Совершенствование мониторинга течения сочетанной черепно-мозговой травмы

Шевелев Павел Юрьевич

ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………………………………… 5
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
МОНИТОРИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ
ТРАВМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) ………………………………………………………….. 15
1.1 Краткая история развития мониторирования сочетанной черепно-
мозговой травмы ……………………………………………………………………………………… 15
1.2 Клинико-неврологический мониторинг сочетанной черепно-мозговой
травмы …………………………………………………………………………………………………….. 20
1.2.1 Влияние сочетанных повреждений на течение и исход тяжелой
черепно-мозговой травмы ………………………………………………………………………… 20
1.2.2 Возраст и механизм травмы ………………………………………………………. 28
1.2.3 Шкала комы Глазго …………………………………………………………………… 30
1.2.4 Зрачковые и глазодвигательные нарушения ………………………………. 34
1.2.5 Внутричерепная гипертензия…………………………………………………….. 36
1.3 Инструментальные методы в мониторинге сочетанной черепно-
мозговой травмы ……………………………………………………………………………………… 38
1.3.1 Изменения на компьютерной томографии при сочетанной травме 38
1.3.2 Инфракрасное сканирование головы в диагностике сочетанной
черепно-мозговой травмы ………………………………………………………………………… 42
1.4 Изучение перспективных биохимических и молекулярно-
генетических маркеров повреждения головного мозга для мониторирования
течения сочетанной черепно-мозговой травмы ………………………………………… 44
1.4.1 Глиальный, кальций связывающий белок S100 ………………………….. 46
1.4.2 Нейрон- специфическая энолаза ……………………………………………….. 49
1.4.3 Глиальный фибриллярный кислый белок (ГФКП)……………………… 50
1.4.4 Нерешенные вопросы диагностики и лечения тяжелой сочетанной
черепно-мозговой травмы ………………………………………………………………………… 52
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ……………….. 53
2.1 Материал клинико-экспериментального исследования…………………. 53
2.2 Общая характеристика экспериментального исследования …………… 55
2.3 Общая характеристика клинического исследования …………………….. 56
2.3.1 Ретроспективный анализ историй болезни ………………………………… 66
2.4 Анализ данных догоспитального этапа ………………………………………… 68
2.5 Методы исследований пострадавших с сочетанной черепно-мозговой
травмой ……………………………………………………………………………………………………. 69
2.7 Описание методов статистического анализа…………………………………. 74
ГЛАВА 3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ ДИНАМИКИ
ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ТЯЖЕЛОЙ
ЧЕРЕПНО–МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ………………………………………………………….. 75
3.1 Разработка в эксперименте модели тяжелой сочетанной черепно-
мозговой травмы ……………………………………………………………………………………… 76
3.2 Мониторинг течения сочетанной ЧМТ в остром периоде
травматической болезни у экспериментальных животных ………………………… 79
3.3 Результаты изменения внутричерепного давления при проведении
лечебных мероприятий при тяжелой сочетанной черепно-мозговой травме в
эксперименте ………………………………………………………………………………………….. 82
3.4 Обсуждение результатов экспериментального исследования… ……. 90
ГЛАВА 4. КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ И
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЙ МОНИТОРИНГ СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО-
МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ……………………………………………………………………………. 94
4.1 Особенности мониторинга сочетанной черепно-мозговой травмы на
догоспитальном этапе оказания помощи …………………………………………………… 94
4.2 Влияние сочетанных повреждений на течение сочетанной черепно-
мозговой травмы ……………………………………………………………………………………… 96
4.3 Данные компьютерной томографии головы в мониторинге сочетанной
черепно-мозговой травмы ………………………………………………………………………. 101
4.4 Мониторинг внутричерепного давления при сочетанной черепно-
мозговой травме …………………………………………………………………………………….. 107
4.5 Биохимические маркеры повреждения головного мозга при
сочетанной черепно-мозговой травме …………………………………………………….. 112
4.6 Обсуждение и резюме………………………………………………………………… 118
ГЛАВА 5. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ НА ОСНОВЕ
МОНИТОРИНГА ТЕЧЕНИЯ СОЧЕТАНОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ
ТРАВМЫ НА ЭТАПАХ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ……… 122
5.1 Значение шкалы комы Глазго в мониторинге течения сочетанной
черепно-мозговой травмы ………………………………………………………………………. 123
5.2 Глазодвигательные расстройства и зрачковые реакции при сочетанной
черепно-мозговой травме ……………………………………………………………………….. 129
5.3 Использование инфракрасного сканирования головы в мониторинге
сочетанной черепно-мозговой травмы…………………………………………………….. 132
5.4 Краткая характеристика контрольной, ретроспективной группы
сравнения ……………………………………………………………………………………………… 137
5.5 Алгоритм первичного обследования и принятия сортировочного
решения у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой …………. 139
5.6 Обоснование лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших
с сочетанной черепно-мозговой травмой ………………………………………………… 141
5.7 Обсуждение и резюме………………………………………………………………… 144
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ………………………………………………………………………………. 146
ВЫВОДЫ ……………………………………………………………………………………….. 154
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ……………………………………………. 157
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ ………………………………………… 159
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ……………………………………………………………….. 161

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных цели и задач
было сформировано два массива исследований: массив экспериментального исследования,
в который были включены 18 биологических объектов (несуягных овец Романовской
породы), а также массив клинического исследования – 282 пострадавших с сочетанными
ЧМТ. В контрольную группу вошли 50 пострадавших с СЧМТ, лечившиеся до 2016 года в
клинике военно-полевой хирургии ВМедА традиционными методами.
Материал экспериментального исследования был разделен на две группы: в первую
группу (n=3) были включены животные с целью отработки моделирования сочетанной
ЧМТ; во вторую группу (n=15) вошли животные, у которых изучались особенности
течения сочетанной ЧМТ в остром периоде травматической болезни.
Материал по сочетанным черепно-мозговым травмам был собран автором
диссертации на основании личного опыта лечения пострадавших в многопрофильном
специализированном хирургическом стационаре – клинике военно-полевой хирургии
ВМедА имени С.М. Кирова с 2016 по 2019 годы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Среди пострадавших преобладали мужчины – 213 (75,53%) молодого возраста – 173
(61,34%), что соответствует трудоспособному населению.В структуре сочетанной
черепно-мозговой травмы преобладало сотрясение головного мозга (СГМ), которое было
диагностировано у 56,7% (n=160) пострадавших, ушиб головного мозга различной степени
тяжести у 43,3% (n=122). Открытая ЧМТ установлена в 31,2% (n= 88) случаев, а закрытая в
68,8% (n= 194).
Наиболее часто ЧМТ сочеталась с множественными внечерепными повреждениями
(ВЧП) (61,7%), а также с травмами конечностей и груди (13,47% и 13,12% соответственно)
(таблица 1).
Таблица 1
Распределение пострадавших с СЧМТ в зависимости от локализации ВЧП (n=282)
Группы пострадавшихАбсолютные числа%
С повреждением груди3713,12
С повреждением живота165,67
С повреждением таза31,06
С повреждением позвоночника144,96
С повреждением конечностей3813,47
С множественными ВЧП17461,70
Всего282100,00
В состоянии травматического шока и в терминальном состоянии поступило 190
(67,63%) пострадавших. Количество пострадавших с объемом кровопотери более 1000 мл
составило 165 человек (58,51%).
61 (21,98%) пациенту были выполнены оперативные вмешательства (в том числе:
установка датчика внутричерепного давления, наружное вентрикулярное дренирование,
наложение диагностических трефинационных отверстий) в связи с различными
внутричерепными патологиями. В 5 (1,77%) случаях потребовались повторные
оперативные вмешательства. Наиболее часто выполнялась декомпрессивная краниотомия
и установка датчика ВЧД – 10,99% и 8,54% соответственно. Для прецизионной
локализации в ходе установки датчиков ВЧД и наружных вентрикулярных дренажей
использовалась навигационная система «iNtellect ENT Navigation» компании «Stryker»
(Соединенные Штаты Америки) 2-го поколения. Оперативные вмешательства требовались
только пострадавшим в группах с тяжелой ЧМТ. Краткая характеристика данных
оперативных вмешательств представлена в таблице 2.
Таблица 2
Оперативные вмешательства, выполненные по поводу внутричерепной патологии
Оперативные вмешательстваТяжелая ЧМТ иТяжелая ЧМТ и
нетяжелые ВЧПтяжелые ВЧП
Абс.%Абс.%
Установка датчика ВЧД1040,001438,89
Наружный вентрикулярный дренаж14,0038,33
Наложение трефинационных отверстий00,0025,56
Декомпрессивная краниотомия1456,001747,22
Всего2510036100
В связи с экстракраниальной патологией прооперировано 266 (94,32%)
пострадавших, включая малоинвазивные операции, такие как: лапароцентез,
диагностические лапаро- и торакоскопии, ушивание ран различной локализации. Наиболее
часто производилось ушивание ран – 38,29% и наложение аппарата внешней фиксации –
16,31%.
В ретроспективную группу вошли пациенты одинаковые по тяжести состояния и
тяжести полученных травм, при сравнении с исследуемой группой статистически
значимых отличий обнаружено так же не было (p<0,05). Экспериментальное изучение динамики внутричерепного давления в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы С целью изучения особенностей течения сочетанной черепно-мозговой травмы в остром периоде травматической болезни была разработана модель нанесения ЧМТ на крупных биологических объектах. Проведение диссертационного исследования одобрено на заседании независимого Этического комитета при Военно-медицинской Академии им. С.М.Кирова №187 от 21 марта 2017 года. После подготовки животного выполняли пункцию и катетеризацию яремной вены животного, для инвазивного мониторинга гемодинамики выполняли катетеризацию бедренной артерии по методике Сельдингера и устанавливали интродьюсер 6 Fr. С целью мониторинга внутричерепного давления (ВЧД) использовали паренхиматозный датчик измерения. Spiegelberg (Spiegelberg, Германия). Моделирование ЧМТ осуществляли выстрелом с расстояния 1 метр в теменную область животного из огнестрельного оружия ограниченного поражения (ОООП) МР-79-9ТМ («Макарыч») патроном 9 мм РА (9×22Т) с кинетической энергией пули 83 Дж и массой ранящего снаряда 0,7 г. Голова животного укрывалась двухслойным полиамидным волокном, что позволяло исключить нанесение проникающего ранения черепа и головного мозга. Перед произведением выстрела датчик ВЧД отключали от аппарата (рисунок 1). аб Рис. 1 а. Голова животного с установленным датчиком ВЧД; б. Схематичное изображение момента нанесения травмы). Данная модель предварительно апробирована на 3 животных. Всем трем животным выполнялась компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головы для оценки характера и объема травматических изменений. У всех экспериментальных животных тяжелой ЧМТ – ушиба головного мозга. Эксперимент по моделированию тяжелой СЧМТ был выполнен на 15 овцах Романовской породы, которые были разделены на 2 исследуемые группы по 6 животных (II и III группы) и контрольную группу из 3 животных (группа I). В контрольной группе не осуществлялась эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты (ЭВБОА) и не наносилась ЧМТ (группа I), в исследуемой группе II – 6 животным наносилась ЧМТ и не выполнялась эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты, а в исследуемой группе III – 6 животным проводилась временная остановка кровотечения с использованием баллона-окклюдера, после моделирования ЧМТ (группа III). После моделирования ЧМТ отмечалось резкое повышение ВЧД в обеих исследуемых группах (рисунок 2). После ЭВБОА в группе III происходило повышение внутричерепного давления на 17,4 мм.рт.ст, в сравнении с показателями в этой же группе после кровопотери в аналогичной группе. Значение ВЧД после окклюзии аорты составило 47,8 мм.рт.ст. и в дальнейшем фиксировалось каждые 10 минут (в группах II и III это время соответствовало 30 минутам от начала эксперимента). В группе I после кровопотери 35% объема циркулирующей крови (ОЦК) колебания были незначительны и не превышали 5 мм.рт.ст. В группе III сразу же после установки баллона отмечался рост ВЧД в течение 20 минут, после чего происходило постепенное его снижение. Данные изменения ВЧД по группам представлены на рисунке 2. Рис. 2 График изменения ВЧД с течением времени. При анализе показателей церебрального перфузионного давления (ЦПД) полученные данные свидетельствовали о резком, значимом снижении ЦПД после нанесения травмы, которое в исследуемых группах достигало значений 2–3 мм.рт.ст. Статистически значимые различия (р<0,05) между группами II и III отмечены с 40-ой минуты эксперимента, при этом ЦПД было значимо ниже в группе с установленным баллоном-окклюдером, характеристика изменения ЦПД представлена на рисунке 3. Необходимо отметить, что снижение ЦПД в контрольной группе несмотря на кровопотерю 35% ОЦК не было критическим, а в исследуемых группах достигало 0, что связано с повышением ВЧД на фоне тяжелой ЧМТ, при этом в группе с установленным баллоном- окклюдером время критического снижения ЦПД было больше, что связано с ростом ВЧД после установки баллона. Рис. 3 Характеристика изменения ЦПД в ходе эксперимента. В проведенном нами эксперименте уровень ВЧД поднимался после получения тяжелой ЧМТ с постепенным снижением в течение 60 минут, но не достигая нормальных значений, при этом, выполнение ЭВБОА приводило к значимому повышению уровня ВЧД (61,7 мм.рт.ст. против 37,2 мм,рт.ст. (р=0,02)), показывая максимальные значения через 20 минут после окклюзии. Выполненные нами экспериментальные исследования, а также данные работ других авторов, указывают на резкий, критический рост ВЧД сразу после получения черепно- мозговой травмы, данное повышение имеет тенденцию к снижению в течении первых часов, но не достигает нормальных значений к исходу 90 минут после травмы. Полученные данные свидетельствуют о возможном вторичном повреждении головного мозга уже в первые минуты после травмы, что может потребовать ранней противоотечной и церебропротективной терапии. Временная остановка кровотечения с помощью ЭВБОА всегда является жизнеспасающей манипуляцией, и от скорости ее выполнения зачастую зависит жизнь человека, при этом необходимо учитывать возможные отдаленные последствия, такие как развитие ишемического повреждения головного мозга. Клинико-неврологический и инструментальный мониторинг сочетанной черепно-мозговой травмы Изучение динамики течения сочетанной ЧМТ помогает не только влиять на исход, но и спрогнозировать его. При этом, сочетанность повреждения значимо утяжеляет течение ЧМТ. С целью мониторинга могут использоваться как клинические, так и инструментальные методы. Важное место в мониторинге повреждения головного мозга принадлежит неврологическому обследованию, которое необходимо выполнять в динамике (Борщаговский М.Л. и соавт., 1984; Щедренок В.В. и соавт., 1986; Куршакова И.В., 1993). Одной из особенностей оказания помощи на догоспитальном этапе является ограниченность диагностических возможностей. На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи диагностика ЧМТ часто недостаточна, а различные дополнительные методы не применяются. При этом, очевидно, что оптимальной является синдромальная диагностика, особенно в отношении жизнеугрожающих состояний, требующих оказания неотложной помощи. В исследовании, при анализе историй болезни, удалось получить данные догоспитального этапа о значениях сатурации и АД у 179 (63,47%) пострадавших. Из данного числа пострадавших снижение АД ниже 90 мм.рт.ст. наблюдалось у 111 (39,36%) пострадавших, что соответствовало клинической картине травматического шока IIст. Снижение уровня сатурации менее 95% в процессе транспортировки и при поступлении в клинику отмечено у 14,89% (n=42) пострадавших. Сочетание данных факторов определялось в 13,47% (n= 38) случаев, при этом наибольшее количество летальных исходов отмечалось именно в последней группе и составило 31 (81,57%). Таким образом, на догоспитальном этапе гипоксия и гипотензия, являясь следствием острой массивной кровопотери, являются одними из ведущих факторов вторичного повреждения ГМ. В дальнейшем была выделена группа пострадавших, у которых развились осложнения – 198 пострадавших (70,21%), среди которых инфекционные осложнения составили 68,18% (n=135). При этом, у 173 (87,37%) пострадавших развилось 2 и более осложнений. Значительное преобладание инфекционных осложнений связано с несколькими причинами: увеличение резистентности микроорганизмов, микст-инфекции, увеличение вентилятор-ассоциированных пневмоний, необходимость длительной ИВЛ, утяжеление контингента пострадавших. Характеристика инфекционных осложнений представлена в таблице 3. Таблица 3 Общая характеристика инфекционных осложнений у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой Вид инфекционного осложненияАбс.% Менингит, менингоэнцефалит, вентрикулит178,72 Полисинусит3718,97 Инфекции мочевыделительной системы4523,08 Инфекции области оперативных вмешательств157,69 Инфекции органов дыхания5628,72 Сепсис147,18 Полиорганная недостаточность115,64 Всего195100 Важно отметить, что у пострадавших инфекционные осложнения развивались, начиная со II периода травматической болезни и наибольшее развитие получали в III периоде травматической болезни (3–15 сутки). Развитию инфекции центральной нервной системы (ЦНС), предшествовало повреждение твердой мозговой оболочки. При этом у пострадавших с переломом костей основания черепа и повреждением придаточных пазух носа – менингит развивался в 88,24% (n=15). Анализ причин летальности и развития осложнений у пострадавших с сочетанной ЧМТ в условиях многопрофильной клиники позволяет выделить следующие факторы, влияющие на исходы лечения. Во-первых, количество осложнений и летальность достоверно выше у пострадавших, имевших крайне тяжелые и тяжелые повреждения (более 8 баллов по шкале ВПХ-П) (p<0,05). Отмечена достоверная значимость развития инфекционных осложнений при кровопотере более 1000мл и нарушении функции внешнего дыхания (p<0,05). При этом наиболее часто осложнения развивались во II периоде травматической болезни. Вторым фактором, оказывающим влияние на исход травмы, явилась недооценка риска развития инфекционных осложнений, начиная со второго периода травматической болезни. Данный факт связан со многими диагностическими, лечебными, а также тактическими трудностями. Считаем необходимым использование профилактического применения антибактериальных схем с дальнейшей сменой антибиотиков по результатам анализов чувствительности микроорганизмов. Важным является использование диагностических маркеров, таких как прокальцитониновый тест и С-реактивный белок, которые позволяют своевременно определить начало развития генерализованных инфекционных осложнений. Третьим фактором, влияющим на исходы и увеличивающим риск развития осложнений, явилось качество догоспитальной помощи при наличии острой кровопотери тяжелой и крайне тяжелой степени, а также наличие гипоксии как следствие нарушения функции внешнего дыхания. Данные факторы достоверно увеличивали частоту летальности и развития осложнений (p<0,05). Выполнение КТ-исследования является «золотым стандартом» нейровизуализации при травмах. В нашем исследовании 95,39% пострадавшим была выполнена КТ головы, а 92,55% выполнялась повторная томография. Выявлена значимая корреляционная связь между летальными исходами и данными КТ, такими как: смещение срединных структур, наличие травматического САК, компрессия охватывающей цистерны. Чаще всего летальный исход наступал у пациентов со сдавлением охватывающей цистерны, при этом коэффициент корреляции составил 0,601 (p<0,05). Одновременное сочетание сдавления охватывающей цистерны и смещения срединных структур более 5мм приводило к летальному исходу практически всех пострадавших. Таким образом КТ головы остается незаменимым инструментом в оценке течения сочетанной черепно-мозговой травмы и должна выполняться всем пострадавшим при отсутствии абсолютных противопоказаний в виде неустойчивой гемодинамики на фоне проводимой терапии симпатомиметиками. Контроль ВЧД при тяжелой черепно-мозговой травме является одним из ведущих компонентов мониторинга, что особенно важно при сочетанных травмах, когда полноценный неврологический осмотр затруднен или ограничен ввиду тяжести и локализации повреждений. В нашем исследовании максимальные значения ВДЧ отмечались в первые сутки после травмы и были выше у пострадавших с кровопотерей более 1000мл. При этом, коррекция анемии у данных пациентов не сопровождалась подъемом ВЧД (таблица 4). Таблица 4 Распределение пострадавших с тяжелой сочетанной ЧМТ по уровню ВЧД 21-40 Показатели0-20 мм.рт.ст>41 мм.рт.ст
мм.рт.ст
Абс.%Абс.%Абс.%
Количество11-8-5-
ШКГ, балл6,2±1,5- 5,2±1,4-4,6±1,1-
Переломы костей свода и/или
8*72,75*62,5360,0
основания черепа
Кровопотеря более 1500 мл2*18,15*62,5480,0
Тяжесть состояния более 31
3*27,37*87,55100
балла (ВПХ-СП)
Наличие нарушения ФВД1*9,06*75,0480,0
Примечание: * – различия между массивами статистически достоверны (p<0,05) при сравнении с показателями в группе с ВЧД >41 мм.рт.ст.
После сопоставления значений ВЧД и изменений на КТ головы по классификации
диффузных повреждений Маршалла отмечено повышение внутричерепного давления у 13
(54,16%) пострадавших, при этом внутричерепная гипертензия чаще развивается при
повреждениях III и IV типа.
При поступлении у 27 пострадавших с сочетанной травмой производился забор
крови и определение в ней концентрации АМПА–пептида и антител к рецепторам
глутамата (NR2-подтип NMDA-, AMPA/каинатные рецепторы) с использованием
методики доктора биологических наук профессора С.А. Дамбиновой (Brain Biomarkers
Lab, DeKalb Medical, Decatur, GA, США (Дамбинова С.А. и соавт., 2013; Dambinova S.A. et
al., 2012). Данные пострадавшие были разделены на 2 группы; в первую группу были
включены пострадавшие с сочетанной травмой без повреждения головного мозга – 7
человек, вторая группа состояла из 20 человек с сочетанной черепно-мозговой травмой.
Временными рамками забора крови были приняты следующие точки: 1– момент
поступления, 2 – 24 часа после поступления, 3 – 48 часов с момента поступления в
стационар. Верхней границей нормы концентрации в плазме крови считали следующие
величины: для АМРА пептида – 0,5 нг/мл, Ат к NR-2 NMDA и АМРА пептиду – 2,0 нг/мл.
Выполнен сравнительный статистический анализ полученных данных с целью выявления
различий в концентрации и влияния на данный фактор.
Среднее значение концентрации АТ сыворотки крови к NR-2 NMDA-рецепторов у
пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой составила 1,87 нг/мл (0,15-6,08 нг/мл),
при медиане концентрации 1,76 нг/мл, что было больше, чем в контрольной группе, в
которой средняя концентрация составила 1,30 нг/мл (0,49-2,15 нг/мл), при медиане 1,26
нг/мл (рисунок 4). При этом, были выявлены статистически значимые различия между
двумя группами.

Рис. 4 Концентрации Ат сыворотки крови к NR-2 NMDA-рецепторов (нг/мл) в
группах обследованных пациентов.
Средняя концентрация АМРА- пептида в сыворотки крови у пациентов с сочетанной
черепно-мозговой травмой составила 0,59 нг/мл (0,14-1,96 нг/мл), при медиане
концентрации 0,46 нг/мл, что превышало концентрацию в контрольной группе, в которой
средняя концентрация составила 0,29 нг/мл (0,06–0,60 нг/мл), при медиане 0,26 нг/мл
(рисунок 5). При этом, были выявлены статистически значимые различия между двумя
группами.
Рис. 5 Концентрации АМРА- пептида в сыворотке крови (нг/мл) в группах
обследованных пациентов
Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о том, что повышение
концентрации АМРА-пептида и АТ к NR2 подтип NMDA рецепторам глутамата позволяет
достоверно судить о наличии черепно-мозговой травмы с ушибом головного мозга, в то же
время, диагностика сотрясения головного мозга с использованием биохимических
маркеров представляется затруднительной.
При проведении медицинской сортировки пострадавших с сочетанными черепно-
мозговыми травмами основная задача – это выявление пациентов, нуждающихся в
неотложной медицинской помощи, а также необходимости нейрохирургического
оперативного вмешательства, направленного на устранение сдавления головного мозга.
Методика инфракрасного сканирования головы реализована в аппарате «Infrascanner Model
2000 Sensor» (IM2000S), по результатам анализа использования ИСГ у всех пострадавших
установлены следующие показатели диагностической ценности метода: чувствительность
– 85,71%, специфичность – 62,5%, прогностичность положительного результата – 50%,
прогностичность отрицательного результата – 90,9%. Данная методика может
рассматриваться в качестве перспективной методики ранней диагностики внутричерепных
гематом.

Алгоритм первичного обследования и принятия сортировочного решения у
пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой
Момент первого контакта врача с пострадавшим и принятие сортировочного
решения -этап догоспитальной помощи. На данном этапе, при отсутствии технических
возможностей диагностики объема повреждений наиболее актуальными методами оценки
тяжести повреждения головного мозга будут являться: оценка уровня сознания по шкале
комы Глазго, использование ИСГ и качественное определение биохимических маркеров
повреждения головного мозга. Перспективное развитие технологий подразумевает
массовое внедрение персональных мониторов военнослужащих, что сделает возможным
принятие сортировочного решения уже на поле боя, но в настоящее время эвакуационное
решение по конкретному раненому принимается человеком на месте первого контакта с
пострадавшим (рисунок 6).

Рис. 6 Алгоритм принятия сортировочного решения на догоспитальном этапе
оказания медицинской помощи (ведущее повреждение голова).

Обоснование лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших
с сочетанной черепно-мозговой травмой.
В последнее время достигнут значительный прогресс в диагностике и лечении
сочетанных травм, а внедрение тактики многоэтапного хирургического лечения,
имеющего в англоязычной литературе название «Damage control surgery», позволило
снизить количество осложнений и летальных исходов. В то же время, применение
методики «Damage control surgery» в нейрохирургической практике вызывает трудности
из-за имеющихся организационных проблем: отсутствие врача-нейрохирурга на ранних
этапах оказания помощи, ограниченность диагностических возможностей и т.д.
Использование современных диагностических аппаратов и средств мониторинга позволяет
применять возможности телеконференций и определять логистику пострадавших.
Нами была изучена эффективность лечебно-диагностической стратегии с учетом
современных возможностей мониторирования в сравнении с общепринятыми способами
лечения (ретроспективная группа пострадавших. В результате был предложен
оптимальный лечебно-диагностический алгоритм в зависимости от полученных
результатов исследования (рисунок 7).

Рис. 7 Алгоритм выбора хирургической тактики лечения пациентов с сочетанной
черепно-мозговой травмой
Использование предложенного алгоритма осуществлялось у пострадавших с типом
течения травматической болезни, когда имеется компенсация жизненно важных функций,
если тяжесть повреждения составляла более 2 баллов (шкала ВПХ-П(МТ)), а количество
баллов по шкале ВПХ-СП было более 17. Всем пострадавшим (при наличии показаний)
осуществлялось устранение жизнеугрожающих последствий травм, выполнение
обследования (общеклинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, в т.ч.
биохимических маркеров повреждения головного мозга, инфракрасное сканирование
головы, КТ по протоколу polytrauma). Использование данного алгоритма позволило
улучшить результаты лечения и снизить количество осложнений (таблица 5). Осложнения
в ретроспективной группе развились у 39 пострадавших (78%), в группе осложнений
преобладали инфекционные.
Таблица 5
Сравнение частоты развития осложнений у пострадавших с сочетанной черепно-
мозговой травмой.
Вид осложненияРетроспективная Проспективная
группа (n=50)группа (n=282)
Абс.%Абс.%
Отек головного мозга512,82128,89
ОДН, ОЛ, ОРДС25,131712,59
Неинфекционные Тромбозы, ТЭЛА37,6985,93
Другие512,821410,37
Всего2310051100
Инфекции ЦНС717,951712,59
Инфекции придаточных пазух
820,513727,41
носа
Уроинфекции1435,904533,33
Инфекцииобласти
Инфекционные512,821511,11
оперативных вмешательств
Инфекции органов дыхания2051,285641,48
Сепсис410,261410,37
Полиорганная недостаточность410,26118,15
Всего62100195100
*в связи с наличием у ряда пострадавших 2 и более осложнений, общее количество
осложнений более 100%
Таким образом, у пострадавших проспективной группы отмечено достоверное
снижение частоты развития осложнений по сравнению с ретороспективной (контрольной)
группой. Данный факт связан с уменьшением сроков нахождения в отделении реанимации
и интенсивной терапии – с 122,2 суток в ретроспективной группе, до 91,1 суток в
проспективной группе, сокращению сроков постановки диагноза в среднем на 1,3 часа, что
в совокупности привело к снижению летальности на 3,8%. В результате, применение
предложенной системы мониторирования течения сочетанной черепно-мозговой травмы
привело к снижению количества осложнений и уменьшению летальности.

ВЫВОДЫ
1.Сочетанные черепно-мозговые травмы характеризуются высоким удельным
весом в структуре повреждений мирного времени (72,5%) и высокими показаниями
летальности и частотой развития осложнений (20,1% и 56,1% соответственно). Тяжесть
сочетанной травмы во многом обусловлена тяжестью черепно-мозговой травмы, которая
во многих случаях является ведущим компонентом и определяет исходы сочетанной
черепно-мозговой травмы.
2.В эксперименте доказано, что тяжелые сочетанные черепно-мозговые травмы
сопровождаются выраженным повышением внутричерепного давления непосредственно
после получения травмы, достигая 73,85 мм.рт.ст. и постепенно снижаясь в течение 60
минут после получения травмы, в среднем на 40 мм.рт.ст. Такое резкое и выраженное
увеличение внутричерепного давления в момент получения травмы запускает механизмы
вторичного повреждения головного мозга за счет нарушения церебральной перфузии и
прогрессирования отека головного мозга, что указывает на необходимость проведения
лечебных мероприятий, направленных на снижение внутричерепного давления, начиная с
этапа догоспитальной медицинской помощи.
3.Экспериментальное исследование показало, что восполнение острой
массивной кровопотери при тяжелых сочетанных черепно-мозговых травмах должно
устраняться проведением трансфузионной терапии кровью и ее компонентами, а также
малообъемной инфузионной терапией, которые не оказывают существенного влияния на
повышение внутричерепного давления. Восполнение острой массивной кровопотери
проведением высокообъемной инфузионной терапией кристаллоидными растворами
приводит к дополнительному увеличению внутричерепного давления в среднем на 14
мм.рт.ст. от исходного уровня и является нецелесообразным.
4.Выполнение эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты с целью временной
остановки продолжающегося внутреннего кровотечения при тяжелых повреждениях
живота и таза у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы должно
проводиться с осторожностью так как может вызывать увеличение внутричерепного
давления в среднем на 17,4 мм.рт.ст. от исходного уровня, что приводит к
дополнительному снижению церебрального перфузионного давления и прогрессированию
отека и вторичной ишемии головного мозга.
5.Наиболее достоверными и постоянными клинико-неврологическими
критериями, характеризующими тяжесть повреждения головного мозга при сочетанных
черепно-мозговых травмах, являются: уровень угнетения сознания по шкале ком Глазго
(p<0,05), глазодвигательные расстройства и зрачковые реакции. Анизокория и двухсторонний мидриаз достоверно чаще встречаются при тяжелых ушибах головного мозга, у пациентов с фиксированным мидриазом летальный исход наблюдается чаще чем в группе пострадавших с анизокорией (82,6% и 50% соответственно, p<0,05). 6.Изученные показатели биохимических маркеров повреждения головного мозга не позволяют достоверно оценить тяжесть черепно-мозговой травмы при сочетанных повреждениях (достоверность). При этом, повышение концентрации АМРА- пептида и АТ к NR2 подтип NMDA рецепторам глутамата позволяет диагностировать ушиб головного мозга. Диагностика сотрясения головного мозга на основании количественных показателей данных биохимических маркеров представляется затруднительной. 7.Инфракрасное сканирование головы прибором «Инфрасканер» позволяет эффективно проводить первичную диагностику внутричерепных гематом на передовых этапах медицинской эвакуации у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой. Инфракрасное сканирование головы обладает высокой диагностической ценностью с чувствительностью – 85,71%, специфичностью – 62,5%, прогностичностью положительного результата – 50%, прогностичностью отрицательного результата – 90,9%. 8.Применение разработанных лечебно-диагностических алгоритмов принятия сортировочного решения на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи и выбора дальнейшей тактики хирургического лечения пострадавших с сочетанными черепно-мозговыми травмами в условиях стационара позволяет улучшить результаты лечения за счет снижения летальности на 4,8%, частоты развития осложнений на 7,4%, а также общих сроков лечения (на 4 ±1 сутки) пострадавших. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.Разработанная экспериментальная модель нанесения черепно-мозговой травмы может использоваться в научных исследованиях, посвященных изучению патогенеза, диагностики и лечения черепно-мозговых повреждений. 2.С целью предотвращения вторичного ишемического повреждения головного мозга в остром периоде черепно-мозговой травмы, на фоне резкого повышения внутричерепного давления у пострадавших с тяжелыми сочетанными черепно-мозговыми травмами, мероприятия, направленные на снижение внутричерепного давления, необходимо начинать в максимально ранние сроки после получения травмы. 3.Восполнение острой массивной кровопотери у пострадавших с тяжелыми сочетанными черепно-мозговыми травмами должно осуществляться за счет трансфузии крови и свежезамороженной плазмы, объем которых должен быть не менее величины кровопотери. В дополнение к трансфузионной терапии для восполнения острой массивной кровопотери в остром периоде травматической болезни может быть использована малообъемная инфузионная терапия с гиперсолевыми растворами. 4.Основным показанием для выполнения эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты при тяжелой сочетанной черепно-мозговой травме является неконтролируемое продолжающееся внутрибрюшное или внутритазовое кровотечение с признаками острой массивной кровопотери и травматического шока тяжелой степени. При этом данная операция выполняется по жизненным показаниям и должна осуществляться с осторожностью у пациентов с тяжелыми повреждениями головного мозга. 5.Применение инфракрасного сканирования головы прибором целесообразно осуществлять на передовых этапах оказания медицинской помощи, в ходе проведения первичной сортировки пострадавших с черепно-мозговыми повреждениями. Данный прибор может использоваться в ходе осуществления выездных консультаций нейрохирургом, в практической повседневной деятельности врачей оказывающих медицинскую помощь на кораблях в ходе боевого дежурства, отдаленно расположенных воинских частях и подразделений, а также в медицинских укладках специалистов групп медицинского усиления, работающих на отдаленных театрах военных действий. 6.Наиболее значимыми неблагоприятными прогностическими критериями течения тяжелыми сочетанными черепно-мозговыми травмами являются зрачковые реакции (анизокория, мидриаз), уровня угнетения сознания по ШКГ менее 8 баллов, общая тяжесть сочетанной травмы шкале ВПХ-П(МТ) более 7,4 баллов. 7.Алгоритмы принятия сортировочного решения на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи и выбора дальнейшей тактики хирургического лечения пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой в условиях стационара могут широко применяться в специализированных многопрофильных травмацентрах. ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о несовершенстве современных методов мониторинга сочетанной черепно-мозговой травмы, но в то же время позволяют определить перспективы дальнейших исследований в изучении проблемы. С учётом полученных данных, свидетельствующих о необходимости профилактики вторичного повреждения головного мозга, необходимо изучение сочетаемости «лечебных» и профилактических способов снижения ВЧД, либо поиск средств, направленных на снижение объема повреждения ГМ на ранних этапах медицинской помощи. Перспективным направлением развития является поиск и изучение биохимических маркеров повреждения головного мозга. С учётом разнообразия имеющихся биомаркеров, представляет интерес изучение их показателей при различных сочетанных повреждениях. Необходимо отметить целесообразность изучения экономической эффективности применения различных методик диагностики СЧМТ.

Актуальность темы исследования
В современном мире травматизм является ведущей проблемой
современной медицины и общества. Его высокую социальную и медико-
экономическую значимость подтверждают высокий уровень смертности,
инвалидизации, значительная стоимость лечения и дальнейшей реабилитации,
а также различные потери, связанные с утратой производственных и трудовых
возможностей не только человека, но и общества (Ерюхин И.А., 2002; Салахов
Э.Р., 2004; Scaela T.,1999).
Ежегодно в мире травмы различной степени тяжести получает около
20,0 млн. человек, из которых примерно 2,0 млн погибает. По данным
различных авторов, в Европе каждый год травмы получают около 8 миллионов
человек, что соответствует 900 случаям в час, при этом каждый 30
пострадавший умирает (Лихтерман Б., 2009; Панков И.О., и соавт. 2015;
Салахов Э.Р., 2004; Хетагурова А.К., Галиулина О.В., 2008). Указывается что
из 300 случаев обращений за медицинской помощью происходит 1 летальный
исход (Лихтерман Б., 2009).
При этом, в структуре смертности среди, даже среди экономически
развитых стран, после заболеваний сердечно-сосудистой системы,
онкологических заболеваний и болезней органов дыхания, третье-четвертое
место занимают летальные исходы от травм (Артарян А.А., 1990; Богданович
У.Я., 1981; Багненко С.Ф., Ермолов А.С., Стожаров В.В. и соавт., 2008). А в
Российской Федерации, летальные исходы от полученных травм и их
последствий, у лиц трудоспособного возраста, выходят на первое место,
опережая сердечно-сосудистые заболевания. С.П. Ермаков приводит данные о
том, что в 1995 в России годовые траты на лечение травм в несколько раз
превышают совокупные затраты на лечение болезней сердечно-сосудистой
системы и новообразования (цит. по Ерюхин И.А., 2002), в настоящее время
эта цифра еще выше (Официальный сайт Федеральной службы
государственной статистики. URL:http://www.gks.ru (дата обращения:
28.01.2019)).
В результате происходящих в России ежегодно, около 200000 дорожно-
транспортных происшествий (ДТП), где страдает порядка 250000 человек, а
погибает около 10 %. Число летальных исходов в России превышает их
количество в Японии или Австралии (Баксанов Х.Д., Жигунов А.К., Мизиев
И.А., и соавт., 2015). Согласно данным Минздравсоцразвития России,
ежегодные финансовые потери составляют до 2,6% ВВП (Гайдар Б.В. и соавт.,
2002; Баксанов Х.Д., Жигунов А.К., Мизиев И.А., и соавт., 2015).
Ведущее место принимает на себя сочетанная травма (СТ), которая в
настоящее время у людей трудоспособного возраста выходит на первое место
в структуре смертности (Анкин Л.Н., 2004; Гуманенко Е.К., 2006; Багненко
С.Ф., Ермолов А.С., Стожаров В.В. и соавт., 2008; Соколов В.А., 2006).
Смертность от СТ в России достигает 59-65 случаев на 100 тыс. населения, а
число лет непрожитой жизни вследствие СТ составляет 7,3-12,9 лет
(Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М. и соавт., 2003; Пушков
А.А., 1998). Сочетанная черепно-мозговая травма (СЧМТ) составляет до
данным различных авторов от 30 до 60% в общей структуре СТ. При этом на
долю тяжелых повреждений головного мозга приходится 20-50%.
Степень разработанности темы исследования
У пациентов с СЧМТ тяжесть состояния зачастую определяется не
столько травмой головного мозга, сколько наличием внемозговых
повреждений, которые в совокупности с ЧМТ отягощают друг друга. А
некоторые внемозговые повреждения, такие как: напряженный пневмоторакс,
гемоторакс, реберный клапан, продолжающееся наружное или внутреннее
кровотечение, острая массивная кровопотеря и т.д., могут приводить к
летальному исходу еще на этапах транспортировки или эвакуации. Более того,
при доставке в стационар указанные повреждения могут потребовать
экстренных хирургических вмешательств и в дальнейшем неотложных
реанимационных мероприятий, в результате чего оперативное вмешательство
на головном мозге будет откладываться, что приведет к ухудшению исходов
лечения.
С 60-х годов 20 века, начались обсуждения классификаций, диагностики
и лечения сочетанной травмы на различных конференциях и съездах хирургов
и травматологов СССР и России. И только в 1975 году А.В. Капланом было
предложено определение сочетанной травмы, которое получило свое
продолжение в 1998 году, когда межведомственный научный совет по
проблемам сочетанных и множественных повреждений принял следующее
определение СТ: «Одновременное повреждение механическим
травмирующим агентом двух и более из семи анатомических областей тела»,
с разделением на семь групп, в зависимости от ведущего повреждения.
(Соколов В.А., 2006).
Согласно литературным данным, смертность пострадавших с СТ в 3 раза
выше, чем у пострадавших с изолированными травмами достигает в лечебных
учреждениях 60% (Анкин Л.Н., 2004; Бадалов В.И., 1998; Гуманенко Е.К.,
2006; Мункожаргалов Б.Э., 2005; Багненко С.Ф., Ермолов А.С., Стожаров В.В.,
2008; Апарцин К.А., Бондаренко А.В., Новожилов А.В. и соавт., 2007; Соколов
В.А., 2006). Изолированная ЧМТ приводит к смерти только в 1-3% случаев, а
сочетанная ЧМТ — до 35%, при тяжелой сочетанной ЧМТ летальность
достигает 80% (Благодатский М.Д., 2005; Багненко, С.Ф., 2009; Гуманенко
Е.К., Сингаевский А.Б., Бадалов В.И., и соавт., 2002;). При крайне тяжелых
сочетанных повреждениях живота (печень, селезенка), груди (сердце, легкие),
конечностей, сопровождающаяся значительной кровопотерей, с черепно-
мозговыми повреждениями смертность составляет 90-100% (Самохвалов И.М.
и соавт., 1994, 2012, 2013; Teixeira P.G. et al., 2007; Tien H.C. et al., 2007;
Лихтерман Б., 2009).
В городских лечебных учреждениях, занимающихся лечением
сочетанной травмы, которая составляет примерно 8-14% в общей структуре
поступления, на данную категорию приходится более 50% смертей (Соколов
В.А., 2006; Бадалов В.И., 1998). В возрастной структуре погибших лица
моложе 60 лет составляют 72,6%, на долю лиц старше 60 лет приходится 27,4%
(Соколов В.А., 2006).
При этом, в первые сутки погибает чуть менее половины пострадавших
(49,05%), через час после получения травмы-15,09%, в течении первых 3 часов
погибает 22,64% пострадавших (Гуманенко Е.К., 2002).
К летальным исходам в различные периоды травматической болезни
приводят различные причины, так в острейшем периоде- это острая
кровопотеря и шок вследствие травм внутренних органов и магистаральных
сосудов, повреждения костей таза с продолжающимся кровотечением. В
первом периоде травматической болезни (с 1 по 3 сутки), превалирует
«мозговая смерть» от отека и дислокации головного мозга у пострадавших с
черепно-мозговой травмой, которая является доминирующим повреждением в
60-90% случаев (Щедренок В.В., Гуманенко Е.К., Могучая О.В. и соавт., 2008;
Соколов В.А., 2006). Во втором периоде травматической болезни (начиная с 4
суток) чаще к гибели приводят инфекционные осложнения (сепсис, пневмония
и пр.) (Соколов В.А., 2006).
Расчёт экономической составляющей показал, что к увеличению
стоимости лечения приводит применение в медицине достижений
современной науки и использование новых стандартов лечения. Например, в
Соединенных Штатах Америки ежегодные расходы на лечение
неинфекционных заболеваний составляют около $ 60 млрд. С учетом
вышеизложенного, ЧМТ является важной экономической и медицинской
проблемой, не принимая во внимание проблемы личности и семьи (Scaela T.,
1999; Самохвалов И.М., Гребнев А.Р., Жабин А.В., 2012).
Важность выбора наиболее эффективного, но наименее дорогостоящего
лечения по-прежнему остается ключевым вопросом для врача. А основным
средством оказания помощи в выборе тактики и способа лечения могут стать
методы наблюдения за течением травматического заболевания. В то же время,
мониторинг позволяет обратить внимание врача о необходимости устранения
некоторых факторов нежелательного воздействия, что позволяет считать его
эффективным средством контроля. На сегодняшний день мониторинг
позволяет предсказать возможную эффективность лечения, а также исход
травмы. Так же частью системы мониторирования течения СЧМТ является
возможность своевременной диагностики повреждения головного мозга на
передовых этапах оказания медицинской помощи, а применительно к военной
медицине – максимально близко к полю боя, особенно в условиях большого
количества раненых и пострадавших, что позволит максимально сократить
сроки ожидания оказания специализированной медицинской помощи. С
целью формирования междисциплинарного подхода к лечению, в равной
степени применимую ко всем пострадавшим и больным, в условиях
оптимального взаимодействия между организацией и практической
медициной, необходимо использовать мониторирование состояния больных
как единую систему, что особенно актуально для СЧМТ.
Цель исследования
Определить основные особенности, характеризующие динамику
течения сочетанной черепно-мозговой травмы и перспективные направления
ее мониторирования, для обоснования лечебно-диагностического алгоритма
оказания медицинской помощи пострадавшим.
Задачи исследования
1. Изучить в эксперименте изменение внутричерепного давления в
остром периоде сочетанной черепно- мозговой травмы.
2. Установить в эксперименте влияние инфузионно-трансфузионной
терапии и эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты, на изменение
внутричерепного давления в остром периоде сочетанной черепно-мозговой
травмы.
3. Определить наиболее информативные клинико-неврологические,
инструментальные, биохимические (АМРА-пептид, антитела к АМРА-
пептиду, NR2) показатели тяжести повреждения головного мозга при
сочетанной черепно-мозговой травме.
4. Оценить диагностические возможности инфракрасного
сканирования головы при первичной диагностике сочетанной черепно-
мозговой травмы.
5. Разработать оптимальный лечебно-диагностический алгоритм
принятия сортировочного решения на догоспитальном этапе оказания
медицинской помощи и выбора дальнейшей тактики хирургического лечения
пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой в условиях
стационара.
Научная новизна исследования
Впервые создана легко воспроизводимая модель тяжелой сочетанной
черепно-мозговой травмы на экспериментальных животных.
Впервые получены данные о значениях внутричерепного давления,
церебрального перфузионного давления в острейшем периоде черепно-
мозговой травмы и его динамика в ходе проведения лечебных мероприятий.
Изучены факторы, оказывающие негативное влияние на течение
сочетанной черепно-мозговой травмы.
Впервые изучено содержание биохимических маркеров повреждения
головного мозга (АМПА-пептида и антител к рецепторам глутамата (NR2-
подтип NMDA-, AMPA/каинатные рецепторы)) у пострадавших с сочетанной
черепно-мозговой травмой.
Выполнено исследование эффективности методики инфракрасного
сканирования головы у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой
травмой.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Проведенный комплексный анализ структуры, тяжести, факторов риска,
клинико-неврологических особенностей течения сочетанной черепно-
мозговой травмы позволит разработать лечебно-диагностические алгоритмы
принятия сортировочного решения и выбора тактики хирургического лечения
применение которых позволит улучшить результаты лечения и снизить
частоту развития осложнений.
Выявлены оказывающие наибольшее влияние на течение сочетанной
черепно-мозговой травмы показатели, использование которых в практической
деятельности позволит уменьшить траты на лечение и увеличить количество
благоприятных исходов травм.
В эксперименте на крупных животных показано развитие
внутричерепной гипертензии сразу после получения травмы, с постепенной
тенденцией к его снижению. Полученные в ходе эксперимента данные
позволяют оптимизировать организацию лечебных воздействий, с помощью
которых возможна коррекция внутричерепной гипертензии на этапах оказания
медицинской помощи, и своевременно формулировать показания для
необходимого хирургического вмешательства.
Концентрация биохимических маркеров повреждения головного мозга в
сыворотке крови может быть дополнительным методом диагностики ЧМТ,
динамики течения травматической болезни.
Использование инфракрасного сканирования головы позволяет
провести эффективную сортировку пострадавших для выявления,
нуждающихся в выполнении компьютерной томографии и
нейрохирургической помощи.
Методы и методология исследования
Для достижения цели диссертационного исследования был применен
комплекс как общих, так и специализированных методов научного
исследования, в том числе клинический, экспериментальный, математический
и вероятностно-статистический методы которые являлись основными. На
основании иностранных и отечественных научных работ были предложены
основные составляющие части исследования: экспериментальный и
клинический. В экспериментальной части, на крупных биологических
объектах была отработана модель тяжелой сочетанной черепно-мозговой
травмы, проанализированы изменения внутричерепного давления и
церебрального перфузионного давления в ранние периоды травматической
болезни и их динамика в ходе оказания медицинской помощи. Проспективный
и ретроспективный компоненты клинической части исследования,
включавшей 282 и 50 пострадавших соответственно, позволили выявить
наиболее значимые признаки, позволяющие оценивать течение сочетанной
черепно-мозговой травмы и прогнозировать ее исход.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Оценка клинико-неврологических показателей на догоспитальном
этапе оказания помощи: уровень сознания, сохранность фотореакции,
перенесенная гипоксия и/или кровопотеря, тяжесть сочетанных повреждений
(шкала ВПХ-П(МТ)) позволяют предположить исход сочетанной черепно-
мозговой травмы. Тяжесть сочетанной травмы (ВПХ-П(МТ)) достоверно
влияет на исход сочетанной черепно-мозговой травмы с уровнем сознания
больше 5 баллов по шкале комы Глазго.
2. Внутричерепная гипертензия в эксперименте возникает с момента
получения травмы и постепенно снижается в течение 1-2 часов. Выполнение
баллонной окклюзии аорты в этот период приводит к подъему
внутричерепного давления.
3. У пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой
концентрации биохимических маркеров повреждения головного мозга
(АМПА-пептида и антител к рецепторам глутамата (NR2-подтип NMDA-,
AMPA/каинатные рецепторы)) в сыворотке крови превышают пороговые
значения и отражают тяжесть черепно-мозговой травмы.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Большим объемом выборок сочетающимися с современными методами
исследования и соответствующей статистической обработкой имеющихся
данных подтверждается достоверность материалов диссертационного
исследования. Имеющиеся в диссертации выводы, положения и практические
рекомендации подтверждены аргументами и логически вытекают из
проведенного анализа полученных данных
Основные положения и результаты диссертационной работы доложены
и обсуждены на отечественных и международных конгрессах, съездах и
конференциях: Всероссийской научно-практической конференции
«Поленовские чтения 2017» (Санкт-Петербург, 2017); «Поленовские чтения
2018» (Санкт-Петербург, 2018); международной конференции «Травма 2018:
Мультидисциплинарный подход» (Москва 2018); 6-й международной
конференции «Актуальные вопросы внедрения инновационных технологий в
практику скорой медицинской помощи» (Кисловодск 2017); 4-й
всероссийский конгресс с международным участием «Медицинская помощь
при травмах и неотложных состояниях в мирное и военное время. Новое в
организации и технологиях» (Санкт-Петербург, 2019).
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные в ходе исследования данные используются в лечении
больных и пострадавших клиники военно-полевой хирургии военно-
медицинской академии имени С.М.Кирова. На основании проведенного
исследования подготовлены материалы лекций и практических занятий с
курсантами и слушателями факультетов подготовки врачей, со слушателями
ординатуры на кафедре военно-полевой хирургии, со слушателями факультета
дополнительного профессионального образования.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в
которых отражены основные результаты диссертационного исследования. Из
них 4 статьи – в журналах, включенных в перечень рецензируемых научных
изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные

Заказать новую

Лучшие эксперты сервиса ждут твоего задания

от 5 000 ₽

Не подошла эта работа?
Закажи новую работу, сделанную по твоим требованиям

    Нажимая на кнопку, я соглашаюсь на обработку персональных данных и с правилами пользования Платформой

    Читать «Совершенствование мониторинга течения сочетанной черепно-мозговой травмы»

    Публикации автора в научных журналах

    Нейронавигация как эволюция стереотаксиса
    И. М.Самохвалов, В. И. Бадалов, К. Е. Коростелев [и др.] // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2– № 4(68). – С. 186
    Опыт использования портативного эхоэнцефалографа при сочетанной черепно-мозговой травме
    В. И. Бадалов, П. Ю. Шевелев, М. И. Спицын, Д. А.Мамерзаева // Известия Российской Военно-медицинской академии. – 2– Т. – № – С. 33
    Разработка экспериментальной модели тяжелой черепно-мозговой травмы
    В. И. Бадалов, П. Ю. Шевелев, В. А. Рева [и др.] // Военно-медицинский журнал. – 2– Т. – № – С. 15
    Навигация как прогрессивная методика: перспективы использования при политравме
    И. М. Самохвалов, В. И. Бадалов, П.Ю. Шевелев [и др.]// Военно-медицинский журнал. – 2– № – С. 21
    Совершенствование мониторинга течения сочетанной черепно-мозговой травмы
    П. Ю. Шевелев, В. И. Бадалов, М. И. Спицын [и др.] // Медицинскаяпомощь при травмах и неотложных состояниях в мирное и военное время. Новое ворганизации и технологиях: Четвёртый всероссийский конгресс с международнымучастием, Санкт-Петербург, 15–16 февраля 2019 года. – Санкт-Петербург: Санкт-Петербургская общественная организация «Человек и его здоровье», 2– С. 256
    Прогнозирование исходов тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы
    П. Ю. Шевелев, М. И. Спицын, В. И. Бадалов [и др.] // Современныеподходы к диагностике и лечению травматологических и ортопедических больных :Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедрытравматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Дагестанского государственногомедицинского университета, Махачкала, 30 марта 2018 года / Ответственный редактор А.Р.Атаев. – Махачкала: Издательско-полиграфический центр «Научная книга», 2– С. 178
    Влияние догоспитальных дефектов на течение контузионных внутримозговых очагов
    М. И. Спицын, И. М. Самохвалов, В. И. Бадалов [и др.] //Медицинская помощь при травмах мирного и военного времени. Новое в организации итехнологиях: материалы Третьего всероссийского конгресса с международным участием,Санкт-Петербург, 16–17 февраля 2018 года. – Санкт-Петербург: Санкт-Петербургскаяобщественная организация «Человек и его здоровье», 2– С. 268
    Биохимические маркеры травматического повреждения головного мозга при сочетанных травмах
    П. Ю. Шевелев, В. И. Бадалов, К. Е. Коростелев// Медицинская помощь при травмах: новое в организации и технологиях: второйВсероссийский конгресс по травматологии с международным участием, Санкт-Петербург,17–18 февраля 2017 года. – Санкт-Петербург: Санкт-Петербургская общественнаяорганизация «Человек и его здоровье», 2– С.
    Предоперационное планирование для срочных вмешательств у пострадавших при тяжелой сочетанной травме с повреждением позвонков
    М. И. Спицын,В. И. Бадалов, К. Е. Коростелев [и др.] // Современные подходы к диагностике и лечениютравматологических и ортопедических больных : Сборник тезисов научно-практическойконференции, посвященной 50-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Дагестанского государственного медицинского университета,Махачкала, 30 марта 2018 года / Ответственный редактор А.Р. Атаев. – Махачкала:Издательско-полиграфический центр «Научная книга», 2– С. 152
    Опыт использования инфракрасного сканирования головы при сочетанных черепно-мозговых травмах
    П. Ю. Шевелев, И. М. Самохвалов, В. И. Бадалов[и др.] // Медицинская помощь при травмах мирного и военного времени. Новое ворганизации и технологиях: материалы Третьего всероссийского конгресса смеждународным участием, Санкт-Петербург, 16–17 февраля 2018 года. – Санкт-Петербург:Санкт-Петербургская общественная организация «Человек и его здоровье», 2– С. 307
    Хирургическая тактика лечения пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) при кататравмах
    П. Ю. Шевелев, М. И. Спицын, А. А.Родионова [и др.] // Современные подходы к диагностике и лечению травматологических иортопедических больных : Сборник тезисов научно-практической конференции,посвященной 50-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургииДагестанского государственного медицинского университета, Махачкала, 30 марта 2018года / Ответственный редактор А.Р. Атаев. – Махачкала: Издательско-полиграфическийцентр «Научная книга», 2– С. 176

    Помогаем с подготовкой сопроводительных документов

    Совместно разработаем индивидуальный план и выберем тему работы Подробнее
    Помощь в подготовке к кандидатскому экзамену и допуске к нему Подробнее
    Поможем в написании научных статей для публикации в журналах ВАК Подробнее
    Структурируем работу и напишем автореферат Подробнее

    Хочешь уникальную работу?

    Больше 3 000 экспертов уже готовы начать работу над твоим проектом!

    Кирилл Ч. ИНЖЭКОН 2010, экономика и управление на предприятии транс...
    4.9 (343 отзыва)
    Работы пишу, начиная с 2000 года. Огромный опыт и знания в области экономики. Закончил школу с золотой медалью. Два высших образования (техническое и экономическое). С... Читать все
    Работы пишу, начиная с 2000 года. Огромный опыт и знания в области экономики. Закончил школу с золотой медалью. Два высших образования (техническое и экономическое). Сейчас пишу диссертацию на соискание степени кандидата экономических наук.
    #Кандидатские #Магистерские
    692 Выполненных работы
    Кормчий В.
    4.3 (248 отзывов)
    Специализация: диссертации; дипломные и курсовые работы; научные статьи.
    Специализация: диссертации; дипломные и курсовые работы; научные статьи.
    #Кандидатские #Магистерские
    335 Выполненных работ
    Ксения М. Курганский Государственный Университет 2009, Юридический...
    4.8 (105 отзывов)
    Работаю только по книгам, учебникам, статьям и диссертациям. Никогда не использую технические способы поднятия оригинальности. Только авторские работы. Стараюсь учитыв... Читать все
    Работаю только по книгам, учебникам, статьям и диссертациям. Никогда не использую технические способы поднятия оригинальности. Только авторские работы. Стараюсь учитывать все требования и пожелания.
    #Кандидатские #Магистерские
    213 Выполненных работ
    Дмитрий К. преподаватель, кандидат наук
    5 (1241 отзыв)
    Окончил КазГУ с красным дипломом в 1985 г., после окончания работал в Институте Ядерной Физики, защитил кандидатскую диссертацию в 1991 г. Работы для студентов выполня... Читать все
    Окончил КазГУ с красным дипломом в 1985 г., после окончания работал в Институте Ядерной Физики, защитил кандидатскую диссертацию в 1991 г. Работы для студентов выполняю уже 30 лет.
    #Кандидатские #Магистерские
    2271 Выполненная работа
    Антон П. преподаватель, доцент
    4.8 (1033 отзыва)
    Занимаюсь написанием студенческих работ (дипломные работы, маг. диссертации). Участник международных конференций (экономика/менеджмент/юриспруденция). Постоянно публик... Читать все
    Занимаюсь написанием студенческих работ (дипломные работы, маг. диссертации). Участник международных конференций (экономика/менеджмент/юриспруденция). Постоянно публикуюсь, имею высокий индекс цитирования. Спикер.
    #Кандидатские #Магистерские
    1386 Выполненных работ
    Вики Р.
    5 (44 отзыва)
    Наличие красного диплома УрГЮУ по специальности юрист. Опыт работы в профессии - сфера банкротства. Уровень выполняемых работ - до магистерских диссертаций. Написан... Читать все
    Наличие красного диплома УрГЮУ по специальности юрист. Опыт работы в профессии - сфера банкротства. Уровень выполняемых работ - до магистерских диссертаций. Написание письменных работ для меня в удовольствие.Всегда качественно.
    #Кандидатские #Магистерские
    60 Выполненных работ
    Татьяна П. МГУ им. Ломоносова 1930, выпускник
    5 (9 отзывов)
    Журналист. Младший научный сотрудник в институте РАН. Репетитор по английскому языку (стаж 6 лет). Также знаю французский. Сейчас занимаюсь написанием диссертации по и... Читать все
    Журналист. Младший научный сотрудник в институте РАН. Репетитор по английскому языку (стаж 6 лет). Также знаю французский. Сейчас занимаюсь написанием диссертации по истории. Увлекаюсь литературой и темой космоса.
    #Кандидатские #Магистерские
    11 Выполненных работ
    Шагали Е. УрГЭУ 2007, Экономика, преподаватель
    4.4 (59 отзывов)
    Серьезно отношусь к тренировке собственного интеллекта, поэтому постоянно учусь сама и с удовольствием пишу для других. За 15 лет работы выполнила более 600 дипломов и... Читать все
    Серьезно отношусь к тренировке собственного интеллекта, поэтому постоянно учусь сама и с удовольствием пишу для других. За 15 лет работы выполнила более 600 дипломов и диссертаций, Есть любимые темы - они дешевле обойдутся, ибо в радость)
    #Кандидатские #Магистерские
    76 Выполненных работ
    Логик Ф. кандидат наук, доцент
    4.9 (826 отзывов)
    Я - кандидат философских наук, доцент кафедры философии СГЮА. Занимаюсь написанием различного рода работ (научные статьи, курсовые, дипломные работы, магистерские дисс... Читать все
    Я - кандидат философских наук, доцент кафедры философии СГЮА. Занимаюсь написанием различного рода работ (научные статьи, курсовые, дипломные работы, магистерские диссертации, рефераты, контрольные) уже много лет. Качество работ гарантирую.
    #Кандидатские #Магистерские
    1486 Выполненных работ

    Последние выполненные заказы

    Другие учебные работы по предмету

    Эндоскопическая эндоназальная хирургия новообразований основания черепа, распространяющихся в вентральные отделы задней черепной ямки, с использованием транскливального доступа
    📅 2021 год
    🏢 ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Осложнения после эндоскопического эндоназального транссфеноидального удаления аденом гипофиза
    📅 2021 год
    🏢 ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Дистракция костей теменно-затылочной области при краниосиностозах у детей
    📅 2021 год
    🏢 ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Особенности диагностики и хирургического лечения пациентов с повреждениями позвоночника и спинного мозга, полученными в результате падения с высоты
    📅 2021 год
    🏢 ГБУЗ ГМ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»
    Стереотаксическая радиохирургия в лечении пациентов с эпилептическими приступами, ассоциированными со структурными поражениями головного мозга
    📅 2022 год
    🏢 ГБУЗ ГМ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»
    Склероз гиппокампа с фармакорезистентной эпилепсией: клиника, диагностика, хирургическое лечение
    📅 2021 год
    🏢 ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Предоперационное планирование и интраоперационная идентификация пирамидных трактов в хирургии супратенториальных опухолей головного мозга
    📅 2021 год
    🏢 ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Хирургическое лечение нейрогенных болевых синдромов
    📅 2021 год
    🏢 ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Кисты хиазмально-селлярной области: алгоритм диагностики и лечения
    📅 2021 год
    🏢 ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации