Комплексная реабилитация пациентов при малоинвазивных вмешательствах на коленном суставе

Материал и методы исследования
Работа выполнена на базе Клиник ФГБОУ ВО СамГМУ
Минздрава России в период с 2015 по 2020 гг.. Объектом нашего
исследования стали пациенты после малоинвазивных хирургических
вмешательств на коленном суставе. В исследовании приняли участие
60 пациентов, из них 32 мужчины и 28 женщин, в возрасте от 18 до
55 лет, средний возраст 35,3±1,1 лет.
Сцельюсравнительнойоценкиэффективности
разработанного лечебно-реабилитационного комплекса пациенты
были разделены на две клинические группы. Данные группы
сформированы по принципу «случай-контроль» без достоверных
различий по полу, возрасту.
В первую, контрольную группу, вошли 30 пациентов после
малоинвазивных вмешательств на коленном суставе с применением
стандартной программы медицинской реабилитации.
Вторая, основная группа, представлена 30 пациентами после
малоинвазивных вмешательств на коленном суставе, которые
проходили лечебно-реабилитационный комплекс, включающий
разработанный нами способ, предполагающий дополнение
стандартнойпрограммымедицинскойреабилитации
последовательным воздействием волновой биомеханотерапии и
гравитационной терапии.
Критериями включения пациентов в исследование являлись:
согласие пациента на участие в исследовании, возраст пациента от 18
до 55 лет, наличие у пациента факта проведенного
артроскопического оперативного лечения по поводу повреждений и
заболеваний менисков, суставного хряща, синовиальной оболочки,
жирового тела, наличия свободных тел в суставе, деформирующего
артроза 1–2 степени. Критерии невключения в исследование: возраст
пациентов старше 55 лет, наличие у пациентов клинически
установленныхповрежденийкрестообразныхсвязок,
деформирующего артроза 3-4 степени, ревматоидного артрита,
привычного вывиха надколенника, невропатии нижних конечностей,
а также выявленных сопутствующих заболеваний в стадии
декомпенсации, острых воспалительных процессов, онкологических
заболеваний, туберкулеза и общих противопоказаний для
проведения реабилитационных мероприятий. Критерии исключения
из исследования: несоблюдение протокола исследования, выявление
нежелательных явлений или осложнений в период прохождения
реабилитации, отказ от участия в исследовании.
Оценка результатов исследования проводилась до, после
курса лечения и через 6 месяцев после окончания курсового лечения
у всех пациентов.
Стандартная программамедицинской реабилитации
включала в себя: режим (щадяще-тренирующий); общую диету –
стол № 15; лечебную гимнастику – 10 занятий в зале, ежедневно;
магнитотерапию: переменное магнитное поле, цилиндрические
индукторы устанавливали без зазора в область оперированного
коленного сустава, поперечно, разноименными полюсами напротив
друг друга, по стандартной методике: форма тока синусоидальная,
режимнепрерывный,магнитнаяиндукция35мТл,
продолжительность 10 минут, ежедневно, курс 10 процедур; СМТ на
область четырехглавой мышца бедра, оперированной конечности:
накладывали круглые электроды диаметром 5 см, IIIPP, ПН100 Гц,
25%, IVPP, ПЧ70 Гц, 50% по 5 мин каждым видом токов, №10,
ежедневно,медикаментознуютерапию(ненаркотические
анальгетики, НПВС).
Программа проведения медицинской реабилитации с
применением волновой биомеханотерапии и гравитационной
терапии предусматривал включение в стандартную программу
медицинской реабилитации разработанного нами способа (Патент
2740424 C1, 14.01.2021 г.) (Рисунок 1).

Рисунок 1. Выполнение процедуры гравитационной терапии

Реализация способа осуществлялась враннем
послеоперационном периоде с 3 дня после малоинвазивного
хирургического вмешательства на коленном суставе путем
комбинированного последовательного воздействия волновой
биомеханотерапии и гравитационной терапии. Сначала пациенту
проводили волновую биомеханотерапию на устройстве «БИОМ-
ВОЛНА» (производитель – ООО «БИОМ-ПАРК», г. Самара,
регистрационное удостоверение № ФСР 2010/07031 от 10.05.2016 г.),
затем осуществляли сеанс гравитационной терапии на стенде
искусственной силы тяжести (производитель – ОАО “Салют”, г.
Самара, регистрационное удостоверение № ФСР 2011/09960 от
31.01.2011 г.) с вектором действия силы тяжести кранио-каудального
направления 1,57-1,7 +Gz при числе оборотов 30-35 в минуту и
длительностью сеанса 10 – 12 мин (рис. 1).
После окончания процедуры гравитационной терапии
выполняли повторный сеанс волновой биомеханотерапии по
предыдущим аналогичным параметрам.
Методы исследования
В ходе исследования оценивали клинические проявления
заболевания, по показателям клинического обследования,
реофазографии на аппарате «РЕО- СПЕКТР», лазерной
допплеровской флоуметрии на аппарате ООО НПП «ЛАЗМА»,
термометриинатепловизоре«СЕМ®-ThermoDiagnostics»,
электронейромиографии на компьютерном комплексе «Нейрософт»
(Россия), качества жизни пациентов по опроснику ВОЗ КЖ-100.
Статистический анализ данных выполняли с помощью
программы SPSS 25.0 (IBM Corporation, Armonk, New York, USA,
лицензия № 5725-А54). Описательные статистики представлены в
работе в виде среднего и стандартного отклонения (M±SD). Для
сравнения групп применяли критерий Манна-Уитни и парный
критерий Вилкоксона. Результаты считали статистически
значимыми при р<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исходная клиническая симптоматика у пациентов в раннем послеоперационном периоде после артроскопических вмешательств на коленном суставе проявлялась наличием болевого синдрома (в среднем 5,6±1,8 по ВАШ), отека параартикулярных тканей у 82% пациентов, локальной гипертермии и ограничением активности в повседневной жизни в 73% случаев. Также в 90% случаев выявлено существенное снижение показателей периферического кровотока в области оперированного коленного сустава и амплитуды биоэлектрической активности мышц бедра на оперированной конечности, диагностированы признаки гипотрофии мышц. Оценка уровня качества жизни пациентов по шкале ВОЗ КЖ-100 после проведения артроскопических операций на коленном суставе показала достоверное ее снижение в изучаемых группах независимо от сохранности объема движений в коленном сустава и характера оперативного вмешательства. Значимых межгрупповых различий при оценке изучаемых клинико-функциональных показателей у пациентов после проведения малоинвазивных операций на коленном суставе не выявлено. Под влиянием проведенного лечения выраженность клинических симптомов уменьшилась более значительно у пациентов основной группы, чем в контрольной группе. При изучении интенсивности болевого синдрома в баллах по ВАШ у пациентов основной группы боль легкой степени интенсивности была выявлена у 24 человек, которая в среднем достигала 2,7±0,3 балла. Лишь у 3 пациентов этой группы болевой синдром оценивали как выраженный (6,8±0,3 балла), наличие интенсивного болевого синдрома в этой группе выявлено не было. У пациентов контрольной группы после лечения легкая степень выраженности болевого синдрома наблюдали у 18 человек (2,75±0,28 балла), выраженную боль у 9 пациентов (6,7±0,24 балла) и интенсивную – у 3 пациентов (7,1±0,1 балла) (таблица 1). Таблица 1 - Динамика индекса Лекена и выраженности болевого синдрома, M±m КлиническиеКонтрольная группа,Основная группа, проявленияn = 30n = 30 ДоПослеДоПосле лечениялечениялечениялечения Индекс7,52±0424,7±0,29 7,64±0,352,9±0,19 Лекена**, ** Болевой6,4±1,94,37±0,16,5±1,72,84±0,2 синдром**, ** (ВАШ) Примечание * - достоверные различия (р<0,05). **- достоверность различий между группами (р < 0,05). Полученные средние значения болевого синдрома коррелировали с динамикой средних групповых значений индекса Лекена, который в основной группе составил после лечения 2,9±0,19 баллов, в контрольной группе 4,7±0,29 баллов.Это свидетельствовало о том, что пациенты основной группы соответствовали легкой степени тяжести течения заболевания коленного сустава, тогда как пациенты контрольной группы приближались по оценке к средней степени тяжести. Анализ результатовантропометрическогообследованияпозволил установить значимые межгрупповые различия по динамике выраженности отека и гипотрофии мышц бедра. Так, признаки отека коленного сустава были купированы у 19 (63%) пациентов основной группы и только у 14 (48%) пациентов контрольной группы. При этом отмечена тенденция к уменьшению гипертрофии мышц бедра у 60% пациентов основной группы и у 53% пациентов контрольной группы. Оценка амплитуды движений в оперированном коленном суставе пациентов исследуемых групп показала ее увеличение под влиянием курса лечения в обеих группах без достоверного группового различия у 16 (54%) пациентов основной группы и 13 (45%) пациентов контрольной. Более значимая положительная динамика клинических проявлений у пациентов основной группы свидетельствовала об эффективности предложенного лечебного комплекса. Реовазографическое исследование области коленных суставов констатировало более выраженное значимое повышение пульсовогокровенаполненияподаннымпоказателя реовазографического индекса в пораженной конечности у пациентов основной группы по отношению к контрольной группе, при этом в основной группе показатель был статистически значимым (0,71± ,11) по отношению к исходному состоянию (0,57±0,16) и показателям контрольной группы 0,63±0,17 (р<0,05). Также установлено значимое улучшение венозного оттока, что подтверждали показатели ДИА, достигшие в основной группе 23,1±1,24, тогда как в контрольной группе эти показатели в среднем составили 31,4±1,17 (р<0,05). После проведенного курса реабилитации у пациентов основной группы в оперированной конечности показатели РИ и ДИА имели достоверную положительную динамику, в то время, как в контрольной группе статистически значимой динамики не отмечено. Данные позитивные изменения в основной группе можно связать с патогенетической направленностью действия волнового биомеханического массажа и гравитационной терапии, которые способствовали улучшению гемоциркуляции в оперированной нижней конечности (табл. 2). Таблица 2 - Динамика показателей микроциркуляции, M±m Факторы модуляции тканевого кровотока Ритмы,НейрогеннМиогеннДыхательнКардиаль Этапыобусловленныеые ритмыые ритмыные обследоыеколебанияритмы ваниясекреторной активностью эндотелия Контрольная группа(n=30) До7,28±0,427,47±0,3 23,1±0,9,82±0,26,9±0,1 лечения2 После9,3±0,223,1±0,421,3±0,10,8±0,37,9±0,6 лечения2 Основная группа (n=30) До7,31±0,327,52±0,223,14±09,81±0,87,1±0,3 лечения,8 После14±0,6*,**17±0,45*, 16,09±0,710,8±0,67,9±0,45 лечения***,** Примечание * – достоверность различий по отношению к результатам до лечения (р<0,05), **- достоверность различий между группами (р<0,05) Проведение реабилитационных мероприятий оказало положительное влияние на все показатели микроциркуляторной перфузии у пациентов обеих групп после артроскопических операций на коленном суставе, однако, статистически значимые лучшие показатели отмечены у пациентов, которым проводили комплексную реабилитацию, включающую разработанный способ. У пациентов основной группы после лечения отмечено статистически достоверное устранение эндотелиальной дисфункции (14,0±0,6; р<0,05), снижение вклада нейрогенных (17,0±0,4; р<0,05) и миогенных (16,09±0,7; р<0,05) колебаний в общий уровень флаксмоций, что привело к улучшению капиллярного кровотока и венулярного оттока. Менее выраженная положительная динамика показателей ЛДФ у пациентов контрольной группы свидетельствовала о сохранении явлений застоя в капиллярном и венулярном руслах Под влиянием проведенного лечения отмечено улучшение функциональных параметров четырехглавой мышцы. Показатели ЭНМГ свидетельствовали о значимом улучшении функционального состояния мышц нижних конечностей при комбинированном воздействии биомеханического массажа и гравитационной терапии в лечебном комплексе и отражали более высокую функциональную готовность мышц к физической нагрузке (табл. 3). Таблица 3 - Динамика ЭНМГ-показателей бедренного нерва, прямая головка квадрицепса (мкВ), M±m. ГруппаПоказатели М - ответ, мВСРВ, м/сАмплитуда, мкВ ДоПослеДоПослеДоПосле лечениялечениялечениялечениялечениялечения Контроль 3,8±4,4±47,4±50,3±19,4±33,4± ная n=30 0,60,57,85,81,71,9* Основная3,7±5,3±50,4±51,3±20,4±36,6± n=300,70,4*,**7,86,32,11,8*,** Примечание * - достоверные различия по отношению к показателя до лечения (р<0,05),**- достоверность различий между группами (р < 0,05) По данным опросника ВОЗ КЖ – 100 после проведенного лечения в исследуемых группах наблюдалась положительная динамика качества жизни больных, как общего, так и его составляющих, зарегистрированная по шкалам: физического, психологического благополучия и независимости. Полученные данные свидетельствуют, что под влиянием комплексной реабилитации пациентов с применением волновой биомеханотерапии и гравитационной терапии достигнуты статистически более значимые улучшения показателей качества жизни, в частности, показателя общего качества жизни, который достигал 86,82±3,91 баллов (р<0,05). (табл. 4). В контрольной группе данный показатель был существенно меньше и составил 74,72 ±1,36 балла. Таблица 4 - Динамика показателей качества жизни (опросник ВОЗ КЖ - 100) M±m ПоказательОсновная группаКонтрольная группа (баллы)(n =30)(n =30) ДоПослеДоПосле лечениялечениялечения лечения Общее качество60,7±0,586,82±60,8±74,72± жизни3,91*,**0,41,36* Психологическа12,68±0,21,13±12,75±13,04± я сфера730,53*,**0,670,54* Физическая13,54±0,20,42±13,49±15,30± сфера670,51*0,570,52* Духовная сфера12,63±0,21,79±12,67±14,09± 70,86 *0,220,56 Уровень10,85±0,23,59±10,91±13,46± независимости540,54 *,**0,430,55 Примечание: * – достоверность различия по отношению к показателям до лечения, р<0,05, **- достоверность различий между группами (р< 0,05) У пациентов основной группы практически нормализовались показатели КЖ, которые были снижены до начала лечения, как по общему КЖ, так и физическому и психологическому благополучию, а также уровню независимости. Коррекция психофизиологических показателей в основной группе в среднем была более значительной, чем в контрольной группе. Изучение динамики показателей качества жизниэтихпациентов,получавшихразработанный реабилитационный комплекс показало снижение реактивной тревожности, улучшение самочувствия, настроения и увеличение активности. Для оценки отдаленных результатов лечения через 6 месяцев после курса лечения было проведено повторное обследование пациентов. Комплексную оценку осуществляли по данным клинических показателей, термометрии, реовазографии и лазерной допплеровской флоуметрии. При анализе клинических симптомов отмечена более лучшая положительная динамика у пациентов основной группы. На возобновление негативных симптомов в отдаленном периоде в виде умеренного болевого синдрома жаловались 5 пациентов контрольной и лишь 2 пациента основной группы. На этом этапе у всех пациентов основной группы констатировано купирование отека тканей в области оперированного коленного сустава, в то время как в контрольной группе данная симптоматика была выявлена у 5 человек. Анализ клинических проявлений через 6 месяцев демонстрировал меньшее количество пациентов с жалобами на свое состояние в основой группе, по сравнению с контрольной. Оценка реовазографических показателей в отдаленном периоде свидетельствовала о статистически значимых позитивных изменениях у пациентов основной группы по сравнению с контрольной. Значения реографического индекса у пациентов основной группы на стороне оперативного вмешательства составили в отдаленном периоде 0,79±0,05, а в контрольной группе - 0,65±0,05 (р<0,05). Выявленные значимые стойкие гемодинамические сдвиги, по нашему мнению, обусловлены воздействием предложенного реабилитационногокомплекса,включающеговолновой биомеханический массаж и гравитационную терапию, обладающих патогенетической направленностью действия на макро- и микроциркуляцию нижних конечностей. Изменения состояния микроциркуляторного русла по данным лазерной допплеровской флоуметрии отражали в исследуемых группах общую благоприятную, но отличающуюся гемодинамику. В основной группе пациентов через 6 месяцев сохранялась достигнутая положительная значимая динамика показателей микроциркуляции на стороне оперированной конечности. Наблюдали снижение показателей амплитуды нейрогенных и миогенных колебаний соответственно с 22,4±0,45 и 21,0±0,7 непосредственно после лечения до 13,48±0,07 и 11,45±0,04 в отдаленные сроки (р<0,05), что указывало на улучшение капиллярного кровотока и венулярного оттока в зоне оперативного вмешательства. Изучение динамики показателей лазерной допплеровской флоуметрии у пациентов контрольной группы в отдаленном периоде статистически значимых различий не выявил. В целом динамика изучаемых показателей макродинамики и микроциркуляции оперированной конечности на этом этапе указывала на сохранение достигнутого положительного результата преимущественно у пациентов основной группы, получавших реабилитационный комплекс, который включал биомеханический волновой массаж и гравитационную терапию. Это дает основание полагать,чтополученныедостиженияобусловлены патогенетической направленностью действия лечебных физических факторов, суммацией их эффектов и потенцированием. Для оценки эффективности применяемых лечебных комплексов, стойкости достигнутых результатов проведенной терапии проведен анализ количество обращений пациентов в поликлинику из-за возникшего обострения заболевания и госпитализаций за шестимесячный период. Полученные данные свидетельствовали, что среднее число обращений в поликлинику в основной группе сократилось в 3 раза по сравнению с контрольной и в этой группе не наблюдалось госпитализаций по причине обострения состояния. В результате проведенного исследования установлено, что курсовое применение волнового биомеханического массажа и гравитационной терапии в комплексной медицинской реабилитации пациентов, перенесших артроскопические вмешательства на коленном суставе, привело к статистически достоверной коррекции нарушенийпоказателеймикроциркуляторнойперфузии, уменьшению интенсивности деструктивных процессов в очаге послеоперационного повреждения, что, в свою очередь, способствоваловыраженномупротивовоспалительномуи противоотечному эффекту, улучшению двигательной функции пораженного коленного сустава, снижению болевого синдрома, нормализации качества жизни пациентов и в целом повышению терапевтической эффективности реабилитационного комплекса. Разработка изучаемой темы может иметь дальнейшее развитие по созданию комплексных реабилитационных программ с применением предложенной технологии для пациентов, перенесших открытые реконструктивные вмешательства на коленном суставе, при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей и травмах, а также при отеках нижних конечностей различного генеза, дегенеративно-дистрофических процессах в суставах нижних конечностей, при заболеваниях мышц и хирургических вмешательствах на них, состояниях, сопровождающихся признаками их функциональной недостаточности и ишемии. ВЫВОДЫ 1.Клинико-функциональное состояние пациентов в раннем послеоперационном периоде после артроскопических вмешательств на коленном суставе характеризуется наличием болевого синдрома (в среднем 5,6±1,8 по ВАШ), отеком параартикулярных тканей у 82% пациентов, локальной гипертермией и ограничением активности в повседневной жизни в 73% случаев, а также существенным снижением показателей периферического кровотока в области оперированного коленного сустава в 90% случаев и амплитуды биоэлектрической активности мышц бедра на оперированной конечности. 2. Применение комбинированного воздействия волнового биомеханического массажа и гравитационной терапии в раннем послеоперационном периоде у пациентов с артроскопическими вмешательствами на коленном суставе способствует достоверно значимому снижению выраженности болевого синдрома в среднем на 56,3%, индекса Лекена - на 62,0%, нормализации температурных показателей и значимому уменьшению отека в области коленного сустава у 87% пациентов, а также существенному увеличению амплитуды биоэлектрического потенциала мышц бедра и повышению качества жизни пациентов. 3. Включение в реабилитационный комплекс разработанного способа, предусматривающего комбинированное воздействие волнового биомеханического массажа и гравитационной терапии в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших артроскопические вмешательства на коленном суставе приводит к улучшению регионарного кровообращения области коленного сустава, что выражается в повышении реовазографического индекса (РИ) на 24,6% и снижении диастолического артериального индекса (ДИА) на 31,0%, а также к существенному улучшению показателей капиллярного кровотока и венулярного оттока, что выражается в устранении эндотелиальной дисфункции, достоверно значимом снижении вклада нейрогенных и миогенных колебаний. 4. Сравнительная оценка непосредственных результатов лечения показала, что разработанный лечебно-реабилитационный комплекс превосходит эффективность стандартного лечения по показателямвыраженностиболевогосиндрома,уровню регионарного кровообращения и микроциркуляции, а также таким показателям качества жизни, как общее качество жизни, психологическая сфера и уровень независимости. 5. Анализ отдаленных результатов исследования показал, что применение разработанной программы реабилитации позволяет сохранить полученные после лечения клинико-функциональные и гемодинамические показатели в течение 6 мес., увеличить число пациентов с отсутствием клинической симптоматики до 89,5%, а также сократить число повторных обращений в среднем в 3,0 раза по сравнению со стандартным лечением и предотвратить повторную госпитализацию пациентов. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.Пациентам, перенесшим артроскопические операции на коленном суставе, целесообразно начиная с третьих суток после оперативного лечения включать в комплексную программу медицинскойреабилитацииспособ,предусматривающий комбинированное применение волнового биомеханического массажа и гравитационной терапии. 2.Предложенныйреабилитационныйкомплекс, включающий разработанный нами способ целесообразно проводит на 2 и 3 этапах медицинской реабилитации в многопрофильных клиниках, реабилитационных центрах, оказывающих медицинскую помощь пациентам с патологий опорно-двигательной системы. 3.Дляповышениядиагностическойценности, эффективности проводимой медицинской реабилитации у пациентов с патологией коленного сустава в дополнение к стандартным инструментальным методам обследования рекомендуется оценивать состояниекапиллярногокровотокаметодомлазерной допплеровской флоуметрии на лазерном анализаторе капиллярного кровотока («ЛАКК-М», Россия).