотаксического лечения на аппарате
Гамма-нож: а – на момент облучения, б – через 6 месяцев (лучевой
патоморфоз) в – через 12 месяцев (опухоль уменьшилась), г – через 24 месяца, д
– через 36 месяцев, е –через 48 месяцев (продолженный рост опухоли)

Все пациенты были разделены на две группы: 22 пациентам удаление
опухоли произведено после комбинированного (хирургического и лучевого)
лечения (I-ая группа), 17 пациентам удаление опухоли выполнено после
предшествующего лучевого лечения (II-ая группа). Соотношение женщин и
мужчин в I-ой группе составило 2,6:1, медиана возраста – 51 год. Во II-ой
группе – 3,25:1, медиана возраста – 47 лет.
Критерии включения для данного исследования были следующие: возраст
пациентов 18 лет и старше; лучевое лечение проведено в ФГАУ «НМИЦ
нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, или в других
лечебно-профилактических учреждениях, в том числе зарубежных; все
пациенты данной серии оперированы в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак.
Н.Н. Бурденко» Минздрава России за указанный временной интервал (2007 –
2019 гг.) после облучения. Всем пациентам было проведено удаление опухоли,
включая частичное удаление.
Критерии исключения: возраст пациентов менее 18; наличие у пациента
диагноза неврофиброматоза I или II типа; пациент был оперирован ранее за
пределами ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава
России.
Длясравненияэффективностинейрохирургическихвмешательств
анализированырезультатыхирургическоголечения30пациентовс
необлученными ВШ. Эти пациенты составили контрольную группу. Средний
возраст составил 46 ± 6 лет (медиана 50 лет). Соотношение женщин и мужчин в
данной группе 2,8:1.
Все пациенты на догоспитальном этапе и/или в стационаре проходили
стандартноекомплексноеобследование,включающееисследование
неврологическогоисоматическогостатуса,отоневрологическоеи
нейроофтальмологическоеобследования,лабораторныеисследования,
нейровизуализационные методы исследования (компьютерная томография
головного мозга, магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, в
том числе с контрастным усилением).
В неврологическом статусе для оценки функции лицевого нерва
использовалась шкала Хауса-Бракманна (ШХБ), а для оценки функции слуха –
шкала Гарднера-Робертсона. Состояние пациентов, как первичное, так и
послеоперационное, оценивалось по шкале Карновского.
МРТ головного мозга была проведена всем пациентам до операции.
Измерение опухоли проводилось в аксиальной, сагиттальной и фронтальной
плоскостях по МРТ головного мозга с и без усиления сигнала парамагнетиком.
Измерялась экстраканальная часть опухоли. Средний диаметр ВШ в I-ой группе
составил 37,7 ± 8,3 мм (медиана 37,5 мм), во II-ой группе составил 30,7 ± 5,1 мм
(медиана 31 мм), в контрольной – 32,5 ± 5,3 мм (медиана 33,5 мм).
Все операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом в положении
пациента на операционном столе «полусидя» – 12 больных (31%), либо «лежа»
– 27 больных (69%) с использованием микрохирургического инструментария,
операционного микроскопа, нейрофизиологического мониторинга функций
черепных нервов.
Верификациягистологическогодиагнозапроводилась
нейропатоморфологом.
Оценка радикальности операций проводилась на основании сравнения до-
и послеоперационных МРТ. Тотальное удаление определялось тогда, когда
резецируется 100% объема опухоли, почти тотальное – 95 – 99%; субтотальное
– 85 – 95%; и частичное – объем остатка составляет более 85%.

Статистическая обработка материала
Для более детального и лучшего понимания данных, проведения
статистического анализа была разработана специализированная база данных в
программе «Microsoft Excel». В базе данных отражались паспортные данные
пациента,пол,возраст,симптомыдооперации,данные
нейроофтальмологическогоиотоневрологическогоосмотров,
интраоперационные и морфологические характеристики опухолей, особенности
удаления опухолей, послеоперационные осложнения, послеоперационный
неврологический статус, послеоперационная летальность, качество жизни в
раннем послеоперационном периоде, данные катамнеза. Обработка полученных
результатов и их анализ были выполнены при помощи программ «Microsoft
Exel» и «Statistica 8.0». Полученные результаты обработаны с использованием
параметрическойоценки(критерийСтьюдента),сравнениепризнаков
проводилось с помощью непараметрических методов: U-теста Манна–Уитни
при сравнении двух независимых групп и одностороннего дисперсионного
анализа Краскела-Уоллиса при проверке равенства медиан нескольких
независимых групп. Достоверность статистического различия между группами
определялось с помощью критерия Пирсона. Для оценки величин ошибок
прогноза использовалась «р» – уровень значимости различий в группах
наблюдений.Длярешениямедицинскихзадачиспользуетсяуровень
значимости «р» не более 0,05, что соответствует вероятности безошибочного
прогноза 95%.

Клиническая картина до операции
Нарушение функция тройничного нерва в I-ой группе было выявлено у 21
пациента (95%), при этом гипестезия на ипсилатеральной стороне лица была
отмечена у 16 (72%), снижение роговичного рефлекса – у 4 (18%), невралгия
тройничного нерва – у 1 (5%). Во II-ой группе недостаточность тройничного
нервабылау16(94%)пациентов,представленнаягипестезиейна
ипсилатеральной стороне лица у 13 (76%), снижением роговичного рефлекса –
у 2 (12%), тригеминальной невралгией – у 1 (6%). У пациентов контрольной
группы недостаточность тройничного нерва была выявлена в большинстве
случаев (80%). Угнетение роговичного рефлекса отмечалось в 5 (17%) случаях,
гипестезия ипсилатеральной стороне лица – в 19 (63%) случаях.
Парез отводящего нерва в I-ой группе наблюдался в 6 (27%) случаях, во
II-ой группе – в 2 (12%), в контрольной группе – в 3 (10%).
Парез лицевого нерва (> 1 балла по шкале ХБ) в I-ой группе отмечался в
15 (68%) наблюдениях, во II-ой группе – в 2 (12%), в контрольной группе – в 2
(6%) наблюдениях (Рисунок 2).
Нарушение слуха в виде глухоты на стороне опухоли наблюдалось у всех
пациентов I-ой и II-ой групп. В контрольной группе 70% пациентов поступали
на операцию с непригодным слухом или глухотой на стороне опухоли.
Бульбарные нарушения в виде ослабления глоточных рефлексов,
дисфонии, поперхивания жидкой или твердой пищей в I-ой группе отмечались
в 7 (32%) случаях. Во II-ой группе – в 1(6%), в контрольной группе – в 3 (10%).

Рисунок 2 – Функция лицевого нерва до хирургического вмешательства

Мозжечковые расстройства, представленные нарушением статики и
походки, в I-ой группе выявлялись у 21 (95%) пациента. Во II-ой группе
координаторные нарушения отмечались у 16 (94%) пациентов. В контрольной
группе мозжечковая симптоматика наблюдалась у 27 (91%) пациентов.
Вторично-стволоваясимптоматика,представленнаягоризонтальным
нистагмом, была выявлена у всех больных I-ой и II-ой групп. У больных
контрольной группы стволовые симптомы наблюдались в 97%.
Гипертензионно-гидроцефальнаясимптоматика(признаки
внутричерепнойгипертензиинаглазномдневсочетаниис
вентрикуломегалией) в I-ой группе наблюдалась в 4 (18%) случаях, во II-ой
группе – в 2 (12%), в контрольной группе – в 3 (10%).
Функциональный статус по шкале Карновского у пациентов в I-ой
группы варьировал в пределах 50-80 баллов, в среднем составлял 70 баллов. Во
II-ой группе индекс Карновского был от 70 до 80 баллов, в среднем составлял
76 баллов. У пациентов контрольной группы индекс Карновского варьировал от
70 до 90 баллов, в среднем – 78 баллов.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнениеинтраоперационныххарактеристикоблученныхи
необлученных вестибулярных шванном

Радикальность удаления опухоли
Тотальное удаление в I-ой группе пациентов выполнено в 4 (18%)
случаях, почти тотальное – в 1 (5%), субтотальное – в 15 (68%), частичное – в 2
(9%). Во II-ой группе тотальное удаление выполнено в 1 (6%) случае, почти
тотальное – в 2 (12%), субтотальное – в 13 (76%), частичное – в 1 (6%). В
контрольной группе эти показатели распределились следующим образом:
тотальное – в 13 случаях (43%), почти тотальное – в 4 (14%), субтотальное – в
13 (43%). Проведение комбинированного (хирургического и лучевого) лечения,
лучевого лечения достоверно снижает радикальность последующей операции (р
<0,05). Радикальность удаления облученных и необлученных вестибулярных шванном представлено на рисунке 3. 76% 80%68%I-ая группа 60%II-ая группа 43%43% 40%Контрольна 18%я группа 20%12% 14%9% 6% 6%5% 0% тотальноепочтисубтотальноечастичное тотальное Рисунок 3 – Радикальность удаления облученных и необлученных вестибулярных шванном Плотность опухоли 1. Мягкая опухоль – удаление с помощью вакуумного аспиратора (с отрицательным давлением 100 – 200 кПа); 2. Умеренная плотность – удаление с помощью УЗ деструктора- аспиратора (CUSA) в режиме мощности от 1 до 5; 3. Плотная опухоль – удаление возможно только с помощью ножниц/скальпеля. В I-ой группе мягкой опухоль выявлена в 1 (5%) случае, умеренной плотности – в 6 (27%), плотной – в 15(68%). Во II-ой группе мягкой опухоль выявлена в 2 (12%) случаях, умеренной плотности – в 6 (35%), плотной – в 9 (53%). В контрольной группе пациентов мягкой опухоль оказалась в 13 (43%) случаях, умеренной плотности – в 13 (43%), плотной – в 4 (14%). Проведение как комбинированного (хирургического и лучевого) лечения, так и лучевого лечения достоверно влияет на плотность опухоли (р <0,05). Интраоперационная оценка плотности опухоли при облученных и необлученных ВШ представлена на рисунке 4. 80%68%мягкая 53% 60%43% 43%умеренн 35%ая 40%27% 12%14% 20%5% 0% I-ая группаII-ая группаКонтрольная группа Рисунок 4 – Интраоперационная оценка плотности опухоли при облученных и необлученных ВШ Адгезия капсулы опухоли с черепными нервами мостомозжечкового угла и стволом головного мозга В I-ой группе адгезия капсулы опухоли тройничным нервом отмечалась в 8 (36%) наблюдениях, с лицевым нервом – в 21 (95%), с каудальной группой нервов – в 6 (27%), со стволом головного мозга – 16 (73%). Во II-ой группе адгезия капсулы опухоли тройничным нервом отмечалась в 6 (35%) наблюдениях, с лицевым нервом – в 15 (88%), с каудальной группой нервов – в 4 (24%), со стволом головного мозга – в 11 (65%). В контрольной группе адгезия капсулы опухоли тройничным нервом отмечалась в 6 (20%) наблюдениях, с лицевым нервом – в 19 (63%), с каудальной группой нервов – в 5 (17%), со стволом головного мозга – в 8 (27%). Комбинированное лечение и лучевое лечение достоверно повышает адгезию опухоли с лицевым нервом и стволом головного мозга (p < 0,05). Адгезия капсулы опухоли с черепными нервами мостомозжечкового угла и стволом головного мозга представлена на рисунке 5. Рисунок 5 – Адгезия капсулы опухоли с черепными нервами мостомозжечкового угла и стволом головного мозга Степень кровоточивости (субъективная оценка) 1.Малокровоточивая (кровотечение не мешает процессу удаления опухоли); 2.Умереннокровоточивая(кровотечениеконтролируетсяпутем использования биполярной коагуляции); 3.Интенсивно кровоточивая (процесс удаления опухоли вынужденно и многократно прерывался для осуществления гемостаза). В I-ой группе малокровоточивая опухоль верифицирована в 5 (23%) случаях, умеренной васкуляризации – в 16 (72%), интенсивно кровоснабжаемой – в 1 (5%). Во II-ой группе малокровоточивой опухоль выявлена в 4 (24%) случаях, умеренной васкуляризации – в 11 (64%), интенсивно кровоснабжаемой – в 2 (12%). В контрольной группе малокровоточивая опухоль была в 13 (43%) случаях, умеренной васкуляризации – в 9 (30%), интенсивно кровоснабжаемой – в 8 (27%). Проведенное комбинированное (хирургического и лучевого) лечение, так и только лучевое лечение, достоверно влияет на кровоточивость ВШ во время удаления в сторону ее уменьшения (р <0,05). Интраоперационная оценка кровоточивости опухоли представлена на рисунке 6. Рисунок 6 – Интраоперационная оценка кровоточивости опухоли Сравнениединамикиневрологическихнарушенийвраннем послеоперационном и отдаленном периодах облученных и необлученных вестибулярных шванном В раннем послеоперационном периоде частота дисфункции тройничного нерва в I-ой группе распределена таким образом: снижение роговичного рефлекса у 6 (27%) пациентов, гипестезия на ипсилатеральной половине лица – у 14 (63%) пациентов. Тригеминальная невралгия регрессировала сразу же после операции. Спустя 1 год после операции функция тройничного нерва восстановилась до нормы у 9 (41%) пациентов, снижение роговичного рефлекса наблюдалось у 8 (36%), гипестезия сохранялась у 5 (23%). В раннем послеоперационном периоде во II-ой группе снижение роговичного рефлекса отмечалось в 4 (24%) случаях, гипестезия на ипсилатеральной половине лица – в 13 (76%) случаях. Регресс тригеминальной невралгии наступил сразу после операции. Через год функция тройничного нерва восстановилась до нормы в 11 (66%) случаях, снижение роговичного рефлекса наблюдалось в 3 (17%), гипестезия сохранялась 3 (17%). В раннем послеоперационном периоде у пациентов контрольной группы недостаточность тройничного нерва в виде гипестезии на ипсилатеральной половине лица отмечалась в 19 (63%) случаях, снижение корнеального рефлекса – в 5 (17%), нормальная функция нерва – в 6 (20%). Через 1 год нормальная функция тройничного нерва наблюдалась в 22 (73%) случаях, снижение роговичного рефлекса – в 6 (20%), гипестезия – в 2 (7%). Проведенное комбинированное (хирургическое и лучевое) лечение и лучевое лечение на функцию тройничного нерва в раннем послеоперационном и в отдаленном периодах не влияет (p > 0,05).
Парез отводящего нерва в I-ой группе до операции наблюдался в 6 (27%)
случаях. В раннем послеоперационном периоде – в 10 (45%) случаях, через год
после операции – в 4 (18%).
Во II-ой группе парез отводящего нерва до операции был в 2 (12%)
случаях, в раннем послеоперационном периоде – в 4 (24%), через год после
операции – в 2 (12%).
У пациентов контрольной группы парез отводящего нерва наблюдался у 3
(10%)пациентов.Враннемпослеоперационномпериодедисфункция
отводящего нерва выявлялась у 4 (13%) пациентов, через год после операции –
регрессировала во всех случаях. Проведенное комбинированное лечение
(хирургическое и лучевое) и лучевое лечение ВШ при последующем удалении
опухоли достоверно увеличивает частоту дисфункции отводящего нерва в
раннем послеоперационном и в отдаленном периодах (p < 0,05). Недостаточность лицевого нерва (в разной степени) в I-ой группе до операции наблюдалась в 15 (68%) случаях. В раннем послеоперационном периоде в I-ой группе пациентов функция лицевого нерва представилась следующим образом: 1 балл – 2 (10%) случая, 2 балла – 4 (18%), 3 балла – 4 (18%), 4 балла – 5 (23%), 5 баллов – 4 (18%), 6 баллов – 3 (13%). Через год эти показатели были таковыми: 1 балл – 6 (28%) случаев, 2 балла – 3 (13%), 3 балла – 5(23%), 4 балла – 3 (13%), 5 баллов – 2 (10%), 6 баллов – 3 (13%). Дисфункция лицевого нерва во II-ой группе до операции отмечалась в 2 (12%) наблюдениях. В раннем послеоперационном периоде функция лицевого нерва была таковой: 1 балл отмечался в 4 (24%) наблюдениях, 2 балла – в 2 (12%), 3 балла – в 6 (34%), 4 балла – в 4 (24%), 5 баллов – в 1 (6%), 6 баллов – 0%. Через год после операции функция лицевого нерва представилась следующим образом: 1 балл отмечался в 8 (46%) наблюдениях, 2 балла – в 3 (18%), 3 балла – в 4 (24%), 4 балла – в 2 (12%), 5 баллов – в 0%, 6 баллов – 0%. Недостаточность лицевого нерва в контрольной группе до операции наблюдалась в 2 (6%) случаях. В раннем послеоперационном периоде распределение было таковым 1 балл – 16 (53%) случаев, 2 балла – 4 (13%), 3 балла – 5 (17%), 4 балла – 2 (7%), 5 баллов – 2 (7%), 6 баллов – 1 (3%). Спустя год после операции 1 балл наблюдался в 21 (70%) случае, 2 балла – в 2 (7%), 3 балла – в 3 (10%), 4 балла – в 2 (7%), 5 баллов – в 1 (3%), 6 баллов – в 1(3%). Проведение комбинированного (хирургического и лучевого) лечения и лучевого лечения при последующей операции достоверно ухудшает функцию лицевого нерва в раннем послеоперационном и в отдаленном периодах (p < 0,05). Выявлена зависимость между исходами функции лицевого нерва и радикальностью операции: чем радикальнее операция, тем более выражена недостаточность лицевого нерва (p < 0,05). Так при нетотальном удалении функция лицевого нерва в виде 1-2 баллов была у 48%, тогда как при тотальном – в 20% (Рисунок 7). 60%I-ая группа 53% II-ая группа Контрольная 40%34% группа 24%23% 24% 18%18%17%18% 20%13%13% 10%12% 7%6% 7%3% 0% ХБ1ХБ2ХБ3ХБ4ХБ5ХБ6 Рисунок 7 – Функция лицевого нерва в раннем послеоперационном периоде В I-ой и II-ой группах пациентов в послеоперационном периоде какой- либо динамики в слуховой функции отмечаться не могло, и глухота сохранялась на дооперационном уровне (V класс по шкале Гарднера - Робертсона). В контрольной группе глухота и непригодный слух (IV-V класс по шкале Гарднера - Робертсона) были выявлены в 93% случаев, сниженный полезный слух – в 7% (II класс по шкале Гарднера - Робертсона). Бульбарные нарушения в I-ой группе до операции наблюдались у 7 (32%) пациентов, в раннем послеоперационном периоде – у 9 (41%), спустя год после операции – у 4 (18%). Во II-ой группе бульбарная симптоматика до операции отмечалась в 1 (6%) случае, в раннем послеоперационном периоде – в 3 (18%), спустя год – в 1 (6%). В контрольной группе бульбарные нарушения до операции наблюдались в 3 (10%) случаях, после операции – в 5 (17%), а через год – в 1 (3%). Проведенное комбинированное (хирургическое и лучевое) лечение и лучевое лечение при последующем хирургическом удалении не ухудшает бульбарную симптоматику как в раннем, так и в позднем послеоперационных периодах (p >
0,05).
Мозжечковая симптоматика в I-ой группе до операции отмечалась у 21
(95%) пациента, в раннем послеоперационном периоде – у 19 (85%), через год
после операции – у 3 (14%). Во II-ой группе до операции координаторные
нарушения присутствовали у 16 (96%) пациентов, после операции – у 14 (82%),
через год после операции – у 2 (12%).
В контрольной группе координаторные расстройства до операции
наблюдались в 27 (90%) случаях, после операции – в 25 (83%), спустя год после
операции–в2(6%).Зависимостикоординаторныхнарушенийот
предшествующего комбинированного и лучевого лечения при последующей
операции не определяется (p > 0,05).
Вторично-стволовая симптоматика в виде горизонтального нистагма в I-
ой группе после операции выявлялась в 15 (68%) наблюдениях (до операции
было 100%), через год после операции – в 2 (9%). Во II-ой группе
горизонтальный нистагм после операции отмечался в 10 (59%) наблюдениях
(до операции было 100%), через год после операции – 1 (6%). В контрольной
группе горизонтальный нистагм после операции наблюдался в 16 (53%)
случаях (до операции было 97%), через год после операции – в 1 (3%).
Значимой корреляции между группами не отмечалось (p > 0,05).
В раннем послеоперационном периоде функциональный статус по шкале
Карновского у пациентов в I-ой группы варьировал в пределах 40-80 баллов, в
среднем составлял 64 баллов, через год после операции в среднем – 72 балла.
Во II-ой группе был в пределах 60-80 баллов, в среднем составлял 70 баллов,
через год в среднем – 76 баллов. У пациентов контрольной группы – от 70 до 80
баллов, в среднем – 70 баллов, через год после операции в среднем – 86 баллов.
Предшествующее комбинированное (хирургическое и лучевое) лечение и
лучевое лечение при последующем хирургическом удалении статистически
достоверно ухудшает состояние пациентов в раннем послеоперационном
периоде (p < 0,05), но не влияет в отдаленном периоде (p > 0,05).
Динамика клинических симптомов после хирургического лечения
облученных вестибулярных шванном представлена в таблице 1.
Таблица 1 – Динамика клинических симптомов после хирургического лечения
облученных вестибулярных шванном

I-ая группаII-ая группаКонтрольная группа

Показатель
ДоРаннийЧерезДоРаннийЧерезДоРаннийЧерез
оперп/о1 годоперп/о1 годоперп/о1 год
ациипериодациипериодациипериод
(%)(%)(%)(%)(%)(%)
5 нерв
(гипестезия на72632376761863637
лице)
6 нерв
27451812241210133
(парез)
7 нерв
4928409436651006677
(ШХБ1-2 балла)
8 нерв
100100100100100100709090
(глухота)
Бульбарные
324118618610153
симптомы
Мозжечковая
симптоматика95851494861290836
Нистагм
10068910059697533
Индекс
Карновского,706472767076787082
средний балл

Хирургические осложнения
Ликворошунтирующие операции в раннем послеоперационном периоде
больным из I-ой группы были проведены в 9% случаев, во II-ой группе – в 12%,
в контрольной группе – в 3%.
Раневая ликворея в раннем послеоперационном периоде в I-ой группе
пациентов была зафиксирована в 14% случаях, менингит 5%, назальная
ликворея в 5%. Во II-ой и контрольной группах пациентов данных осложнений
отмечено не было. Летальных исходов не было.
Средний срок катамнеза после операции составил 54 месяца (диапазон от
12 до 106 месяцев). По результатам контрольных МРТ головного мозга при
нетотальном удалении облученных ВШ контроль роста был достигнут в 85%.
Максимальная частота продолженного роста выявлялась в течение первых двух
лет после операции. Обращает внимание, что у пациентов, кому было
выполнено частичное удаление опухоли, у всех отмечался продолженный рост
опухоли. В контрольной группе при нетотальном удалении опухоли контроль
роста достигнут в 76% случаев при среднем сроке наблюдения 42 месяца.

Морфологические изменения в опухоли после лучевого лечения
Нами была изучена гистологическая картина 39 первичных ВШ после
лучевого лечения. Большинство опухолей (64%) были оперированы в сроки от
3 до 4 лет.
При сравнении первичных и облученных ВШ в большинстве случае
(независимо от срока рецидивирования), было выявлено, что первичные
опухоли имеют гиперхромные ядра по сравнению с облученными опухолями, в
большейстепенитеряютпалисадныеструктуры(тельцаВерокаи)и
выраженный полиморфизм ядер, в некоторых случаях увеличивая в облученной
опухоли количество толстостенных гиалинизированных сосудов. Коллаген и
гиалин подвергались дегенерации и становились рубцовой тканью, которая
замещала основную часть опухоли.
Основнымиморфологическимиизменениями,возникающихв
облученных вестибулярных шванномах, явились фиброзирование стромы
опухоли, обилие соединительной ткани, и потеря опухолью очагов плотного
расположения клеток, то есть опухоли становились более «спокойными» –
малоклеточные фиброзированные шванномы. Участков некроза не было
обнаружено ни в одном гистологическом образце.
Очевидной причиной обращения пациентов к радиотерапевтам является
желание сохранить качество жизни после лучевого лечения.
В случае прогрессии облученной опухоли последующее субтотальное
удаление опухоли позволяет достигать этой цели в большинстве случаев.
Приневыраженнойграницеопухолисокружающими
нейроваскулярными структурами частота и степень пареза лицевого нерва в
послеоперационном периоде очень высокая.
Субтотальное удаление облученных ВШ в случае слабой выраженности
илиотсутствияграницымеждуопухольюиокружающимиее
нейроваскулярными структурами (в первую очередь с лицевым нервом)
позволяет добиться лучшего состояния пациентов за счет меньшей частоты
послеоперационных неврологических осложнений. Данная тактика лечения
пациентов с радиорезистентными ВШ оправдана и может быть рекомендована
к использованию в нейрохирургической практике.
Алгоритм ведения пациентов после лучевого лечения с вестибулярными
шванномами представлен на рисунке 8.

Симптомы

До 24 мес. послеСпустя 24 мес.
лучевого леченияпосле лучевого
лечения

ГидроцефалииКистообразованиеПрогрессияЗлокачественное
нетопухолиперерождение

КонсервативнаяСубтотальноеТотальноеУменьшение
терапияудаление приудаление приобъема опухоли
отсутствииналичии+
границграницлучевая терапия

Гидроцефалия
Лучевое лечение
при прогрессии
остатков
опухоли

Шунтирование

Рисунок 8 – Алгоритм ведения пациентов после лучевого лечения с
вестибулярными шванномами
ВЫВОДЫ

1.От хирургического удаления растущих вестибулярных шванном
после лучевого лечения необходимо воздерживаться до 2 лет, при условии, что
нет выраженных осложнений, связанные с увеличением опухоли или побочных
явлений, вызванных лучевым воздействием.
2.В облученных вестибулярных шванномах меняется плотность, слабо
выражена плоскость диссекции между опухолью и нейроваскулярными
структурами, вместе с тем уменьшается кровоточивость по сравнению с
необлученными вестибулярными шванномами.
3.Резекция облученных вестибулярных шванном достоверно ухудшает
функцию лицевого нерва (p < 0,05) и отводящего нервов (p < 0,05), при этом не влияет на функцию тройничного нерва (p > 0,05), и каудальной группы нервов
(p > 0,05), а также на выраженность координаторных нарушений (p > 0,05).
4.Применение нерадикального удаления опухоли достоверно (p < 0,05)сохраняетнормальнуюфункциюлицевогонервавраннем послеоперационном периоде по сравнению с тотальным удалением (48% и 20% соответственно). 5.Контроль роста опухоли при нерадикальном удалении облученных вестибулярных шванном при 5-ти летнем катамнезе составляет 85%. Продолженный рост опухоли выявляется во всех случаях частичного удаления и в 6% субтотального. 6.Основными морфологическими изменениями, возникающими в облученных вестибулярных шванномах, являются фиброзирование стромы опухоли, потеря опухолью очагов плотного расположения клеток, выраженный полиморфизм ядер, увеличение количества толстостенных гиалинизированных сосудов. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Пациентов с облученными вестибулярными шванномами оперировать при компрессии ствола головного мозга, кистообразовании вокруг или внутри опухоли,нарастанииневрологическойсимптоматики,отсутствии противопоказаний со стороны соматического статуса. В ходе операции необходимонетолькопостоянноиспользоватьнейрофизиологический мониторинг черепных нервов, но, следуя анатомическим ориентирам, искать возможность тотального удаления опухоли без повреждения нейроваскулярных структур. 2. Степень радикальности удаления опухоли должна определяться наличием границы между опухолью и окружающими нейроваскулярными структурами, в первую очередь со стволом головного мозга и лицевым нервом, и возможностью ее идентификации. 3. В случае развития у пациента гидроцефалии в послеоперационном периоде,илипослепроведенияоблучения,следуетвыполнять ликворошунтирующую операцию. 4. Пациентов, которым выполнено частичное удаление опухоли, следует тщательно наблюдать, так как существует высокий риск продолженного роста остатков опухоли. Помимо клинического осмотра необходимо выполнять МРТ головного мозга. В случае регистрации продолженного роста опухоли проводитсяповторноехирургическоевмешательство,направленноена уменьшение объема опухоли с последующим лучевым лечением.