Лабораторная экспресс-диагностика клинически значимой бактериурии и антибиотикорезистентности возбудителей инфекций мочевыводящих путей у женщин репродуктивного возраста

Обследуемая группа и дизайн исследования
В исследование включены беременные и небеременные женщины репродуктивного
возраста, которые наблюдались акушером­гинекологом в ФГБНУ «Научно­исследовательский
институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта». Всего обследовано 994
женщины, из них 145 с установленным диагнозом ИМП и 849 женщин, у которых
отсутствовали клинические и лабораторные признаки ИМП.
Диссертационная работа выполнена в два этапа.
На первом этапе был проведен анализ первичных проб мочи и выделенных штаммов
уропатогенов с целью определения спектра уропатогенов, профилей и детерминант
антибиотикорезистентности. На данном этапе были использованы штаммы уропатогенов,
выделенные из мочи пациенток дородовых отделений НИИАГиР им. Д.О. Отта с диагнозом
ИМП при рутинном бактериологическом исследовании мочи, а также первичные пробы мочи
от этих женщин. Критериями включения явились: репродуктивный возраст пациенток, наличие
клинической картины одной из нижеперечисленных внебольничных инфекций мочевыводящих
путей (острый цистит, обострение рецидивирующего цистита, острый пиелонефрит, обострение
хроническогопиелонефрита,бессимптомнаябактериурия),выделениеуропатогенав
диагностически значимом титре (≥ 10 при цистите, ≥ 10 при пиелонефрите и ≥10 КОЕ/мл при
бессимптомной бактериурии). Критериями исключения служили: указание в анамнезе на
госпитализацию в стационар любого профиля по любому показанию в течение последних 3­х
месяцев до развития настоящего эпизода инфекции и терапия антибактериальными
препаратами в течение ≥24 часов до момента получения мочи для бактериологического
исследования.
Штаммы уропатогенов и первичные пробы мочи были получены от 145 женщин
репродуктивного возраста с установленными ИМП: 86 беременных женщин в возрасте от 19 до
47 лет (медиана 31 год) и 59 небеременных женщин в возрасте от 21 до 50 лет (медиана 32
года). Группы беременных и небеременных не различались по возрасту (Р=0,302). Среди
нозологических вариантов внебольничных ИМП доля бессимптомной бактериурии составила
32%, цистита – 33%, пиелонефрита – 35%.
На втором этапе проводили анализ первичных проб мочи с целью разработки
молекулярныхкритериевзначимойбактериурии,т.е.критериев,полученныхпри
использовании метода количественной ПЦР. Всего обследован 967 женщин. Для определения
клинически значимых концентраций ДНК бактерий был использован ROC­анализ (ROC –
receiver operating characteristic). В качестве референтных отрицательных образцов использовали
пробы мочи (n=849), полученные от пациенток дородовых отделений НИИАГиР им. Д.О. Отта
для рутинного бактериологического исследования, у которых отсутствовали клинические и
лабораторные признаки ИМП. Возраст этих пациенток варьировал от 17 до 49 лет (медиана 31
год). В качестве референтных положительных образцов использовали 118 первых проб мочи,
включенных в исследование на первом этапе, в которых были обнаружены значимые
количества микроорганизмов.
Материалы и методы исследования
Клиническим материалом для исследования служила средняя порция утренней свободно
выпущенной мочи.
Культуральноеисследование.Бактериологическоеисследованиеклинического
материала проводилось с использованием универсальной питательной среды (кровяного агара)
с определением числа микробных клеток в 1 мл мочи. Идентификацию выделенных
микроорганизмов до вида осуществляли с применением масс­cпектрометрического анализа с
использованием времяпролетной масс­спектрометрии (MALDI­TOF MS, BRUKER Daltonics,
Германия).
Определение чувствительности к антибактериальным препаратам (АБП) проводили
диско­диффузионным методом в соответствии с требованиями Европейского комитета по
определению чувствительности к АМП. Внутренний контроль качества определения
чувствительности осуществляли с использованием контрольного штамма E. coli ATCC 25922.
Интерпретацию результатов тестирования проводили согласно критериям EUCAST версия 10.0
(The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing).
Все изоляты энтеробактерий, у которых была выявлена резистентность (категория
умеренно­резистентный или резистентный) к одному из тестируемых цефалоспоринов были
протестированы на выявление БЛРС методом «двойных дисков» с использованием набора
дисков производства ФБУН «НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера» (Санкт­
Петербург).
Метод амплификации нуклеиновых кислот. Экстракцию ДНК из клинического
материала проводили с использованием набора «РИБО­сорб» (ФБУН «Центральный НИИ
эпидемиологии» Роспотребнадзора), экстракцию ДНК из культур микроорганизмов проводили
с помощью набора РИБО­преп (ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии», Москва).
Выявление генов БЛРС группы CTX­M, генов карбапенемаз KPC и OXA­48, и металло­
бета­лактамаз проводили методом ПЦР в реальном времени с использованием тестов
АмплиСенс ESBL CTX­M­FL, АмплиСенс MDR KPC/OXA­48­FL и АмплиСенс MDR MBL­FL
(ФБУН«ЦентральныйНИИэпидемиологии»Роспотребнадзора),соответственно,в
амплификаторе «Rotor­Gene 6000». Определение генов бета­лактамаз групп AmpC (MOX,
CMY, LAT, BIL, DHA, ACC, MIR, ACT, FOX), TEM, SHV, OXA проводили методом ПЦР с
электрофоретическойдетекциейсиспользованиемопубликованныхпраймеров,
чувствительность и специфичность которых была оценена с использованием целого ряда
лабораторных и клинических штаммов уропатогенов. Праймеры были синтезированы в ЗАО
Евроген (Москва).
Образцы мочи анализировали методом количественной мультиплексной ПЦР в реальном
времени с применением наборов реагентов «АмплиСенс» серии «ИМП» (ФБУН «ЦНИИ
эпидемиологии», Москва), предназначенных для оценки содержания общей бактериальной
ДНК, ДНК Enterobacteriaceae, ДНК E. coli, ДНК Klebsiella pneumoniae, ДНК Proteus spp., ДНК
Staphylococcus saprophyticus, ДНК Pseudomonas aeruginosa, ДНК Staphylococcus spp., ДНК
Streptococcus spp. и ДНК Enterococcus spp. Концентрацию ДНК бактерий рассчитывали в ГЭ
(геномных эквивалентах) в 1 мл мочи.
Статистический анализ результатов. Для анализа различий между частотными
показателями использовали точный критерий Фишера (если сравнивались две переменные и
какое­либо число в таблице сопряжения было меньше 5) или критерий хи­квадрат Пирсона (в
остальных случаях). Анализ различий между количественными показателями производили
путем расчета критерия Манна­Уитни. Для определения клинически значимых концентраций
ДНК бактерий использовали ROC­анализ (ROC – receiver operating characteristic). Клинически
значимой считали концентрацию ДНК в координате ROC­кривой, соответствующей
оптимальному пороговому значению, которое определяли по максимальному значению индекса
Юдена (рассчитывается по сумме чувствительности и специфичности в каждой координате
ROC­кривой). Диагностические характеристики теста на выявление генов бета­лактамаз для
определения резистентности Enterobacteriaceae к бета­лактамным антибиотикам определяли с
помощью таблицы сопряженности 2 × 2. Статистический анализ результатов осуществляли с
использованием статистического пакета Analyse­Itfor Microsoft Excel 5.11 (Analyse­it Software,
Leeds, UK). Во всех случаях различия считались статистически значимыми при значении p
<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Спектр возбудителей инфекций мочевыводящих путей Всего было проанализировано 145 штаммов бактерий. Структура возбудителей ИМП, выделенных от женщин репродуктивного возраста представлена на рис. 1. Энтеробактерии составили в общей сложности 81% от всех выделенных уропатогенов. E. coli являлась самым частым возбудителем ИМП и была выделена у 66% женщин. Частота выделения Klebsiella spp. составила 12%, в 3% случаев были выделены другие представители энтеробактерий (Proteus spp, Enterobacter aerogenes и Morganella morganii). Кроме энтеробактерий были выделены S. agalactiae (6%), Enterococcus spp. (8%), S. saprophyticus (4%) и в 1% случаев S. oralis. Рис. 1 Структура возбудителей внебольничных ИМП, выделенных у женщин репродуктивного возраста Фенотипическая резистентность уропатогенов В связи с доминированием E. сoli и других энтеробактерий в этиологической структуре ИМП, наибольший практический интерес представляют данные по чувствительности выделенных возбудителей порядка Enterobacterales (рис.2). Наибольшей активностью обладали меропенем (100%), фосфомицин (99%), нитрофурантоин (99%) и гентамицин (95%). Чувствительность к различным цефалоспоринам варьировала в диапазоне 79,0­84,0%. Наименьшуюinvitroактивностьпродемонстрировалиампициллин(56,0%)и амоксициллин/клавуланат (72,0%). Чувствительность к ципрофлоксацину и офлоксацину составила 79,0% и 77,0% соответственно, к триметоприму/сульфаметоксазолу – 80,0 %. 100%5%1%1%0 90%16% 21% 21% 17% 17% 21% 23% 20% 80% 28% 44% 70% 60% 50%95% 99% 99% 100% 40%84% 79% 79% 83% 83% 79% 77% 80% 30% 72% 56% 20% 10% 0% ЧувствительныеРезистентные Рис. 2 Чувствительность изолятов порядка Enterobacterales, выделенных от женщин репродуктивного возраста В отношении других возбудителей ИМП (Staphylococcus spp., Enterococcus spp., S. agalactiae, S. oralis), выделенных в нашем исследовании, не было выявлено ни одного штамма, резистентного к тестируемым АБП. Таким образом, чувствительность этих микроорганизмов ко всем АБП составила 100%. Изоляты энтеробактерий, у которых была выявлена резистентность (категория умеренно­резистентный или резистентный) к одному из цефалоспоринов (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефподоксим) были протестированы на выявление продукции БЛРС фенотипическим методом. Было выявлено 15 (13,0%) штаммов (12 штаммов E. coli (12,0%) и 3 штамма Klebsiella spp. (16,7%)), продуцирующих БЛРС. При этом в группе беременных было обнаружено 6 штаммов уропатогенной E. coli и 2 штамма Klebsiella spp, продуцирующих БЛРС; в группе небеременных женщин – 6 штаммов E. coli и 1 штамм Klebsiella spp соответственно. Статистических различий в показателях резистентности и продукции БЛРС среди беременных женщин и небеременных женщин не выявлено. Генетические детерминанты антибиотикорезистентности возбудителей инфекций мочевыводящих путей Для выявления генетических детерминант резистентности к АБП, наиболее часто применяемым для лечения ИМП (ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины широкого спектра) и препаратам группы карбапенемов, было проведено тестирование 116 первичных проб мочи и изолятов Enterobacterales, выделенных из этих проб. Генетические детерминантырезистентности,обусловленныеналичиемТЕМ­бета­лактамаз,были обнаружены в 31 изоляте уропатогенов (26,7%), SHV – в 17 изолятах (14,6%), СТХ­М типа – в 15 изолятах (12,9%), гена DHA – в 2 (1,7%). Остальные генетические детерминанты резистентности (MOX, CMY, LAT, BIL, ACC, MIR, ACT, FOX, группа KPC, группа OXA­ подобных, VIM, IMP, NDM) не были обнаружены ни в одном изоляте Enterobacterales. Все первичные пробы мочи, из которых были выделены уропатогены, с применением метода ПЦР, были также протестированы на гены бета­лактамаз. Гены бета­лактамаз СТХ­М типа, TEM, SHV и DHA, обнаруженные в изолятах уропатогенов, были также обнаружены в пробах мочи, из которых они были выделены. Все остальные бета­лактамазы не были обнаружены ни в изолятах Enterobacterales ни в первичных пробах мочи. Таким образом, совпадение результатов составило 100% (табл.1). Таблица 1 Обнаружение генетических детерминант антибиотикорезистентности возбудителей ИМП в изолятах уропатогенов и в первичных пробах мочи ГенетическиеИзолятыПервичные Количество детерминантыуропатогенов пробы мочипроб, % резистентности СТХ­М++15 (12,9%) ­­0 ТЕМ++31 (26,7%) ­­0 SHV++17 (14,6%) ­­0 DHA++2 (1,7%) ­­0 MOX, CMY, LAT, BIL, ACC, MIR, ACT, FOX,­­0 KPC, OXA­подобные, VIM, IMP, NDM Далеенамибылопроведеносравнениефенотипа(результатфенотипической резистентности)игенотипа(наличиегеноврезистентности)длякаждогоизолята Enterobacterales. Результаты представлены в таблице. 2 Таблица 2 Сравнение фенотипической резистентности и обнаружения генетических детерминант резистентности уропатогенных энтеробактерий Сравнение резистентных фенотипов и генотипов уропатогенных энтеробактерий УропатогенРезистентный фенотипРезистентный генотипВсего Амоксициллин/ ЦефалоспориныCTX­M TEM DHAштаммов клавуланатширокого спектра E. coli-----58 E. coli---+-9 E. coli+----1 E. coli+---+1 E. coli+--+-13 E. coli-++--1 E. coli+++--5 E. coli++++-6 E. coli++--+1 E. coli++-+-1 K. pneumoniae-----15 K. pneumoniae++++-2 K. oxytoca+++--1 Proteus spp.-----2 В 75 случаях были выделены уропатогены, чувствительные ко всем тестируемым бета­ лактамным антибиотикам. Среди этих штаммов гены резистентности обнаружены не были. У 9 штаммов E. coli, чувствительных ко всем тестируемым антибиотикам, был обнаружен ген бета­ лактамазыТЕМ.Фенотипическирезистентностькамоксициллину/клавуланатуи/или цефалоспоринам широкого спектра действия была выявлена у 32 изолятов – 29 E. coli, 2 K. pneumoniae и 1 K. oxytoca. В 31 из этих изолятов были выявлены гены исследуемых типов бета­ лактамаз (CTX­M, TEM, DHA) по отдельности или в сочетаниях и в одном случае не был обнаружен ни один из исследуемых генов. Разработка теста для экспресс-анализа мочи на гены бета-лактамной резистентности уропатогенных энтеробактерий у женщин В связи с тем, что бета­лактамные антибиотики являются основными препаратами для лечения пиелонефрита (особенно во время беременности), а распространенность детерминант резистентности к ним среди энтеробактерий высока, одной из задач нашего исследования было разработать ПЦР­анализ мочи на гены бета­лактамной резистентности уропатогенных энтеробактерий у женщин репродуктивного возраста. Фенотипически резистентность к амоксициллину/клавуланату и/или цефалоспоринам широкого спектра действия была выявлена у 32 изолятов – 28 E. coli, 2 K. pneumoniae и 1 K. oxytoca. В 31 из этих изолятов были выявлены гены исследуемых типов бета­лактамаз (CTX­M, TEM, DHA) по отдельности или в сочетаниях. Для того, чтобы оценить, насколько точно наличие данных генов резистентности может предсказывать фенотипическую резистентность к БЛА мы сравнили результаты определения генотипа и фенотипа резистентности и рассчитали диагностическиехарактеристикипредлагаемогоподхода,т.е.чувствительность, специфичность, прогностическую значимость положительных и отрицательных результатов (табл. 3). Из 32 штаммов с фенотипом резистентности к бета­лактамам в 31 были обнаружены гены резистентности (как минимум один из генов CTX­M, TEM, DHA), и чувствительность, таким образом, составила 97%. В 9 штаммах были обнаружены гены резистентности, но при этом фенотипически они были чувствительны к бета­лактамам. Таким образом, специфичность составила 89%. Из 40 штаммов, содержащих гены резистентности, 31 проявили резистентный фенотип к бета­лактамам, и прогностическая значимость положительных результатов составила 78%. Прогностическая значимость отрицательных результатов была очень высокой (99%): из 76 штаммов, в которых генов резистентности не выявлялись, 75 не имели резистентного фенотипа. Таблица 3 Диагностические характеристики теста на присутствие генов бета-лактамаз для определения фенотипической резистентности уропатогенных энтеробактерий к амоксициллину/клавуланату и/или цефалоспоринам широкого спектра Фенотипическаярезистентностьк Гены бета­лактамазамоксициллину/клавуланату и/или цефалоспоринам CTX­M и/или TEM и/или DHAширокого спектра ЕстьНетВсего Есть31940 Нет17576 Всего3284116 Чувствительность97% (31 из 32) Специфичность89% (75 из 84) Прогностическая значимость положительных78% (31 из 40) результатов Прогностическая значимость отрицательных99% (75 из 76) результатов Определение клинически значимой бактериурии с применением количественной ПЦР в реальном времени Основной клинической проблемой является лечение пиелонефрита, особенно у беременных женщин, поэтому были разработаны молекулярные критерии клинически значимого количества ДНК уропатогенных энтеробактерий при выявлении бактериурии ≥104 КОЕ/мл. Всего было протестировано 967 проб мочи, полученных от пациенток дородовых отделений НИИАГиР им. Д.О. Отта для рутинного бактериологического исследования. Из них 118 проб от пациенток с ИМП и 849 – от пациенток без ИМП и без значимой бактериурии. Пороговые значения концентрации общей ДНК бактерий, ДНК Enterobacteriaceae и отдельных групп бактерий, определенные методом ROC­анализа, составили ≥1×106, ≥5×105 и ≥1×105 ГЭ/мл соответственно (табл.4). Показатели чувствительности и специфичности выявления ДНК энтеробактерий методом количественной ПЦР в реальном времени позволяют выявить бактериурию, значимую при пиелонефрите (≥104 КОЕ/мл), с чувствительностью 99% и специфичностью99,5%.Показателичувствительностииспецифичностивыявления бактериурии ≥104 КОЕ/мл с применением количественной ПЦР в реальном времени для большинства видов / групп бактерий составили от 97,9 до 100%.Чувствительность и специфичность методики в целом, т. е. выявление всех определяемых бактерий/групп бактерий с использованием установленных для них порогов, составили 98,2% и 97 % соответственно. Таблица 4 Чувствительность и специфичность выявления клинически значимой бактериурии ≥104 КОЕ/мл с применением количественной ПЦР в реальном времени Параметры бактериурииПлощадьОптимальныйЧувствитель­Специфичность, под ROC­порогность, %% кривой(ГЭ/мл) Энтеробактерии0,999≥5×10599,099,5 ≥104 КОЕ/мл Escherichia coli ≥104 КОЕ/мл0,999≥1×10598,797,9 Klebsiella pneumoniae ≥1041,000≥1×105100100 КОЕ/мл Proteus spp. ≥104 КОЕ/мл1,000≥1×105100100 Enterococcus spp. ≥104 КОЕ/мл0,997≥1×10590,099,7 Streptococcus spp. ≥104 КОЕ/мл0,999≥1×10510099,6 Staphylococcus saprophyticus1,000≥1×105100100 ≥104 КОЕ/мл Staphylococcus spp. ≥1040,997≥1×10510099,5 КОЕ/мл Все определяемые­­98,297,0 виды/группы бактерий Диагностический алгоритм экспресс-анализа мочи для выявления клинически значимой бактериурии и бета-лактамной резистентности возбудителей инфекций мочевыводящих путей с применением молекулярно-биологического метода Нами разработан алгоритм быстрого молекулярно­биологического анализа первичного клинического материала (мочи) на ДНК патогенных микроорганизмов и гены бета­лактамной резистентности уропатогенных энтеробактерий у женщин с применением молекулярно­ биологического метода. Особую практическую значимость данный алгоритм будет иметь при ведении беременных женщин с инфекциями верхних отделов мочевыводящих путей (пиелонефрит) ввиду того, что выбор антибиотиков при данной патологии у беременных женщин ограничен бета­лактамными антибиотиками, а распространенность детерминант резистентности к ним среди энтеробактерий высока. Рис. 3. Диагностический алгоритм экспресс-анализа мочи для выявления клинически значимой бактериурии бета-лактамной резистентности возбудителей ИМП с применением молекулярно-биологического метода у женщин репродуктивного возраста Для выявления этиологического агента и наличия генов резистентности пробу мочи, полученную от женщины с клинико­лабораторными признаками инфекции верхних отделов мочевыводящих путей (пиелонефрита), направляют на исследование методом ПЦР. В случае обнаружения ДНК энтеробактерий в количестве менее 5х105 ГЭ/мл рекомендуется назначение эмпирической терапии. В этом случае уропатогеном являются не энтеробактерии, а другие микроорганизмы, как правило, представители грамположительной микрофлоры, в большинстве случаев чувствительные к БЛА. В случае обнаружения ДНК энтеробактерий в количестве равном или превышающем 5х105 ГЭ/мл проводят последующий ПЦР­анализ той же пробы ДНК на гены бета­лактамаз CTX­M, TEM и DHA. В зависимости от результата теста можно сделать предположение об эффективности бета­лактамных антибиотиков: 1. Гены бета­лактамаз CTX­M, TEM и DHA не обнаружены – с большой долей вероятности лечение амоксициллином/клавулановой кислотой и цефалоспоринами будет эффективным; 2. Обнаружены гены бета­лактамаз CTX­M и/или TEM и/или DHA – с большой долей вероятности лечение амоксициллином/клавулановой кислотой и цефалоспоринами будет неэффективным. Необходимо отметить, что в задачи данного исследования не входила разработка мультиплексного теста для выявления уропатогенных энтеробактерий и значимых генов резистентности «в одной ПЦР пробирке», так как разработка такого теста и его валидация заслуживают отдельной работы. Однако, даже с учетом того, что для молекулярно­ биологического исследования проб мочи мы использовали несколько тестов (разработанных другими авторами), продолжительность анализа варьировала в диапазоне 3­3,5 ч, что несопоставимо ниже продолжительности культурального исследования (48­72 часа). В данной работе мы планировали концептуальную разработку подхода к молекулярно­биологическому анализу первичных проб мочи с целью быстрого выявления значимой бактериурии и детерминант антибиотикорезистентности, значимых в обследуемой популяции. Это определило структуру данной работы: 1) мы охарактеризовали спектр возбудителей ИМП в обследуемой популяции, 2) проанализировали их чувствительность к антимикробным препаратам и показали высокую частоту бета­лактамной резистентности среди энтеробактерий (в отсутствие проблемы резистентности других уропатогенов к стандартно назначаемым препаратам), 3) определили детерминанты резистентности, наиболее точно предсказывающие резистентные фенотипы выделенных штаммов, 4) показали, что первичные пробы мочи и выделенные из них штаммы уропатогенов содержат одни и те же гены резистентности. Таким образом, разработка количественных критериев значимости выявленной ДНК уропатогенов с применением количественной ПЦР в реальном времени и определение набора наиболее точных генетических маркеров бета­лактамной резистентности уропатогенных энтеробактерий позволили нам разработать алгоритм быстрой оценки значимой бактериурии и бета­лактамной резистентности энтеробактерий, имеющий потенциал важного клинического приложения при ведении беременных женщин с инфекциями верхних отделов мочевыводящих путей. Внедрение данного алгоритма в клиническую практику будет способствовать как улучшению клинических исходов, так и сдерживанию растущей антибиотикорезистентности. ВЫВОДЫ 1.Наибольшей in vitro активностью в отношении представителей порядка Enterobacterales обладают фосфомицин (99%), нитрофурантоин (99%), меропенем (100%). Чувствительность к различным цефалоспоринам варьирует в диапазоне 79­84%. Наименьшую in vitro активность (доля чувствительных микроорганизмов 80% и ниже) проявляют ампициллин, амоксициллин/клавуланат, триметоприм/сульфаметоксазол. Чувствительность к ципрофлоксацину и офлоксацину составляет 79% и 77%, соответственно. В отношении Escherichiacoli,какосновногоуропатогена,максимальнойактивностьюобладают нитрофурантоин (100%), фосфомицин (99%), меропенем (100%). Чувствительность к разным цефалоспоринам варьирует в диапазоне 82­85%. Наименее активны in vitro (доля чувствительных микроорганизмов 80% и ниже) ампициллин, амоксициллин/клавуланат и триметоприм/сульфаметоксазол. Чувствительность E. coli к ципрофлоксацину и офлоксацину составляет 77% и 75%, соответственно. 2.Гены бета­лактамаз СТХ­М типа выявлены в 15 случаях (13%) бактериурии, обусловленной энтеробактериями, ТЕМ – в 31 случае (26,7%), SHV – в 17 случаях (14,6%), DHA – в 2 случаях (1,7%). Гены бета­лактамаз MOX, CMY, LAT, BIL, ACC, MIR, ACT, FOX, OXA­1, KPC, OXA­48, VIM, IMP, NDM не обнаружены ни в одной исследуемой пробе. Совпадение результатов тестирования первичных проб мочи и выделенных изолятов уропатогенов на наличие генов бета­лактамаз составляет 100%. 3.Выявление генов бета­лактамаз CTX­M и/или TEM и/или DHA предсказывает фенотипическую резистентность к бета­лактамным антибиотикам (амоксициллину/клавуланату и/или цефалоспоринам широкого спектра) с чувствительностью 97% и специфичностью 89%, прогностическойзначимостьюположительныхрезультатов78%ипрогностической значимостью отрицательных результатов 99%. 4.Анализ первичных проб мочи на ДНК энтеробактерий методом количественной ПЦР в реальном времени позволяет выявить бактериурию, значимую при пиелонефрите (≥104 КОЕ/мл), с чувствительностью 99% и специфичностью 99,5%. Для остальных видов/групп бактерий показатели чувствительности и специфичности значимой бактериурии ≥104 КОЕ/мл варьируют от 99% до 100%. В целом, чувствительность и специфичность анализа первичных проб мочи для выявления всех уропатогенных бактерий/групп бактерий с порогом ≥104 КОЕ/мл составила 98% и 97%, соответственно. 5.Внедрение диагностического алгоритма экспресс­анализа мочи с применением молекулярно­биологического метода для выявления клинически значимой бактериурии и генов бета­лактамаз возбудителей инфекций мочевыводящих путей позволит существенно сократить время исследования и повысить эффективность терапии за счет использования этиотропных препаратов с учетом чувствительности к ним выявленных возбудителей. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Специалистам клинической лабораторной диагностики, врачам акушерам­гинекологам, урологам многопрофильных медицинских учреждений, оказывающим специализированную медицинскую помощь женщинам репродуктивного возраста: 1.Молекулярно­биологический тест на основе ПЦР в режиме реального времени, предназначенныйдляколичественногоопределенияДНКвозбудителейинфекций мочевыводящихпутей,рекомендуетсявкачествевысокочувствительной(98%)и высокоспецифичной (97%) альтернативы традиционным бактериологическим исследованиям. 2.Экспресс­анализ первичных проб мочи на гены бета­лактамной резистентности уропатогенных энтеробактерий на основе ПЦР­анализа рекомендуется для быстрой оценки антибиотикорезистентности бактерий, так как позволяет существенно сократить время исследования и повысить эффективность терапии. 3.Предложенный диагностический алгоритм экспресс­анализа мочи с применением молекулярно­биологического метода рекомендуется при ведении беременных женщин с инфекциями верхних отделов мочевыводящих путей ввиду того, что выбор препаратов для лечения данной патологии у беременных женщин ограничен бета­лактамными антибиотиками. 4.Ввиду возрастающей и существенно варьирующей в разных регионах и популяциях резистентности уропатогенных энтеробактерий к антибактериальным препаратам рекомендуетсяпроведениерегулярноголокальногомониторингафенотипическойи генотипической резистентности уропатогенов с целью актуализации эмпирических схем терапии. ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ Необходимодальнейшеепроведениерегулярноголокальногомониторинга фенотипической и генотипической резистентности уропатогенов с целью актуализации эмпирических схем терапии. Применение новых молекулярных тестов, направленных на быстрое выявление возбудителя ИМП и прогнозирование эффективности АБП при лечении этих инфекций, будет способствовать как улучшению клинических исходов, так и сдерживанию растущей антибиотикорезистентности.