Клинико-лабораторная характеристика течения хронического гепатита С у онкогематологических больных
ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………… 4
Глава 1. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ С У ПАЦИЕНТОВ СО
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ
КРОВЕТВОРНОЙ И ЛИМФАТИЧЕСКОЙ ТКАНИ (ОБЗОР
ЛИТЕРАТУРЫ) ……………..…………………………………………….. 13
1.1 Хронический гепатит С у онкогематологических больных,
состояние проблемы ………………………………………………………. 13
1.2 Полихимиотерапия у онкогематологических пациентов с
хроническим гепатитом С ………………………………………………… 17
1.3 Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у
онкогематологических пациентов с хроническим гепатитом С………… 24
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ……………………………………… 38
Глава 3. АНАЛИЗ КОМОРБИДНЫХ СОСТОЯНИЙ ПО ДАННЫМ
КРУПНОГО СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЦЕНТРА:
ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С
СОПУТСТВУЮЩИМ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С
(РЕТРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)………………………….…. 42
3.1. Частота выявления маркеров гепатитов В и С у
онкогематологических пациентов………………………………………… 42
3.2. Сопоставление течения онкогематологических заболеваний с
сопутствующим хроническим гепатитом С и без маркеров вирусных
гепатитов……………………………………………………………………. 45
Глава 4. ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО
ГЕПАТИТА С КАК СОПУТСТВУЮЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ У
ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ…………………….…… 60
4.1. Анамнестические, клинические, биохимические характеристики
хронического гепатита С у онкогематологических пациентов …………… 60
4.2. Профиль хронического гепатита С у онкогематологических
пациентов ……………………………………….………………………….. 68
Глава 5. ВЛИЯНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С НА
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ
ПАЦИЕНТОВ……………..………………………………………………… 71
5.1. Полихимиотерапия в условиях коморбидности: влияние на
биохимическую и вирусологическую активность сопутствующего
хронического гепатита С ……………………………………………….…. 71
5.2.Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в условиях
коморбидности: влияние на биохимическую и вирусологическую
активность сопутствующего хронического гепатита С ………………… 79
5.3.Влияние сопутствующего хронического гепатита С на результаты
ПХТ и ТГСК у онкогематологических пациентов: частота осложнений
и одногодичная выживаемость……………………………………………. 86
ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………….. 94
ВЫВОДЫ …………………………………………………………………… 103
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ………………………………….. 105
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………………… 108
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ………………………………………………… 110
Материалы и методы исследования
Исследование выполнено на кафедре инфекционных болезней и
эпидемиологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П.Павлова Минздрава России и
проведено в два этапа; всего включены 464 онкогематологических больных: с
маркерами вирусных гепатитов 360 пациентов и группа сравнения – 104
пациента без маркеров гепатитов. Ретроспективная часть включала анализ
историй болезни онкогематологических пациентов, наблюдавшихся в НИИ
детской онкологии, гематологии и трансплантации им Р.М.Горбачевой (НИИ
ДОГиТ им Р.М.Горбачевой) ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П.Павлова в период
с 2001 по 2017 год. Из базы данных сформирована группа из 254 пациентов, у
которых был установлен сопутствующий диагноз «Хронический вирусный
гепатит» (ХВГ), подтвержденный наличием в крови маркеров HBV- или HCV-
инфекции. Проведена оценка частоты и спектра ХВГ у онкогематологических
больных. Целевую группу исследования составили 72 пациента с
сопутствующим ХГС, подтвержденным обнаружением в крови РНК HCV
методом ПЦР, получивших ПХТ или ТГСК.
Проспективнаячастьисследованияпроводиласьнабазе 5
онкогематологических отделений Санкт-Петербурга (в НИИ ДОГиТ им
Р.М.Горбачевой; СПб ГБУЗ Городская клиническая больница № 31; ГБУЗ
Ленинградская областная клиническая больница; ФГБУ Национальный
медицинский исследовательский центр им. В.А.Алмазова Минздрава России;
СПбГБУЗ Городская больница № 15). Критерием включения было направление
для обследования и/или лечения в стационар онкогематологических пациентов,
у которых перед госпитализацией были выявлены анти-HCV (ИФА). С января
2018 г. по сентябрь 2019 г. в исследование включены 106 пациентов. В
дальнейшем исключили 10 больных с солидными опухолями. Таким образом,
под наблюдением были 96 пациентов с ОГЗ (период наблюдения составил 608,4
(41;950) дней. Все пациенты подписали информированное согласие,
одобренное этическим комитетом ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им акад.
И.П.Павлова.
Для оценки социально-демографических характеристик пациентов,
анамнеза заболевания, возможных сроков и путей заражения HCV-инфекцией
проведено анонимное анкетирование пациентов. Обследование для уточнения
диагноза HCV-инфекции, включало определение в крови активности АЛТ, АСТ
и уровня билирубина (биохимический анализатор «Olympus AU640»), индекс
массы тела (ИМТ) оценивали по Кетле (кг/м2). Информацию о течении ОГЗ
получали из медицинской документации. Проведено качественное
(чувствительность 60 МЕ/мл) и количественное определение РНК HCV,
генотипирование HCV методом ПЦР в режиме реального времени (анализатор
STRATA-GENE MX 300-США и DT-96, Россия). Инструментальные методы
обследования включали непрямую эластометрию печени (FIBROSCAN) с
оценкой степени фиброза по шкале METAVIR, УЗИ брюшной полости, ФГДС.
Для объективной характеристики онкогематологических пациентов с
сопутствующим ХГС, оценки частоты развития осложнений, ассоциированных
с методами лечения, одногодичной выживаемости в ретроспективной и
проспективной части исследования были подобраны группы сравнения без ХГС
и других заболеваний печени из числа онкогематологических пациентов по
принципу парных выборок. Обследование проводили до начала терапии, через
10 дней после 1-го курса ПХТ, через 6 месяцев после завершения ПХТ. У
реципиентов ТГСК лабораторные показатели контролировали перед началом и
после окончания режима кондиционирования (выполнение ТГСК); и через 10
дней после ТГСК.
Статистическая обработка проведена с использованием параметрических
и непараметрических методов. Использован пакет статистических программ
IBM STATISTIC 21.0. Для данных отличных от нормального распределения
определяли Ме (25%;75%) – медиана (25-й; 75-й процентиль). Различия считали
значимыми при р 0,05.
Для определения выживаемости использовали метод Каплана-Мейера,
различия считали значимыми при Log-Rank 0,05. Влияние факторов
связанных с пациентом на прогноз ОГЗ оценивали методом логистической
регрессии; с помощью корреляционного анализа Спирмена и метода Кокса.
При малых выборках, для оценки осложнений в группах исследования и
сравнения использовали точный критерий Фишера, различия считали
значимыми при F 0,05.
Результаты исследования
Анализ базы данных НИИ ДОГиТ им. Р.М.Горбачевой с 2001 по 2017 год
позволилоценитьраспространенностьсопутствующихХВГу
онкогематологических пациентов. С 2001 по 2012 год были госпитализированы
2000 пациентов, из них у 114 (6%) обнаружены маркеры вирусных гепатитов В
или С. За период с 2012 по 2017 год госпитализированы для обследования и
лечения 7144 пациентов. Маркеры гепатитов за этот период выявлены у 140
человек, что составило 1,9%. В период с 2001 по 2011 гг. в большинстве (62%)
случаев были обнаружены маркеры HBV-инфекции, анти-HCV выявлены у
38% (включая ХГС+ХГВ), моно ХГС – 35%. В 2012 – 2017гг. у 74% пациентов
обнаружены маркеры HCV и лишь в 26% случаев выявлены маркеры HBV.
Начиная с 2012 года по настоящее время преобладающим стал ХГС.
Задачей нашего исследования была характеристика ХГС как
сопутствующего заболевания у онкогематологических пациентов. У 96
пациентов с анти-HCV (средний возраст 37,8 (3,0; 81,0) лет, в 61,4% мужской
пол) в структуре ОГЗ преобладали неходжкинские лимфомы – 39,5%, доля
пациентов с острым лимфобластным и миелобластным лейкозом составила
соответственно 22,9% и 14,5%. Эти характеристики подтверждаются данными
ретроспективной части исследования.
Диагностика ХГС в 53% случаев связана с ОГЗ. У 37 (38,5%) пациентов
ХГС диагностировали одновременно с гематологическим заболеванием и у 14
больных (14,6%) – в период лечения основного заболевания. При
одновременном выявлении ОГЗ и ХГС в современных условиях требуется
оперативное решение вопроса о возможности проведения и сроках назначения
препаратов ППД.
У 45 больных (46,9%) ХГС был установлен до обнаружения ОГЗ в разные
сроки от 1 – 2 лет до 10 лет. Эпидемиологический анамнез в этой группе
соответствовал популяционным данным. До включения в исследование 20
пациентов (20,8%) получили противовирусную терапию, из них 15 человек до
установления ОГЗ и 5 пациентов – на фоне текущего ОГЗ. Лечение
препаратами прямого ППД получили 18 пациентов, у всех достигнут
устойчивый вирусологический ответ; в крови сохраняются анти-HCV.
У 52 пациентов (54%) РНК HCV была обнаружена в момент включения в
исследование. Кроме того, у 20 больных с ранее диагностированным ХГС, была
подтверждена вирусемия и определен генотип вируса. У большинства
пациентов с ОГЗ выявлены HCV генотипа 1 (52,8%), из них генотипа 1b у
43,1% и HCV генотипа 3а – у 41,7% пациентов. Абсолютно преобладающей
была низкая вирусная нагрузка – у 92,3% пациентов, в среднем составила
2,5х104 (4,4х103; 7,3х104) МЕ/мл, и лишь у 7,7% пациентов была высокой
(˃ 1,5х106 МЕ/мл) в среднем 1,0х107 (3,5х106; 3,2х107) МЕ/мл.
По результатам эластометрии в большинстве случаев (47,3%) был выявлен
минимальный фиброз печени (F0–1). При этом тяжелый фиброз и цирроз
печени обнаружены у 23,6% и 16,4% больных соответственно (таблица 1).
Таблица 1. Стадии фиброза печени (по шкале METAVIR)у
онкогематологических пациентов с анти-HCV на момент госпитализации
СтадиифиброзакПаЧисло пациентов (n=55)
печениMe (min–max)n%
F0–14,8 (2,4–7,2)2647,3
F28,1 (7,5–9,6)712,7
F311,5 (10,2–13,8)1323,6
F420,0 (15,2–26,3)6 +3*16,4
Примечания: * – у 3 пациентов диагноз цирроз печени с учетом результатов
УЗИ и ФГДС
При незначительных клинических проявлениях ХГС у 40% пациентов был
обнаружен тяжелый фиброз/цирроз печени.
Для сопоставления мы использовали опубликованные данные,
характеризующие ХГС в России (Пименов Н.Н. и др., 2018) и результаты
крупного многоцентрового проспективного наблюдательного исследования
«MOSAIC» (Чуланов, В.П. и др., 2018), которые трактовали как популяционные
характеристики ХГС. По частоте обнаружения РНК HCV у пациентов с анти-
HCV (56%), встречаемости HCV генотипа 1 и 3 популяционные данные
совпадают с характеристиками ХГС у пациентов с ОГЗ. Вместе с тем, в
исследуемой нами когорте пациентов высокая вирусная нагрузка HCV
встречалась существенно реже (7,7% против 47% в популяции), но значительно
чаще регистрировали тяжелый фиброз/цирроз печени (соответственно 40% и
22%). Таким образом, многие характеристики ХГС у онкогематологических
пациентов схожи с популяционными, однако обращают на себя внимание такие
важные отличия как выраженность фиброза печени – большая частота тяжелого
фиброза и цирроза печени при низкой вирусной нагрузке.
Для оценки влияния ХГС на течение ОГЗ в ретроспективной части
исследования отобраны 72 пациента, у которых ХГС был подтвержден
наличием РНК HCV в крови. Группы сравнения подобраны по принципу
парных выборок из пациентов без ХГС (рисунок 1).
HCV (+) n=30
HCV (-) n=30
Рисунок 1 – Характеристики групп онкогематологических пациентов,
получивших ПХТ с сопутствующим ХГС и без гепатита
На рисунке 1 видно, что сравниваемые группы пациентов были
сопоставимы по полу, возрасту, протоколам ПХТ. До начала ПХТ у пациентов
с сопутствующим ХГС средняя активность АЛТ 45,0 (32,2; 72,5) Ед/л и АСТ
47,0 (38,0;97,6) Ед/л была выше, чем в группе сравнения, соответственно 22,5
(12,3; 33,1) Ед/л (р=0,001) и 25,5 (19,7;40,2) Ед/л (р=0,001).
Через 10 дней после 1 курса ПХТ активность АЛТ и АСТ в среднем не
отличалась от исходных показателей в обеих группах. Это свидетельствует об
отсутствии значимого влияния ПХТ на активность цитолитических ферментов,
в том числе у пациентов с сопутствующим ХГС. Данные проспективного
исследования подтвердили и дополнили полученные результаты. На фоне ПХТ
показатели трансаминаз не отличались от исходных данных не только после
первого курса ПХТ, но и после 6 курсов (независимо от протокола): у
пациентов с ХГС и без ХГС активность АЛТ составила соответственно 48,1
(34,7;75,5) Ел/л и 40,0 (36,1;48,5) Ед/л (р=0,256); активность АСТ 41,5 (31,7;
59,5) Ед/л и 36,2 (34,0; 43,3) Ед/л (р=0,401).
Показатели вирусной нагрузки, как до начала, так и на фоне проведения
ПХТ соответствовали относительно низкому уровню 1,5х104 (2,4х103;1,2х105)
МЕ/мл и 4,4х104 (9,3х103;2,0х105) МЕ/мл (р=0,1). В динамике, по мере
получения последующих курсов ПХТ вирусная нагрузка существенно не
менялась (рисунок 2).
**** р 1-2 = 0,1
**р 1-3 =1,0
ПЦР (Log)
До ПХТ (1)После 1После 6
курса (2)курса (3)
Рисунок 2 – Динамика вирусной нагрузки HCV (log) на фоне проводимой ПХТ
В тоже время у пациентов с ХГС значимо чаще (56,7%), чем в группе
сравнения (36,7%, р=0,001) по завершении курса потребовалось продолжение
ПХТ со сменой протокола; реже регистрировалась ремиссия (60,0%, и 26,7%,
F=0,01), чаще диагностировали токсический гепатит (56,6% и 23,3%, F=0,01).
Эти данные согласуется с результатами ретроспективного исследования.
У пациентов с ХГС чаще регистрировали сепсис как осложнение ПХТ: у 9
пациентов (30%), в группе сравнения этого осложнения не было
(проспективное исследование).
Как видно на рисунке 3, у пациентов с ХГС, получавших ПХТ,
одногодовая выживаемость значимо хуже, чем в группе пациентов без ХГС
(Log-Rank =0,0001). В проспективной части подтверждено достоверное влияние
сопутствующего ХГС на ухудшение одногодовой выживаемости (Log-
Rank=0,029).
93,3%HCV (-) n=30
Log выживаемости
36,6%HCV (+) n=30
Log-Rank =0,0001
дни от начала ПХТ
Рисунок 3 – Одногодовая выживаемость онкогематологических пациентов c
сопутствующим ХГС и в группе сравнения, получивших ПХТ
(ретроспективное исследование)
Для оценки коморбидности в условиях выполнения ТГСК подобраны
группы пациентов, сходные по ОГЗ, возрасту, полу, типу ТГСК, режиму
кондиционирования. Проанализированы истории болезни пациентов с
сопутствующим ХГС (n = 30) и группа пациентов без ХГС (n = 50).
До начала лечения средняя активность трансаминаз была достоверно выше
у пациентов с ХГС, чем в группе сравнения (р=0,001). После периода
кондиционирования и через 10 дней после ТГСК средние показатели АЛТ и
АСТ не отличались от исходных у пациентов с ХГС и без ХГС, что
свидетельствует об отсутствии значимого влияния ТГСК как и ПХТ на
цитолитический синдром.
У онкогематологических пациентов с ХГС после ТГСК достоверно чаще
встречались осложнения: вторичный гемосидероз (F=0,03), сепсис (F=0,03), а
также острая РТПХ (F=0,006) и хроническая РТПХ (F=0,01). Одногодовая
выживаемость онкогематологических пациентов с ХГС после ТГСК была
достоверно хуже, чем в группе сравнения (соответственно 46,7% и 84%, Log-
Rank=0,05).
У пяти реципиентов ТГСК (проспективное исследование) средние
показатели вирусной нагрузки не превышали низкий уровень в динамике
наблюдения, лишь у пациента с летальным исходом через 10 дней после ТГСК
вирусная нагрузка стала высокой (3,67х 10 6 МЕ/л).
Предикторами неблагоприятного исхода у пациентов с сопутствующим
ХГС оказались возраст пациентов (˃55 лет) и снижение массы тела (метод
Кокса и корреляция Спирмена).
Для определения факторов, потенциально влияющих на исход заболевания
у онкогематологических пациентов с ХГС использована логистическая
регрессия, где результатом является исход (смерть или выживание), а
предикторы (факторы, потенциально влияющие на исход). По результатам
проведенного анализа значимое влияние на выживаемость пациентов
оказывают: возраст старше 55 лет, ИМТ <20 кг/м2 и отсутствие лечения или
позднее проведение противовирусной терапии ХГС - более чем через 5 лет с
момента выявления инфекции.
Учитывая незначительные клинико-биохимические проявления ХГС и при
этом значимость инфекции в ухудшении течения (осложнения) и выживаемости
пациентов с ОГЗ целесообразно как можно раньше диагностировать ХГС для
назначения противовирусной терапии.
Обращает на себя внимание, что у части онкогематологических пациентов
при отсутствии скрининговых маркеров вирусных гепатитов активность
трансаминаз превышает нормальные значения. Полученные нами данные о
повышении (˃40,0 Ед/л) АЛТ и АСТ у онкогематологических пациентов до
начала лечения в настоящее время в большинстве случаев связаны с
сопутствующим ХГС. Так, у пациентов с ХГС в сравнении с пациентами без
маркеров гепатитов активность АЛТ превышающая норму встречалась
соответственно в 54% и 19% случаев (F=0,001); АСТ – в 41% и 15% (F=0,001).
Факт повышения активности АЛТ и АСТ у онкогематологических пациентов
при отсутствии очевидных причин, обосновывает повторное обследование для
исключения сопутствующего ХГС.
ВЫВОДЫ
1.Среди онкогематологических пациентов крупного специализированного
центра с уменьшением числа пациентов с маркерами вирусных гепатитов
изменилась их структура - значимое преобладание ХГС: в 2001 - 2011 гг.
HCV-инфекция выявлена у 35%; HBV-инфекция – у 62% пациентов; в 2012 –
2017 гг. соответственно у 74% и 26% пациентов.
2.Хронический гепатит С у онкогематологических пациентов при
минимальных клинических и биохимических проявлениях, преимущественно
низкой вирусной нагрузке имеет разные стадии фиброза печени, включая
тяжелый фиброз (F3) в 23,6% случаев и цирроз (F4) у 16,4% пациентов, и
оказывает существенное влияние на результаты лечения и исход
злокачественных заболеваний кроветворной и лимфатической ткани.
3.У пациентов с сопутствующим ХГС средняя активность и частота
повышения АЛТ и АСТ до начала лечения достоверно выше, чем у пациентов
без гепатита. На фоне проведения ПХТ (независимо от протокола) и
выполнения ТГСК средняя активность трансаминаз остается стабильной.
4.У онкогематологических пациентов с сопутствующим ХГС, получивших
курс ПХТ (срок наблюдения до 12 месяцев) средние показатели вирусной
нагрузки существенно не меняются, значимо чаще, чем в аналогичной группе
пациентов без ХГС требуется продолжение ПХТ (соответственно 56,7% и
36,7%, р=0,001), реже регистрируется ремиссия (соответственно в 26,7% и
60,0%, р=0,001), достоверно чаще выявляются осложнения: сепсис и
токсический гепатит (F=0,01).
5.У пациентов с сопутствующим ХГС существенно чаще, чем у больных
без гепатита встречаются осложнения при проведении ТГСК: сепсис (F=0,03),
вторичный гемосидероз (F=0,03); чаще развивается острая РТПХ
соответственно в 46,4% случаев против 16% (F=0,006) и хроническая РТПХ
(F=0,01).
6.Одногодовая выживаемость у онкогематологических пациентов с ХГС
получавших ПХТ или ТГСК хуже, чем у пациентов без ХГС (соответственно
0,029 и 0,0013 (Log Rank (Mantel-Cox).
7.Предикторамиразвитиянеблагоприятногоисходау
онкогематологических пациентов с сопутствующим ХГС являются возраст
старше 55 лет, выявление анти-HCV (диагностика ХГС) более 5 лет назад,
отсутствие противовирусной терапии или её назначение через 5 и более лет
после установления диагноза ХГС, снижение массы тела.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В связи с установленным влиянием сопутствующего ХГС на результаты
лечения и исход онкогематологического заболевания, частым выявлением
инфекции в связи со злокачественными заболеваниями крови необходимо
максимально ускорить диагностику HCV-инфекции и проведение
противовирусной терапии.
В случае обнаружения анти-HCV у пациента с ОГЗ на догоспитальном
этапе (при обследовании перед госпитализацией) рекомендуется проведение
диагностики ХГС в соответствии с клиническими рекомендациями в
амбулаторных условиях (поликлиника по месту жительства/инфекционный
стационар). При подтверждении диагноза независимо от уровня биохимических
показателей (АЛТ, АСТ, билирубин) и вирусной нагрузки необходимо
назначение противовирусной терапии.
При показаниях к срочной госпитализации и проведению ТГСК или
полихимиотерапии целесообразна ускоренная диагностика ХГС в
стационарных условиях: без определения генотипа вируса и вирусной нагрузки
с немедленным назначением пангенотипной схемы лечения препаратами
прямого противовирусного действия (схема).
Все пациенты с анти-HCV при повторных госпитализациях должны быть
обследованы на наличие РНК HCV в крови (ПЦР).
В случае повышенных показателей АЛТ и АСТ у онкогематологических
пациентов без установленной причины (при отсутствии скрининговых
маркеров вирусных гепатитов) целесообразно повторное исследование крови на
анти-HCV и наличие РНК HCV в крови (ПЦР).
Схема обследования в условиях онкогематологического
стационара/амбулаторного наблюдения (при выявлении анти-HCV) и
планировании ближайшего проведения ПХТ или ТГСК
нет
анти HCV (+)АЛТ, АСТ ˃40,0 Ед/л
да
РНК HCV (ПЦР)
данет
Исключение цирроза и оценка стадии
фиброзада
1. УЗИ, ФГДСРНК HCV (ПЦР)
2. непрямая эластометрия печени /фибросканповторно
(по возможности)
нет
Независимо от биохимических показателей
немедленное назначение препаратов прямого
противовирусного действия (пангенотипные
схемы) в период подготовки к проведениюда
ПЦР РНК HCV в динамике
полихимиотерапии или ТГСКпроведения ПХТ или ТГСК
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
Сопутствующий ХГС у онкогематологических пациентов приводит к
увеличению осложнений при проведении ПХТ и ТГСК, что отражается на
ухудшении выживаемости пациентов и обосновывает необходимость раннего
назначения противовирусной терапии.
Широкое применение ТГСК для лечения онкогематологических
пациентов сопровождается рисками неблагоприятных исходов, обусловленных
разными причинами, в том числе сопутствующим ХГС.
Необходимоизучениеэффективностипрепаратовпрямого
противовирусного действия у этого контингента пациентов с оценкой
возможности и безопасности их применения на разных этапах выполнения
ТГСК.
Актуальность темы исследования
Хронический гепатит С (ХГС) и злокачественные заболевания
кроветворной и лимфатической ткани являются социально значимыми
проблемами здравоохранения.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в мире ХГС
зарегистрирован у 71 миллиона человек [5]. HCV-инфекция является основной
причиной хронических заболеваний печени. По предварительным данным на
территории США живут, по крайней мере, 3,5 миллиона человек с ХГС и около
половины из них не знают о том, что инфицированы [151]. Заболеваемость ХГС в
Российской Федерации остается стабильно высокой, в 2017 году составила 34,6
случаев на 100 тыс. населения, в Северо-Западном федеральном округе в 1,5 раза
выше – 49,4 случаев на 100 тыс. населения [32, 48].
Онкогематологические заболевания, как и хронические вирусные гепатиты,
отличаются относительно высокой заболеваемостью и рисками неблагоприятных
исходов. В 2020 году в США смертность от онкогематологических заболеваний
составила 9,5% от всех случаев летальных исходов от злокачественных
заболеваний в США [63].
В Российской Федерации в 2018 году злокачественные новообразования
кроветворной и лимфатической тканей были впервые выявлены в 20,2 случаях
на 100 тыс. населения, причем обращает на себя внимание, что за последние 10
лет отмечен прирост заболеваемости на 22,7% [14]. В период с 2000 по 2012 гг. в
Санкт-Петербурге показатель распространенности лимфом увеличился с 69,9 до
96,0 случаев на 100 тыс. населения; лейкозов с 49,7 до 79,3 случаев на 100 тыс.
населения [13].
Последние годы характеризуются значительными достижениями в лечении
злокачественных заболеваний крови, совершенствуются схемы
полихимиотерапии (ПХТ), широко применяется трансплантация гемопоэтических
стволовых клеток (ТГСК), это приводит к увеличению продолжительности и
улучшении качества жизни пациентов.
В связи с особенностями онкогематологической патологии и применением
новых методов и средств лечения серьезной проблемой остаются различные
инфекционные заболевания [100, 136]. Онкогематологические пациенты являются
группой высокого риска гемоконтактного заражения вирусными гепатитами [7, 8,
24, 127], среди которых гепатит С занимает лидирующее положение [41].
Обсуждается роль HCV в инициации и прогрессировании не только
гепатокарциномы, но и других злокачественных заболеваний, что получило
убедительное подтверждение при неходжкинских лимфомах [28, 75, 93, 113, 131,
132].
Широкое распространение ХГС, длительное торпидное течение приводит к
частому сочетанию это инфекции с патологией различных органов и систем, тем
более в условиях высокого риска заражения. Увеличивается количество
исследований, посвященных изучению коморбидности ХГС и сахарного диабета,
заболеваний сердечно-сосудистой и нервной системы, в которых обсуждается
роль хронической HCV-инфекции как отягощающего фактора [67, 68, 145, 163].
Нет однозначного суждения о влиянии сопутствующего ХГС на результаты
Помогаем с подготовкой сопроводительных документов
Хочешь уникальную работу?
Больше 3 000 экспертов уже готовы начать работу над твоим проектом!