Непосредственные результаты прямой реваскуляризации миокарда у больных ИБС в сочетании с инсулинозависимой формой СД 2 типа

Материалы, методы и структура исследования
В исследование были включены 198 больных ИБС и СД 2 типа,
пациенты были распределены на две группы в зависимости от способа
контроля гликемии:
– в первую группу вошло 96 пациентов с ИЗСД;
– во вторую группу – 102 пациента с инсулинонезависимой форма СД 2
типа (ИНСД).
ВсебольныесИНСДрегулярнопринималипероральные
гипогликемические препараты (пациенты с легким течением СД в
исследование не включались).
Всем больным выполнена операция коронарного шунтирования с ИК
или на работающем сердце в плановом порядке. Больные были
прооперированы в ФГБУ «НМИЦ ССХ» им. А.Н. Бакулева в период с
2014 по 2016 гг.
Дизайнисследования:открытое,нерандомизированное,
ретроспективное исследование в параллельных группах.
Всеоперативныевмешательствапроведенывотделении
хирургическоголечениясочетанныхпораженийкоронарныхи
магистральных артерий ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева»
(руководитель отделения – доктор медицинских наук, профессор Сигаев
И.Ю.). В большинстве случаев операции проведены в условиях ИК (с
кардиоплегической остановкой или в условиях параллельного ИК и
нормотермии), небольшая часть операций выполнена по методике
OPCAB.
Результаты собственных исследований
Клинико-демографические характеристики и анамнестические

данные больных.
Таблица 1
Распределение пациентов по наличию факторов риска, данным анамнеза и
сопутствующей патологии
Группа 1Группа 2
Патология(ИЗСД)n=92(ИНСД)n=106р
абс.%абс.%
Артериальная гипертензия92100,0106100,01,0000
Дислипидемия4144,63835,80,2116
Курение3538,05955,70,0133*
Хроническая ФП1617,41110,40,1515
ИМ в анамнезе6772,86359,40,0478*
ЧКВ в анамнезе2223,92826,40,6861
Атеросклероз артерий нижних
2426,13432,10,3558
конечностей
Цереброваскулярный атеросклероз1920,71917,90,6269
ОНМК в анамнезе99,876,60,4130
ХОБЛ2122,82826,40,5594
ХПН66,521,90,0985

Примечание: * — достоверные межгрупповые различия (p<0,05) при сравнении с использованием критерия хи-квадрат В группе пациентов с ИЗСД была достоверно выше доля больных с перенесенным ИМ. В остальном группы были сопоставимы по частоте сопутствующей патологии, наличию факторов риска и выраженности атеросклероза, при этом в группе ИНСД была выше доля курильщиков (таб.1). Среднее значение индекса EuroSCORE в группе 1 составило 4,6±0,1, в то время как в группе 2 средняя оценка EuroSCORE была ниже и составила 3,8±0,2. В целом группа больных с ИЗСД характеризовалась большей (по сравнению с группой пациентов с ИНСД) частотой декомпенсированноготеченияСД,большейпродолжительностью заболевания, а также достоверно более высокими уровнями гликемии натощак и гликозилированного гемоглобина. Анализ анатомических характеристик поражения коронарного русла у пациентов по данным коронарной ангиографии. Распределение пациентов по локализации атеросклеротического поражения коронарного русла представлено в таблице 2. Определено, что больных с ИЗСД отмечается более высокая частота атеросклеротического поражения любой локализации по сравнению с пациентами с ИНСД. Статистически значимыми были различия по частоте стенозирования ствола ЛКА, а также по частоте дистального поражения коронарного русла. Таблица 2 Распределение пациентов по локализации поражения коронарного русла Группа 1Группа 2 Локализация поражения(ИЗСД)n=92(ИНСД)n=106р абс.%абс.% Стеноз ствола ЛКА2628,31615,10,0238* Стенозы ПМЖВ и/или ветвей92100,010498,10,1854 Стенозы ПКА и/или ветвей7278,37671,70,2891 Стенозы ОВ и/или ветвей5256,55551,90,5140 Дистальное поражение КА3538,02523,60,0272* Диффузное поражение КА3234,82422,60,0585 Анализ тактики хирургического лечения больных и особенностей оперативного вмешательства. Таблица 3 Распределение пациентов по характеру хирургического вмешательства ИЗСДИНСД Вариант вмешательстваn=92n=106р абс.%абс.% АКШ в условиях ИК, ФХКП и гипотермии4144,64037,70,3296 АКШ в условиях параллельного ИК3335,94946,20,1400 Операции по методике OPCAB1819,61716,00,5164 Использование ВГА8895,710498,10,3137 Использование аутовенозных кондуитов8996,710296,20,8455 Использование ВАБК32,200,00,2819 В таблице 4 представлено распределение пациентов в группах ИЗСД и ИНСДпочастотенеблагоприятныхисходовиосложнений хирургического вмешательства. Наиболее частыми осложнениями в обеих группах были инфекционно-воспалительные осложнения, частота которых составила 33,7% (31 случай) в группе ИЗСД, в то время как в группе больных с ИНСД такие осложнения встречались реже — в 23,6% случаев (у 25 пациентов); различия были недостоверными (p>0,05).
В целом осложнения и неблагоприятные послеоперационные исходы
чаще отмечались у пациентов группы 1 по сравнению с группой 2,
однако, статистически значимые различия по частоте тех или иных
осложнений выявлены не были.
Таблица 4
Распределение пациентов по частоте исходов и осложнений в зависимости от типа СД
Группа 1Группа 2
Исходы и осложнения(ИЗСД)n=92(ИНСД)n=106р
абс.%абс.%
Смерть22,210,90,4796
Инфаркт миокарда ЛЖ33,321,90,5388
ОНМК33,310,90,2477
Синдром «малого» сердечного выброса1010,987,50,4173
Фибрилляция предсердий1415,2109,40,2136
Послеоперационные кровотечения55,432,80,3532
Легочные осложнения44,321,90,3137
Медиастинит11,110,90,9197
Инфекционно-воспалительные осложнения3133,72523,60,1151
Острая почечная недостаточность44,310,90,1278
Продолжительность послеоперационного
3234,82927,40,2591
лечения в стационаре >13 сут.
Динамика средних значений гликемии в исследуемых группах в
целом и в зависимости от варианта хирургического лечения.

На следующем этапе исследования проведен анализ уровней
гликемии у больных до оперативного вмешательства и в течение десяти
суток после операции в выделенных группах и подгруппах. Значения
гликемии в послеоперационном периоде наблюдения у всех пациентов
оценивали на 1, 3, 5, 7 и 10 сутки. Проведенная оценка показала, что в
обеих группах пациентов отмечалось значительное нарастание уровня
гликемии после оперативного вмешательства по сравнению с исходными
значениями, дальнейшем наблюдалось равномерное снижение средних
значений этого показателя в течение десяти суток после операции
практически до нормальных значений. Во все сроки наблюдения средние
значения гликемии в группе ИЗСД достоверно превышали таковые у
пациентов с ИНСД: все межгрупповые различия были статистически
значимыми (p<0,05). Рисунок 1 Динамика уровня гликемии после операции у больных с ИЗСД и ИНСД Анализ частоты развития послеоперационных осложнений и факторов их прогноза. У 48 больных из группы 1 и у 24 пациентов из группы 2 средние значения гликемии в раннем послеоперационном периоде превышали 14 ммоль/л. В данной подгруппе какие-либо осложнения регистрировались в 10,4% случаев (5 пациентов) в группе больных с ИЗСД и у 12,5% пациентов (3) с ИНСД. В целом осложнения чаще отмечались у пациентов с ИЗСД, чем в группе ИНСД: в 8,7% случаев в группе 1 (у 8 больных) и в 3,8% случаев в группе 2 (у 4 человек). Однако, различия по частоте осложнений как в целом, так и в отдельных подгруппах, выделенных по уровню гликемии, были статистически незначимыми (p>0,05). Отдельно была проанализирована частота инфекционно-
воспалительных осложнений в исследуемых группах. В группе пациентов
с ИЗСД общая частота инфекционно-воспалительных осложнений была
достоверно выше (p<0,05), чем в группе больных с ИНСД. Кроме того, частота каждого отдельного варианта данной группы исходов была также выше в группе ИЗСД по сравнению с группой ИНСД, однако, статистически значимые межгрупповые различия были обнаружены только по частоте поверхностных осложнений торакотомной раны. Таблица 5 Связь исходов и послеоперационных осложнений с типом сахарного диабета Группа 1Группа 2 (ИЗСД)(ИНСД)Всего Исходы и осложненияn=92n=106ОРn=198Р абс.%абс.%абс.% Летальный исход22,210,92,331,50,4796 Инфаркт миокарда33,321,91,752,50,5388 ОНМК33,310,93,542,00,2477 Острая почечная 44,310,94,652,50,1278 недостаточность Легочные осложнения44,321,92,363,00,3137 Нарушения ритма1415,2109,41,62412,10,2136 Медиастинит11,110,91,221,00,9197 Любые инфекционно- воспалит. осложнения3740,22523,61,66231,30,0118* Продолжительное послеоперационное4245,72927,41,57135,90,0074* пребывание При анализе взаимосвязей различных исходов и послеоперационных осложнений с типом СД был произведен расчет относительного риска (ОР) развития неблагоприятных событий в группе ИЗСД по сравнению с группой ИНСД (таблица 5). Группа пациентов с ИЗСД характеризовалась более высокой частотой неблагоприятных послеоперационных исходов и осложнений, однако, статистически значимые различия были выявлены тольковотношениипоказателейобщейчастотыинфекционно- воспалительных осложнений и доли больных, для которых было характерно длительное послеоперационное лечение. При этом значения ОР в группе ИЗСД относительно группы ИНСД составили 1,6 и 1,5, соответственно. Анализ предикторов исхода и инфекционно-воспалительных осложнений у больных с сахарным диабетом. В качестве предикторов рассматривались такие параметры, как наличие ожирения, декомпенсация СД на момент поступления в стационар (по результатам изменения уровня HbA1c), пол, наличие ИЗСД, возраст, а также наличие периферического атеросклероза. У пациентов с СД и ожирением (n=28) инфекционно-воспалительные осложнения отмечались в 64,3% случаев (у 18 больных), в то время у пациентов с СД в отсутствие ожирения (n=170) частота инфекционно- воспалительных осложнений была достоверно ниже (p<0,05) и составила лишь 22,9% (39 случаев). Таким образом, наличие ожирения в 2,8 раза повышало риск развития инфекционно-воспалительных осложнений. Декомпенсация СД на момент поступления также являлась предиктором инфекционно-воспалительныхосложненийвпослеоперационном периоде. В подгруппе пациентов с декомпенсированным течением заболевания (n=10) частота таких осложнений составила 80% (8 больных).Вподгруппепациентовссубкомпенсированнымили компенсированнымтечениемСД(n=188)частотаинфекционно- воспалительных осложнений была ниже — 26,1% (49 человек). Различия между подгруппами были статистически значимыми (p<0,05), а величина ОР составила 3,1. У женщин частота инфекционно-воспалительных осложнений была достоверно выше (p<0,05), чем у мужчин. В подгруппе больных женского пола (n=30) инфекционно-воспалительные осложнения развились у 18 пациентов (у 60% больных подгруппы), а в подгруппе больных мужского пола (n=168) такие осложнения были отмечены только у 39 человек (у 23,2% пациентов). Таким образом, принадлежность к женскому полу повышала риск развития инфекционно-воспалительных осложнений в 2,6 раза. Анализ показал, что наличие ИЗСД также является предиктороминфекционно-воспалительныхосложнений.Вгруппе пациентов,страдающихИЗСД,инфекционно-воспалительные осложнения имели место в 37% случаях (34 человека), тогда как у пациентов с ИНСД (n=106) такие осложнения развивались достоверно реже (p<0,05), их частота в данной группе составила 21,7% (23 пациента). ОРразвитияинфекционно-воспалительныхосложненийвгруппе пациентов с ИЗСД относительно группы ИНСД был равен 1,7. Частота инфекционно-воспалительных осложнений у пациентов старше 70 лет (n=13) составила 61,5% (8 больных). В подгруппе пациентов в возрасте 70 летимоложе(n=185)инфекционно-воспалительныеосложнения развились в 26,5% случаев (у 49 человек), то есть существенно реже. Абсолютныйрискинфекционно-воспалительныхосложненийв подгруппе пожилых пациентов был достоверно выше (p<0,05) по сравнению с подгруппой более молодых больных, величина ОР составила 2,3. Периферический атеросклероз также может быт расценен как фактор прогнозаразвитияинфекционно-воспалительныхосложнений. Установлено,чтоиз74пациентовсСДипериферическим атеросклерозом у 17 (32,3 %) имели место инфекционно-воспалительные осложнения.ВподгруппебольныхсСДбезпериферического атеросклероза (n=124) частота инфекционно-воспалительных осложнений была достоверно ниже(p<0,05) и составила 23 %. Таким образом, наличие периферического атеросклероза достоверно повышало риск развития инфекционно-воспалительных осложнений, величина ОР была равна 0,7. 92 пациентам с ИЗСД выполнено АКШ в условиях 3 методик: на работающем сердце без подключения ИК (OPCAB - 18), на работающем сердцевусловияхвспомогательногоИК(АКШ-ВИК-33)и традиционная методика – на остановленном сердце в условиях ИК, ФХКП и гипотермии (АКШ-ИК – 41). Исходы оперативного лечения группы пациентов OPCAB (N 18) не включены в анализ ввиду своей малочисленности и неоднородности. Данная методика редко применялась вотделении,учитываявозможныетехническиесложностипри наложении дистальных анастомозов, в связи с частым диффузным поражениемнативныхкоронарныхартерийу даннойкатегории пациентов. В исследовании выполнен анализ распределения пациентов с ИЗСД по частоте неблагоприятных исходов и осложнений в зависимости от использовавшейся методики проведения оперативного вмешательства (АКШ-ИКилиАКШ-ВИК).Результатыпоказалипревосходство методики АКШ-ВИК над АКШ-ИК по следующим оцениваемым параметрам: количество случаев развития синдрома «малого» сердечного выброса,медиастинита,инфекционно-воспалительныхосложнений, острой почечной недостаточности, продолжительность пребывания в ОРИТ,времядоэкстубации,потребностьвимплантации внутриаортальногобаллонногоконтрпульсатора,постоперационная кровопотеря более 1000 мл. Статистический анализ продемонстрировал значимые различия между сравниваемыми группами, что позволило совершенно точно показать очевидное преимущество методики АКШ- ВИК над АКШ-ИК. Однако различия в смертности и в частоте «больших» сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда и ОНМК) при этом были статистически не значимы. В целом осложнения и неблагоприятные послеоперационные исходы чаще отмечались у пациентов, которым выполнено АКШ в условиях остановленного сердца. ВЫВОДЫ 1. Группабольныхсинсулинопотребнымтечениемзаболевания характеризуетсянеблагоприятнымпредоперационнымстатусом обусловленноехроническойгипергликемиейнафоне неудовлетворительного контроля гликемии на догоспитальном этапе с неизбежнымразвитиемдиабетассоциированныхосложнений. Полученные данные показывают, что у значительного количества больныхнадогоспитальномэтапенебылидостигнуты удовлетворительныепоказателигликемии, т.е. они неполучали адекватного лечения СД и, по-видимому, достаточно долго находились в декомпенсированном состоянии, что обусловливает в свою очередь развитиеряданеблагоприятныхфакторовиявляетсяпричиной увеличения риска оперативного вмешательства по EuroSCORE. 2. При сравнительном анализе коронароангиографий было показано, что группа больных с инсулинозависимым СД 2 типа имеет более тяжелое поражениекоронарногорусла,аименно,многососудистоеи многоуровневое поражение коронарных артерий, более частое выявление окклюзии, гемодинамически значимого поражения ствола ЛКА, а также, выраженный кальциноз артерий, поражение дистального русла. 3. ИЗСД не является фактором риска развития таких ближайших послеоперационных осложнений, как летальный исход, ИМ, ОНМК, легочные осложнения. 4. Наличие инсулинопотребного течения заболевания приводить к выраженнойдекомпенсацииуглеводногообменавраннем послеоперационном периоде что является причиной тенденции к более осложненному течению по сравнению с общей популяцией больных СД, а также является установленным предиктором развития инфекционных осложнений и становится причиной расширения сроков госпитализации больных после операции. 5. Определена четкая связь в развитии осложнений и повышением уровня гликемии более 14 ммоль/л в раннем послеоперационном периоде. Помимоинсулинозависимоготеченияустановленыследующие предикторыинфекционно-воспалительныхосложненийубольных диабетом — это ожирение, женский пол, декомпенсированное течение СД 2 типа на момент поступления в стационар, периферический атеросклероз. 6. АКШнаработающемсердцевусловияхвспомогательного искусственногокровообращения-методикахирургической реваскуляризации миокарда, результаты которой превосходят результаты АКШ на остановленном сердце в условиях ИК, ФХКП и гипотермии у пациентов с инсулинозависимой формой СД 2 типа. 7. Выбор оптимального условия проведения АКШ зависит прежде всего от предоперационного статуса пациента с инсулинозависимой формой СД 2 типа и сократительной способности миокарда. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. АКШявляетсяэффективнымибезопаснымметодом реваскуляризациимиокардадлябольныхИБСвсочетаниис инсулинозависимой формой СД 2 типа. Но необходимо учитывать исходный тяжелый предоперационный статус и применить на практике обязательный мультидисциплинарный подход к каждому больному с диабетом, требующий прежде всего обязательную консультацию врачом эндокринологом всех больных СД 2 типа и особенно пациентов с инсулинозависимой формой перед планируемой операцией. 2. В случаях с декомпенсированным течением СД 2 типа необходима соответствующаякоррекциятерапии,ипомеревозможности целесообразно отсрочить оперативное лечение до оптимальных значений HbA1c. Медикаментозная терапия по поводу ИБС, АГ и прочих сопутствующих патологий по рекомендации врача кардиолога и других специалистов. 3. В раннем послеоперационном периоде важно придерживаться активной тактики в контроле гликемии, с возможной интенсификацией схеминсулинотерапиисоответственноподконтролемврача эндокринолога. 4. У больных с ИЗСД следует быть готовым к обнаружению диффузного атеросклероза коронарных артерий и аорты. 5. В ходе анализа непосредственных результатов операции АКШ у пациентов с инсулинозависимой формой было отмечено более частое развитие ОПН в раннем послеоперационном периоде по сравнению с пациентамисИНСД,данноеразличиеоказалосьстатистически незначимым, однако на практике данное осложнение обусловливает в большинстве случаев применение аппарата «искусственная почка» с цельюпроведенияпроцедургемодиализа,такимобразом,при выполненииоперативноголеченияИБСупациентовс инсулинозависимой формой СД 2 типа необходимо быть готовым к развитию данного осложнения, а также иметь возможность проводить процедуры гемодиализа по требованию. 6. Для пациентов с ИЗСД в раннем послеоперационном периоде рекомендуется поддерживать уровень послеоперационной гликемии в диапазоне 120-200 мг/дл (7-11 ммоль/л) с целью профилактики развития ряда осложнений. 7. Для снижения риска материальной эмболии при выраженном атеросклеротическом поражении восходящего отдела аорты АКШ предпочтительнее выполнять на работающем сердце без подключения АИК. 8. Выполнение операции АКШ на работающем сердце у данной категории пациентов чаще всего может быть сопряжено с техническими сложностями ввиду диффузного характера поражения коронарных артерий у категории пациентов с инсулинозависимой формой СД 2 типа. По результатам выполненного нами анализа следует сделать вывод об явных преимуществах выполнения АКШ-ВИК у пациентов ИЗСД, что обусловлено тем, что данная методика объединяет в себе преимущества работы на бьющемся сердце с безопасностью, которую гарантирует применение искусственного кровообращения. Таким образом, можно рекомендоватьвыполнениеАКШвусловияхвспомогательного искусственного кровообращения, как наиболее оптимальный метод прямой реваскуляризации миокарда у пациентов с инсулинозависимой формой СД 2 типа. 9. Учитывая общую тенденцию в данных группах к развитию инфекционно-воспалительных осложнений, можно выделить основной тактический принцип проведения АКШ у больных с ИЗСД - минимизация травматизации с целью снижения риска развития стернальной инфекции в послеоперационном периоде. Таким образом, мы, как и другие исследователи подвергаем сомнению целесообразность использование обеих маммарных артерий у данного контингента больных, в связи с высоким риском развития стернальной инфекции.