Бесплатно
В избранное
Работа доступна по лицензии Creative Commons:«Attribution» 4.0

Название глав Стр.

ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И
ЛЕЧЕНИЮ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У
БЕРЕМЕННЫХ ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА (ОБЗОР
ЛИТЕРАТУРЫ) 12
1.1. Влияние плацентарной недостаточности на исходы
беременности, состояние плода и новорожденного 12
1.2. Роль дисфункции эндотелия в патогенезе плацентарной
недостаточности 19
1.3. Обоснование к применению озонотерапии в лечении и
профилактике плацентарной недостаточности 24
1.4. Обоснование к применению транскраниальной
электростимуляции в лечении и профилактике плацентарной
недостаточности 28
1.5. Обоснование к применению лимонтара в лечении и
профилактике плацентарной недостаточности 30
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 33
2.1. Дизайн исследования 33
2.2. Методы исследования 34
2.3. Методы лечения 38
2.4. Методы статистической обработки результатов исследования 39
ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
ПОКАЗАТЕЛИ У БЕРЕМЕННЫХ С ПЛАЦЕНТАРНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В СРОКИ 22-24 НЕДЕЛИ
БЕРЕМЕННОСТИ (НА ПРИМЕРЕ ЖИТЕЛЬНИЦ РЕСПУБЛИКИ
СЕВЕРНАЯ ОСЕТИЯ-АЛАНИЯ) 40
3.1. Анализ демографических показателей Республики Северная
Осетия-Алания 40
3.2. Общая характеристика беременных жительниц Республики
Северная Осетия-Алания с диагностированной плацентарной
недостаточностью 41
3.3. Клинические, лабораторные и функциональные показатели у
беременных жительниц Республики Северная Осетия-Алания с
диагностированной плацентарной недостаточностью 44
ГЛАВА 4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ ФАРМАКО-И
ФИЗИОТЕРАПИИ У БЕРЕМЕННЫХ ГРУППЫ РИСКА С
ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ 55
4.1. Динамика клинических, лабораторных и функциональных
показателей у беременных группы риска с плацентарной
недостаточностью при применении комплексной фармако- и
физиотерапии 55
4.2. Результаты гормональной функции плаценты, ультразвуковой
плацентографии и допплерометрии фето-плацентарного комплекса
при применении комплексной фармако- и физиотерапии 61
4.3. Клиническая оценка состояния плодов при применении
комплексной фармако- и физиотерапии 63
4.4. Клиническая характеристика течения беременности, родов и
послеродового периода 69
4.5. Корреляционные взаимосвязи между клинико-лабораторными и
морфо-функциональными показателями у беременных с
плацентарной недостаточностью при применении комплексной
фармако- и физиотерапии 75
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 83
ВЫВОДЫ 92
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 94
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ 95
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 96
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 97

В условиях дневных стационаров женских консультаций центральных районных больниц Алагирского, Дигорского и Моздокского районов РСО-А были проведены наблюдения 99 беременных женщин группы риска с диагностированной ПН. Специалистами кафедры акушерства и гинекологии No 2 ФГБОУ ВО СОГМА Минздрава России проводились дистанционные консультации с применением телемедицинских технологий.
Критерии включения в исследование беременные женщины, проживающие в отдаленных районах РСО-А (Алагирский, Дигорский и Моздокский районы); срок беременности от 22 недель; хроническая ПН с дисфункцией эндотелия, нарушениями маточно- плодово-плацентарной гемодинамики, иммунного и перекисного гомеостаза; сопутствующая соматическая патология (артериальная гипертония I-II стадии, нарушение толерантности к глюкозе; анемии беременных легкой степени, хронический холецистит); хронические воспалительные заболевания женских половых органов; наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов; возраст женщин от 23 до 44 лет; информированное добровольное согласие пациентки. Критерии невключения в исследование: наличие соматической и акушерской патологии в стадии декомпенсации; преэклампсия тяжелая; сахарный диабет 1 и 2 типа; общие противопоказания для проведения физиотерапии. Критерии исключения из исследования: отказ пациентки от участия в исследовании; развитие нежелательных побочных реакций на лимонтар и физиотерапию.
Методы исследования. Контроль эффективности разработанной нами лечебно- восстановительной методики беременных с ПН был проведен в соответствии с утвержденным протоколом исследования и включал: субъективный и объективный осмотр, включая акушерско- гинекологический, клинические, лабораторные и функциональные исследования в зависимости от срока беременности.
Определение маркеров эндотелия. Концентрацию оксида азота (NO) и его стабильных метаболитов в сыворотке крови проводили спектрофотометрическим методом определения нитрит-иона, в присутствии двухкомпонентного реактива Грисса, фактора Виллебранда – методом иммуноферментного анализа в сроки 22-24, 32-34 и 38-40 недель беременности.
Иммунологические методы исследования. Содержание субпопуляций лимфоцитов определяли методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител к маркерам CD3 – общим Т-лимфоцитам, CD4 – Т-хелперам, CD8 – Т-супрессорам, CD22 – рецепторам В-клеток с использованием реактивов «МедБиоСпектр» (Россия); уровень цитокинов (интерлейкин -ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-10, фактор некроза опухолей-α (ФНО-α)) – тест-систем «ProCon» (Россия) в сроки 22-24, 32-34 и 38-40 недель беременности.
Исследование психологического здоровья определяли посредством использования валидизированного опросника – Госпитальной шкалы тревоги и депрессии – HADS (The Hospital Anxietyand Depression Scale) A. S. Zigmond et R. P. Snaith (1983) в сроки 22-24 и 38-40 недель беременности.
Ультразвуковая диагностика. Плацентографию проводили на аппарате «Aloka – SD 500» (Япония) с определением толщины плаценты, установлением степени ее зрелости и оценкой структурных изменений по классификации Р. Grannum c соавт. (1979) в сроки 22-24 и 30-32 недель. Допплерометрическая регистрация маточно-плацентарного кровотока (МПК) проводилась с использованием ультразвукового прибора «Toshiba (Eccocee) SSA-340 A» (Япония) с исследованием кровотока в правой и левой маточной артериях по систоло-диастолическому отношению (СДО), пульсационному индексу (ПИ); индексу резистентности (ИР).
Кардиотокография осуществлялась на кардиомониторе «Partecust» фирмы «Siemens» (Германия) в сроки 32-34 и 38-40 недель. Были изучены следующие показатели: средняя частота сердцебиения плода; колебания частоты сердцебиения плода за каждые 5 сек (осцилляции); количество шевелений плода за каждые 30 минут; максимальное изменение сердцебиения плода при его шевелении (миокардиальный рефлекс). Состояние плода по УЗИ определялось по следующим параметрам: двигательная активность плода; частота дыхательных движений плода; тонус плода; количество околоплодных вод.
Морфологические исследования плаценты проводили светооптическим гистологическим методом. При этом серийные срезы толщиной 3 мкм изготавливались на микротоме MR 2055 Leica (Германия). Полученные срезы окрашивали методом PAS-реакции с использованием набора реагентов Sigma Diagnostics Periodic Acid-Schiff (Германия).
Исследование гормональной функции плаценты. Определение сывороточного содержания эстриола проводили иммуноферментным анализом с использованием стандартных тест-систем DRG hPL ELISA (Германия) в сроки беременности 22-24, 30-32 и 38-40 недель.
Методы лечения. В соответствии с задачами исследования методом простой рандомизации было сформировано 4 группы: контрольная группа – 20 пациенток, которым терапевтические мероприятия проводились в соответствии с федеральными клиническими рекомендациями: дробное питание с исключением из рациона жирных, жареных, острых блюд, высокогазированных напитков, шоколада, крепкого кофе, чая; ведение здорового образа жизни; антикоагулянты (дозы подбирались индивидуально по показаниям); Утрожестан (Progesterone) per os по 200 мг 1 раз в сутки с 22 по 34 недели; группа сравнения 1 (ГС1) – 25 пациенток, которым дополнительно к стандартной терапии был назначен антигипоксант и антиоксидант Лимонтар по 1 таблетке в сутки, в предварительно измельченном виде и растворенном в 200,0 мл пресной воды, за 30 минут до еды, в течение 10 дней; группа сравнения 2 (ГС2) – 26 пациенток, которым дополнительно к лечению, проводимому в ГС1, была назначена озонотерапия в виде внутривенных капельных инфузий озонированного физиологического раствора емкостью – 200,0 мл, со скоростью – 20 капель в минуту, через день, на курс – 5 процедур. Озонирование (барботирование) физиологического раствора проводили на аппарате «Медозонс-БМ» (Россия) путем пропускания озоно-кислородной газовой смеси через флакон с физиологическим стерильным раствором, концентрация озона – 1500 мкг/л; основная группа – 28 пациенток, которые на фоне фармако- и озонотерапии получали ТЭС на аппарате «Трансаир-01» (Россия) по транскраниальной методике с наложением через ткано-марлевые прокладки одиночного электрода на лоб и раздвоенного – на сосцевидные отростки; при соотношении постоянного тока к переменному – 2:1; частоте – 77,4 Гц; длительности импульса – 3,5 мсек; силе тока – 2 мА; продолжительности процедур – 30 минут; через день, на курс – 8 процедур. Лечение проводилось в сроки 24-26 недель беременности.
Методы статистической обработки результатов исследования. Результаты исследований подвергали статистической обработке с использованием общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики с помощью стандартного пакета программ прикладного статистического анализа «STATGRAFICS FOR WINDOWS», отечественного программного продукта «STADIA» и пакета «EXCEL». Определяли средние величины вариационного ряда, применяли разностный метод с вычислением t-критерия по Стьюденту- Фишеру и критерии достоверности различий в результатах исследований (p). Для сравнительной оценки встречаемости отдельных установленных явлений в разных по численности сравниваемых группах пользовались критерием Стьюдента, χ2, с применением корреляционного анализа.
Клинико-лабораторные и функциональные показатели у беременных с плацентарной недостаточностью в сроки 22-24 недели беременности. Согласно данным Росстата, РСО-А с 1 января 2019 года входит в число субъектов Российской Федерации с низкими показателями рождаемости [Российский статистический ежегодник, 2020]. Нами проведен анализ
демографических показателей по регионам Северо-Кавказского Федерального округа за 2018-2019 гг. по коэффициенту рождаемости (отношение числа родившихся живыми на 1000 населения). Коэффициент рождаемости по РСО-А в 2018 г. был выше в 1,2 раза (p<0,05) аналогичных данных по Российской Федерации. При сравнительном анализе изучаемых демографических данных между субъектами СКФО выявлено, что относительно Республики Чечня коэффициент рождаемости в РСО-А был ниже в 1,6 раза (p<0,05), Республики Ингушетия – в 1,3 раза (p<0,05), Республики Дагестан – в 1,2 раза (p<0,05). Статистический анализ за 2019 г. показал, что данные тенденции сохранились относительно Российской Федерации и субъектов СКФО. При изучении репродуктивной функции было отмечено, что количество первобеременных женщин во всех группах в среднем было больше на 4-8 % в сравнении с числом повторнобеременных, что прямо коррелировало с соотношением первородящих к повторнородящим. Анализ исходов предшествующих беременностей выявил, что во всех группах отмечалась высокая частота преждевременных родов (в среднем – 63,3 %), выкидышей (в среднем – 53,3 %). У наблюдаемых женщин наиболее часто в анамнезе отмечались гипертоническая болезнь, анемии, хронический холецистит, хронический эндометрит, оперативные вмешательства на придатках матки, нарушения менструального цикла, что позволило нам отнести данные нозологии к факторам риска по развитию ПН. Уровень NO в сыворотке крови исследуемых пациенток был снижен на 40,7 % (р<0,01) при повышении уровня ЦЭК – на 65,2 % (р<0,01) и фактора Виллебранда – на 37,5 % (р<0,01), что четко коррелировало с нарушениями МПК, и может служить критерием диагностики ПН. При определении уровня NO и его маркеров было выявлено прогрессирующее снижение его концентрации в зависимости от роста степени фето-плацентарных нарушений. Корреляционный анализ определил положительную корреляционную связь между NOx и степенью нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока: при I-й степени нарушений коэффициент корреляции составил r=0,54 при достоверности различий р<0,001); соответственно, при II-й степени – r=0,67, р<0, 001; III-й степени – r=0,71, р<0,001. При исследовании показателей клеточного звена иммунитета было установлено, что у беременных с нарушениями в ФПК выявлено снижение общей численности Т-лимфоцитов, дефицит Т-звена, выражавшийся в снижении общего количества Т-клеток (на 16,1%; p<0,05), в значительной степени Т-супрессоров (на 34,4%; p<0,05), тенденция к снижению Т-хелперов, а также достоверное снижение численности В-клеток (на 39,8%; p<0,01) на фоне других осложнений периода гестации (угроза прерывания, анемия беременных и т.д.). Анализ продукции провоспалительных цитокинов клетками цельной крови беременных с нарушениями в ФПК выявил повышенную концентрацию ФНО-α (на 39,9%; р<0,01), ИЛ-1-β (на 29,6%; р<0,05) и ИЛ-10 (на 67,4%; р<0,01) в сравнении с нормативными значениями, в то же время уровень противовоспалительного ИЛ-4 достоверно снизился (на 34,5%; р<0,01). Проведенное психологическое тестирование выявило повышение уровня тревожно- депрессивных расстройств на 56 % (р<0,01). В сроки 22-24 недели у наблюдаемых нами пациенток выявлена монотонно низкая экскреция эстриола в суточной моче. По данным УЗИ в сроки 22-24 недели отмечалось увеличение толщины плаценты более, чем на 5 мм в отличие от нормальных показателей соответствующего срока – у 50,6 % наблюдаемых и истончение – у 35,4 %, преждевременное созревание плаценты с изменением количества околоплодных вод и гиперэхогенных включений в плаценте – у 39,2 %. Данные результатов показателей МПК у обследованных беременных выявили достоверное увеличение индексов сосудистого сопротивления маточных артерий в среднем на 34 и 38 %, в спиральных артериях – на 21 и 30 %, соответственно, что свидетельствовало о патологии второй волны инвазии цитотрофобласта. Анализ полученных результатов исследования беременных жительниц РСО-А свидетельствует о наличии у них ПН с выраженными нарушениями, что актуализирует необходимость проведения им лечебно-восстановительных мероприятий. Динамика клинико-лабораторных и функциональных показателей у беременных группы риска с плацентарной недостаточностью. После проведенных терапевтических мероприятий ПН с применением стандартной терапии в сроки 32-34 недели беременности продукция NO и его метаболитов в крови беременных женщин КГ оставалась на прежнем уровне с тенденцией к ухудшению, тогда как в группах пациенток, получавших лимонтар, ОТ и ТЭС, уровень оксида азота достоверно повышался, а показатели его метаболитов достоверно уменьшались. Так, уровень NO в ГС1 при применении лимонтара повысился на 20,5% (р<0,05), в ГС2 при дополнительном использовании ОТ – на 27,2% (р<0,01), в ОГ при комплексной фармако- и физиотерапии – на 40,7% (р<0,01). При определении количества ЦЭК и фактора Виллебранда в плазме крови после различных схем терапии нарушений фетоплацентарного комплекса нами было выявлено достоверное снижение уровня ЦЭК и фактора Виллебранда: снижение концентрации ЦЭК в ГС1 произошло на 19,5% (р<0,01), в ГС2 – на 33% (р<0,01), в ОГ, на фоне фармако-физиотерапии, – на 53,9% (р<0,01), уровня фактора Виллебранда, соответственно – на 10,2% (p<0,01), 22,2% (р<0,01) и 35,7% (р<0,01). При статистическом анализе отмечена достоверность различий по отношению к показателям в КГ после проведения лечения ПН. В сроки 38-40 недель беременности во всех группах отмечалось сохранение полученных в ходе проведения лечебно-восстановительных мероприятий, более всего отмечавшиеся в ОГ. Динамика показателей маркеров эндотелия представлена в таблице 1. Таблица 1. Динамика показателей маркеров эндотелия (М±m) Группы / сроки беременности Контрольная группа (n=20) 22-24 нед. 32-34 нед. 38-40 нед. Группа сравнения 1 (n=25) 22-24 нед. 32-34 нед. 38-40 нед. Группа сравнения 2 (n=26) Оксид азота - NO (ммоль) 21,4±2,17 20,9±2,31 20,8±2,24 22,1±2,11 27,8±2,03*" 26,9±2,11*" 23,3±2,28 32,0±2,47**" 31,1±2,34**" 20,8±2,39 35,1±2,63**" 34,2±2,56**" Циркулирующие эндотелиальные клетки (104/л) 10,6±0,27 10,7±0,19 10,6±0,22 11,5±0,70 9,25±0,24**" 9,46±0,31**" 11,3±1,53 7,56±0,26**" 8,02±0,31**" 10,9±1,84 5,02±0,23**" 4,87±0,33**" Фактор Виллебранда 150,1±2,78 151,6±2,96 151,2±2,82 156,2±3,46 140,3±3,34**" 142,4±3,29**" 147,2±5,54 114,5±3,73**" 116,3±4,12**" 151,4±4,22 97,4±3,27***" 99,5±3,51***" 22-24 нед. 32-34 нед. 38-40 нед. Основная группа 22-24 нед. 32-34 нед. 38-40 нед. Примечание: * – (n=28) p<0,05; ** – р<0,01 – достоверность различий по сравнению с показателями до проведения лечения; " – p<0,05 – достоверность различий по отношению к показателям в группе контроля. При оценке показателей клеточного иммунитета (таблица 2) в сроки 32-34 недели беременности, выявлена существенная динамика до нормативных значений в ОГ: улучшение СD3+ клеток произошло на 16,6% (р<0,05), СD8+ клеток – на 35,7% (р<0,01), СD22+ клеток – на 41,6% (р<0,01), при повышении СD8+ клеток всего на 7,61%. При этом отмечалось достоверное преимущество по отношению к данным в КГ и ГС1. В ГС2 также отмечалась достоверная положительная динамика: СД8+ клетки – на 19,2% (р<0,05), СД22+ клетки – на 18,3% (р<0,05), по остальным показателям отмечалась четкая тенденция к улучшению, однако достоверного преимущества по отношению к данным в КГ не отмечалось. Включение в комплексное лечение нарушений маточно-плацентарного и плодового кровотока на фоне лимонтара и ОТ электростимуляции в сроки 32-34 недели беременности привело к значительному понижению показателей провоспалительных цитокинов (ИЛ-1-β – на 27,9% (р<0,05); ИЛ-10 – на 59,3% (р<0,01), ФНО-α – на 36,3% (р<0,01)) при одновременном увеличении концентрации противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4 – на 33,9% (р<0,01)). У беременных ГС2 уровень провоспалительных цитокинов также существенно снизился (ИЛ-1-β – на 17,6% (р<0,05), ИЛ-4 – на 19,7% (р<0,05), ФНО-α – на 15,4% при одновременном повышении противовоспалительного ИЛ-4 на 19,7% (р<0,05), причем по большинству показателей достоверно значимо в сравнении с уровнем цитокинов у беременных КГ и ГС, не получавших физиотерапию. В ГС1 отмечалась только тенденция к улучшению показателей иммунного статуса, а в КГ по отдельным параметрам положительной динамики не отмечалось. Следует отметить, что в сроки 38-40 недель беременности во всех группах наблюдаемых женщин отмечалось сохранение уровня показателей иммунной системы, достигнутых в результате применения комплексной фармако-физиотерапии. Таблица 2. Динамика показателей иммунного статуса (М±m) Группы / сроки беременности Т-лимфо- циты (СД3+) Т-хелперы (СД4+) Т- супрессоры (СД8+) В-лимфо- циты (СД22+) Динамика показателей клеточного иммунитета Контрольная группа (n=20) 22-24 нед. 32-34 нед. 38-40 нед. Группа сравнения 1 (n=25) 22-24 нед. 32-34 нед. 38-40 нед. Группа сравнения 2 (n=26) 22-24 нед. 32-34 нед. 38-40 нед. Основная группа (n=28) 22-24 нед. 32-34 нед. 38-40 нед. Группы Контрольная группа (n=20) 22-24 нед. 32-34 нед. 38-40 нед. Группа сравнения 1 (n=25) 22-24 нед. 32-34 нед. 38-40 нед. Группа сравнения 2 (n=26) 22-24 нед. 32-34 нед. 38-40 нед. Основная группа (n=28) 22-24 нед. 32-34 нед. 38-40 нед. 35,4±4,26 34,9±4,18 35,2±4,21 36,8±4,36 35,6±4,41 35,9±4,38 35,1±4,59 40,3±4,27 38,2±4,36 34,02±3,02 41,0±2,01* 40,2±2,42* 35,4±3,30 35,3±3,27 35,4±3,23 35,6±3,18 35,9±3,24 35,4±3,17 34,3±2,25 37,9±2,30 36,9±2,37 35,2±2,21 38,1±2,16 37,6±2,19 18,0±1,41 18,2±1,34 18,1±1,39 18,4±1,35 19,9±1,28 19,2±1,30 18,1±1,44 22,4±1,63*" 21,2±1,55*" 17,3±1,76 26,9±1,54**" 25,4±1,65**" 20,2±1,59 19,8±1,42 19,9±1,47 20,8±1,61 22,3±1,38 21,4±1,46 21,4±1,56 26,2±1,61*" 24,6±1,48*" 19,5±1,72 33,4±1,63**" 31,3±1,58**" ФНО-α, пкг/ мл 37,1±2,11 38,0±2,08 37,5±2,14 35,8±2,15 33,7±2,11 34,9±2,18 36,4±2,12 30,8±2,04" 31,3±2,16" 38,3±2,06 24,4±1,98**" 26,8±1,83**" Динамика показателей цитокиновой активности ИЛ-1-β, пкг/ мл 36,1±2,22 37,3±2,26 36,4±2,31 34,6±2,31 32,7±2,38 33,9±2,42 35,7±2,41 29,4±2,15*" 30,4±2,28*" 37,2±2,26 26,8±2,19**" 28,3±2,23**" ИЛ-4, пкг/ мл 73,5±3,42 74,6±3,35 73,2±3,49 74,3±3,38 82,2±3,24 77,4±3,31 73,7±3,51 91,8±4,21**" 90,2±4,56**" 72,8±3,34 110,2±4,17**" 104,1±4,23**" ИЛ-10, пкг/ мл 10,1±0,06 10,8±0,09 10,3±0,10 10,8±0,08 8,93±0,07 9,85±0,06 9,84±0,07 7,32±0,05*" 7,96±0,04*" 11,2±0,05 4,56±0,03**" 6,02±0,05**" Примечание: * – p<0,05; ** – р<0,01 – достоверность различий по сравнению с показателями до проведения лечения; " – p<0,05 – достоверность различий по отношению к показателям в группе контроля. Результаты динамики показателей психологического здоровья (таблица 3) свидетельствовали о том, что в ОГ при включении ТЭС, обладающей психокорригирующим действием [Авдеев М. Н., 2019], в программу лечения отмечалось снижение уровня тревоги и депрессии до нормативных значений в среднем на 56,6% (p<0,01). В ГС2 данный показатель снизился на 26,3% (p<0,05). При этом в этих группах отмечалась достоверность различий по отношению к показателям в группе контроля. В ГС1 под влиянием только лимонтара на фоне базисной терапии уровень тревожно-депрессивных расстройств снизился незначительно – всего на 11,2%. В КГ отмечалось сохранение ухудшенных показателей психоэмоционального статуса во всех случаях, что еще раз свидетельствовало о необходимости проведения лечения данному контингенту. Это подтверждалось и данными, полученными в сроки 38-40 недель беременности. Таблица 3. Динамика показателей психологического тестирования (М±m) Группы / сроки беременности Контрольная группа (n=20) 22-24 нед. 32-34 нед. 38-40 нед. Группа сравнения 1 (n=25) 22-24 нед. 32-34 нед. 38-40 нед. Группа сравнения 2 (n=26) 22-24 нед. 32-34 нед. 38-40 нед. Основная группа (n=28) 22-24 нед. 32-34 нед. 38-40 нед. Тревога, баллы 10,32±0,12 11,02±0,18 10,84±0,11 10,51±0,14 9,04±0,11**" 9,58±0,13**" 10,06±0,18 7,24±0,12**" 8,53±0,14**" 10,54±0,13 5,01±0,08**" 5,92±0,03**" Депрессия, баллы 9,42±0,11 9,81±1,13 9,38±1,10 9,25±0,16 8,16±0,08**" 8,71±0,04**" 9,50±0,12 7,16±0,14**" 8,74±0,17**" 9,81±0,07 3,85±0,11**" 4,12±0,07**" Примечание: * – p<0,05; ** – р<0,001 – достоверность различий по сравнению с показателями до проведения лечения; " – p<0,05 – достоверность различий по отношению к показателям в группе контроля. Исследование содержания эстриола проводилось в динамике развития беременности (рис. 1): в ОГ у беременных на фоне комплексной фармако- и физиотерапии отмечалась экскреция эстриола с мочой в пределах нормальных значений, причем, с нарастанием срока беременности секреция гормона прогрессивно возрастала: в сроки 30-32 недели увеличилась на 62% (p<0,001), 38-40 – на 73,4% (p<0,001) в сравнении с данными в 22-24 недели. В группах сравнения, где беременные получали лимонтар и ОТ, отмечено повышение экскреции эстриола на 25-30% по сравнению с нормативными значениями и с данными в КГ, где у пациенток определялась монотонно низкая экскреция эстриола. 20 16 12 8 6 4 2 0 Экскреция эстриола (мг/мл) 12,98***" 10,56**" 9,34**" 6,21 30-32 нед 4,93 4,64 4,48 4,38 18,53***" 14,21**" 13,3**" 9,71 38-40 нед группа сравнения 1 основная группа 22-24 нед контрольная группа группа сравения 2 Рис. 1. Динамика экскреции эстриола Примечание: * – р<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001 – достоверность различий между сроками беременности; " – p<0,05 – достоверность различий по отношению к показателям в группе контроля. После проведенной комплексного лечения у беременных исследуемых групп нами проводилась эхографическая оценка плаценты. Анализ полученных результатов выявил, что в ОГ беременных, получавших лимонтар, ОТ и ТЭС, в сроки 30-32 недели беременности достоверно улучшалась толщина плаценты у 10 из 13 (76,9%; р<0,01), снижалась частота встречаемости кист и кистозообразных включений у 8 из 10 (80,0%; р<0,01), уменьшалась частота преждевременного созревания плаценты у 9 из 11 (81,8%; р<0,01), что было существенно лучше в сравнении с КГ и обеими группами сравнения. В ГС2, где пациентки получали лимонтар и ОТ, также наблюдалась существенная положительная динамика в эти сроки, но с меньшей достоверностью в сравнении с динамикой показателей в ОГ: улучшалась толщина плаценты у 9 из 13 (69,2%; р<0,01) наблюдаемых, снижалась частота встречаемости кист и кистозообразных включений у 6 из 9 (60,0%; р<0,01), уменьшалась частота выявления преждевременного созревания плаценты у 6 из 10 (66,7%; р<0,05) пациенток, что также было достоверно лучше в сравнении с данными в группе контроля. В ГС1, где пациентки получали на фоне базисной терапии только лимонтар, отмечалась сопоставимая с ГС2 положительная динамика: толщина плаценты улучшилась у 7 из 14 (50,0%; р<0,01) пациенток, частота встречаемости кист и кистозообразных включений снизилась у 4 из 9 (55,5%; р<0,01), частота выявления преждевременного созревания плаценты уменьшилась у 3 из 10 (30,0%; р<0,05) пациенток, что также было достоверно лучше в сравнении с данными в КГ. Необходимо отметить, у пациенток ОГ толщина плацент в сроки 30-32 недели соответствовала нормативным данным (рис. 2), что явилось следствием нормализации компенсаторных механизмов под воздействием лечения. В группах сравнения показатели толщины плаценты после лечения были ниже на 10-12%, а в КГ показатели толщины плаценты в данные сроки свидетельствовали о развитии вторичной ПН, как проявлении органического поражения плаценты. 45 40 35 30 25 42,3±2,55 мм 36,8±2,41 мм" 31,8±2,43 мм 35,2±2,38 мм 32,6±2,25 мм" Рис. 2. Толщина плаценты у беременных с плацентарной недостаточностью после проведения лечебно-восстановительных мероприятий Примечание: " – p<0,05 – достоверность различий по отношению к показателям в группе контроля. При допплерометрическом исследовании было выявлено, что у беременных ОГ, где пациентки получали комплексную фармако- и физиотерапию, в сроки 30-32 недели беременности после применения фармако-физиотерапии, в большинстве случаев (74%), отмечалось наличие двухфазных кривых с положительной диастолической скоростью кровотока (средние значения СДО снизились на 8,8%; индекса резистентности – на 19,7% (p<0,05); пульсационного индекса – на 14,3%, то есть, определялись в пределах нормы, что доказывало важную роль лечебно-восстановительных мероприятий при ПН у беременных группы риска. В обеих группах сравнения отмечалась четкая тенденция к улучшению данных показателей. У беременных КГ нормализация индексов сосудистого сопротивления была незначительной, что являлось прогностическим признаком сохраняющейся ПН. Таблица 4. Динамика показателей допплерометрии в маточных артериях (М±m) Систоло- диастолическое отношение Пульсационный индекс Индекс резистентности Группы / сроки беременности Контрольная группа (n=20) Группа сравнения 2,35±0,34 2,58±0,29 0,78±0,07 0,75±0,08 0,44±0,05 0,43±0,02 1 (n=25) 22-24 нед. 30-32 нед. 2,33±0,31 2,34±0,27 0,77±0,05 0,78±0,06 0,43±0,04 0,42±0,03 22-24 нед. 30-32 нед. 22-24 нед. 30-32 нед. Группа сравнения 2,32±0,29 2,24±0,17 0,75±0,09 0,69±0,09 0,41±0,02 0,38±0,04 2 (n=26) Основная группа 2,15±0,34 1,96±0,22 0,76±0,06 0,61±0,05* 0,42±0,06 0,36±0,02 (n=28) Примечание: * – p<0,05 – достоверность различий по сравнению с показателями до проведения лечения. После проведения лечебно-восстановительных мероприятий у беременных ОГ, где была применена комплексная фармако-физиотерапия, в сроки 32-34 недели беременности состояние плодов по данным КТГ было достоверно значимо лучше по отношению к данным в КГ (таблица 5), что свидетельствовало об улучшении основных показателей жизнедеятельности плода. Так, средняя частота сердцебиения плода составила 133,2±3,35 уд./мин; частота шевелений плода за 30 мин в сравнении с данными в КГ была лучше на 30,9% (р<0,01), частота сердечных осцилляций – на 30,0% (р<0,01), изменение частоты сердечных сокращений при шевелении плода (миокардиальный рефлекс) – на 27,4% (р<0,05). В ГС2, где беременные женщины получали лимонтар и ОТ, по данным КТГ средняя частота сердцебиения плода в 32-34 недели составила 135,1±3,18 уд./мин, при этом частота шевелений плода за 30 мин относительно данных в КГ была лучше на 24,1% (р<0,05), частота сердечных осцилляций – на 33,8% (р<0,01), миокардиальный рефлекс – на 21,8% (р<0,05). В ГС1, где беременные женщины получали лимонтар, по данным КТГ средняя частота сердцебиения плода в 32-34 недели составила 136,8±3,24 уд./мин, при этом частота шевелений плода за 30 мин относительно данных в КГ была выше всего на 12,3% (р<0,05), частота сердечных осцилляций – на 25,0% (р<0,01), миокардиальный рефлекс – на 11,7%. В КГ сохраняющиеся изменения КТГ в дальнейшем приводили к развитию дистрофических изменений в регуляторных системах организма матери, что также свидетельствовало о необходимости проведения лечебно-восстановительных мероприятий данной категории беременных. Таблица 5. Динамика показателей кардиотокографии (М±m) Группы / сроки беременности Частота сердцебиения плода, уд./мин Частота шевелений плода за 30 мин Частота сердечных осцилляций, уд./мин Миокардиал ьный рефлекс, уд./мин Контрольная группа (n=20) 32-34 нед. 38-40 нед. Группа сравнения 1 (n=25) 32-34 нед. 38-40 нед. Группа сравнения 2 (n=26) 32-34 нед. 38-40 нед. Основная группа (n=28) 134,6±3,31 134,4±3,26 136,8±3,24 138,0±3,31 135,1±3,18 137,4±3,40 5,28±0,12 5,37±0,18 5,27±0,16 5,41±0,13 5,30±0,14 5,46±0,16 15,16±1,19 14,98±1,14 15,25±1,02 18,11±1,03*" 15,12±1,14 19,38±1,44* 6,44±0,11**" 5,24±0,16 6,96±0,15**" 7,72±0,18**" 5,33±0,15 8,11±0,17**" 32-34 нед. 133,2±3,35 5,13±0,18 5,24±0,13 14,92±1,18 38-40 нед. 138,7±2,93 7,64±0,13**" 8,73±0,46**" 20,8±1,56**" Примечание: * – p<0,05; ** – р<0,01 – достоверность различий по сравнению с показателями до проведения профилактики; " – p<0,05 – достоверность различий по отношению к показателям в группе контроля. После применения комплексной фармако-физиотерапии в ОГ в сроки 32-34 недели беременности после применения патогенетически обоснованной комплексной фармако- физиотерапии в ОГ двигательная активность плода была в пределах нормативных значений у 25 (83,3%) беременных, дыхательные движения и тонус плода – у 26 (92,9%), количество околоплодных вод было в норме также у 26 (92,9%) пациенток. Положительная динамика сохранялась и в сроки 38-40 недель беременности. В ГС2 показатели были несколько ниже, но также достоверно значимо лучше по отношению к данным в КГ. Двигательная активность плода в 32-34 недели была в пределах нормативных значений у 22 (84,6%) беременных, дыхательные движения и тонус плода – у 23 (88,5%), количество околоплодных вод было уменьшено у 24 (92,3%) пациенток. В ГС1 показатели биофизического профиля плода по данным УЗИ были лучше по отношению к данным в группе контроля лишь по нескольким показателям. Двигательная активность плода в пределах нормативных значений была отмечена у 20 (80,0%) беременных, дыхательные движения и тонус плода – у 19 (76,0%), количество околоплодных вод было уменьшено у 21 (84,0%) пациенток. Анализ течения второй половины беременности выявил, что частота встречаемости угрозы прерывания значительно снизилась и составила 14,3% в ОГ, 23,0% – в ГС2, 32,0% – в ГС1, в то время как в КГ, не получавших лечение ПН, данный показатель составил 50%. Были получены достоверные данные о снижении частоты развития умеренной преэклампсии на фоне проводимой комплексной коррекции нарушений МПК: в ОГ – 10,7%, в ГС2 – 19,2%, в ГС1 – 28,0% и в КГ – 55,0%. У беременных ОГ на фоне комплексного фармако- и физиолечения не развилась ПН, что являлось доказательством обоснованности применения курса лечебно-восстановительных мероприятий при данной патологии. В ГС2, где пациентки принимали фармако- и озонотерапию, прогрессирование ПН отмечено в 19,2% случаев, в ГС1 при применении только лимонтара на фоне базисной терапии – 32,0%, тогда как в КГ, где не проводилось лечение ПН, дисфункция плаценты диагностировалась в 55% случаев. Заслуживает внимания тот факт, что внутриутробная гипоксия плода у беременных ОГ выявлялась всего в 10,7% случаев, что в 2,0 раза реже в сравнении с показателями в ГС2 (23,0%), в 2,7 раза – ГС1 (32,0 %) и в 3,7 раза по отношению к показателям в КГ (55,0%). Проведенный анализ исходов беременности выявил высокую частоту преждевременных родов у беременных КГ (40%) в сравнении с ГС1 (28,0 %), ГС2 (15,4 %) и ОГ (10,7%). При этом, преждевременные роды у женщин, получавших курс фармако- физиотерапии, наблюдались в сроки беременности 36-37 недель, в то время как в КГ отмечали преждевременные роды в сроки 29-30 недель. Анализ медицинской документации показал, что неблагоприятные исходы для плода и новорожденного имели тесную связь с патологией беременности, в частности, с проявлениями ПН. У женщин ОГ, получавших комплексную фармако- и физиотерапию ПН, число рожденных детей с хорошей оценкой функциональных способностей организма (8-10 баллов по шкале Апгар) было в 3,8 (р<0,01) раз больше по отношению к данным в КГ, в 1,6 (р<0,05) раз –в ГС1 и в 1,2 (р<0,05) раз – в ГС2. Удовлетворительная оценка по шкале Апгар в ОГ наблюдалась у 14,3 % новорожденных, тогда как в ГС2 – у 19,3 %, в ГС1 – у 32,0 %, а в КГ – у 40 % детей; неудовлетворительное состояние, соответственно, у 3,60 %, 7,69 %, 12,0 % и в 30,0 % случаев. Результаты морфологического исследования плаценты показали следующее. При обзорной микроскопии плацент 75,5 % женщин ОГ зрелость ворсинчатого хориона соответствовала сроку гестации, в ГС2 – в 57,7 % случаев, в ГС1 – в 44,0 % случаев, в КГ – всего в 30,0 % случаев. Необходимо отметить, что в КГ нами выявлено преобладание варианта патологической незрелости ворсин – хаотичных склерозированных ворсин в 40% случаев; в 28% микропрепаратов плацентарной ткани обнаруживалось беспорядочное ветвление мелких ворсин, которые образовывали плотные скопления или сетчатые структуры. Гистоструктура плацент 40,0 % женщин КГ, 20,0 % беременных ГС1, 15,4 % беременных ГС2 и всего 7,12% наблюдаемых ОГ выявила наиболее отчетливые отличия в периферических отделах плаценты и во внеплацентарных оболочках в виде выраженных инволютивно-дистрофических процессов. В обследованных плацентах они были представлены, в основном, повышенным отложением фибриноида в хориальной и базальной пластинах, в межворсинчатом пространстве, выраженным фиброзом стромы ворсин, дистрофий больших децидуальных клеток, дистрофий и гибелью синцитиотрофобласта. Проведенный анализ показал, что в ОГ в 85,7% случаев отмечалась высокая степень компенсаторно-приспособительных реакций, в ГС2 данная степень была отмечена в 61,5% случаев, в ГС1 – в 52,0 %, а в КГ – всего у 40% наблюдаемых женщин. Особенность морфологии последа в данной группе наблюдения характеризовалась наличием глубоких и распространенных инволютивно-дистрофических и реологических изменений, нарушением созревания ворсинчатого хориона, с наличием невыраженных компенсаторно- приспособительных процессов. Таким образом, в настоящем исследовании наглядно продемонстрированы лечебные эффекты ТЭС – антистрессовый, психокорригирующий, репаративный, стабилизирующий гемодинамику, ОТ – иммуномодулирующий, репаративный, положительное влияние на процессы микроциркуляции, активацию кислородзависимых процессов, а также метаболический, антиоксидантный, адаптогенный лечебные эффекты регулятора тканевого обмена лимонтара, их комплексное применение при ПН у беременных группы риска - жительниц РСО-А способствовало улучшению метаболической функции плаценты, уменьшению частоты осложнений периода гестации, повышению адаптационных возможностей плода и улучшению перинатальных исходов, что, в конечном итоге, обеспечило высокую терапевтическую эффективность лечебно-профилактических мероприятий при ПН. ВЫВОДЫ 1. Проспективный анализ исходов беременности у жительниц отдаленных районов Республики Северная Осетия-Алания с диагностированной плацентарной недостаточностью выявил высокую частоту преждевременных родов (53,6%), медицинских абортов (15,2%), самопроизвольных абортов (11,0%). 2. Исследование уровня оксида азота и его стабильных метаболитов в сыворотке крови (оксид азота, циркулирующие эндотелиальные клетки, фактор Виллебранда) у беременных группы риска позволяет прогнозировать развитие плацентарной недостаточности, а также оценить эффективность проведенных терапевтических мероприятий, что позволяет использовать их в качестве маркеров дисфункции эндотелия. Наиболее значимыми критериями дисфункции эндотелия являются снижение экскреции оксида азота на 40,7% (р<0,01) при повышении уровня циркулирующих эндотелиальных клеток на 65,2% (р<0,01) и фактора Виллебранда на 37,5% (р<0,01). При этом отмечена отрицательная взаимосвязь между степенью тяжести плацентарной недостаточности и уровнем оксида азота в сыворотке крови (r=-0,56, р<0,001). 3. Применение комплексной фармако- и физиотерапии (лимонтара, озонотерапии и транскраниальной электростимуляции) в лечении плацентарной недостаточности при беременности высокого риска позволяет, в сравнении с исходными значениями, улучшить показатели эндотелия сосудов (на 43,4 %; р<0,01), иммуногомеостаза (на 32,4 %; р<0,01), психологического здоровья (на 56,6 %; р<0,01), достоверно значимые по отношению к применению стандартной фармакотерапии в группе контроля (р<0,05). 4. Использование комплексной фармако- и физиотерапии обеспечило в сроки 30-32 недели беременности существенное улучшение маточно-плацентарно-плодового кровотока (на 19,7%; р<0,05), восстановление толщины плаценты в 76,9 % случаев (р<0,01), нормализацию экскреции гормонов плаценты на 38-40 неделе в среднем на 50,8 % (p<0,01), что обусловило уменьшение частоты осложнений периода гестации в 2,4 (p<0,01) раза по отношению к показателям в группе сравнения 2, где пациентки получали фармако- и озонотерапию, в 3,5 (p<0,01) раза – к данным в группе сравнения 1, где пациентки получали лимонтар и в 6,1 (p<0,01) – по отношению к группе контроля, где пациентки получали стандартное лечение. 5. При воздействии комплексной фармако-физиотерапии в сроки 32-34 недели беременности состояние плодов по данным кардиотокографии было достоверно значимо лучше (на 29,4% (р<0,01)) по отношению к данным в группе контроля, где применялась стандартная терапия, что обеспечило улучшение основных показателей жизнедеятельности плода. При этом у беременных группы контроля сохраняющиеся изменения приводили к развитию дистрофических изменений, свидетельствующих о необходимости проведения лечебно-восстановительных мероприятий при плацентарной недостаточности. 6. Использование регулятора тканевого обмена лимонтара, озонотерапии и транскраниальной электростимуляции при плацентарной недостаточности у беременных групп высокого риска способствует улучшению перинатальных исходов: у женщин, получавших комплексную фармако- и физиотерапию, число рожденных детей с хорошей оценкой функциональных способностей организма по шкале Апгар (8-10 баллов) было в 3,8 (р<0,01) раз больше по отношению к данным в группе контроля, в 1,6 (р<0,05) раз – в группе сравнения 1 и в 1,2 (р<0,05) раз – в группе сравнения 2. 7. Морфологическое исследование плацент в раннем послеродовом периоде, свидетельствующее об уровне компенсации и адекватности терапии, выявило в 85% случаев высокую степень компенсаторно-приспособительных реакций при проведении комплексной фармако- и физиотерапии, тогда как в группе сравнения 2 данная степень была отмечена в 61,5% случаев, в группе сравнения 1 – в 52,0%, а в группе контроля – всего у 40% наблюдаемых женщин, что констатировало правильность разработанной лечебно- восстановительной методики при плацентарной недостаточности. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В целях своевременной диагностики плацентарной недостаточности у беременных группы риска необходимо комплексное исследование функции маркеров эндотелия сосудов (оксида азота, циркулирующих эндотелиальных клеток, фактора Виллебранда), показателей антиоксидантной системы, состояния иммуногомеостаза и уровня гормонов плаценты. 2. В комплекс лечебно-восстановительных мероприятий у беременных группы риска целесообразно включать: лимонтар, по 1 таблетке 1 раз в день (0,75 г/сут), в растворенном в 200,0 мл пресной воды виде в течение 10 дней; озонотерапию в виде внутривенных капельных инфузий озонированного физиологического раствора емкостью – 200,0 мл, со скоростью – 20 капель в минуту, через день, на курс – 5 процедур. Озонирование (барботирование) физиологического раствора проводили на аппарате «Медозонс-БМ» (Россия) путем пропускания озоно-кислородной газовой смеси через флакон с физиологическим стерильным раствором, концентрация озона – 1500 мкг/л; транскраниальную электростимуляцию на аппарате «Трансаир-01» (Россия) по транскраниальной методике с наложением через ткано-марлевые прокладки одиночного электрода на лоб и раздвоенного – на сосцевидные отростки; при соотношении постоянного тока к переменному – 2:1; частоте – 77,4 Гц; длительности импульса – 3,5 мсек; силе тока – 2 мА; продолжительности процедур – 30 минут; через день, на курс – 8 процедур. 3. При отсутствии положительной динамики от курса проводимой фармако- физиотерапии рекомендовано в сроке 32-34 недели проведение повторного курса. 4. Заведующим женских консультаций в условиях децентрализации активнее проводить санитарно-просветительскую деятельность среди женщин репродуктивного возраста в целях снижения осложнений гестации. ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ Учитывая важность исследованной темы, необходимо решение вопроса об устранении признаков децентрализации при оказании акушерско-гинекологической помощи в РСО-А при совместном участии Минздрава республики и ФГБОУ ВО СОГМА Минздрава России. В дальнейшей работе перспективно продолжить исследования по разработке единой тактики ведения беременности в группах высокого перинатального риска с целью улучшения демографической ситуации в регионе РСО-А и в Российской Федерации. При этом целесообразно проведение разработок по применению немедикаментозных технологий у данного конгингента в различные периоды беременности с использованием лечебных физических факторов, в том числе, расположенных на территории РСО-А, обладающих мультифакторным воздействием при минимальных нежелательных реакциях.

Актуальность темы исследования. Разработка высокоэффективных
медицинских технологий диагностики, лечения и профилактики плацентарной
недостаточности у беременных групп риска является важной задачей современной
медицины при условии неуклонного роста данной патологии (от 34 до 45 %) [2, 177,
180, 220]. Ведущее место в возникновении нарушений в системе «мать – плацента –
плод» принадлежит функциональному состоянию эндотелия сосудов, который
является одним из главных факторов регуляции сосудистого тонуса, иммунных
реакций организма, состояния микроциркуляции и всех ее составляющих [90, 91, 168,
169, 217]. Признанными факторами эндотелиального происхождения, участвующими
в регуляции сосудистого тонуса, являются оксид азота и ангиотензин-превращающий
фермент. При обсуждении генеза плацентарной недостаточности считается, что
возникающая гипоперфузия тканей вследствие вазоконстрикции, гиповолемии,
нарушений реологических свойств крови и гиперкоагуляции неизбежно приводит к
ишемическим повреждениям в тканях различных органов, следствием чего является
развитие повреждений центральной нервной, иммунной и эндокринной систем, а
также нарушений газообмена плода, задержка его развития [68, 69, 171, 174, 190, 201,
222].
Гипотеза исследования
Сложность патогенетических механизмов плацентарной недостаточности
обуславливает разработку новых, в том числе немедикаментозных, технологий,
обладающих значимым лечебно-профилактическим потенциалом, способствующих
увеличению резервных возможностей различных функциональных систем организма
[92, 93, 107, 203]. Проведенными ранее исследованиями было доказано, что
технологии физиотерапии успешно применяются в акушерско-гинекологической
практике, однако плацентарная недостаточность в этом плане исследована не в
полном объеме [57, 128, 129, 131].
Степень разработанности темы
Идея изучения всех аспектов профилактики плацентарной недостаточности
привела специалистов к изучению лечебно-биологических эффектов озонотерапии.
Эффект парентерального введения озона основан на активации кислородзависимых
процессов. Так, исследования М. Д. Бароевой (2018) показали, что курсовое
применение озонотерапии способствует достоверному улучшению гематологических
показателей, что, в конечном итоге, приводит к улучшению общего состояния
беременных [12]. Е. Н. Стадниковой и соавт. (2018) было констатировано улучшение
показателей допплерометрии маточных артерий под воздействием озонотерапии
[105]. Результаты научной работы Т. Г. Ходосовой (2019) показали, что комплексная
озоно- и бактериофаготерапия при лечении хронического эндометрита приводит к
увеличению антиоксидантного потенциала организма, улучшению кровообращения в
бассейне маточных артерий и нормализации морфологической структуры
эндометрия, обеспечивая тем самым значительное снижение частоты бесплодия у
женщин репродуктивного возраста [127]. Однако недостаточно представлены данные
о влиянии озонотерапии на метаболизм оксида азота при плацентарной
недостаточности, что обуславливает актуальность изучения применение данного
физического фактора в целях своевременной профилактики данной патологии,
направленной на снижение частоты осложнений беременности и ранней адаптации
новорожденных.
В работах К. А. Хадарцевой и др. (2019) указано, что в настоящее время
необходима разработка технологий, обеспечивающих воздействие на разные
уровни биосистемы организма [125]. К таким технологиям относится
транскраниальная электростимуляция (ТЭС), обладающая различными
лечебными эффектами: центральными (анальгетическим, стабилизирующим
гемодинамику), периферическими (противовоспалительным, репаративным),
смешанными (антистрессовым, психокорригирующим) [18, 104, 123].
Применение регулятора тканевого обмена лимонтара при патологическом
течении беременности обусловлено его благоприятным воздействием на основные
жизнеобеспечивающие биорегуляторные системы организма беременной женщины
[55, 136]. Исследования, проведенные под руководством профессора Л. В. Цаллаговой
(2018), показали, что использование лимонтара на фоне лазеро- и пелоидотерапии у
женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности, обеспечивает
повышение уровня показателей антиоксидантной защиты, клеточного звена
иммунитета, уменьшение воспалительного компонента [129, 130].
В целом, поиск новых высокоинформативных диагностических и лечебно-
профилактических методик нарушений фетоплацентарного комплекса представляется
несомненно актуальным, что позволит снизить частоту осложнений беременности,
повысить адаптационные возможности новорожденных.
Цель исследования: изучить эффективность новых диагностических
исследований и лечебно-восстановительных мероприятий при плацентарной
недостаточности у беременных группы высокого риска с применением фармако- и
физиотерапии (лимонтара, медицинского озона и транскраниальной
электростимуляции) для уменьшения частоты осложнений беременности, повышения
адаптационных возможностей плода и улучшения перинатальных исходов.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности течения и исходов беременности у жительниц
Республики Северная Осетия Алания при подтвержденном диагнозе плацентарной
недостаточности.
2. Изучить маркеры дисфункции эндотелия (оксид азота, циркулирующие
эндотелиальные клетки, фактор Виллебранда) у беременных группы риска с
плацентарной недостаточностью и оценить их диагностическую значимость.
3. Оценить влияние комплексной фармако- и физиотерапии (лимонтара,
медицинского озона и транскраниальной электростимуляции) на снижение частоты
осложнений беременности при плацентарной недостаточности по динамике
показателей эндотелия сосудов, антиоксидантной системы, иммуногомеостаза,
маточно-плодово-плацентарной гемодинамики, психологического здоровья, в
сравнении с применением только фармакотерапии и ее сочетания с транскраниальной
электростимуляцией.
4. Исследовать воздействие комплексной фармако-физиотерапии на
адаптационные возможности плода по динамике параметров гормональной функции
плаценты и ультразвуковой плацентографии.
5 Изучить клиническую эффективность комплексной фармако- и физиотерапии
в лечении плацентарной недостаточности у беременных группы риска по данным
перинатальных исходов.
Научная новизна исследования
Получены приоритетные данные о содержании маркеров дисфункции
эндотелия (оксид азота, циркулирующие эндотелиальные клетки, фактор
Виллебранда) у беременных с плацентарной недостаточностью, подтвержденные
патентом на изобретение (№ 2687109, приоритет изобретения от 06 июля 2018 г.). На
основании выявленных корреляционных связей между уровнем маркеров
эндотелиальной дисфункции и показателей антиоксидантной системы,
иммуногомеостаза, маточно-плодово-плацентарной гемодинамики разработаны
новые критерии диагностики плацентарной недостаточности.
Доказано, что использование регулятора тканевого обмена, антигипоксанта
лимонтара и озонотерапии во 2 триместре беременности у женщин группы риска с
плацентарной недостаточностью способствует уменьшению частоты осложнений
периода гестации, повышению адаптационных возможностей плода и улучшению
перинатальных исходов.
Впервые научно обосновано комплексное применение фармако- и
физиотерапии (лимонтара, медицинского озона и транскраниальной
электростимуляции) в восстановительном лечении плацентарной недостаточности на
основе выявленных факторов риска и установлено их положительное влияние на
показатели маточно-плодово-плацентарного кровотока, иммуногомеостаза,
антиоксидантной системы, психологическое здоровье, что позволило значительно
улучшить исходы беременности и родов, снизить частоту перинатальной
заболеваемости.
Теоретическая значимость работы
Работа является дальнейшим развитием теоретических представлений об
этиопатогенезе ПН.
На уровне доказательной медицины показана роль комплексной фармако- и
физиотерапии в нормализации ангиогенного фактора (оксид азота,
циркулирующие эндотелиальные клетки, фактор Виллебранда), показателей
психоэмоционального статуса, клеточного звена иммунитета, цитокинового
профиля, антиоксидантной системы, гормонов и белков плаценты у беременных
жительниц Республики Северная Осетия-Алания (РСО-А).
Практическая значимость работы
Для практического здравоохранения предложено включить в
диагностические критерии плацентарной недостаточности маркеры дисфункции
эндотелия (оксид азота, циркулирующие эндотелиальные клетки, фактор
Виллебранда).
Работа представляет собой научно-практическое исследование, результаты
которого позволили конкретизировать представление, что внедрение
комплексного метода фармако- и физиотерапии при плацентарной
недостаточности у беременных группы риска способствует оптимизации лечебно-
восстановительных мероприятий и обеспечивает достоверное снижение частоты
осложнений беременности и улучшение перинатальных исходов.
Методология и методы исследования
Диссертация выполнена в период 2015-2021 гг. в рамках научных
направлений ФГБОУ ВО СОГМА Минздрава России. Теоретическую базу
исследования образуют труды отечественных и зарубежных ученых по
проблематике диссертации. Большое теоретическое значение имели научные
исследования влияния плацентарной недостаточности на развитие акушерских и
перинатальных осложнений [95, 96, 220], а также данные российских ученых о
положительном влиянии регулятора тканевого обмена лимонтара и физиотерапии
на патогенетические механизмы различных хронических заболеваний [63, 116,
126, 127].
Протокол диссертационного исследования утвержден Этической комиссией
ФГБОУ ВО СОГМА Минздрава России (протокол № 35 от 12 сентября 2016 г.). Был
разработан дизайн исследования: обозначены критерии включения, невключения и
исключения из исследования, когортные группы сформированы методом
рандомизации. Протокол исследования сформирован в соответствии с клиническими
рекомендациями и включал в себя анамнестический анализ; общий и акушерско-
гинекологический осмотры; стандартный спектр лабораторно-функциональных
исследований. Математическая обработка полученных результатов была проведена с
использованием общепринятых методов параметрической и непараметрической
статистики.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Исследование маркеров дисфункции эндотелия (оксид азота,
циркулирующие эндотелиальные клетки, фактор Виллебранда) позволяет
прогнозировать развитие плацентарной недостаточности, а также оценить
эффективность проведенных терапевтических мероприятий.
2. Применение комплексной фармако- и физиотерапии (лимонтара,
медицинского озона и транскраниальной электростимуляции) в комплексе
лечебно-восстановительных мероприятий плацентарной недостаточности при
беременности высокого риска позволяет получить позитивную динамику
маточно-плацентарного и плодового кровотока, стабилизировать показатели
эндотелия сосудов, иммуногомеостаза, восстановить психологическое здоровье
беременных, повысить адаптационные возможности плаценты за счет улучшения
маточно-плацентарного кровообращения.
3. Внедрение в практику родовспоможения предложенной комплексной
фармако- и физиотерапии при плацентарной недостаточности способствует
уменьшению частоты осложнений периода гестации, повышению адаптационных
возможностей плода и улучшению перинатальных исходов.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы женских
консультаций ГБУЗ «Поликлиника № 1» Минздрава РСО-А, ГБУЗ «Алагирская
центральная районная больница» МЗ РСО-А, ГБУЗ «Дигорская центральная районная
больница» МЗ РСО-А, ГБУЗ «Моздокская центральная районная больница» МЗ РСО-
А, а также используются в процессе обучения студентов на кафедрах акушерства и
гинекологии № 1 и № 2 ФГБОУ ВО СОГМА Минздрава России.
Степень достоверности и апробация работы
Научно-исследовательская работа является комплексным, рандомизированным,
контролируемым, проспективным исследованием. Достоверность результатов
обоснована репрезентативностью исследуемых когортных групп, приведены группы
контроля, сравнения и основная, включающие достаточное количество беременных
женщин (99 человек в возрасте от 23 до 44 лет), использованы информативные
клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, что отражает
высокий методический уровень диссертации, подтверждены патентом на
изобретение.
Основные положения работы были доложены на ІІ Региональном Форуме
«Мать и дитя» (Сочи, 2015), Межрегиональной научно-практической
конференции «Актуальные вопросы гинекологии» (Владикавказ, 2016),
Межрегиональной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье
семьи» (Владикавказ, 2017, 2018), Международной научно-практической
конференции «Курортная реабилитация в акушерстве и гинекологии»
(Махачкала, 2017), итоговой научной конференции молодых ученых и
специалистов с международным участием «Молодые ученые – медицине»
(Владикавказ, 2018), Межрегиональной научно-практической конференции
«Актуальные вопросы акушерско-гинекологической помощи» (Нальчик, 2019).
Работа доложена и обсуждена на совместном заседании кафедр акушерства
и гинекологии № 1 и № 2 ФГБОУ ВО СОГМА Минздрава России (протокол № 6
от 16 апреля 2021 г.).
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе: 6 –
в журналах, включенных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве
науки и высшего образования Российской Федерации в число изданий,
рекомендованных для публикаций основных результатов диссертационных
исследований, 1 – в журнале, входящем в систему Scopus, получен 1 патент на
изобретение, подготовлены 1 методические рекомендации.
Соответствие паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют пункту 3 паспорта

Заказать новую

Лучшие эксперты сервиса ждут твоего задания

от 5 000 ₽

Не подошла эта работа?
Закажи новую работу, сделанную по твоим требованиям

    Нажимая на кнопку, я соглашаюсь на обработку персональных данных и с правилами пользования Платформой

    Читать

    Публикации автора в научных журналах

    Эффективность применения озонотерапии в комплексном лечении плацентарной недостаточности
    Материалы ХVII научной конференции молодых ученых испециалистов с международным участием «Молодые ученые – медицине». - Владикавказ,2- С. 250-Методические материалы

    Помогаем с подготовкой сопроводительных документов

    Совместно разработаем индивидуальный план и выберем тему работы Подробнее
    Помощь в подготовке к кандидатскому экзамену и допуске к нему Подробнее
    Поможем в написании научных статей для публикации в журналах ВАК Подробнее
    Структурируем работу и напишем автореферат Подробнее

    Хочешь уникальную работу?

    Больше 3 000 экспертов уже готовы начать работу над твоим проектом!

    Анна С. СФ ПГУ им. М.В. Ломоносова 2004, филологический, преподав...
    4.8 (9 отзывов)
    Преподаю англ язык более 10 лет, есть опыт работы в университете, школе и студии англ языка. Защитила кандидатскую диссертацию в 2009 году. Имею большой опыт написания... Читать все
    Преподаю англ язык более 10 лет, есть опыт работы в университете, школе и студии англ языка. Защитила кандидатскую диссертацию в 2009 году. Имею большой опыт написания и проверки (в качестве преподавателя) контрольных и курсовых работ.
    #Кандидатские #Магистерские
    16 Выполненных работ
    Анастасия Л. аспирант
    5 (8 отзывов)
    Работаю в сфере метрологического обеспечения. Защищаю кандидатскую диссертацию. Основной профиль: Метрология, стандартизация и сертификация. Оптико-электронное прибост... Читать все
    Работаю в сфере метрологического обеспечения. Защищаю кандидатскую диссертацию. Основной профиль: Метрология, стандартизация и сертификация. Оптико-электронное прибостроение, управление качеством
    #Кандидатские #Магистерские
    10 Выполненных работ
    Кормчий В.
    4.3 (248 отзывов)
    Специализация: диссертации; дипломные и курсовые работы; научные статьи.
    Специализация: диссертации; дипломные и курсовые работы; научные статьи.
    #Кандидатские #Магистерские
    335 Выполненных работ
    Катерина В. преподаватель, кандидат наук
    4.6 (30 отзывов)
    Преподаватель одного из лучших ВУЗов страны, научный работник, редактор научного журнала, общественный деятель. Пишу все виды работ - от эссе до докторской диссертации... Читать все
    Преподаватель одного из лучших ВУЗов страны, научный работник, редактор научного журнала, общественный деятель. Пишу все виды работ - от эссе до докторской диссертации. Опыт работы 7 лет. Всегда на связи и готова прийти на помощь. Вместе удовлетворим самого требовательного научного руководителя. Возможно полное сопровождение: от статуса студента до получения научной степени.
    #Кандидатские #Магистерские
    47 Выполненных работ
    Александра С.
    5 (91 отзыв)
    Красный диплом референта-аналитика информационных ресурсов, 8 лет преподавания. Опыт написания работ вплоть до докторских диссертаций. Отдельно специализируюсь на повы... Читать все
    Красный диплом референта-аналитика информационных ресурсов, 8 лет преподавания. Опыт написания работ вплоть до докторских диссертаций. Отдельно специализируюсь на повышении уникальности текста и оформлении библиографических ссылок по ГОСТу.
    #Кандидатские #Магистерские
    132 Выполненных работы
    Оксана М. Восточноукраинский национальный университет, студент 4 - ...
    4.9 (37 отзывов)
    Возможно выполнение работ по правоведению и политологии. Имею высшее образование менеджера ВЭД и правоведа, защитила кандидатскую и докторскую диссертации по политоло... Читать все
    Возможно выполнение работ по правоведению и политологии. Имею высшее образование менеджера ВЭД и правоведа, защитила кандидатскую и докторскую диссертации по политологии.
    #Кандидатские #Магистерские
    68 Выполненных работ
    Вирсавия А. медицинский 1981, стоматологический, преподаватель, канди...
    4.5 (9 отзывов)
    руководитель успешно защищенных диссертаций, автор около 150 работ, в активе - оппонирование, рецензирование, написание и подготовка диссертационных работ; интересы - ... Читать все
    руководитель успешно защищенных диссертаций, автор около 150 работ, в активе - оппонирование, рецензирование, написание и подготовка диссертационных работ; интересы - медицина, биология, антропология, биогидродинамика
    #Кандидатские #Магистерские
    12 Выполненных работ
    Петр П. кандидат наук
    4.2 (25 отзывов)
    Выполняю различные работы на заказ с 2014 года. В основном, курсовые проекты, дипломные и выпускные квалификационные работы бакалавриата, специалитета. Имею опыт напис... Читать все
    Выполняю различные работы на заказ с 2014 года. В основном, курсовые проекты, дипломные и выпускные квалификационные работы бакалавриата, специалитета. Имею опыт написания магистерских диссертаций. Направление - связь, телекоммуникации, информационная безопасность, информационные технологии, экономика. Пишу научные статьи уровня ВАК и РИНЦ. Работаю техническим директором интернет-провайдера, имею опыт работы ведущим сотрудником отдела информационной безопасности филиала одного из крупнейших банков. Образование - высшее профессиональное (в 2006 году окончил военную Академию связи в г. Санкт-Петербурге), послевузовское профессиональное (в 2018 году окончил аспирантуру Уральского федерального университета). Защитил диссертацию на соискание степени "кандидат технических наук" в 2020 году. В качестве хобби преподаю. Дисциплины - сети ЭВМ и телекоммуникации, информационная безопасность объектов критической информационной инфраструктуры.
    #Кандидатские #Магистерские
    33 Выполненных работы
    Дарья С. Томский государственный университет 2010, Юридический, в...
    4.8 (13 отзывов)
    Практикую гражданское, семейное право. Преподаю указанные дисциплины в ВУЗе. Выполняла работы на заказ в течение двух лет. Обучалась в аспирантуре, подготовила диссерт... Читать все
    Практикую гражданское, семейное право. Преподаю указанные дисциплины в ВУЗе. Выполняла работы на заказ в течение двух лет. Обучалась в аспирантуре, подготовила диссертационное исследование, которое сейчас находится на рассмотрении в совете.
    #Кандидатские #Магистерские
    18 Выполненных работ

    Другие учебные работы по предмету

    Медико-психологическая оценка и психопрофилактика нарушений психического состояния у медицинских работников COVID- стационара
    📅 2022год
    🏢 ГАУЗ ГМ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения города Москвы»
    Морфо-функциональные и психомоторные предикторы успешности в женской борьбе
    📅 2022год
    🏢 ГАУЗ ГМ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения города Москвы»
    Комплексная реабилитация пациентов при малоинвазивных вмешательствах на коленном суставе
    📅 2021год
    🏢 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Вакуум-интерференцтерапия в комплексном лечении пациентов с хроническим бактериальным простатитом
    📅 2021год
    🏢 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации