Миомэктомия: операционные риски и пути их преодоления

Исследование проводилось в период с 2014 по 2019г. Были обследованы и пролечены 96 пациенток. Обследование и лечение проводили на базе гинекологического отделения федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Санкт-Петербургская клиническая больница Российской академии наук» (главный врач ― канд. мед. наук О. Л. Чагунава). Всем пациенткам была произведена миомэктомия различными доступами.
Критерии включения в исследование
Наличие миомы матки с диаметром доминантного миоматозного узла 4 см и более.
Простой тип миомы матки по данным УЗИ.
Возрастной диапазон от 23 до 45 лет.
Отсутствие противопоказаний к оперативному лечению.
Критерии невключения в исследование
Тяжёлые соматические патологические состояния.
Подозреваемая или обнаруженная беременность.
Субмукозная локализация миоматозного узла (тип 0, 1).
Субсерозная локализация миоматозного узла (тип 7, 8).
Наличие более 5 миоматозных узлов, подлежащих удалению.
Пролиферирующий тип миомы матки по данным УЗИ.
Миомэктомия в анамнезе.
Онкологическое заболевание любой локализации в настоящее время или в
анамнезе.
Критерии исключения из исследования
Наружный генитальный эндометриоз III, IV стадии.
Возникновение или обострение во время исследования
интеркуррентного соматического заболевания.
8
Для раскрытия темы исследования и реализации поставленных задач потребовались следующие этапы исследования.
1-й этап. Отборочная комиссия с первичным клинико-лабораторным обследованием пациенток, включающим в себя сбор и анализ анамнестических данных, общеклинический и гинекологический осмотр, консультации смежных специалистов. Целью данного этапа было формирование однородного пула пациенток, нуждающихся в оперативном лечении миомы матки (ММ) и не имеющих противопоказаний к вмешательству лапаротомным, лапароскопическим и влагалищным доступами.
Оценку типа миоматозных узлов при ультразвуковом исследовании методом цветового допплеровского картирования производили по методике, предложенной С. А. Леваковым и соавт. [2019].
2-й этап. Формирование сопоставимых по исходным параметрам групп для миомэктомии (МЭ) лапаротомным, лапароскопическим и влагалищным доступами.
3-й этап. Оценка достоинств и недостатков доступов при проведении МЭ в зависимости от количества, размеров и локализации миоматозных узлов (МУ).
4-й этап. Разработка способа ушивания раны на матке после МЭ.
5-й этап. Оценка течения послеоперационного периода и формирования послеоперационного рубца на матке в зависимости от доступа и метода ушивания постэнуклеационного ложа МУ на матке.
6-й этап. Оценка влияния операционного стресса на течение раннего послеоперационного периода в зависимости от выбора оперативного доступа.
7-й этап. Анализ отдалённых результатов миомэктомии.
Клиническое обследование включало в себя общепринятые мероприятия, такие как анализ жалоб, анамнеза заболевания пациенток, менструальной функции, репродуктивной функции с анализом причин снижения фертильности, количества и характера родов и т.д. Всем женщинам было выполнено стандартное предоперационное лабораторное обследование: общий анализ крови, анализ мочи, определение группы крови и резус-принадлежности, анализ крови на сифилис, ВИЧ, маркёры вирусных гепатитов В и С, биохимические показатели крови, коагулограмма, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной полости, УЗИ органов малого таза.
МРТ-оценку состояния рубца на матке производили по методике А. К. Долинского [2013].
Схема лапаротомной миомэктомии (ЛтМЭ).
1. Вход в брюшную полость, преимущественно поперечным разрезом
кожи в нижней части живота (по Пфанненштилю).
2. Вскрытие псевдокапсулы МУ.
3. Энуклеация МУ.

4. Ушивание дефекта миометрия (по Логотетаполосу в модификации В. Н. Кустарова и соавт. и (или) по В. А. Лукину).
5. Ревизия органов и туалет брюшной полости.
6. Зашивание раны передней брюшной стенки.
Схема стандартизированной лапароскопической миомэктомии
(СЛМЭ) по В. Ф. Беженарю и соавт.
1. Установка троакаров.
2. Гидропрепаровка миометрия в области разреза.
3. Разрез миометрия.
4. Энуклеация МУ.
5. Зашивание дефекта миометрия.
6. Морцелляция МУ.
7. Хромгидротубация при необходимости.
8. Ревизия и санация органов брюшной полости.
9. Удаление троакаров, зашивание ран передней брюшной стенки.
Схема влагалищной миомэктомии (ВлМЭ).
1. Разрез передней и (или) задней стенки влагалища.
2. Мобилизация доступа к брюшной полости спереди (с отслаиванием
мочевого пузыря) либо сзади (с отслаиванием прямой кишки).
3. Вскрытие псевдокапсулы МУ.
4. Энуклеация МУ.
5. Зашивание дефекта миометрия.
6. Ревизия прилегающих органов и туалет брюшной полости.
7. Зашивание раны влагалища.
Всем пациенткам в послеоперационном периоде для профилактики
рецидива ММ на 6 месяцев назначали КОК, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела в контрацептивном режиме 21/7.
Устойчивость организма к операционному стрессу оценивали по индексу функциональных изменений (ИФИ)
По ИФИ оценивают функциональные резервы и прогнозируют здоровье организма. ИФИ показал свою эффективность в кардиологии, эндокринологии, космической медицине и других медицинских специальностях. По величине ИФИ можно судить о достаточности резервов организма и удовлетворительной адаптации (до 2,1) или о состоянии функционального напряжения (2,11–3,2) и перегрузки (выше 3,2).
10
ИФИ рассчитывают по формуле:
ИФИ = 0,011 × ЧП + 0,014 × САД + 0,008 × ДАД + 0,014 × В +
+ 0,009 × МТ ― 0,009 × Р ― 0,27,
где:
ЧП ― частота сердечных сокращений, уд/мин;
САД ― систолическое артериальное давление, мм рт. ст.; ДАД ― диастолическое артериальное давление, мм рт. ст.; В ― возраст, лет;
МТ ― масса тела, кг;
Р ― длина тела, см;
0,27 ― независимый коэффициент.
Кроме ИФИ, мы определяли вегетативный индекс Кердо (ВИК). ВИК с 60-х годов ХХв. успешно используется в различных медицинских специальностях для оценки состояния вегетативной нервной системы как интегрального показателя переносимости эндогенных и экзогенных нагрузок.
ВИК рассчитывают по формуле:
ИК= (1 ― DAD / Ps) × 100,
где:
ТАБЛИЦА 1 ― Оценка ВИК
DAD ― диастолическое артериальное давление, мм рт. ст.;
Ps ― пульс, уд./мин.
Выделяют три типа ВИК: нормотонический, ваготонический и
симпатикотонический (таблица 1).
Тип ВИК
Значение, %
Нормотония
от –10 до +10
Ваготония
10 и более
Симпатикотония
–10 и менее
Статистические методы. Для математической обработки данных все полученные в ходе работы результаты субъективного и объективного обследования вносили в специальную подготовленную тематическую карту. Эти же данные дублировали в электронном виде в приложении Windows Microsoft Excel. Статистическую обработку полученных в ходе исследования данных выполняли с применением специального статистического

программного компьютерного обеспечения «SPSS Statistics22.0» для операционных систем Windows. На 1-м этапе для всех полученных данных определяли их формат, а именно номинальный, порядковый или интервальный. Для описания разных значений категориальных данных считали абсолютные частоты и проценты от общего числа наблюдений. Обработку категориальных данных проводили с использованием таблиц частот, таблиц сопряженности, критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера. Для сравнения влияния методов лечения (в группах) по нормально распределенным данным использовали критерии ANOVA (однофакторный дисперсионный анализ). Для данных, распределение которых отличается от нормального, использовали критерий Манна ― Уитни (в случае сравнения двух групп) или критерий Краскела ― Уоллиса (в случае 3 групп).
Клиническая характеристика обследованных и пролеченных женщин
Проведено проспективное клиническое исследование, в котором приняли участие 96 пациенток с ММ в возрасте от 23 до 44 лет. Средний возраст пациенток составил (32,7 + 3,7) года.
С целью повышения сравнимости групп в исследование отбирали женщин с простым типом миомы матки по данным УЗИ. Эхографическое иссследование в сочетании с цветовой допплерографией и импульсной допплерометрией выполняли с помощью ультразвукового диагностического прибора Sonoline G40, фирмы «Siemens» трансабдоминальным доступом с применением конвексного датчика с частотой 3,5 МГц и трансвагинальным доступом с использованием конвексного датчика с частотой 6,7 МГц. На первом этапе оценивали размеры матки, величину, структуру, число и локализацию опухолевых узлов, состояние эндометрия и яичников. Цветовое допплеровское картирование производили в области сосудистых пучков матки с обеих сторон. Кроме того, исследовали состояние миометрия и эндометрия. При исследовании миоматозных узлов оценивали наличие, локализацию (центральная или периферическая) и количество цветовых сигналов от внутриопухолевых кровеносных сосудов.
Все пациентки были разделены на две группы:
основную группу (61 женщина), оперативное лечение которых было
проведено с использованием малоинвазивных доступов;
группу сравнения (35 женщин), оперативное лечение которых было
проведено с использованием лапаротомного доступа.
Среди пациенток, у которых для МЭ был использован малоинвазивный доступ, у 19 (1-я группа) был использован лапароскопический доступ; у 15 (2-я группа) влагалищный доступ; и у 27 (3-я группа) комбинированный доступ (влагалищный доступ с лапароскопической ассистенцией).
Средний возраст в группах статистически достоверно не различался (рисунок 1).
12
34,0 33,5 33,0 32,5 32,0 31,5 31,0 30,5
годы
М
М+σ M+m M–m
M–σ
Основными жалобами пациенток в обеих группах были жалобы на боли внизу живота и различные варианты АМК. При этом обращало на себя внимание то, что более 10 % женщин на момент поступления жалоб не предъявляли.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При корреляционном анализе значимости факторов риска МЭ вне зависимости от вида доступа было выявлено, что объём матки влияет на длительность оперативного вмешательства (r=0,528), объём общей интраоперационной кровопотери (r=0,506) и объём кровопотери при работе с маткой (r=0,514). Это подтверждает данные публикаций о сложности данного оперативного вмешательства.
Сравнение группы малоинвазивных доступов и лапаротомии показало, что длительность оперативного вмешательства при малоинвазивных доступах несколько меньше, чем при лапаротомии, но разница статистически не достоверна. При этом объём кровопотери при малоинвазивных доступах статистически достоверно меньше, чем при лапаротомии (таблица 2).
основная
группа
сравнения
Рисунок 1. Возраст пациенток в группах.
ТАБЛИЦА 2 ― Сравнительные характеристики МЭ
Показатель
Длительность МЭ, мин
Объём кровопотери, мл
Группа сравнения
84,0±8,0
261,1±18,9
Основная группа
79,3±6,2
144,9±13,3
р
> 0,5
< 0,05 При этом обращало на себя внимание, что в основной группе длительность оперативного вмешательства и объём интраоперационной кровопотери имели выраженную прямую корреляционную связь с исходными размерами матки и количеством удалённых МУ, тогда как в контрольной группе этой закономерности выявлено не было (рисунок 2). 0,6 0,4 0,2 0 –0,2 0,5 0,49 –0,057 I II III Основная группа Контрольная группа 0,41 –0,14 –0,12 Рисунок 2. Коэффициенты ранговых корреляций по Спирмену. I ― время операции, мин ↔ количество узлов; II ― время операции, мин ↔ размер матки в неделях; III ― интраоперационная кровопотеря ↔ количество узлов При использовании критерия Манна ― Уитни при анализе связи между величиной операционной кровопотери и количеством МУ выявлено значимое преимущество малоинваизивных доступов перед лапаротомным при числе МУ менее 4. Очевидно, это связано с тем, что объём интраоперационной кровопотери зависит в основном от объёма кровопотери при работе с органом (рисунок 3). мл 300 250 200 150 100 50 При анализе длительности оперативного вмешательства и объёма кровопотери в зависимости от локализации доминантного МУ показал статистически достоверно меньший объём кровопотери при удалении через малоинвазивные доступы МУ по передней стенке матки и в области дна (рисунок 4). 264,8 151,3 193,2 138,3 Основная группа Контрольная группа 39,1 123 9,2 Рисунок 3. Структура интраоперационной кровопотери. 1 ― интраоперационная кровопотеря; 2 ― кровопотеря во время доступа; 3 ― кровопотеря во время работы с маткой. мл 350 300 250 200 150 100 50 0 Основная группа Контрольная группа Передняя стенка матки Область дна матки Рисунок 4. Интраоперационная кровопотеря в зависимости от локализации доминантного МУ. Сравнение малоинвазивных доступов между собой показало, что при влагалищном доступе с лапароскопической ассистенцией имеет место достоверно наименьшая кровопотеря, в основном за счёт сокращения кровопотери во время работы с маткой (таблица 3). ТАБЛИЦА 3 ― Объём кровопотери в зависимости от выбранного доступа Подгруппы основной группы Показатель Интраоперационная кровопотеря, (M±m) мл Кровопотеря во время доступа, (M±m) мл Кровопотеря во время работы с маткой, (M±m) мл *р < 0,05 при сравнении с Лс. Лс n=19 169,7±20,75 7,1±0,42 160,9±20,55 Вл n=15 200,0±95,97 10,0±2,79 182,0±89,66 Лс+Вл n=27 130,6±16,66* 15,8±1,41* 110,5±15,70* У 11 пациенток основной группы и у 6 контрольной при УЗИ перед оперативным вмешательством заподозрили СП в малом тазу. и умеренной у 11 равнении группы малоинвазивных доступов и лапаротомии выяснилось, что, несмотря на примерно одинаковую длительность оперативного вмешательства, при лапаротомии существенно увеличивается объём кровопотери (таблица 4). оперативном вмешательстве наличие СП подтвердили у 15 пациенток (88,2 %). Степень СП была лёгкой у 5 пациенток ( При 31,2 %) пациенток (68,8%). При этом у одной пациентки выявили СП, не заподозренный при УЗИ. При с ТАБЛИЦА 4 ― Длительность оперативного вмешательства и объём кровопотери при СП Группа Контрольная Лс Вл Комб Время операции (мин) 84,2±3,88 108,3±2,03* 85,0±4,58# 66,5±4,33*#& Интраоперационная кровопотеря (мл) 221,0±20,15 188,3±39,19 175,0±7,64* 133,5±8,84*& *р < 0,05 при сравнении с контролем. #р < 0,05 при сравнении с Лс. &р < 0,05 при сравнении с Вл. При этом очевидно, что оптимальным при СП является комбинированный доступ, при котором наименьшая длительность МЭ сочетается с минимальной кровопотерей. Таким образом, анализ достоинств и недостатков малоинвазивных доступов в целом, по сравнению с лапаротомией, выявил значимое их преимущество при необходимости удаления от 1 до 3 МУ. При необходимости удаления 4 и более МУ данное преимущество нивелируется. При предполагаемых технических затруднениях оптимальным является выбор комбинированного влагалищного доступа с лапароскопической ассистенцией. Периодически возникающие в литературе дискуссии о возможности формирования полноценного рубца на матке в ходе и результате ЛМЭ заставляют искать всё новые технические решения диссекции тканей матки в области МУ. Наиболее щадящей при разъединении тканей миометрия в ходе ЛМЭ является УЗЭ. При этом вопрос об оптимальных характеристиках ультразвуковых инструментов, используемых при МЭ, остаётся открытым. В ходе данной работы были изучены три различных варианта подачи УЗЭ в зону рассечения тканей миометрия: 1) торсионный УЗ-инструмент с поперечной подачей УЗЭ под углом 90° к лезвию с выходной частотой 36 кГц и режимом работы по системе включение/выключение 3/30 с (1-я группа); 2) УЗ-инструмент с продольной подачей УЗЭ (вдоль лезвия к кончику инструмента) с выходной частотой 80 МГц ... 2,5 ГГц и режимом работы по системе включение/выключение 5/10 с (2-я группа); 3) комбинированный инструмент с продольной подачей УЗЭ в сочетании с биполярным электродом, использованный только в режиме резания, т. е. в режиме продольной подачи УЗЭ с выходной частотой 47 кГц и режимом работы по системе включение/выключение 5/10 с (3-я группа). Биопсийный материал для исследования степени травматизации УЗЭ тканей миометрия и псевдокапсулы МУ получали из трех точек в области диссекции. Полученный материал после окрашивания гематоксилином и эозином исследовали в 2 этапа. Сначала производили обзорную микроскопию при увеличении 10 с оценкой ширины и глубины дефекта и выбором участка ткани для дальнейшего исследования (рисунок 5). Рисунок 5. Морфометрические показатели при увеличении 10 1 ― ширина дефекта; 2 ― глубина дефекта; 3 ― фрагмент стенки дефекта, выбранный для дальнейшего изучения. На втором этапе при увеличении 400 оценивали зоны некроза, некробиоза и отёка. В качестве контрольного выступал участок миометрия нормального строения. Исследовали по 3–5 участков, от минимальной до максимальной их толщины (рисунок 6). Рисунок 6. Морфометрические показатели при увеличении 400 1 — зона некроза; 2 — зона тяжелых некробиотических изменений; 3 — зона отека; 4 — миометрий нормального строения (для сравнения). Окраска гематоксилином и эозином. Первый этап исследования показал, что наименьшая ширина дефекта образовывалась при использовании комбинированного инструмента с выходной частотой УЗЭ 47кГц и режимом работы по системе включение/выключение 5/10 с (рисунок 7). мм 5 4 3 2 1 0 1 2 Однако на втором этапе исследования выяснилось, что наиболее щадящим методом воздействия при диссекции тканей миометрия и псевдокапсулы МУ обладает торсионный УЗ-инструмент (таблица 5). 3 группа Рисунок 7. Ширина дефекта при диссекции. Параметр Зона некроза, мм2 ТАБЛИЦА 5 — Морфометрические показатели Инструмент Зона некробиоза, мм2 Зона отека, мм2 1-я группа 0,2±0,02 0,9±0,09 0,5±0,05 2-я группа 3-я группа 0,3±0,03# 0,3±0,04# 1,2±0,09# 1,4±0,12* 0,7±0,06# 0,5±0,02* *p < 0,05 при сравнении с параметрами продольного УЗ-инструмента. #p < 0,05 при сравнении с параметрами торсионного УЗ-инструмента. Так, зона необратимых изменений, т. е. некроза и некробиоза в целом, в 1-й группе оказалась наименьшей, а в 3-й группе наибольшей (рисунок 8). Рисунок 8. Зона необратимых изменений. Поскольку именно зона необратимых изменений имеет определяющее значение в степени полноценности формирующегося послеоперационного рубца на матке и, следовательно, вероятности возникновения в будущем его несостоятельности, осложняющей течение беременности и родов, представляется, что предпочтительным при МЭ с использованием малоинвазивных доступов является использование для диссекции тканей торсионного УЗ-инструмента. Вопрос ушивания раны на матке после энуклеации МУ также является дискуссионным, поскольку с методикой ушивания ассоциированы как объём интраоперационной кровопотери, так и полноценность формирующегося в дальнейшем рубца на матке. Наиболее часто используемыми при лапароскопических и при влагалищных МЭ являются различные варианты МРШ в области ложа для исключения формирования «мёртвых зон». При этом известно, что для формирования полноценного рубца в области послеоперационного ложа предпочтительнее выглядит минимизация наложенных швов и связанной с этим гипоксии тканей. Это заставило нас разработать способ ушивания раны на матке двухрядным непрерывным швом, который в настоящее время запатентован (рисунок 9). Рисунок 9. Патент на изобретение. Суть предложенного способа состоит в пошаговом наложении ДРНШ самофиксирующейся нитью. После вылущивания МУ мысленно делят длину раны на количество шагов так, чтобы расстояние между шагами было не менее 1,0 и не более 2,0см. Самофиксирующейся нитью накладывают первый шаг шва, являющийся фиксирующим. Для этого серозно-мышечно выполняют вкол с проведением нити на максимальную глубину раны с последующим проведением нити на ее противоположную сторону с выколом. Затем на этой же стороне раны осуществляют следующий вкол, отступя 0,5–0,7 см от края раны на глубину не более чем на 0,5–1,0см, и проводят нить на противоположную сторону с выколом, отступя 0,5–1,0 см от края раны и фиксируют нить. Вторым шагом на этой же стороне по краю раны, отступя 1,0–2,0 см от предыдущего вкола, осуществляют вкол на максимальную глубину раны с последующим проведением нити на ее противоположную сторону с выколом, отступя 1,0–1,5 см от края раны. Затем на этой же стороне раны осуществляют следующий вкол, отступя 0,5–0,7 см от края раны на глубину не более чем на 0,5–1,0см, и проводят нить на противоположную сторону с выколом, отступя 0,5–1,0 см от края раны, и фиксируют нить, максимально стянув края раны. Дальнейшие шаги являются повторением второго шага. Для сравнительной оценки эффективности ДРНШ его при МЭ наложили на матку 9 пациенткам (группа ДРНШ), и 9 пациенткам наложили МРШ (группа МРШ). Сравнительный анализ интраоперационных данных показал, что при использовании ДРНШ статистически достоверно (р=0,049) уменьшается длительность оперативного вмешательства (рисунок 10). мин 64 60 56 52 63,7 55,3 ДРНШ МРШ Рисунок 10. Длительность МЭ. При этом интраоперационная кровопотеря также была статистически достоверно (р = 0,0084) меньше (рисунок 11). мл 170 165 160 155 150 Таким образом, при наличии самофиксирующейся нити использование двухрядного непрерывного шва на рану матки после энуклеации МУ существенно уменьшает как объём интраоперационной кровопотери, так и длительность самого оперативного вмешательства. В последние годы возрос интерес акушеров-гинекологов к проблеме восстановления организма и качества жизни женщин после перенесённых операций с использованием лапароскопического и лапаротомного доступов. Одним из вопросов, требующих решения в рамках проводимого нами исследования, был вопрос о влиянии хирургического стресса на последующее восстановление организма при комбинации двух операционных доступов в рамках одного оперативного вмешательства. Это представлялось особенно актуальным, поскольку данных о влиянии влагалищного доступа на послеоперационное восстановление пациенток опубликовано очень мало. А данных о влиянии сочетания влагалищного и лапароскопического доступов в доступных нам публикациях найти не удалось. В целом наше исследование подтвердило опубликованные данные о более лёгкой переносимости и более быстром восстановлении при оперативном вмешательстве с использованием малоинвазивных доступов, по сравнению с лапаротомией. Так, индекс функциональных изменений после оперативного вмешательства с использованием малоинвазивных доступов был статистически достоверно ниже (р < 0,05), чем при лапаротомии (рисунок 12). баллы 2,80 2,75 2,70 2,65 2,60 2,55 2,6 Основная группа 2,8 Контрольная группа 155,9 ДРНШ МРШ Рисунок 11. Интраоперационная кровопотеря. 168,4 Рисунок 12. ИФИ на 1-е сутки после МЭ. При этом динамика синхронизации работы симпатического и парасимпатического отделов ВНС в послеоперационном периоде у пациенток основной группы была значительно выраженнее, чем у пациенток группы сравнения (рисунок 13). % 16 14 12 10 8 6 4 2 0 –2 Более того, тесная взаимосвязь совместного влияния показателей ИФИ и ВИК на длительность послеоперационого койко-дня (R=0,889) позволяет использовать показатели ИФИ и ВИК для прогнозирования длительности пребывания пациентки в стационаре после оперативного вмешательства. Длительность гипертермии в основной группе составила (1,0 ± 1,2) дня, а в группе сравнения ― (2,9 ± 1,9) дня (разница статистически достоверна; р < 0,001). Длительность антибиотикотерапии в основной группе также оказалась статистически достоверно меньше (р < 0,001), чем в группе сравнения, и составила (4,9 ± 1,8) и (6,8 ± 0,6) дня соответственно. Анализ динамики данных параметров с учётом характера малоинвазивного доступа общих тенденций не изменил (таблица 6). ТАБЛИЦА 6. Данные по течению раннего послеоперационного течения в группах Основная группа Контрольная группа 13 сутки после МЭ Рисунок 13. Динамика ВИК в течение первых трех суток после МЭ. Показатель Содержание Исходное Сравнения Лс Вл Лс+Вл 119,7+3,3 114,2+2,8* Сутки после МЭ Группа 114,5+3,6 гемоглобина, г/л 1 ИФИ, баллы 1 3 ВИК, % 1 3 Длительность гипертермии, Длительность антибиотикопрофилактики, 122,2±21,4 106,0+3,1 125,3+1,8 117,5+2,0* 108,6+4,1 2,8±0,04 2,62±0,042* 2,67±0,064 2,53±0,061* дни дни 2,3+0,05 16,2±4,4 7,9±2,0 2,9±1,9 6,8±0,6 2,30±0,037 11,3±2,0* –2,2±1,8* 1,3+1,4* 5,2+0,7* 2,33±0,063 11,4±2,8* –3,8±2,5* 1,2+, 1,4* 5,1+0,7* 2,21±0,058 10,1±2,7* 1,4±3,3* 0,8+1,2* 4,4+0,5* *р < 0,05 Снижение содержания гемоглобина в раннем послеоперационном периоде, по сравнению с исходным, оказалось наиболее выраженным при использовании лапаротомии и наименее выраженным при использовании комбинированного влагалищно-лапароскопического доступа (рисунок 14). г/л 140 130 120 110 100 90 0 До операции После операции Максимум Медиана Минимум сут 22 18 14 10 8 6 4 2 0 Медиана Максимум 25...75 % Mинимум ЛсМ + ВлМ ЛтМ Рисунок 14. Динамика содержания гемоглобина. ЛсМ ВлМ Средний койко-день после МЭ оказался наименьшим при использовании комбинированного доступа ― (5,5 ± 0,4) дня, наибольшим ― при лапаротомии ― (9,7±2,6)дня. При этом разница была статистически достоверна как с лапаротомией (р < 0,001), так и с лапароскопией ((7,4 ± 0,6) дня, р < 0,05), и влагалищным доступом ((7,3 ± 0,7) дня, р < 0,05) (рисунок 15). Лсм + ВлМ ЛтМ Рисунок 15. Послеоперационный койко день. ЛсМ ВлМ Таким образом, анализ наших данных позволяет утверждать, что с точки зрения восстановления в раннем послеоперационном периоде любой из малоинвазивных доступов предпочтительнее лапаротомии. Важно подчеркнуть, что комбинация двух доступов не влияет на скорость восстановления адаптационных резервов в раннем послеоперационном периоде. Более того, наименьший послеоперационный койко-день оказался в группе комбинированного доступа, что делает его несколько более предпочтительным. Длительность последующего наблюдения за пациентками составила от 1 года до 6 лет. УЗИ и МРТ по методике А. К. Долинского, проведённые через 6 месяцев после МЭ, достоверных различий в состоянии рубца на матке после ДРНШ и МРШ не выявили (рисунок 16), что не уменьшает интраоперационных преимуществ ДРНШ. Рисунок 16. МРТ-оценка состояния матки после МЭ с использованием ДРНШ. Рецидивы ММ наблюдались в среднем в 33,3 % случаев. Частота их не зависела от доступа при МЭ. Повторное оперативное вмешательство потребовалось 10,4 % пациенток. 75 % прооперированных женщин забеременели за время наблюдения. При этом у 13,5% пациенток наблюдались повторные беременности. Вероятность беременности не зависела от выбора доступа при МЭ. Достоверное влияние по результатам корреляционного анализа на уровень фертильности оказывали возраст пациентки и количество оставшихся или вновь возникших после МЭ МУ (таблица 7). 24 ТАБЛИЦА 7 ― Результаты корреляционного анализа беременности и параметров, ассоциированных с МЭ Коррелирующие показатели Беременность после операции (абс число) ↔ возраст, лет Беременность после операции (абс число) ↔ количество узлов Беременность после операции (абс число) ↔ количество удаленных узлов Беременность после операции (абс число) ↔ количество узлов после операции R t(n-2) p 0,001 0,831 0,978 0,018 Зависимость уровня фертильности от количества оставшихся или вновь возникших после МЭ МУ косвенно свидетельствует в пользу обсуждаемого в публикациях непосредственного влияния ММ на фертильность. 12,5 % пациенток, заинтересованных в беременности, обратились за помощью к методам ЭКО. Вероятность обращения к репродуктологам не зависела от выбора доступа при МЭ в анамнезе. Достоверной разницы в течении и исходах беременности в зависимости от доступа при предшествующей МЭ не было. Отмечалась некоторая тенденция к увеличению количества преждевременных родов при использовании малоинвазивных доступов (21,0 % при лапароскопии, 13,3 % при влагалищном доступе, 18,5% при комбинированном доступе), по сравнению с контрольной группой (8,5%). Это мы объясняем более пристальным вниманием к малоинвазивным доступам и в первую очередь лапароскопии, ассоциируемым в современной литературе с повышенным риском разрыва матки во время беременности. ВЫВОДЫ 1. Объём интраоперационной кровопотери зависит от исходного объёма матки (r=0,506) и количества миоматозных узлов (r=0,514). При этом длительность оперативного вмешательства зависит как от исходного объёма матки (r=0,528), так и от объёма интраоперационной кровопотери (r=0,528). Использование малоинвазивных доступов позволяет статистически достоверно уменьшить объём интраоперационной кровопотери при удалении менее 4 миоматозных узлов (р < 0,001). 2. При наличии спаечного процесса в малом тазу оптимальным является комбинированный доступ, позволяющий осуществить миомэктомию в наиболее короткие сроки при минимизации кровопотери. Так, объём кровопотери во время миомэктомии комбинированным доступом составил (133,5 ± 8,84) мл при длительности операции Спирмена –0,501 –3,377 –0,036 –0,214 0,004 0,027 –0,391 –2,484 (66,5 ± 4,33) мин, тогда как эти показатели составили при лапароскопическом доступе (188,3 ± 39,19) мл и (108,3 ± 2,03) мин, а при влагалищном доступе (175,0 ± 7,64) мл и (85,0 ± 4,58) мин (р < 0,05). 3. При диссекции тканей в области миоматозного узла поперечная подача ультразвуковой энергии под углом 90° к лезвию предпочтительнее продольной подачи ультразвуковой энергии к кончику инструмента. Так, при поперечной подаче ультразвуковой энергии зона необратимых изменений в миометрии составляет (0,58 ± 0,05) мм2, тогда как при использовании продольной подачи ультразвуковой энергии она достоверно больше (p < 0,05) и составляет не менее (0,76 ± 0,07) мм2. 4. Двухрядный непрерывный шов на матку достоверно уменьшает длительность оперативного вмешательства и интраоперационную кровопотерю. Так, при его использовании объём кровопотери составил (155,9 ± 3,15) мл при длительности операции (55,27 ± 2,53) мин, тогда как при использовании многорядных швов на матку кровопотеря составила (168,4 ± 3,21) мл при длительности операции (63,7 ± 3,26) мин (p < 0,05). 5. В раннем послеоперационном периоде наибольшая нагрузка на организм приходится при использовании лапаротомии. Так, индекс функциональных изменений в данной группе в первые сутки послеоперационного периода составил (2,8 ± 0,04) балла, а койко-день ― (9,7 ± 2,6) дня, тогда как при использовании малоинвазивных доступов он соответствовал (2,6 ± 0,05) балла, а койко-день (6,2 ± 2,6) дня (p < 0,05). 6. Использование комбинации лапароскопического и влагалищного доступов не влияет на адаптационные возможности организма: индекс функциональных изменений в первые сутки послеоперационного периода при данном доступе составляет (2,53 ± 0,06) балла; при лапароскопическом и влагалищном доступах ― (2,62 ± 0,04) и (2,67 ± 0,06) балла соответственно. При этом длительность послеоперационного койко-дня при использовании комбинированного доступа достоверно минимальна ― (5,5 ± 0,4) дня, тогда как при использовании двух других — не менее (7,3 ± 0,7) дня. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Малоинвазивные доступы имеют существенные преимущества перед лапаротомией при предстоящем удалении не более 3 миоматозных узлов. Кроме того, уменьшают преимущество малоинвазивных доступов размеры матки, поскольку при них объём интраоперационной кровопотери имеет выраженную прямую корреляционную связь с исходными размерами матки, тогда как при лапаротомии этой закономерности нет. 26 3. 4. 5. При наличии возможности оптимальным является использование для диссекции тканей при миомэктомии с использованием малоинвазивных доступов торсионного ультразвукового инструмента с поперечной подачей ультразвуковой энергии под углом 90° к лезвию. При наличии самофиксирующейся нити предпочтительным является наложение на рану матки после энуклеации миоматозного узла двухрядного непрерывного шва. Для прогнозирования длительности пребывания пациентки в стационаре после оперативного вмешательства могут быть использованы показатели ИФИ и ВИК. Значительное превышение референтных интервалов в первые сутки после оперативного вмешательства свидетельствует о высокой вероятности увеличения послеоперационного койко-дня.