Лапароскопическая интракапсулярная миомэктомия: методологические принципы, ближайшие и отдаленные результаты

Материал и методы исследования
Исследование проводилось в период с 2016 по 2018 гг.Были
обследованы и пролечены 120 пациенток поступивших для хирургического
лечения в отделение онкологии № 7 (онкогинекологии) клиники акушерства
и гинекологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России
(руководитель клиники – д.м.н., профессор В.Ф. Беженарь). Всем пациенткам
была произведена СЛМЭ.
Критерии включения в исследование:
• возраст больных 19–45 лет;
• индекс массы тела 18–35 кг/м²;
• регулярный овуляторный менструальный цикл;
• информированное согласие на включение в исследование;
• наличие не менее одного миоматозного узла размерами 4–12 см (за
исключением МУ 0- и 1-го типа по классификации FIGO);
• размеры тела матки до 16 недель условной беременности;
• размеры доминантного узла миомы матки не более 15 см;
• отсутствие прогрессирующей беременности;
• отсутствие противопоказаний к хирургическому лечению;
• отсутствие экстренных показаний для миомэктомии;
• планирование беременности (и/или привычное невынашивание или
бесплодие, связанное с миомой матки);
• планируемое хирургическое лечение в связи с наличием миомы матки,
сопровождающейся маточными кровотечениями и анемией.
Критерии невключения:
• противопоказания к гормономодулирующей терапии СМПР или а-
ГнРГ (рак тела и шейки матки, яичников и молочных желез, беременность и
период лактации, кровотечения из влагалища неясной этиологии либо не
связанные с миомой матки);
• наличие МУ 0- и 1-го типа по классификации FIGO;
• гиперплазия эндометрия;
• гормональное лечение, гормональная заместительная терапия,
применение гормональной контрацепции в течение последнего года до
начала исследования;
• обострение хронических заболеваний органов малого таза;
• трубный фактор бесплодия – наличие гидросальпинкса (-ов);
• тяжелые экстрагенитальные заболевания;
• противопоказания к хирургическому лечению.
Критерии исключения:
наружный генитальный эндометриоз III, IV стадии;
спаечная болезнь органов малого таза III, IV стадии;
обострениеэкстрагенитальныхзаболеванийвраннем
послеоперационном периоде.
Раскрытие темы исследования и реализация поставленных задач
потребовали следующих этапов исследования:
1-й этап. Первичное клинико-лабораторное обследование пациенток,
включающее в себя сбор и анализ анамнестических данных,
общеклинический и гинекологический осмотр, консультации смежных
специалистов. Целью данного этапа было формирование пула пациенток,
нуждающихся в оперативном лечении миомы матки и не имеющих
противопоказаний к эндовидеохирургическому вмешательству. 2-й этап.
Предоперационная подготовка к оперативному лечению с использованием а-
ГнРГ или СМПР. 3-й этап. Эндовидеохирургическое лечение с применением
СЛМЭ. 4-й этап. Изучение морфологических и иммуногистохимических
особенностей биоптатов миоматозных узлов, псевокапсулы узлов и
интактного миометрия в области формирования рубца. 5-й этап. Оценка
течения послеоперационного периода и формирования послеоперационного
рубца на матке. 6-й этап. Оценка частоты рецидива миомы матки и времени
наступления беременности в зависимости от вида предоперационной
подготовки пациенток.
Клиническое обследование включало анализ жалоб, анамнеза
заболевания пациенток, менструальной функции, репродуктивной функции с
анализом причин снижения фертильности, количества и характера родов и
т. д. Всем женщинам было выполнено стандартное предоперационное
лабораторное обследование: общий анализ крови, анализ мочи, определение
группы крови и резус-принадлежности, реакция Вассермана, ВИЧ, маркёры
10 вирусных гепатитов В и С, биохимические показатели крови,
гемостазиограмма, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки,
УЗИ органов малого таза. МРТ-оценка состояния рубца на матке.
Методы предоперационной подготовки.
Курс предоперационной СМРП с дозировкой 5 мг в день per os в течение
3 месяцев (1-я группа), либо курс а-ГнРГ с дозировкой 3,75 мг в месяц
внутримышечно в течение 3 месяцев (2-я группа). В контрольной группе
оперативноелечениеосуществлялосьбезпредоперационной
гормономодулирующей подготовки.
Этапы СЛМЭ.
Гидропрепаровка миометрия в области разреза. Разрез миометрия.
Энуклеация миоматозного узла. Ушивание дефекта миометрия. Морцелляция
миоматозного узла. Хромогидротубация при необходимости. Ревизия и
санация органов брюшной полости. Применение противоспаечного барьера.
Материалом для морфологического исследования служили фрагменты
МУ, псевдокапсулы и миометрия. Препараты окрашивали гематоксилином и
эозином и по Ван-Гизону, после чего заключали под покровные стекла.
Аналитический этап работы производили с использованием светового
микроскопа Carl Zeiss Axio Imager A2.
Иммуногистохимические исследования выполняли с использованием
иммуностейнера Thermo Fisher Scientific. В препаратах, окрашенных по Ван-
Гизону,оценивалипроцентноесоотношениемышечныхи
соединительнотканных структур с использованием гистоморфометрической
программы HistoQuant. Оценку экспрессии Estrogen-R, Progesteron-R, FGF,
caspase3, Ki67 производили количественным способом с использованием
морфометрической программы NuclearQuant, с пересчетом полученных
данных на 1 мм2 среза ткани. Экспрессию CD31 и VEGF оценивали с
помощью определения процентного соотношении позитивных структур к
негативным с использованием программы HistoQuant.
Статистические методы. Статистическая обработка полученных в ходе
исследования данных выполнялась на персональном компьютере с
применением специальной статистического программного обеспечения
«SPSS Statistics22.0» для операционных систем Windows. Обработка
категориальных данных произведена с использованием таблиц частот,
таблиц сопряженности, критерия ХИ-квадрат или точного критерия Фишера.
Для сравнения влияния методов лечения по нормально распределенным
данным использованы критерии ANOVA. Для данных, распределение
которых отличаются от нормального, использовались критерий Манна –
Уитни или критерий Краскела – Уоллиса.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Проведено проспективное клиническое исследование 120 женщин с ММ
и показаниями к миомэктомии. Средний возраст пациенток составил
34,43 ± 0,8 года. Показаниями к оперативному лечению наиболее часто
служили АМК (61 наблюдение – 50,8 %), быстрый рост МУ (51
наблюдение – 42,5 %) и выраженный анемический синдром (49 – 40,8 %)
(рис. 1).
3
05101520253035404550%
Рисунок 1. Показания к оперативному лечению обследованных женщин (%).
1 ― нарушение функций смежных органов; 2 ― дисменорея; 3 ― бесплодие;
4 ― анемия; 5 ― быстрый рост миоматозного узла; 6 ― аномальные
маточные кровотечения.

Несколько реже показаниями к операции послужили: бесплодие (27
наблюдений – 22,5 %; из них в 20 случаях бесплодие первичное – 74,1 %, и в
7 случаях бесплодие вторичное – 25,9 %), дисменорея (20,0 %) и нарушение
функции смежных органов (15,0 %). При этом на повышенную
утомляемость, слабость и плохое самочувствие жаловались всего 38
пациенток (31,7 %). Менархе у обследованных женщин наступало в среднем
в 13,4 ± 0,19 года. Из акушерско-гинекологического анамнеза обратила на
себя внимание низкая репродуктивная активность. При этом на бесплодие
жаловались только 22,5 % пациенток, средняя частота родов в обследованной
когорте женщин составила 0,77 ± 0,17, а абортов – 0,53 ± 0,11 на пациентку.
Кроме того, отмечалась высокая наследственная отягощённость, наличие
ММ у ближайших родственниц отметили 53 женщины (44,2 %). Необходимо
отметить, что у 12 пациенток (10,0 %) данное оперативное вмешательство
было уже вторым в связи с рецидивированием ММ. Остальные данные
акушерско-гинекологического анамнеза представлены в таблице 1.
Из соматических заболеваний обследованной когорты женщин на
первом месте, если не считать перенесённых в детстве инфекций (70,8 %),
были заболевания сердечно-сосудистой системы (20,0 %). Вторыми по
частоте встречаемости были эндокринные заболевания и поражения ЖКТ
(13,3 %). На 3-м и 4-м местах были заболевания мочевыделительной системы
(10,8 %) и варикозная болезнь нижних конечностей (10,0 %). Частота
встречаемости поражений других органов и систем была менее 10 %.
Все обследованные пациентки были разделены на три группы.
1-я группа (основная): у них проведен курс предоперационной терапии
СМРП (с дозировкой 5 мг в день per os) в течение 3 месяцев – 40 пациенток.
Таблица 1 – Данные акушерско-гинекологического анамнеза
обследованных женщин
Признак /встречаемостьn%
ВЗОМТ3226,7
Эктопия шейки матки3025
Доброкачественные образования яичников1714,2
НГЭ1210
Полип эндометрия86,7
Гиперплазия эндометрия43,3
Оперативные вмешательства на репродуктивных органах в анамнезе
Гистероскопия1310,8
Миомэктомия1210
Резекция яичника (-ов)97,5

2-я группа (сравнения): пациентки, у которых проведен
предоперационный курс а-ГнРГ (с дозировкой 3,75 мг в месяц
внутримышечно) в течение 3 месяцев – 30 пациенток.
3-я группа (контрольная): пациентки без предоперационной
подготовки – 50 пациенток.
Средний возраст больных в 1-й группе был 33,8 ± 1,25; во 2-й группе –
33,1 ± 0,9 и в 3-й – 36,4 ± 1,6 года (p = 0,40).
Динамика размеров матки и доминантного МУ на фоне проводимой
терапии представлена в таблице 2.

Таблица 2 – Динамика размеров матки и доминантного МУ на фоне
проводимой терапии
ПараметрГруппа
Исходный объём матки (см3)857,2±1,1854,4±1,3849,5±1,3
Исходный объём доминантного МУ308,7±5,1309,1±6,3307,3±6,8
(см3)
Конечный объём матки (см3)709,4±1,0*739,5±1,3*849,5+1,3
Конечный объём доминантного МУ244,0±5,67*270,75±6,94307,3±6,8
(см3)
* разница с исходным уровнем статистически достоверна (p<0,05) Исходный объём матки при УЗ-оценке до предоперационного лечения в группах практически не различался и составил в 1-й группе 857,2 ± 1,1 см3, во 2-й группе – 854,4 ± 1,3 см3, и в 3-й группе – 849,5 ± 1,3 см3. Исходное содержание гемоглобина (в 1-й и 2-й группах до лечения, в 3-й группе предоперационный) также статистически значимо не различалось. В 1-й группе он составил 86,9 ± 2,7 г/л; во 2-й группе – 95,7 ± 3,2 г/л; и в 3-й группе – 94,3 ± 2,3 г/л (p>0,05). В предоперационной подготовке пациентки 3-й
(контрольной) группы не участвовали. Их исходные параметры не
изменились к моменту операции, поэтому они в дальнейшем в данной главе
упоминаться не будут. Аменорея в первый месяц лечения развилась у 16
пациенток 1-й группы (40,0 %) и 25 пациенток 2-й группы (83,3 %). При этом
в случае возникновения АМК время контроля над кровотечением в группах
значимо отличалось. Так в 1-й группе этот показатель составил в среднем
3,9 ± 0,23 дня, во 2-й – 5,7 ± 0,3 дня (р = 0,0005) (рис. 2).

Рисунок 2. Время контроля над АМК в группах обследованных пациенток.
В 1-й и 2-й группах к моменту оперативного вмешательства содержание
гемоглобина выросло на 39,9 % и 18,7 % соответственно. Но если на фоне а-
ГнРГ мы можем констатировать только выраженную тенденцию, то на фоне
СМРП разница в исходном и конечном значениях данного показателя была
статистически достоверной. Таким образом, результаты нашего
исследования, с одной стороны, подтвердили точку зрения авторов,
считающих, что а-ГнРГ и СМРП способствует существенному уменьшению
размеров матки и вероятности появления и уменьшению степени анемии, а с
другой впервые продемонстрировали существенную предпочтительность
СМРП по исследуемым параметрам. И это при более лёгкой переносимости
СМПР, по сравнению с а-ГнРГ (рис. 3, 4).
г/л
121,6*
120113,6
10095,794,3 94,3
9086,9
До лечения
40После лечения
0
123группа
Рисунок 3. Динамика содержания гемоглобина, г/л (*р<0,05). % 5043,0 4030,0 30а-ГнРГ 2016,7СМРП 107,56,7 5,0 3,02,50,0 5,0 Эмоциональные расстройства Тошнота Акне Приливы АМК Рисунок 4. Нежелательные явления проведенного лечения, %. На 3-м этапе исследования пациенткам всех групп выполнялась модифицированная интракапсулярная лапароскопическая миомэктомия. Для гидропрепаровки использовали 20-60 мл раствора, полученного путем смешения 400 мл изотонического раствора хлорида натрия, 1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида, 0,2 мг метилэргобревина. Для минимизации электрохирургической и термической травмы миометрия, для выполнения разреза на матке использовалась ультразвуковая энергия: гармонический скальпель «Ultracision» (Ethicon, США) или «Lotus» (BOWA, Германия). Во всех случаях миоматозный узел удалялся интракапсулярной методикой с акцентом на оставление т.н. псевдокапсулы миомы, что при глубоком расположении трансмуральных миоматозных узлов, в большинстве случаев, позволяло избежать вскрытия полости матки. Ушивание дефекта миометрия с помощью отдельных мышечно-мышечных эндошвов с использованием техники экстракорпорального завязывания хирургических узлов при помощи толкателя нитей (пушера) (Karl Storz, Германия). Для марцеляции миоматозного узла использовали морцеллятор «Rotocut G1» (Karl Storz, Германия), который устанавливался в центральный 12-мм порт вместо троакара. Хромогидротубация выполнялась по стандартной методике для исключения (подтверждения) фактора трубно-перитонеального бесплодия. По окончании операции применяли противоспаечные барьеры. Использовались следующие барьеры: Interceed®, Intercoat® (Ethicon, США). Следует отметить, что несмотря на стандартизацию лапароскопической миомэктомии длительность оперативного вмешательства и объём операционной крвопотери в группах были различными (табл. 3). Обращала также на себя внимание достоверная разница в длительности операции между 1-й и 2-й группами (р1,2= 0,0002) и 1-й и 3-й группами Р1,3= 0,0001), тогда как показатели между группами 2 и 3 достоверно не различались (р = 1,0) (рис. 5). Таблица 3 - Параметры оперативного вмешательства Параметр1-я группа2-я группа3-я группа Объём доминантного узла (см3)244,0±5,7270,8±6,9307,3±6,8 Вскрытие полости матки (%)6,7*35,022,0 Длительность (мин)84,23±13*104,6±20,3101,62±20,9 Кровопотеря (мл)116,33±38,2*190,5±64,6181,80±80,3 *Разница с другими группами статистически достоверна (p< 0,05) Рисунок 5. Длительность ЛМЭ в обследованных группах, мин. Известно, что прогестерон активно участвует в накоплении клеточного субстрата МУ. Активно изучается роль различных факторов роста в патогенезе ММ. Обсуждается роль и значение псевдокапсулы МУ в формировании полноценного рубца на матке после миомэктомии. Однако все эти вопросы находятся в стадии накопления материала. В связи с этим нами было проведено исследование экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в миометрии, псевдокапсуле МУ и тканях МУ, показавшее что достоверной разницы в интенсивности экспресии в исследуемых гистологических структурах вне зависимости от метода предоперационной терапии, по сравнению с контрольной группой, нет. Это свидетельствует о сопоставимости рецепторного аппарата в тканях МУ, псвдокапсулы и матки. Более выраженная экспрессия рецепторов прогестерона, по сравнению с экспрессией рецепторов эстрогенов, подтверждает значимость прогестерона в патогенезе роста МУ. Для определения уровня пролиферативной активности использовали индекс пролиферативной активности Ki67. Данный маркер пролиферативной активности широко используется при изучении пролиферативной активности различных опухолевых клеток. Однако данных о его активности при ММ в литературе почти не встречается. Наименьшим данный индекс был в тканях пациенток, получавших СМРП (рис. 6). Рисунок 6. Индекс пролиферативной активности Ki-67 (%) в миоматозном узле (1 — минимальная, 2 — низкая, 3 — умеренная) в группах обследованных пациенток. Кроме индекса пролиферативной активности Ki67, мы изучали активность ключевого исполнителя каспаза-зависимого апоптоза Сaspase 3. Данных о её активности при ММ в доступной нам литературе найти не удалось. Результаты наших исследований показали, что наименьшей экспрессия Сaspase 3 была в группе контроля, наибольшей в 1-й группе (рис. 7). кл. / мм 600570,5 400339,5331,5 0 123 группа Рисунок 7. Активность экспрессии Сaspase 3 (число позитивно окрашенных клеток / мм2). Данные индекса Ki67 в сочетании с активностью Сaspase 3 свидетельствуют о наиболее выраженном снижении пролиферативной активности клеток ММ на фоне СМРП. Выраженность васкуляризации псевдокапсулы оценивали по экспрессии молекул клеточной адгезии эндотелиальных клеток CD31 и сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF). Данные литературы по ним при ММ и особенно при оценке состояния псевдокапсулы единичны и противоречивы. Исследования показали, что наиболее активной экспрессия клеток CD31 была в 1-й группе, наименьшей в 3-й группе (рис. 8). % 42,5 3023,3 2016,0 123 группа Рисунок 8. Частота встречаемости выраженной экспресии CD31 в группах. Та же закономерность наблюдалась и при анализе экспрессии VEGF (рис. 9, 10). кл. / мм2 35003224 28772658* 3000 2500 2000 1500 1000 123 группа Рисунок 9. Активность экспрессии VEGF (число позитивно окрашенных клеток / мм2) (*р<0,05). Статистически достоверная разница между активностью в тканях псевдокапсулы пациенток 1-й группы (3224 ± 56,7) и 3-й группы (2658 ± 57,6, p<0,05) свидетельствует о выраженном положительном влиянии СМРП, в отличие от а-ГнРГ (2877,10 ± 66,8). Ключевым этапом стандартизированной лапароскопической миомэктомии является собственно интракапсулярная миомэктомия. Именно на неё приходится основное количество проблем, возникающих при оперативном вмешательстве, в первую очередь таких, как повышение кровопотери и вскрытие полости матки, увеличивающие вероятность неблагоприятного течения раннего послеоперационного периода. аб вг Рисунок 10. Экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) в сосудах и других структурах капсулы и лейомиомы. (а — капсула, б — МУ в 1- й группе; в — капсула, г — МУ во 2-й группе). Анализ полученных результатов свидетельствует о статистически достоверном снижении длительности оперативного вмешательства у пациенток после СМРП, по сравнению с группой пациенток после а-ГнРГ и контрольной группы (рис. 11). мин 104,6101,6 10084,2* 20 123 группа Рисунок 11. Длительность оперативного вмешательства (*р<0,05). Учитываястандартизированностьвсехэтаповоперативного вмешательства, выявленное сокращение длительности может быть объяснено исключительно более технически лёгкой и быстрой хирургической диссекцией в зоне псевдокапсулы и собственно энуклеации МУ в связи с изменением их свойств под воздействием СМРП. Проведение интракапсулярной миомэктомии после воздействия на ткани ММ и её псевдокапсулы СМРП сопровождалось достоверно более редким вскрытием полости матки, по сравнению с остальными группами. Кровопотеря также оказаласьнаименьшейприпроведениистандартизированной лапароскопической миомэктомии на фоне предоперационной СМРП. Таким образом, с методологической точки зрения, оптимальным являетсяпроведениестандартизированнойлапароскопической интракапсулярной миомэктомии после предоперационного курса СМРП. Ранний послеоперационный период протекал в целом благоприятно во всех группах, что, несомненно, связано с используемым нами малоинвазивным лапароскопическим доступом. При этом наши исследования показали, что антибактериальная терапия и терапия препаратами железа достоверно меньше использовались у пациенток 1-й группы (табл. 4). Это подтвердило нашу точку зрения, что методологически оптимальным является проведение СЛМЭ после предоперационного курса СМРП. Таблица 4 - Особенности терапии в раннем послеоперационном периоде Группа Параметрn = 40n = 30n = 50 Абс.Абс.Абс. (P ± Sp), %(P ± Sp), %(P ± Sp), % числочислочисло Антибактериальная37,5 ± 4,22723,3 ± 7,8513*26,0 ± 6,26 терапия, n (%) Терапия препаратами410,0 ± 4,80 413,3 ± 6,3119*38,0 ± 6,93 железа, n (%) *Разница с показателем 1-й группы статистически достоверна (p < 0,01) Всем пациенткам в послеоперационном периоде для профилактики рецидива ММ на 6 месяцев назначался КОК, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела в контрацептивном режиме 21/7. Средняя глубина катамнестического исследования была чуть менее 3 лет: 34,5 ± 3,2 мес. Основными параметрами, подлежащими исследованию, были состояние рубца на матке, динамика фертильности и частота рецидивов ММ, включая повторное оперативное лечение. Оценке состояния рубца на матке после ЛМЭ придаётся большое значение в современной акушерско-гинекологической литературе. Оценка зоны рубца на матке была проведена с помощью МРТ малого таза с динамическим контрастированием через 6 месяцев после оперативного вмешательства. Анализ равномерности накопления контрастирующего вещества в зоне рубца выявил статистически достоверную разницу между данными у пациенток 1-й и 3-й групп (рис. 12). % 8076,0 43,0 4037,5* 123 группа Рисунок 12. Неравномерное накопление контрастирующего вещества в зоне рубца (%, *р<0,05). Из этого нами был сделан вывод, что при интракупсулярной миомэктомиипослепредоперационногоназначенияселективных модуляторовпрогестероновыхрецепторовсоздаютсянаиболее благоприятныепатофизиологическиеусловиядляформирования полноценного послеоперационного рубца на матке. Частота рецидивов на протяжении трёх лет от момента оперативного вмешательства оказалась относительно невысокой и составила в среднем чуть менее 12 %. При этом после проведения интракупсулярной миомэктомиинафоненазначенияселективныхмодуляторов прогестероновых рецепторов частота рецидивов ММ была минимальной и статистически значимо отличалась от частоты рецидивов в контрольной группе (рис. 13). % 18,0 13,0 2,5* 123 группа Рисунок 13. Частота послеоперационных рецидивов ММ в группах (%). Подобная же закономерность отмечалась и при анализе частоты повторных оперативных вмешательств в группах. Следовательно, после интракапсулярной миомэктомии на фоне предоперационного назначения селективных модуляторов прогестероновых рецепторов достоверно реже возникают рецидивы миомы матки и необходимость повторного оперативного вмешательства. Вопросы взаимоотношений ММ и фертильности – одно из активно разрабатываемых направлений исследований современных гинекологии и репродуктологии. ЛМЭ в целом благоприятно сказывается на возможности женщин реализовать свой репродуктивный потенциал. После успешно проведённого оперативного вмешательства желающих осуществить свою детородную функцию женщин, жалующихся на бесплодие, оказалось больше, чем до него (табл. 5). Таблица 5 - Жалобы на бесплодие до и после МЭ ПараметрВсегоГруппа Количество жалующихся на снижение фертильности279612 до операции Количество жалующихся на снижение фертильности3411815 сразу после операции Бесплодие 1 до операции20758 Бесплодие 1 сразу после операции238510 Бесплодие 2 до операции7214 Бесплодие 2 сразу после операции11335 Видимо, симптомное течение ММ оттесняло для них на задний план проблемы фертильности. Это ещё раз подтверждает опубликованные данные о негативном влиянии ММ на качество жизни женщин. По длительности бесплодия все группы были сопоставимы. Стандартизированная лапароскопическая интракапсулярная миомэктомия оказалась эффективным методом преодоления бесплодия вне зависимости от характера предоперационной терапии, что подтверждает данные литературы. У 82,4 % пациенток, заинтересованных в беременности, беременность наступила в течение первых двух лет после окончания противорецидивного курса после оперативного вмешательства. Важно отметить, что основная масса пациенток забеременели в течении первых 11 месяцев после окончания лечения. Статистически достоверной разницы в частоте наступления беременности и родов выявлено не было. Однако наблюдалась отчётливая тенденция к более полному восстановлению фертильности в группе пациенток, с предоперационной СМРП, по сравнению с группой контроля. Та же закономерность наблюдалась и в отношении родов. Такимобразом, проведённыенамиисследованияпоказали преимущества предоперационной подготовки перед СЛМЭ пациенток с ММ СМПР, по сравнению с а-ГнРГ. При этом, поскольку ни СМПР, ни а-ГнРГ не могут в полной мере рассматриваться как элементы патогенетической терапии ММ, патогенез которой на сегодняшний день до конца не изучен, результаты исследования с нашей точки зрения убедительно демонстрируют предпочтительность, в условиях отсутствия чётких представлений о патогенезе заболевания, воздействия на периферические звенья эндокринной системы по сравнению с центральными звеньями регуляции. Для достижения максимально положительного эффекта в отношении восстановления фертильности представляется методологически целесообразным проводить предоперационныйкурстерапииселективнымимодуляторами прогестероновых рецепторов. ВЫВОДЫ 1. Предоперационная селективная модуляция прогестероновых рецепторов матки приводит к достоверно более выраженному клиническому регрессу миоматозных узлов, чем блокада рецепторов гонадолиберина. На фоне 3-х месяцев предоперационной терапии СМПР доминантный миоматозный узел уменьшался на 25,7 %, а при блокаде рецепторов гонадолиберина — на 13,4 % (p<0,005). Регресс узлов при лечении СМПР сопровождался достоверно большим увеличением содержания гемоглобина: на 39,9 %, чем при терапии агонистами гонадолиберина - 18,7 % (p<0,05). 2. Пролиферативная активность в тканях миомы матки на фоне модуляции прогестероновых рецепторов была достоверно ниже, чем при блокаде рецепторов гонадолиберина и в контрольной группе. Индекс пролиферативной активности Ki67 в 1-й группе составил 1,0167 ± 0,4 %*, во 2-й – 1,50 ± 0,82 %, в 3-й – 2,6 ± 4,22 % (*p<0,05). Активность Сaspase 3 (число позитивно окрашенных клеток на 1 мм2): в 1-й группе 570,5 ± 8,99*; во 2-й группе 339,5 ± 9,97; в 3-й группе 331,5 ± 7,88 (*p<0,05). 3. Васкуляризация тканей псевдокапсулы по оценке экспрессии CD31 и VEGF была значимо более выражена после модуляции прогестероновых рецепторов. Так, в псевдокапсуле у пациенток 1-й группы она составляла 3224 ± 56,7 (число позитивно окрашенных клеток на 1 мм2), тогда как в группе контроля 2658 ± 57,6 (p<0,05). Выраженная экспрессия CD31 имела место в 42,5 % случаев в 1-й группе, в 23,3 % случаев во 2-й группе, и в 16,0 % случаев в 3-й группе. 4.Интракупсулярнаялапароскопическаямиомэктомияпосле предоперационной курса СМПР статистически значимо реже осложнялась вскрытием полости матки. Так, частота вскрытия полости матки в 1-й группе составила 6,7 %, во 2-й группе 35,0 %, в 3-й группе 22,0 %. Это сопровождалосьдостовернымуменьшениеминтраоперационной кровопотери: 116,33 ± 38,2 мл в 1-й группе, 190,5 ± 64,6 мл во 2-й, и 181,80 ± 80,3 мл в 3-й группе. 5. Интракапсулярная миомэктомия после предоперационной модуляции прогестероновых рецепторов приводит к формированию более полноценного послеоперационного рубца на матке. Так, при оценке зоны рубца на матке с помощью МРТ малого таза с динамическим контрастированием через 6 месяцев после операции достоверно различалась частота неравномерного накопления контрастирующего вещества в области рубца в 1-й и 3-й группах: 37,5 % случаев и 76,0 % случаев соответственно. 6. После интракапсулярной миомэктомии на фоне предоперационной модуляции прогестероновых рецепторов достоверно реже возникают рецидивы миомы матки и необходимость повторного оперативного вмешательства. Частота рецидивов миомы матки в течение 3 лет послеоперационного наблюдения в 1-й группе составила 2,5 %, в контрольной группе – 18,0 %. Повторные хирургические вмешательства в связи с рецидивом заболевания в 1-й группе не потребовались, а в контрольной группе потребовались в 14,0 % случаев. 7.Интракапсулярнаямиомэктомияпослепредоперационной селективной модуляции прогестероновых рецепторов более благоприятно влияет на восстановление фертильности пациенток с миомой матки. Так, в 1- й группе беременность наступила у 92,2 % женщин, а в 3-й группе – у 73,3 % женщин. Из числа забеременевших родами беременность закончилась у 83,3 % пациенток 1-й группы и 72,7 % пациенток 3-й группы. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Длясозданияусловийнаиболее успешногопроведения лапароскопической миомэктомии, формирования полноценного рубца на матке и реализации репродуктивной функции после операции необходимо проводить следующие мероприятия. 1. Предоперационная подготовка пациенток в течении трёх месяцев перед ЛМЭ позволяет существенно улучшить прогноз оперативного вмешательства. При прочих равных условиях наиболее перспективной с даннойточкизренияпредставляется селективнаямодуляция прогестероновых рецепторов. При отсутствии препаратов данной группы возможна замена их агонистами ГнРГ. 2. При проведении лапароскопической миомэктомии особое внимание необходимо уделить интракапсулярному выделению миоматозного узла с максимально возможным оставлением псевдокапсулы миомы. 3. Послеоперационная гормономодулирующая реабилитация больных с миомэктомией должна включать в себя назначение низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов. 4. Для оценки состояния рубца на матке после ЛМЭ через 6 мес после оперативного вмешательства целесообразно использовать МРТ малого таза с динамическим контрастированием. 5. При отсутствии в течении 11 месяцев после оперативного вмешательства спонтанного возникновения беременности у пациенток, в ней заинтересованных,необходиморекомендоватьимконсультацию репродуктолога для планирования ВРТ.