Лабораторные маркеры в oценке прогнoзa послеоперaционнoгo периода у бoльных, перенесших чрескoжные коронaрные вмешaтельства

Материалы и методы исследования. В основную группу были
включены 71 пациент со стабильной формой ишемической болезни сердца,
15 женщин и 56 мужчин, в возрасте 58,5±7,79 года. (от 41 до 75 лет),
которым по данным коронарографии было показано (стеноз более 70% по
крайней мере в одной из основных коронарных артерий) и в последующем
выполнено плановое чрескожное коронарное вмешательство. 31 пациенту
был установлен один стент (в том числе 13 с лекарственным покрытием, 18 –
без покрытия), 40 – два и более стентов (34 без лекарственного покрытия, 6 –
разные типы стентов); 54 человека из исследуемой группы страдали
артериальной гипертензией, 19 – сахарным диабетом, компенсированным
терапией. У 21 пациента диагностирован I класс хронической сердечной
недостаточности (ХСН), у 15 – II класс в соответствии с классификацией
NYHA. Курильщики, в том числе курившие ранее, составили 31% (22
человека). Всем пациентам проводилось стандартное физикальное
обследование, измерение роста, веса, окружности талии (ОТ) с расчетом
индекса массы тела по Кетле (ИМТ). У 12 человек (16%) ИМТ составил 23-
25, у 35 (49,2%) – 25-30, у 24 (34,8%) – 30 и более (табл.1). Все пациенты
получали стандартную терапию ИБС: антиагреганты, антиангинозные и
антигипертензивные препараты, статины.
Критериями исключения служили: инфаркт миокарда, перенесенный
ранее чем 2 месяца до включения в исследование, тромбоэмболия легочной
артерии ранее чем 6 месяцев до включения в исследование, аортокоронарное
шунтирование в анамнезе, чрескожные коронарные вмешательства по поводу
рестеноза или окклюзии коронарных артерий, фракция выброса левого
желудочка менее 40%, застойная сердечная недостаточность: IIБ, III стадии,
облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, уровень
креатинина крови более 180 мкмоль/л, анемии средней и тяжёлой степени:
уровень гемоглобина менее 90 г/л, кардиомиопатии, тяжёлые врожденные и
приобретенныепорокисердца,сопровождающиесясердечной
недостаточностью IIБ, III стадии, системные заболевания соединительной
ткани, текущий миокардит, перикардит, хронические заболевания лёгких с
дыхательной недостаточностью II-III степени, заболевания печени,
сопровождающиеся значительным нарушением её функций, лихорадка
неясного генеза, онкопатология, а так же состояния снижающие
приверженность к терапии: психические заболевания, злоупотребление
алкоголем.
Таблица 1.
Демографическая и клиническая характеристика пациентов, включенных в
исследование
ПоказательВсе пациентыПациенты сПациенты с
(n=71)благоприятнымосложненным
течениемтечением
послеоперационногопослеоперационного
периода (n=58)периода (n=13)
Возраст, лет
58,5±7,8(40 -75)58,36±7,8(40 -74)60,2± 10,3 (41 -75)
(M±SD)
Мужчины, n (%)56 (78%)45 (77%)11 (84%)
Женщины, n (%)15 (22%)13 (23 %)2 (16%)
ИМТ, кг/м229,6±4,1 (23,2-40,6)29,7±4,2 (23,2-40,6)29,8±3,48 (24,2-34,9)
Статус курения,
48 (67,6%)37 (63,7%)11 (84%)
n (%)
Сахарный диабет,
19 (26,7%)16 (27%)3 (23%)
n (%)
Артериальная
54 (76%)43 (74%)12 (92,3%)
гипертензия, n (%)
В контрольную группу были включены 30 здоровых добровольцев без
анамнеза и клинических проявлений ИБС, сопоставимых по полу и возрасту
с исследуемой группой: 12 женщин и 18 мужчин, средний возраст которых
составил 55,4±4,9 (от 43 до 67 лет).
По результатам динамического наблюдения в течение года пациенты
были разделены на 2 группы, не отличающиеся друг от друга по
демографическим показателям. Первую группу составили 58 пациентов с
благоприятным течением отдаленного послеоперационного периода (45
мужчин и 13 женщины), средний возраст 58,36±7,79 лет (от 40 до 74 лет), 22-
м из которых был установлен 1 стент, 36-ти – 2 и более стента (20-ти – без
лекарственного покрытия, двум с покрытием и 16-ти пациентам стенты
разных типов). Преобладали стенты голометаллические (у 34 пациентов, в
одной и более артерии).
Вторая группа состояла из 13 больных с осложненным течением в
отдаленном периоде : инструментально подтвержденные коронарные
событиястенотическогохарактера,потребовавшиеповторной
реваскуляризации миокарда, развились у 11 мужчин и 2 женщины, средний
возраст 60,2± 10,32 (41 до 75 лет), у 7 из которых был зафиксирован рестеноз
стента (у 3-х пациентов со стентированием одной артерии и у 4-х со
стентированием 2 и более артерий; все стенты кроме одного –
голометаллические ), а у 6 больных были зафиксированы стенозы
коронарных артерий другой локализации. В этой группе 84% (11 человек)
были курильщиками, в том числе курившими ранее, 23% (3 человека)
страдали сахарным диабетом. У 8 пациентов с осложнениями
диагностирован I класс сердечной недостаточности, у 5 – II класс. Все
пациенты этой группы имели ИМТ 24 и более. При возникновении
неблагоприятных коронарных событий пациенты выбывали из группы
наблюдения.
Лабораторные методы исследования. Забор крови для лабораторных
исследований осуществлялся в утренние часы, натощак (после 8-10 часового
голодания) из кубитальной вены. Исследования выполнялись в 4 точках:
перед операцией, через 3, 6 и 12 месяцев после операции стентирования
коронарных артерий.
Всем лицам, вошедшим в исследование выполнялся клинический
анализ крови на гематологическом анализаторе «Cell-Dyn Ruby» Abbott ,
США, биохимический анализ крови на анализаторе Abbot «Architect 8000»,
концентрация фибриногена в плазме крови на автоматическом анализаторе
«STA-Compact» Stago клоттинговым методом c использованием набора
реагентов «Sta-Fibrinogen», концентрация факторов роста, кардиальной
формы белка, связывающего жирные кислоты, секреторной фосфолипазы А2,
уровень антител к окисленным липопротеинам низкой плотности – методом
твердофазного планшетного иммуноферментного анализа в строгом
соответствии с инструкцией производителя.
Статистическаяобработкаданных.Полученныеданные
обрабатывали с использованием стандартного пакета программ прикладного
статистического анализа STATISTICA for Windows (версия 10) и GraphPad
Prism 5.0. Для описания количественных признаков использовались
стандартные показатели описательной статистики (среднее арифметическое
значение, стандартное отклонение (М±SD), или медиана, 25 и 75 перцентиль
Мe [Q1-Q3]).
При сравнении больше двух групп использовали дисперсионный
анализ, методы параметрической и непараметрической статистики.
Уровень значимости всех статистических тестов принимался равным
0,05. Коэффициент корреляции r от 0,30 до 0,70 при р <0,05 означал положительную умеренную, но достоверную корреляцию между признаками; r >0,70 при р<0,05 – сильную и достоверную связь; r<0,30 при р<0,05 – положительную, но слабую достоверную связь; отрицательное значение r соответствовало обратной корреляции с аналогичной градацией силы корреляционной связи. Математические методы. Для расчета значимости изменений в серийных измерениях биомаркеров использовалась традиционная формула для расчета критерия RCV в модификации Флеминга Лунда: компьютерной имитационной модели с использованием программы Excel. Результаты исследования и их обсуждение Динамика маркеров воспаления у пациентов с ИБС, подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам. Концентрация фибриногена на дооперационном этапе не отличалась в группе пациентов с благоприятным и неблагоприятным течением послеоперационного периода и составил 4,1 [3,8-4,6] г/л и 4,1 [3,1-4,2] г/л, соответственно. В дальнейшем динамика уровня фибриногена имела однонаправленный характер, в пределах нормальных значений, в обеих группах пациентов (рис. 1). Рисунок 1. Динамика уровня фибриногена у пациентов с различными вариантами течения послеоперационного периода. Содержание лейкоцитов на дооперационном этапе у пациентов с ИБС в исследуемых группах пациентов не имело статистически значимых различий и составило 7,1 [5,7-7,8] х109/л в группе с благоприятным течением послеоперационного периода и 8,3 [7,0-9,6] х109/л в группе с неблагоприятным. Динамика уровня лейкоцитов (рис.2) в обеих группах пациентов была однонаправленной, в пределах референсного интервала. Рисунок 2. Динамика уровня лейкоцитов у пациентов с различными вариантами течения послеоперационного периода. «Базовый уровень» СРБ не имел статистически значимых отличий в группах пациентов с благоприятным и осложненным течением после ЧКВ и составил 2,64 [1,14-4,79] мг/л и 2,74 [1,81-6,05] мг/л, соответственно, находясь на верхней границе референсного интервала, рекомендуемого производителем. Уровень секреторной фосфолипазы А2 на дооперационном этапе положительно коррелировал с уровнем С-реактивного белка (р <0,05, r=0,7). Отличий в группах с благоприятным и неблагоприятным течением послеоперационного периода не выявлено: до вмешательства 997,5 [693,8- 1376,6] пг/мл и 971,5 [932,8-1797,5] пг /мл, а через 3 месяца после него: 871,6 [716,8-1153,9] пг/мл и 923,1 [493,8-1201,5] пг/мл, соответственно. Через 6 месяцев после вмешательства уровень секреторной фосфолипазы А2 значительно вырос в группе пациентов с последующими осложнениями течения послеоперационного периода, составив 1903,5[1125,1-2307,5] пг/мл,по сравнению с 901,5 [556,2-1116,7] пг/мл в группе без осложнений (p<0,05) (рис. 3). Рисунок 3. Концентрация секреторной фосфолипазы А2 у пациентов с ИБС с различными вариантами течения послеоперационного периода, пг/мл. Примечание: *p <0,05 достоверность отличий в группах пациентов с благоприятным и осложненным течением послеоперационного периода. Роль ростовых факторов в мониторинге пациентов после реваскуляризации миокарда. Концентрации всех исследованных факторов роста у больных с ИБС были достоверно изменены по сравнению с контрольной группой (табл.2). Таблица 2. Концентрация ростовых факторов в исследуемой и контрольной группах. Пациенты с ИБС доКонтрольная Фактор ростар операции ЧКВгруппа Фактор роста фибробластов 1,81[0,36-4,43]8,87[6,45-13,19]p<0,05 (FGF), пг/мл Васкулоэндотелиальный 384,21 [139,55-522,41]186,02[122,8-340,02]p<0,05 фактор роста (VEGF-A), пг/мл Трансформирующий фактор 9,17[5,17-22,56]37,84[26.69-48.79]p<0,05 роста β1 (TGF- β1), нг/мл Концентрация FGF и TGF-β1 в группе пациентов с ИБС, имеющих показания к стентированию коронарных артерий, была значимо ниже, чем в группе здоровых добровольцев, уровень VEGF-A выше, чем в контрольной группе. Сравнительный анализ исходного уровня факторов роста в группах больных с последующим благоприятным или неблагоприятным течением послеоперационного периода не выявил существенных различий (табл.3). Таблица 3. Концентрация факторов роста до операции у больных с последующим благоприятным и осложненным течением после ЧКВ. Больные с Больные с Фактор роста, измеренный доблагоприятным осложнениями вр операциипослеоперационны течение года м течением Фактор роста фибробластов 2,62[0,36-4,43]2,51[1,23-3,54]p>0,05
(FGF), пг/мл
Васкулоэндотелиальный323,60[168,80-
146,12[101,33-284,11]p>0,05
фактор роста (VEGF-A), пг/мл157,9]
Трансформирующий фактор
9,45[5,38-21,59]6,08[4,38-12,88]p>0,05
роста β1(TGF- β1), нг/мл

Концентрации ростовых факторов в течение года после операции
стентирования коронарных артерий у пациентов с различными вариантами
течения послеоперационного периода не показал статистически значимых
отличий у пациентов из групп с благоприятным и неблагоприятным
течением, однако выявил общие закономерности. Так, уровень фактора роста
фибробластов изменялся однонаправленно в обеих группах (рис.4).
8
FGF пг/мл
2
0Без осложнений
-1
До вмешательства3 месяца6 месяцев1 год
С осложнениями
Периоды наблюдения

Рисунок 4. Динамика уровня фактора роста фибробластов течение года
после операции стентирования коронарных артерий у пациентов с
различными вариантами течения послеоперационного периода.

Уровень VEGF у пациентов с неблагоприятными коронарными
событиями в течение года после операции стентирования коронарных
артерий до вмешательства был ниже, чем у лиц с благоприятным течением
послеоперационного периода (рис.5), через 6 месяцев наблюдения его
уровень повысился более чем в 2 раза от исходного уровня и на протяжении
всего срока наблюдения имел более выраженную амплитуду, чем в группе с
благоприятным течением.

1200

1000
VEGF пг/мл
0
Без осложнений
-200
Д о в мешательств а3 месяца6 месяцев1 годС осложнениями
Периоды наблюдения

Рисунок 5. Динамика уровня васкулоэндотелиального фактора роста
течение года после операции стентирования коронарных артерий у
пациентов с различными вариантами течения послеоперационного периода.

В предоперационном периоде не выявлено значимых отличий
концентраций TGF-β1 в сравниваемых группах пациентов, изменения его
концентрациив обеих группах пациентов в на протяжении года
наблюдения имели однонаправленный характер (рис.6).
40
TGF-β1 нг/мл
15
-5
Д о в мешательств а3 месяца6 месяцев1 годБез осложнений
Период наблюденияС осложнениями

Рисунок 6. Динамика уровня трансформирующего фактора роста β1
течение года после операции стентирования коронарных артерий у
пациентов с различными вариантами течения послеоперационного периода.
Диагностическаязначимостьсердечнойформыбелка,
связывающий жирные кислоты, в наблюдении за пациентами после
реваскуляризации миокарда. Концентрации белка, связывающего жирные
кислоты, измеренного до операции, у пациентов с ИБС была достоверно
выше 1049 [811,3-1947,8] пг/мл, по сравнению с контрольной группой 610
[446,2-811,3] пг/мл, (p<0,05). Пациенты с благоприятным течением послеоперационного периода имели более высокий исходный уровень сБСЖК 1061,27 [852,2-1970,6] пг/мл, чем те, у которых в течение года развился тромбоз стента или тромбозы коронарных артерий другой локализации – 681,1[638,3-1006,7] пг/мл (p<0,05), в дальнейшем динамика концентрации сБСЖК имела разнонаправленный характер и через 3, 6 и 12 месяцев статистически значимых различий уровня сБСЖК в двух группах выявлено не было (рис.7). Рисунок 7. Динамика концентрации уровня белка, связывающего жирные кислоты, у пациентов с различными вариантами течения послеоперационного периода в течение года после стентирования коронарных артерий. Примечание: * статистически значимо высокий уровень сБСЖК в группе пациентов с благоприятным течением послеоперационного периода; **статистически значимое снижение уровня сБСЖК в группе пациентов с благоприятным течением послеоперационного периода через 3 месяца после реваскуляризации миокарда. В группе пациентов с неблагоприятным течением послеоперационного периода уровень сБСЖК не изменился после операции реваскуляризации миокарда, его динамика в течении года носила монотонный характер, что может свидетельствовать о нарушении обменных процессов в миокарде Для определения диагностической информативности показателя сБСЖК в оценке риска развития неблагоприятных коронарных событий у пациентов после стентирования коронарных артерий был использован ROC- анализ (рис.8). Рисунок 8: ROC-кривая, построенная для определения порогового значения сБСЖК в оценке риска развития осложнений, измеренного у пациентов с хронической ИБС до операции реваскуляризации миокарда со стентированием коронарных артерий. Стрелкой обозначено пороговое значение 845,5 пг/мл. Пороговое значение составило 845,5 пг/мл c чувствительностью 71% и высокой специфичностью 78% (р<0,01). Площадь под ROC-кривой (ППК) и отношение правдоподобия равнялись 0,76 [95% ДИ: 0,5-0,8] и 3,27 соответственно при р <0,01. Анализ концентрации БСЖК у пациентов с ИБС и наличием ХСН различных функциональных классов не выявил статистически значимых отличий, однако достоверно высокий уровень отмечен у пациентов с ИБС без проявлений ХСН: 1430 [957,1-2149] пг/мл (p<0,05) и пациентов с ХСН 1 функционального класса 1136 [846,3-1550] пг/мл (p<0,05), по сравнению с группой контроля 593,9 [446,3-761,1] пг/мл (рис. 9). На дооперационном этапе выявлена положительная корреляционная связь (r=0,31, p <0,05) между уровнями фактора роста фибробластов (FGF) и сБСЖК; у пациентов с ИБС с благоприятным течением послеоперационного периода эта взаимосвязь прослеживалась в течение всего периода наблюдения (табл.4), в группе пациентов с осложнениями стентирования подобной связи выявлено не было. Рисунок 9. Концентрация БСЖК у пациентов в зависимости от функционального класса ХСН. Примечание: ** статистически значимое p <0,05 отличие концентрации сБСЖК у пациентов с ИБС без ХСН от группы контроля; *** статистически значимое p<0,05 отличие концентрации сБСЖК у пациентов с ИБС с ХСН 1ФК от группы контроля. Таблица 4. Корреляционная связь между кардиальной формой белка, связывающего жирные кислоты, и фактором роста фибробластов у пациентов с ИБС с благоприятным течением послеоперационного периода на протяжении года после стентирования коронарных артерий. ПериодУровень сБСЖКУровень FGFКоэффициенКоэффициент наблюдениятстатистической корреляции rзначимости p До1047,91[811,3-1947,8]2,9 [0,3-4,4]0,3130,034 вмешательства 3 месяца903,37 [788,05-1095,5]0,20 [0-2,4]0,5970,031 6 месяцев978,71 [844,8-1246,5]0,69 [0- 3,2]0,3830,003 1 год1281,9 [1001,5-895,15]0,89 [0-3,5]0,3540,028 Референтный интервал для кардиальной формы БСЖК, рассчитанный с применением прямого метода установления РИ согласно рекомендациям Международной федерации клинической химии (IFCC), составил 1002,03- 1275,77 пг/мл (n=120). При оценке связи сБСЖК со стандартными биохимическими показателями, у пациентов ИБС выявлена положительная корреляция с уровнем креатинина сыворотки крови (r=0,36, p<0,05). Рисунок 10. Взаимосвязь концентраций сБСЖК и креатинина у пациентов с ИБС. Однако, мы не выявили корреляционной связи между уровнем сБСЖК и скоростью клубочковой фильтрации, расcчитанной по формуле MDRD: eGFR = IDMS × SCr-1.154 × Age-0.203 × GenK × RaceK, где SCr - значение креатинина в мг/дл; IDMS - для лабораторий с методом измерения креатинина стандартизированного по IDMS значение 175; Age - возраст; GenK - гендерный коэффициент: для мужчин - 1, для женщин - 0.742; RaceK - расовый коэффициент - 1. Была выявлена отрицательная корреляция между уровнем ЛПВП и сБСЖК (r =-0,31, p <0,05) на дооперационном этапе (табл. 5). Таблица 5. Показатели корреляции между кардиальной формой белка, связывающего жирные кислоты, и показателями липидного обмена у пациентов с ИБС с благоприятным течением послеоперационного периода на протяжении года после стентирования коронарных артерий. ПоказательДо вмешательства3 месяца6 месяцев1 год Холестеринr =-0,13 p=0,36r = 0,05 p=0,82r =0,19 p=0,16r =-0,09 p=0,57 Триглицеридыr = 0,05 p=0,69r= 0,22 p=0,41r =0,20 p=0,13r = -0,22 p=0,18 ЛПВПr =-0,31 p=0,03*r=-0,16 p=0,54r =-0,12 p=0,37r = 0,13 p=0,41 ЛПНПr =-0,19 p=0,18r =0,11 p=0,67r = 0,12 p=0,38r = -0,26 =0,10 Примечание: *статистически значимая p<0,05, отрицательная умеренная корреляционная связь между уровнем ЛПВП и сБСЖК. Показано наличие корреляционной взаимосвязи между концентрацией сБСЖК и накоплением факторов риска (R2=0,8 p<0,05) (Рис.11). Рисунок 11. Концентрация сБСЖК при кумуляции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. К числу таких факторов относят, традиционно, курение (в анамнезе или на момент госпитализации), избыточный вес (ИМТ>25), АГ, СД, почечная
недостаточность (СКФ<60), повышение коэффициента атерогенности (более 3,5), объем талии (мужчины- более 90 см, женщины более - 83 см). Диагностическое значение уровня антител к окисленным липопротеинам низкой плотности. Различия в уровне антител к окисленным липопротеинам низкой плотности в группе пациентов с ИБС составил 124 [88-229] мЕ/мл, в группе сравнения – 181 [46-335] мЕ/мл, различия оказались недостоверными (p=0,59). Среднее значение уровня антител к окисленным ЛПНП на дооперационном этапе у пациентов с ИБС с неблагоприятным течением отдаленного послеоперационного периода составил – 110 [88-182] мЕ/мл, коэффициент вариации 76,8%, а у пациентов с благоприятным течением – 147 [93-254] мЕ/мл, коэффициент вариации 100,9%, (p=0,6). Медиана и межквартильный интервал у пациентов с ИБС значительно меньше, чем в группе доноров (рис 12). Уровень антител к окисленным липопротеинам низкой плотности не имел статистически значимых различий на протяжении всего периода наблюдения в обеих группах пациентов. Рисунок 12. Уровень антител к окисленным липопротеинам низкой плотности у пациентов с ИБС с различными вариантами течения послеоперационного периода. Расчет пределов значимых однонаправленных различий в двух или более последовательных результатах измерения биомаркеров. В связи с тем, что изучение лабораторных маркеров, традиционно используемых при наблюдении за пациентами с ИБС, не выявило каких бы то ни было значимых различий у пациентов с различными вариантами течения послеоперационного периода, было применен математический метод, как инструмент выявления этих отличий. Для интерпретации значительных различий во времени для множественных последующих измерений одного маркера у одного пациента мы использовали математическую модель, предложенную Лундом Флемингом в 2006 году : разница двух последовательных результатов, X1 и X2, считалась значимой, когда превышала расчетный традиционный предел RCV ([Х2 – Х1] / Х1 *100 > RCV= > Х2 > (1+RCV/100)* Х1 , где (1+RCV/100)
этот фактор определяется как референсный фактор изменения значений
(RCFup), Х2> RCFup * Х1. Аналогичным способом рассчитывался
референсный фактор изменения значений в случае снижения уровня
показателя ([Х2 – Х1]/Х1)*100 < - RCV=>Х2<(1+RCV/100)*Х1 ; RCFdown=1– RCV/100 ; Х2 < RCFdown * Х1. Преобразуя эти два уравнения, получаем RCFdown = 2-RCFup. Нами были расчитаны коэффициенты RCFup для расчета пределов значительного увеличения (таб. 6) или уменьшения RCFdown (табл. 7) значений, в динамическом наблюдении за пациентами. Расчет предназначен для измерения показателя до 20 раз у одного пациента. Таблица 6. Расчетные значения референсных факторов изменения значений при повышении уровня аналитов: RCFup Количество повторных измеренийМочевая (n)СРБФибриноген Лейкоциты Тромбоцитыкислота 23,290017803 1,323261239 1,3223965 1,3436374291,326279704 34,031813065 1,385710824 1,3846562 1,4105929421,389392828 44,463252509 1,424099953 1,4229254 1,4518342331,428201402 54,764686035 1,451107636 1,4498472 1,4808849491,455509291 65,049675509 1,463552597 1,4622522 1,4942812911,468093978 75,312990095 1,476104287 1,4747634 1,5077988171,480787477 85,430001504 1,488763623 1,4873816 1,5214386251,493590728 95,590035183 1,501531528 1,5001077 1,5352018211,506504678 105,796726106 1,514408933 1,5129428 1,5490895221,519530285 156,463793871 1,553707578 1,5521105 1,5915109641,559286746 206,850411833 1,580471606 1,5787841 1,6204353681,586367263 Таблица 7. Расчетные значения референсных факторов изменения значений при повышении уровня аналитов: RCFdown Количество повторных измеренийМочевая nСРБФибриноген Лейкоциты Тромбоцитыкислота 2 0,30394972 0,75570868 0,75620286 0,744248395 0,753988768 3 0,24802737 0,72165129 0,72220092 0,708921738 0,719738853 4 0,22405185 0,70219790 0,70277754 0,688783869 0,700181360 5 0,20987742 0,68912876 0,68972785 0,675271904 0,687044739 6 0,19803253 0,68326892 0,68387655 0,669218043 0,681155304 7 0,18821793 0,67745891 0,67807488 0,663218454 0,675316354 8 0,18416201 0,67169830 0,67232244 0,657272652 0,669527456 9 0,17888975 0,66598668 0,66661882 0,651380155 0,663788181 100,17251117 0,66032363 0,66096354 0,645540484 0,658098104 150,15470790 0,64362176 0,64428401 0,628333717 0,641318861 200,14597663 0,63272253 0,63339882 0,617118103 0,630371052 ВЫВОДЫ 1. Установлено, что динамика традиционных биомаркеров воспаления и липидного обмена в течение года после чрескожных корoнaрных вмешательств со стентированием коронарных артерий не имеет значимых различийупациентовсразличнымивариантамитечения послеоперационного периода, исследования этих лабораторных показателей не позволяют выявить пациентов с риском осложнений. 2. Выявлено значимое снижение уровня сБСЖК через 3 месяца после операции реваскуляризации миокарда со стентированием коронарных артерий, по сравнению с дооперационным (р <0,05), что свидетельствует об улучшении коронарного кровотока и устранении ишемии миокарда. В связи с неустраненной патогенетической основой ИБС в течение последующего года концентрация сБСЖК возвращается к исходному уровню. Концентрации сБСЖК ассоциирована с факторами риска сердечно- сосудистых заболеваний и увеличивается с их накоплением; 3. Показано, что после операции реваскуляризации миокарда, выполненной по поводу хронической ИБС, концентрация ростовых факторов: фактора роста фибробластов, васкулоэндотелиального фактора роста и трансформирующего фактора роста β1 имеет закономерную динамику с тенденцией к усугублению имеющихся до операции нарушений, особенно в группе с неблагоприятным течением, и восстанавливается до исходного уровня к 12 месяцам после вмешательства, что свидетельствует о продолжающемся активном атеросклеротическом процессе, основой которого является хроническое воспаление. 4. Продемонстрирована значимая роль активности секреторной фосфолипазы А2 (IIA) сыворотки крови в лабораторной оценке течения послеоперационного периода: повышение уровня этого маркера через полгода после операции стентирования можно расценивать, как показатель неблагоприятного течения отдаленного послеоперационного периода. 5. Доказано, что пациенты с ишемической болезнью сердца, имеющие осложнения через год после проведенного стентирования в виде рестеноза стента либо стеноза других коронарных артерий, пациенты с ИБС со стабильным течением и здоровые люди без симптомов ИБС не имеют значимых различий в уровне АТ к окисленным ЛПНП, что не позволяет использовать АТ к окисленным ЛПНП в качестве прогностического маркера течения ишемической болезни сердца у лиц, подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам. 6. Продемонстрировано, что анализ повторных измерений лабораторных маркеров с целью оценки и выявления диагностически - значимых изменений их уровня в динамике, целесообразно проводить с учетом расчетных значений референсных факторов изменения значений аналитов: RCFup и RCFdown. Такого рода подход позволяет выявить пациентов со значимыми изменениями лабораторных маркеров внутри референтных интервалов и определить индивидуальный план наблюдения за ними. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Проведенноеисследованиеиегорезультатыпозволяют сформулировать ряд практических рекомендаций врачам клинической лабораторной диагностики и врачам-кардиологам: 1. Для наблюдения за пациентами с хронической ИБС, оценки степени ишемического повреждения миокарда, мониторинга терапии и оценки ее эффективности рекомендуется использовать тесты для определения сБСЖК перед операцией реваскуляризации миокарда и в течение года после нее. 2. Уровень секреторной фосфолипазы А2 (IIA) в периферической крови через 6 месяцев после чрескожных коронарных вмешательств со стентированием коронарных артерий должен быть использован в качестве прогностического маркера для идентификации пациентов с высоким риском неблагоприятных коронарных событий. 3. Оценку изменений концентрации биомаркеров в процессе наблюдения за пациентами с ИБС, в том числе после реваскуляризации миокарда, целесообразно выполнять с применением расчетных референтных факторов изменения значений, рассчитанных на основе данных о биологической вариации каждого аналита. ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ В работе представлены результаты годичного наблюдения за пациентами, которым было показано и в последующем выполнено чрескожное коронарное вмешательство со стентированием коронарных артерий, способы диагностики и прогнозирования неблагоприятных коронарных событий у пациентов с ИБС с помощью лабораторных тестов. Дальнейшее изучение роли белка, связывающего жирные кислоты, и секреторной фосфолипазы А2 в качестве прогностических маркеров неблагоприятных коронарных событий является перспективным научным направлением. В связи с этим очевидна необходимость дальнейшего изучения с выработкой тактики ведения и алгоритма лечения пациентов после чрескожных коронарных вмешательств и стентирования коронарных артерий. Дальнейшие научные изыскания могут быть направлены на анализ уровня этих маркеров у пациентов с различными проявлениями ИБС. Перспективным представляется увеличение объема выборки для определения точных границ изменения выявленных маркеров. Такой подход позволит приблизиться к прогнозированию неблагоприятных коронарных событий после реваскуляризации миокарда с помощью результатов лабораторных исследований. Компьютерные имитационные модели могут использоваться в мониторинговых исследованиях для интерпретации изменений концентраций серийных биомаркеров, для этапа разработки новой оценки биомаркеров и оптимизаци уже существующих критериев. В связи с чем очевидна необходимость дальнейшего изучения с выработкой алгоритма лечения и тактики ведения пациентов после чрескожных коронарных вмешательств со стентированием коронарных артерий.