Хирургическое лечение массивной тромбоэмболии легочной артерии: показания, хирургическая техника, хирургическая профилактика, отдаленные результаты

Материалы и методы исследования.
В работе представлен анализ лечения и динамического наблюдения 63
пациентов с массивной тромбоэмболией легочной артерии, находившихся на
лечении в клинике первой кафедры (хирургии усовершенствования врачей) имени
П.А.Куприянова и ее клинических базах с декабря 2011 года по февраль 2020
года.
Критерии исключения:
 Возраст менее 18 лет.
 Отказ пациента от участия в исследовании.
Пациенты были разделены на 2 группы: первую группу составили пациенты
(43 человека), которым выполнялось хирургическое лечение ТЭЛА, вторую
группу – пациенты (20 человек), которым проводилась тромболитическая
терапия. Среди пациентов было 36 мужчин (57,1%) и 27 женщин (42,9%).
Средний возраст составил 57±14 лет (от 21 до 84 лет). Группы исследования были
однородны по возрасту и полу (Таблица 1).

Таблица 1 – Характеристика исследуемых пациентов
1-я группа2-я группаВсегоР
(n=43):(n=20):(n=63):
Возраст, (среднее значение ±55±1459±1457±140,45
ст. ошибка/ диапазон), лет(21-84)(36-84)(21-84)
Мужчины27 (62,8%)9 (45%)36 (57,1%)0,18
Женщины16 (37,2%)11 (55%)27 (42,9%)0,18
Индекс PESI (среднее131±42,7132,4 ± 36,4131±41,30,42
значение ± ст. отклонение/(46-199)(46-199)(46-199)
диапазон), баллы
СДЛА (среднее значение ±57,07±23,251,4±15,855,5±21,50,59
ст. отклонение/ диапазон),(28-140)(30-93)(28-140)
мм.рт.ст.
Индекс ПЖ/ЛЖ (среднее0,8±0,20,8±0,370,8±0,240,87
значение ± ст. отклонение/(0,55-1,27)(0,52-1,41)(0,52-1,41)
диапазон)

Этиологическим фактором ТЭЛА, в подавляющем количестве случаев, был
ТГВ (в 93% случаев первой группы и в 95 % случаев – во второй). Бассейном
источника эмболии в 100% случаев являлась нижняя полая вена (Таблица 2).

Таблица 2 – Источники эмболии у исследуемых пациентов
Локализация1-я группа (n=43): 2-я группа (n=20): Всего (n=63):
тромбообразования:
Вены нижних конечностей38 (88,3%)16 (80%)54 (85,7%)
Продолжение таблицы 2
Подвздошные вены3 (7%)3 (15%)6 (9,5%)
Нижняя полая вена4 (9,3%)1 (5%)5 (8%)
Организованные3 (7%)1 (5%)4 (6,3%)
опухолевые тромбы

По результатам УЗДС вен нижних конечностей, остаточный тромбоз был
выявлен в 36 (57,1%) случаях (в 53,5% случаев первой группы и в 65% случаев –
во второй).
Массивная ТЭЛА на фоне сопутствующего онкологического процесса,
сопровождающего гиперкоагуляцией, протекала у 12,7% пациентов, а именно: в
первой группе – у 9,3 % пациентов, во второй – у 20 % пациентов. В первой
группе в большинстве случаев выявлялся рак почки – 3 пациента, 1 пациент с
сопутствующим раком тела желудка и 1 с онкологическим процессом
предстательной железы. Во второй группе в 2 случаях отмечался рак толстой
кишки, у 1 пациента рак полового члена и у 1 – рак тела желудка.
Что касается организованных опухолевых тромбов, то это особый вид
тромботических масс, включавших в себя опухолевые клетки. В большинстве
наблюдений такие тромботические массы произрастали из ворот пораженной
раком почки и являлись плотным конгломератом, который наблюдался в 3 (7%)
случаях в первой группе наблюдения и в 0 случаев – во второй.
В одном клиническом случае первой группы имела место материальная
эмболия легочной артерии, в последствии усилившаяся тромбообразованием
дистальнее эмбола.
При расчете риска клинической вероятности ТЭЛА по шкале Geneva
определено, что у 39,5% пациентов первой группы и у 40% второй группы
вероятность данного заболевания высокая, в остальных случаях – средняя
(Рисунок 1). Согласно шкале Wells у пациентов первой группы в 23,2% случаев
определен высокий риск вероятности, в 69,8% – средний, в 7% – низкий, у
пациентов второй группы – 20%, 75%, 5% соответственно.
При расчете ранней летальности с помощью шкалы PESI выявлено, что
(Рисунок 2): 44,1% пациентов первой и 50% второй группы имели очень высокий
риск (10-24,5%) 30-ти дневной летальности, 28% и 25% соответственно – высокий
(4-11,4%), 13,9% и 10% соответственно – промежуточный (3,2-7,1%), у остальных
пациентов риск смертности определялся как низкий и очень низкий. Средний
показатель шкалы PESI в первой группе составил 131±42,7 балла (минимально –
46, максимально – 199), во второй группе – 132,4±36,4 балла (минимально – 46,
максимально – 199). Межгрупповые различия были статистически не значимы
U=314,5, Z=-1,7, p=0,08.
100%007%5%

80%
60,5%60%
60%70%75%Низкий
Средний
40%
Высокий

20%39,5%40%
23%20%
0%
ПерваяВтораяПерваяВторая
группа_1группа_1группа_2группа_2
Рисунок 1 – Расчет риска клинической вероятности ТЭЛА у пациентов
согласно шкале Geneva (1) и Wells (2)

100710
13,910
80Класс I
7025
28Класс II
50Класс III
40Класс IV
3044,150Класс V
Первая группаВторая группа
Рисунок 2 – Оценка риска 30-ти дневной летальности у пациентов с ТЭЛА с
помощью шкалы PESI

Остановка кровообращения и шок перед выполнением основного этапа
лечения выделяются отдельным независимым предиктором риска летального
исхода пациентов с ТЭЛА. Данная категория пациентов представлена в таблице 3.
Таблица 3 – Распределение пациентов с высоким риском ранней летальности
ОстановкаШок, гипотония
кровообращения
Пациенты группы хирургического лечения:
Массивная ТЭЛА5 (11,6%)15 (34,8%)
Субмассивная ТЭЛА-6 (14%)
Пациенты группы консервативного лечения:
Массивная ТЭЛА1 (5%)10 (50%)
Субмассивная ТЭЛА–

Результаты исследования
Всем пациентам первой и второй группы выполнялась ЭхоКГ до
проведения хирургической коррекции или тромболизиса и после них, с целью
контроля проведенного лечения (Таблица 4). Отдельно оценивались следующие
параметры: размеры правого и левого желудочков в четырехкамерной проекции,
отношение размеров правого желудочка к левому, СДЛА, степень
трикуспидальной недостаточности (ТН), фракция выброса (ФВ) ЛЖ.
Размеры правого желудочка оценивались в парастернально-продольном
сечении. Отмечалось увеличение средних размеров ПЖ свыше 30 мм в обеих
группах: 37,48±1,6 мм в первой группе и 38,1±2,7 мм во второй. Среднее
отношение размеров ПЖ/ЛЖ также было увеличенным (более 0,6): 0,8±0,05 в
первой группе и 0,8±0,1 во второй. В обеих группах отмечалось увеличение
среднего СДЛА: 57,07±3,6 мм.рт.ст. в первой группе и 51,4±4,0 мм.рт.ст. во
второй.

Таблица 4 – Основные показатели ЭхоКГ у пациентов обеих групп до
вмешательства
Первая группа Вторая группа р
Размеры ПЖ (среднее значение (М) ± ст.37,48±1,638,1±2,70,3
ошибка (m)), мм
Отношение ПЖ/ЛЖ (М±m)0,8±0,050,8±0,10,87
СДЛА (M±m), мм.рт.ст57,07±3,651,4±4,00,59
Фракция выброса ЛЖ (M±m), %56,6±1,7851±9,80,6
Трикуспидальная недостаточность
1 степень (абс/%)7 (16,2%)4 (20%)0,7
2 степень (абс/%)10 (23,2%)6 (30%)0,56
3 степень (абс/%)3 (6,9%)1 (5%)0,76
Тромбы в полости сердца (абс/%)9 (20,9%)2 (10%)0,28

У пациентов обеих групп средняя ФВ ЛЖ была более 50%. В группе
хирургической коррекции ТН 1 степени наблюдалась у 7 пациентов (16,2%), 2
степени – у 10 пациентов (23,2%) и 3 степени – у 3 пациентов (6,9%). В группе
консервативного лечения ТН отмечалась у 4 (20%), 6 (30%) и 1 пациента (5%)
соответственно.
Тромбы в полости сердца при выполнении ЭхоКГ выявлены у 9 (20,9%)
пациентов первой группы, у 2 (10%) пациентов во второй группе.
При сравнении показателей в обеих группах статистически значимых
различий выявлено не было.
По результатам МСКТ ангиографии ЛА оценивался объём поражения
лёгочного русла. В первой группе односторонний тромбоз ЛА наблюдался в 12
(27,9%) случаях, двухстороннний– в 31 (72,1%). Во второй группе одностороннее
поражение отмечалось в 1 (5%) случае, двустороннее – в 19 (95%) случаев
(Таблица 5). Межгрупповые различия были статистически достоверными р<0,05. Таблица 5 – Объем поражения легочного русла по данным МСКТ Локализация ТЭЛА1-я группа2-я группаВсегоР (n=43) абс/%: (n=20) абс/%: (n=63) абс/%: Односторонний тромбоз ЛА12 (27,9%)1 (5%)13 (20,6%) 0,03 Двухсторонний тромбоз ЛА31 (72,1%)19 (95%)50 (79,4%) 0,03 Алгоритм выбора тактики лечения заключался в оценке тяжести состояния пациента, оценке морфологической картины ТЭЛА по данным МСКТ, наличия выраженной лёгочной гипертензии (ЛГ), наличия/отсутствия противопоказаний к выбранной методике лечения, наличия сопутствующих заболеваний. Таким образом, показаниями к операции являлись: 1. Тромбоэмболия ствола ЛА, главных и долевых артерий с объёмом соответствующиммассивнойилисубмассивнойТЭЛА,обсуждая предполагаемую пользу для пациента командой, в состав которой входил кардиохирург, сосудистый хирург, кардиолог, анестезиолог-реаниматолог, специалист лучевой диагностики; 2. Высокая легочная гипертензия, обусловленной ТЭЛА; 3. Прогрессирующая дисфункция ПЖ, определяемая при эхокардиографии (расширение ПЖ, увеличение соотношения ПЖ/ЛЖ более 0,6), наличие изменений на ЭКГ и выявлении маркеров повреждения миокарда (тропонин I); 4. Клиническая картина шока, требующая применения инотропной поддержки, при невозможности проведения ТЛТ; Также были выделены абсолютные показания к хирургическому лечению ТЭЛА: 1. Флотирующие тромботические массы в полостях сердца; 2. ТЭЛА опухолевыми тромбами; 3. Заболевания сердца, ухудшающие течение основного заболевания и требующие одномоментной коррекции; 4. Противопоказания к ТЛТ. В то же время предпочтение отдавалось тромболической терапии в следующих случаях: 1. Массивная ТЭЛА по результатам МСКТ ангиографии с наличием тромботических масс в ЛА или её долевых артериях, обсуждая предполагаемую пользу для пациента командой, в состав которой входил кардиохирург, сосудистый хирург, кардиолог, анестезиолог-реаниматолог, специалист лучевой диагностики; 2. Лёгочная гипертензия, признаки перегрузки и/или дисфункции правого желудочка; 3. Отсутствие внутрисердечных образований по результатам ЭхоКГ; 4. Отсутствие заболеваний сердца, ухудшающих течение основного заболевания и требующих одномоментной коррекции 5. Пациенты старческого возраста, имеющие тяжелые сопутствующие заболевания, которые могут ухудшить течение интраоперационного и послеоперационного периода; 6. Отсутствие противопоказаний к проведению тромболитической терапии и невозможностью своевременно выполнить хирургическое вмешательство (эти пациенты лечились в терапевтических отделениях и не были оперированы по поводу других заболеваний). Описание методов лечения и оценка ближайших результатов Представленный диагностический и лечебный алгоритм помог нам выбрать максимально оптимальный вид лечения для данной категории пациентов. Проведение тромболизиса препаратом альтеплаза выполнялось по стандартной схеме. Все операции эмболэктомии выполнялись в условиях искусственного кровообращения (ИК). Перед хирургическим лечением выполнялась стандартная предоперационная подготовка пациентов. Средняя длительность операции составила 222±9,3 минуты, длительность ИК – 101,3±7,2 минут, время пережатия аорты – 61±4,7 минут. Средний объем кровопотери составил 329±14 мл. С целью восполнения кровопотери 19 пациентам было выполнено переливание эритроцитарной взвеси, средний объем перелитой крови пациенту составил 1022±171 мл. С целью восполнения объёма циркулирующей крови и коррекции гемостаза 16 пациентам было выполнено переливание свежезамороженной плазмы, средний объем составил 1697±260 мл (Таблица 6). Таблица 6 – Характеристика оперативных вмешательств у пациентов первой группы Средние показатели: Диапазон: Средняя длительность операции, мин222±9,3160– 420 Средняя длительность ИК, мин101,3±7,250– 254 Среднее пережатие аорты, мин61±4,716– 154 Средний объём кровопотери, мл329±14200 – 600 Перелито эритроцитарной взвеси, мл1022±171200– 2700 Перелито свежезамороженной плазмы, мл1697±260300 – 3300 Разница между кровопотерей и объёмом перелитых компонентов крови определялась на предоперационной анемии у некоторых пациентов, разрушения форменных элементов крови и нарушениями гемостаза в послеоперационном периоде. Изолированного вмешательства по удалению тромботических масс из ЛА потребовали 23 пациента. В оставшихся случаях хирургическая экстракция тромботических масс дополнена пластикой ДМПП, удалением тромботических масс из правых камер сердца, пластикой трикуспидального клапана (ТК) по поводуразвившейсягемодинамическизначимойТН,операцией реваскуляризации миокарда (РМ) в бассейне пораженных артерий, пластикой аневризмы ЛЖ с удалением тромба левого желудочка (Таблица 7). Интраоперационной летальности выявлено не было.Однако,в госпитальном периоде (до 30 суток), смерть зарегистрирована у 4 пациентов (9,3 %) и была связана с прогрессированием сердечно-сосудистой и полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде. Таблица 7 – Виды выполненных оперативных вмешательств у пациентов с морфологически массивной и субмассивной ТЭЛА Вид операцииМассивная Субмассив- Всего ТЭЛАная ТЭЛА Тромбоэмболэктомия из ЛА16723 Тромбоэмболэктомия из ЛА + пластика ДМПП1-1 Тромбоэмболэктомия из ЛА + пластика1-1 ДМПП+ пластика ТК Тромбоэмболэктомия из ЛА + удаление538 внутрисердечных тромбов Тромбоэмболэктомия из ЛА+ РМ257 Тромбоэмболэктомия из ЛА + удаление-11 инородного тела ЛА Тромбоэмболэктомия из ЛА + РМ + резекция аневризмы ЛЖ + удаление тромба ЛЖ-11 Тромбоэмболэктомия из ЛА + удаление1-1 внутрисердечных тромбов + ушивание ДМПП Имплантация кава-фильтра6410 Тромбэктомия из глубоких вен или НПВ325 Пликация бедренной вены1-1 Оценивая результаты лечения пациентов из группы консервативного лечения, эпизодов больших кровотечений выявлено не было. У одной пациентки (5%) зарегистрирован эпизод рецидивирующего малого кровотечения из места пункции бедренной артерии, потребовавший неоднократной компрессии места пункции, в связи с тем, что тромболитическая терапия выполнялась после процедуры коронарографии. Сравнивая обе группы пациентов, также можно отметить, что средняя длительность госпитализации в первой группе исследования составила 22,3±2,6 дня, во второй группе – 11,7±1,2 дня, что является статистически значимым межгрупповым различием (U=162,5, Z= -2,8, р=0,004). Время от госпитализации, до проведения специфического лечения составило: 4,06±0,8 дней в группе хирургического лечения, 2±0,4 дня – в группе тромболитической терапии. Имеется статистически значимое различие сравниваемых показателей (U=197,5, Z= -2,4, р=0,016), вероятнее всего связанное со временем предоперационной подготовки пациентов, и, в некоторых случаях, с диагностическим поиском. Смертность в раннем периоде во второй группе составила 5%, т.е. у одного пациента, и была вызвана рецидивом ТЭЛА на фоне наличия тромба в правых камерах сердца. При сравнении 30-тидневной летальности (Рисунок 3) в обеих группах исследования статистически значимых межгрупповых различий выявлено не было (χ2 с поправкой Йетса 0,007; df=1, p=0,55). Рисунок 3 – График 30-тидневной выживаемости среди пациентов обеих групп Резюмируя 5 летальных исходов, можно сделать вывод, что изначально все пациенты были крайне высокого риска, а именно 2-е были с рецидивом ТЭЛА и нарушением гемодинамики в малом круге кровообращения. У трёх пациентов в дооперационном периоде была остановка кровообращения, которая является независимым предиктором смерти у пациентов с ТЭЛА, и 3 пациента были в состоянии шока. Пациент из группы тромболизиса погиб от рецидива ТЭЛА по причине миграции внутрисердечного массивного тромба, что, вероятно, можно было бы избежать при экстренном выполнении хирургической тромбэктомии из правых камер сердца. В раннем послеоперационном периоде (на 4-5-е сутки) всем выжившим пациентам (41 из первой группы и 19 из второй группы) была повторно проведена эхокардиография с целью оценки результатов лечения (Таблица 8). Таблица 8 – Основные показатели Эхо-КГ у пациентов обеих групп после вмешательства Первая группаВторая группар (n=41)(n=19) Размеры ПЖ (М±m, мм)31,02±1,737,8±1,040,03 Отношение ПЖ/ЛЖ (М±m)0,6±0,040,8±0,050,035 СДЛА (М±m, мм.рт.ст)40,0±2,440,64±2,60,54 ФВ (М±m, %)58,08±1,4451±9,60,8 ТН 1 степень (абс/%)3 (7,3%)6 (31,6%)0,01 2 степень (абс/%)5 (12,1%)2 (10,5%)0,85 3 степень (абс/%)-- При выполнении контрольной ЭхоКГ у пациентов обеих групп отмечается положительная динамика в виде уменьшения размеров ПЖ: до 31,02±1,7 мм в первой группе и 37,8±1,04 мм во второй, уменьшение показателей отношения ПЖ/ЛЖ до 0,6±0,04 в первой группе. Положительная динамика наблюдалась в контроле СДЛА после проведенного лечения: 40,0±2,4 мм.рт.ст. в первой группе и 40,64±2,6 мм.рт.ст. во второй. При контроле ТН выявлено отсутствие тяжелой ТН в обеих группах исследования, количество пациентов с ТН 2 степени уменьшилось с 10 пациентов (23,2%) до 5 (11,6%) в первой группе и с 6 пациентов (30%) до 2 (10%) во второй. ТН 1 степени наблюдалась у 3 пациентов (7%) первой группы и 6 пациентов (30%) второй. Следует отметить, что после проведенного лечения отмечены статистически значимые межгрупповые различия в отношении размеров ПЖ, индекса ПЖ/ЛЖ. При сравнении показателей Эхо-КГ до и после вмешательства в первой группе исследования отмечено статистически значимое различие следующих показателей: размеры ПЖ (Z=-2,5, р=0,01), СДЛА (Z=-3,3, p<0,001), отношение ПЖ/ЛЖ (Z=-2,2, p=0,025). Во второй группе исследования статистически значимым было только снижение СДЛА (Z=-2,4, p=0,015). Результаты профилактических мероприятий при ТЭЛА Профилактику рецидивов ТЭЛА можно условно разделить на хирургическую и нехирургическую. В качестве хирургической профилактики мы использовали установку съёмногокава-фильтра, пликациюповерхностнойбедреннойвены, тромбэктомию при флотирующем истинном флеботромбозе и тромбэктомию из НПВ. У пациентов с высоким риском рецидива ТЭЛА перед хирургическим лечением или тромболизизом по поводу ТЭЛА с целью профилактики применялась установка съёмного кава-фильтра. Кава-фильтр был установлен у 10 (23,2%) пациентов первой группы, в 7 (35%) случаях во второй группе. У одного пациента первой группы выполнялась пликация правой поверхностной бедренной вены с целью предотвращения миграции тромботических масс из глубоких вен нижних конечностей и профилактики рецидивов ТЭЛА. Техника пликации заключалась в доступе к поверхностной бедренной вене по линии Кена, далее поверхностная бедренная вена пережималась ниже места впадения в общую бедренную вену. Нитью пролена 5.0 выполнялась пликация поверхностной бедренной вены двумя узловыми швами на одном уровне. Также у трёх пациентов первой группы выполнялась операция тромбэктомии при флотирующем истинном флеботромбозе. При выявлении флотации тромба более 4 см было выполнено удаление тромботических масс у двух пациентов из бедренной вены и у одного пациента из полой вены, используя стандартную хирургическую технику. Что касается тромбэктомии из НПВ у пациентов из первой группы с опухолевыми тромбами, то она была выполнена трансабдоминальным доступом у 2 пациентов с положительным результатом. Ни у одного пациента, которому выполнялась хирургическая профилактика, рецидивов ТЭЛА не отмечалось. Одному пациенту не удалось установить кава- фильтр по техническим причинам, в связи с чем он погиб от рецидива ТЭЛА опухолевым тромбом. Нехирургическая профилактика ТЭЛА использовалась нами в соответствии с современными рекомендациями по лечению пациентов с ТЭЛА и флеботромбозами. Мы считаем, что создание слаженной команды специалистов позволит улучшить качество лечения и перспективы пациентов с массивной и субмассивной ТЭЛА. Анализ отдаленных результатов лечения пациентов с массивной ТЭЛА С целью контроля результатов лечения в отдаленном периоде после вмешательства пациенты приглашались на контрольное обследование. Средний период в обеих группах наблюдения составил 22±4 месяца (ДИ 15-30). В группе хирургического лечения средний период составил 25±5 месяцев (ДИ 15-35), в группе тромболизиса - 18±5 месяцев (ДИ 7-29). Всего удалось уточнить отдаленные результаты лечения у 40 (63,5% от общего количества) человек, у 32 (50,8%) пациентов был проведен контрольный осмотр, отдаленная летальность выявлена в 8 случаях (Таблица 9). При уточнении причин летальности было выявлено, что среди пациентов первой группы у 2 произошёл рецидив ТЭЛА, у 3 пациентов смерть наступила от прогрессирования онкологического процесса, 1 пациент скончался из-за декомпенсации хронической сердечной недостаточности, 1 скончался от сепсиса. Смерть одного пациента из второй группы исследования наступила по причине технических осложнений, возникших в ходе выполнения операции удаления кава-фильтра. Таблица 9 – Результат вызова пациентов на контрольное обследование в отдаленном периоде 1-я группа 2-я группа Всего (n=43):(n=20):(n=63): Проведен контрольный осмотр21 (48,8%) 11 (55%)32 (50,8%) 30-ти дневная летальность (после4 (9,3%)1 (5%)5 (8%) проведенного лечения) Отдаленная летальность7 (16,3%) 1 (5%)8 (12,7%) Не удалось провести контрольное4 (9,3%)3 (15%)7 (11,1%) обследование (телефонный разговор) Не удалось связаться7 (16,3%) 4 (20%)11 (17,5%) Статистически значимых межгрупповых различий в частоте отдаленной летальности (Рисунок 4) выявлено не было (χ2 с поправкой Йетса 0,7; df=1, p=0,21). Рисунок 4 – График 5-тилетней выживаемости среди пациентов обеих групп По результатам ЭхоКГ-контроля в отдаленном периоде (Таблица 10) отсутствует динамика в показателях размеров ПЖ по сравнению с результатами, полученными после проведенного лечения: 31,5±2,0 мм в первой группе и 35,5±1,3 мм в группе тромболизиса, при этом межгрупповые различия данных показателей являются статистически значимыми (р=0,02). В отношении изменений индекса ПЖ/ЛЖ также не наблюдается выраженной динамики: 0,69±0,53 в первой группе и 0,77±0,35 во второй. Хотя статистически значимой разницы между группами не выявлено, отношение ПЖ/ЛЖ в группе хирургического лечения остаётся ниже. При сравнении средних значений ФВ ЛЖ определяются более высокие и статистически значимые показатели в группе хирургического лечения (65,4±1,7%), чем консервативного (52,4±6,0%), р=0,01. Значения показателей СДЛА находятся на одном уровне у пациентов обеих групп: 27,83±3,6 мм.рт.ст. в первой и 27,7±3,3 мм.рт.ст. во второй группе. При этом следует отметить выраженную положительную динамику показателей по сравнению с результатами сразу после лечения: в группе хирургического лечения снижение СДЛА с 40,0±2,4 до 27,83±3,6 мм.рт.ст., в группе тромболитической терапии с 40,64±2,6 до 27,7±3,3 мм.рт.ст.. ТН 2-3 степеней в динамике ни у одного пациента обеих групп не зарегистрирована. ТН 1 степени была выявлена у 3 пациентов (14,2%) группы хирургического лечения и у 7 пациентов группы консервативного лечения (63,6%), различия между группами были статистически достоверными (р<0,001). Таблица 10 – Контроль показателей ЭхоКГ в отдаленном периоде Первая группа (n=21) Вторая группа (n=11)р Размеры ПЖ (М±m, мм)31,5±2,035,5±1,30,02 Отношение ПЖ/ЛЖ (М±m)0,69±0,530,77±0,350,16 СДЛА (М±m, мм.рт.ст)27,83±3,627,7±3,30,9 ФВ (М±m, %)65,4±1,752,4±6,00,01 ТН 1 степень (абс/%)3 (14,2%)7 (63,6%)0,001 2 степень (абс/%)00 3 степень (абс/%)00 По результатам МСКТ ангиографии ЛА у одного пациента группы хирургического лечения и у одного пациента группы консервативного лечения отмечается наличие остаточных пристеночных тромботических масс в просвете сегментарных артерий. У остальных пациентов обеих групп данных за рецидив ТЭЛА не получено. Общие результаты по отдаленному периоду в двух группах отражены в таблице 11. Сравнивая результаты обоих методов лечения в отдалённом периоде, отмечено, что у 6 (28,6%) пациентов первой группы отмечалась лёгкая степень ЛГ. Среди пациентов второй группы выявлена легкая степень ЛГ также в 6 случаях (54,5%) и в 1 случае (9%) средняя степень ЛГ. ХСН по NYHA среди пациентов распределялась следующим образом: I функциональный класс (ФК) - 10 (47,7%) пациентов первой группы и 4 (36,3%) пациента второй группы, II ФК - 1 (4,7%) и 5 (45,5%) пациентов соответственно (р=0,005), III ФК - по 2 пациента в каждой группе. Также имеются статистически достоверные межгрупповые различия в отношении размеров ПЖ: в первой группе увеличение размеров легкой степени (до 37 мм) наблюдалось в 4 (19,1%) случаях, в остальных – размеры соответствовали нормативным значениям; во второй группе легкая степень диагностирована в 7 (63,6%) случаях, а в 2 (18,2%) случаях отмечено увеличение размеров средней степени (до 41 мм).Исходя из всего вышеперечисленного, можно сделать вывод о некотором превосходстве результатов хирургического лечения в отдаленном периоде. Таблица 11 – Отдаленные результаты у пациентов после лечения ТЭЛА Характеристики:Пациенты послеПациенты послер хирургическогоконсервативного лечения (n=21)лечения (n=11) Возраст, лет52±13,660±15,20,1 NYHA I10 (47,7%)4 (36,3%)0,54 II1 (4,7%)5 (45,5%)0,005 III2 (9,6%)2 (18,2%)0,5 IV-- Объем поражения легочной ткани по данным МСКТ I (1-3 сегмента)1(4,7%)1(9%)0,63 II (4-6 сегментов)-- III (7-10 сегментов)-- Увеличение размеров ПЖ по данным ЭхоКГ Нет (<33 мм)17(80,9%)2(18,2%)0,001 Легкая ст. (34-37)4(19,1%)7(63,6%)0,01 Средняя ст. (38-41)-2(18,2%)0,2 Тяжелая ст. (>41 мм)–
Степень легочной гипертензии
Отсутствует (СДЛА<2515(71,4%)4(36,3%)0,01 мм.рт.ст.) Легкая (СДЛА 26-45)6(28,6%)6(54,5%)0,05 Умеренная (СДЛА 46-65)-1(9%)0,7 Тяжелая (СДЛА>65–
мм.рт.ст.)

Оценка качества жизни
При интерпретации результатов опросника SF-36 было установлено, что
условно качество жизни пациентов как после хирургического, так и после
терапевтического лечения массивной ТЭЛА, определялось в пределах среднего
(41-60 балла) и повышенного (61-80 балла) показателя.
Самооценка общего состояния здоровья (GH) показала, что в группе
хирургического лечения пациенты более удовлетворены своим общим
состоянием на момент опроса (68,8±2,6 из 100 баллов), чем пациенты после
консервативного лечения (52,2±2,3 из 100 баллов), при этом разница в средних
показаниях явилась статистически достоверной (р<0,001). Жизненная активность (VT) и социальное функционирование (SF) были оценены пациентами на уровне средних показателей. Пациенты второй группы отмечали более низкие показатели эмоционального состояния, которое в определенной мере могло ограничивать выполнение работы или другой повседневной деятельности (RE), а также отмечали пониженную оценку своего психического здоровья, преобладание отрицательных эмоций. Данные показатели у пациентов первой группы были статистически значимо выше. Таким образом, и физический (PF, RP, BP, GH) и психологический (VT, SF, RE, MH) компоненты здоровья были оценены пациентами обеих групп на уровне средних показателей, то есть люди удовлетворены результатами проведенного лечения и качеством их жизни. При этом стоит отметить, что более высокие показатели были у пациентов после хирургического лечения. Вероятно, это связано с тем, что пациенты после оперативного вмешательства чувствовали себя более уверенно, считая, что удаление тромбов под визуальным контролем даёт лучший результат. Таблица 12 – Результаты оценки качества жизни у пациентов после хирургического и консервативного лечения массивной ТЭЛА ШкалыПервая группа (n=21)Вторая группа (n=11)р PF67,0±3,266,2±2,10,6 RP65,5±3,463,0±3,60,36 BP70,0±3,872,3±1,50,5 GH68,8±2,652,2±2,30,001 VT67,2±3,162,9±2,90,3 SF65,2±3,464,4±2,30,5 RE68,4±3,658,8±2,70,01 MH67,8±4,858,0±2,90,007 *PF – физическая функциональность; RP – ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; BP – болевые ощущения; GH – общее здоровье; VT – жизненная сила; SF – социальная функциональность, приспособленность; RE – ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным здоровьем; MH – психическое здоровье. Несмотря на то, что открытая тромбоэмболэктомия представляется как более травматичное вмешательство, непосредственные результаты хирургических операций не хуже, чем у ТЛТ, а в некоторых случаях являются единственным действенным способом лечения. Если говорить об отдаленных наблюдениях, можно с уверенностью заключить, что функциональные результаты и качество жизнивгруппепациентов,которымпроводиласьхирургическая тромбэмболэктомия значительно превосходят таковые в группе пациентов после ТЛТ. ВЫВОДЫ: 1. Приоритет хирургическому лечению отдается при следующих показаниях: наличие флотирующих тромботических масс в правых камерах сердца, сопутствующего ДМПП (опасность парадоксальной эмболии) или другой сочетаннойсердечнойпатологии,требующейхирургического вмешательства, а также в случаях, когда тромболитическая терапия противопоказана. При массивной ТЭЛА опухолевого генеза хирургическое лечение является единственным жизнеспасающим методом. 2.Непосредственныерезультатыхирургическойтромбэмболэктомии превосходят результаты тромболитической терапии у больных с массивной и субмассивной ТЭЛА по следующим параметрам: размеры ПЖ (31,02± 1,7 мм против 37,8±1,04 мм; р=0,03), индекс отношения ПЖ/ЛЖ (0,6±0,04 против 0,8±0,005; p=0,035), а также динамика СДЛА по сравнению с показателями до вмешательства (с 57,07±3,6 до 40,0±2,4 мм.рт.ст., в группе тромболизиса с 51,4±4,0 до 40,64±2,6 мм.рт.ст.). В отношении 30-тидневной летальности не было выявлено статистически значимых межгрупповых различий (p=0,55). Хирургический метод лечения для этой категории больных может рассматриваться как основной, а не резервный. 3.Активная профилактика тромбоэмболии легочной артерии у пациентов, имеющих высокий риск рецидива заболевания, является оптимальной стратегией перед предстоящим лечением. 4.В отдаленном периоде у пациентов хирургического профиля было выявлено преимущество по следующим параметрам: размеры ПЖ (31,5±2,0 мм против 35,5±1,3 мм; р=0,02), ФВ (65,4±1,7% против 52,4±6,0%; р=0,01), количество пациентов с трикуспидальной недостаточностью (14,2% против 63,6%; р<0,001), количество пациентов с хронической лёгочной гипертензией (28,6% против 63,5%, p<0,05). Статистически значимых межгрупповых различий в частоте отдаленной летальности выявлено не было (p=0,21). 5.Пациенты после хирургического лечения более позитивно оценивают свое качество жизни в отношении: общего состояния здоровья (68,8±2,6 против 52,2±2,3; p<0,001), ролевого функционирование, обусловленного эмоциональным здоровьем (68,4±3,6 против 58,8±2,7; p=0,01) и психического здоровья (67,8±4,8 против 58,0±2,9; p=0,007). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: 1. ТЭЛА является труднодиагностируемым и тяжело протекающим патологическим состоянием, в связи с чем необходим мультидисциплинарный подход в ее диагностике и лечении. В многопрофильном стационаре следует создавать группу специалистов, включающих сердечно-сосудистого хирурга, анестезиолога-реаниматолога, кардиолога, рентгенхирурга и специалиста лучевой диагностики, с целью выбора оптимальной тактики лечения в каждом конкретном случае. 2. Определение показаний к хирургическому лечению должно быть основано на оценке риска смерти от ТЭЛА, морфологической (компьютерно- томографической) оценке степени поражения сосудистого русла легких, перегрузки и повреждения ПЖ, наличия сопутствующей патологии. 3. У пациентов с массивной и субмассивной ТЭЛА при наличии показаний рекомендуется выполнение операции хирургической тромбэмболэктомии в условиях ИК, так как данная процедура является воспроизводимой и относительно безопасной. 4. Хирургическаятромбэмболэктомиядолжнасопровождаться периоперационной профилактикой рецидива ТЭЛА. С этой целью целесообразно применять хирургические (установка съёмного кава-фильтра, пликация поверхностной бедренной вены, тромбэктомия при флотирующем истинном флеботромбозе и тромбэктомия из НПВ) и нехирургические (назначение прямых и непрямых антикоагулянтов, эластическая компрессия нижних конечностей, модификация образа жизни) методы. 5. В случае опухолевого генеза ТЭЛА рекомендовано сделать выбор в пользу хирургического метода, как единственного жизнеспасающего лечения, от выполнения тромболитической терапии следует воздержаться.