Невротические расстройства в постпенсионном возрасте: особенности диагностики и лечения в условиях психиатрического стационара

Исследование проводилось с 2014 по 2019 годы на базе
«Специализированная клиническая психиатрическая больница No 1» МЗ Краснодарского края (ГБУЗ «СКПБ No1») в отделении неврозов и ГБУЗ «Специализированная психиатрическая больница No 7» диспансерное отделение дневной стационар.
В исследовании приняли участие 200 женщин в возрасте от 55 до 75 лет. Выбор только женского контингента связан с тем, что по данным литературы, среди больных НР доминируют женщины в соотношении 8/1 (Любченко М. Ю., 2016). В рамках решения поставленных задач основная группа разделялась на две группы: 1 группа – пациентки, оставившие трудовую деятельность (n=106), 2 группа – пациентки, продолжающие трудиться (n=94) (Рисунок 1).
Группы были сопоставимы по полу, возрасту, диагнозу заболевания, характеру и течению заболевания, манифестацией в связи со стрессовой ситуацией, связанной с наступившим или угрожающим выходом на пенсию.
Объем экспериментального материала представлен наблюдениями, включающими эпикризы пациенток и результаты психопатологических исследований.
Критерии включения больных в исследование:
1) добровольное информированное согласие на лечение и участие в исследованиях;
2) поставленный впервые клинический диагноз – «смешанная тревожно- депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации» (F43.22 по МКБ-10);
3) появление или манифестация психической патологии, совпадающее по времени с приближением или наступлением пенсионного возраста;
4) доминирование психосоматического компонента в клинической картине соматических заболеваний.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ГБУЗ

Критерии исключения:
1) инвалидность;
2) тяжелая соматическая и неврологическая патология;
3) пациенты, имеющие диагнозы психических заболеваний наряду с
невротическим расстройством;
4) органические, включая симптоматические, психические расстройства (F00-F09 по МКБ-10 – деменция, болезнь Альцгеймера, сенильные и пресенильные психозы и др.);
5) психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя, психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ (F10-F19 по МКБ-10);
6) отказ от участия в исследованиях.
Каждой пациентке предоставлялась информация о предстоящем лечении и возможности участвовать в экспериментальном исследовании, на которое она подписывала информированное добровольное согласие (ИДС).
Социально-бытовые условия и анамнестические данные изучались методом социологического опроса (анкетирование, интервьюирование). На каждую больную заполнялась «Карта социально-анамнестического обследования», содержащая 20 вопросов и от 2 до 14 предусмотренных ответов.
Сравнительный анализ социально-демографических показателей, выявленных в ходе обработки карт методом элементарной статистики показал1:
– по уровню образования работающие женщины превосходят группы неработающих;
– взаимоотношения в семьях пациенток обеих групп почти в половине случаев нельзя считать гармоничными. Конфликтные взаимоотношения, непонимание и критика болезненного состояния женщин со стороны членов семьи отмечены чаще в семьях неработающих пациенток;
– как работающие, так и не работающие женщины отметили снижение материального достатка в пенсионном периоде;
– для всех женщин выборки основными стрессовыми факторами являлись страх материального обнищания и неуверенность в завтрашнем дне. У женщин работающей группы присоединялись конкуренция и конфликты на работе, а также угроза и страх безработицы;
1 Косенко, Н.А. Методология изучения медико-биологических, социально-экономических и демографических характеристик среди психически больных сельской и городской местности (на примере больных с невротическими и соматоформными расстройствами) / Н.А. Косенко, В.Э. Луговой, Э.А. Пфаненштиль, Ю.В. Гридина, В.В. Сурикова, В.Г. Косенко, Г.В. Ломакина // Кубанский научный вестник. – 2014. – No 3. – С. 65-68.
– обращение за медицинской помощью к врачу-психиатру в первые месяцы после начала заболевания можно считать редкостью, особенно для женщин неработающей группы. Подавляющее большинство безрезультатно лечилось у врачей общей практики и целителей в течение нескольких лет.
Нами выбраны 10 основных социальных факторов риска развития стрессовых расстройств, наиболее значимых для обеих групп испытуемых (Таблица 1).
Таблица 1 – Основные факторы риска развития НР, указанные пациентками (к-во/%)
Показатель 1. Угроза, страх безработицы
2. Страх материального обнищания 3. Неуверенность в завтрашнем дне 4. Плохие жилищные условия
5. Смерть близких
6. Болезнь близких
7. Длительная разлука
8. Конфликты в семье
9. Физическое и психическое переутомление 10. Хронические соматические заболевания
Группа 1 45/44% 76/72% 54/51% 17/16% 19/18% 21/20% 18/17% 25/24% 17/16% 51/48%
Группа 2 83/88% 79/84% 71/76% 18/20% 16/17% 18/20% 15/16% 31/32% 18/20% 31/32%
Данные о социальных факторах проанализированы с применением методик χ2 и критерия Манна-Уитни. Получены результаты: χ2Эмп = 11,388 различия статистически не значимы, эмпирическое значение Uэмп(48,5) находится в зоне незначимости. Это свидетельствует о том, что социальные факторы оказались одинаково значимыми для женщин как работающей, так и не работающей группы.
Диагностика и лечение проводились в соответствии со стандартами специализированной медицинской помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах, посттравматическом стрессовом расстройстве (утверждены приказами МЗ РФ от 20 декабря 2012 года No 1234н, No 1215н и No2119), а также учитывались Рекомендации Всемирной Федерации Сообществ Биологической Психиатрии (WFSBP) по фармакотерапии тревоги, обсессивно-компульсивного и посттравматического расстройств.
На основании данных анамнеза, лабораторных, инструментальных, психопатологических исследований, консультаций терапевта, невролога, психолога производился индивидуальный подбор психотропных, ноотропных и сосудистых препаратов и назначался комплекс индивидуализированных психотерапевтических методик, разработанных в соответствии с типом личности, установленным по данным клинико-психопатологических исследований.
Методы исследования
В соответствии с целями и задачами данного исследования применялись клинико- эпидемиологический, клинико-анамнестический, клинико-психопатологический, психометрический и статистический методы.
В характеристику методов исследования мы посчитали важным включить особенности постановки диагноза F43.22 «Смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации»
Нами отмечено отсутствие стандарта оказания медицинской помощи по данной нозологической единице и трудности диагностики за счет отсутствия объективных диагностических методов. Мы устанавливали диагноз по нозологической единице F43.22 на основании сочетания симптомов тревоги, депрессии и расстройства адаптации, учитывая при этом значимость стрессорного фактора для пациента и неспособность адаптироваться, нарушающее повседневное функционирование. Кроме того, мы оценивали тяжесть симптомов, анамнез и личностные особенности пациенток, а также временную связь между стрессовым событием и наступившим расстройством. Основным стрессовым событием для наших пациенток выступал кризис пенсионного возраста и проблемы сохранения или прекращения трудовой деятельности.
По результатам инструментальных методов диагностики нами отмечен постоянный неспецифический признак на ЭЭГ наших пациенток – десинхронизация.
Психопатологические исследования проводились по следующим методикам: «Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний» (авторы – К.К. Яхин, Д.М. Менделевич); диагностика мотивационной структуры личности (В.Э. Мильман); психологическая диагностика индекса жизненного стиля (изучение механизмов психологической защиты – Life style index – LSI)»; диагностика копинг- стратегий, предложенная E. Heim; определение стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса и Раге; Торонтская Алекситимическая Шкала; психогеометрический
тест С. Деллингер (как проективный метод, способствующий установлению контакта), метод «Незаконченные предложения» (тест Сакса-Леви).
Методики психотерапии включали модифицированные и адаптированные к пожилому возрасту тренинги динамически ориентированной психотерапии, подобранные в соответствии с отечественной концепцией личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии (ЛОРП) (А. А. Александров, 2009; Е. А.
Колотильщикова, 2014; Е. Б. Мизинова, Т. А. Караваева, С. В. Полторак, Р. М. Белан,
2017);модификации тренинговкогнитивно-поведенческой терапии(Б.Д.Цыганков,Г. F. P. Bannink, 2013), гештальт-терапии, а также методик интегративной онтогенетически ориентированной (реконструктивно- кондуктивной) психотерапии, телесно-ориентированной, арт-терапии и других видов
психотерапии.
Использовались методы математической статистики. Качественные признаки
описывались с помощью абсолютных и относительных (%) показателей. Количественные результаты обработаны статистически с помощью компьютерной программы Statistical Package of the Social Science (пакет SPSS – статистический пакет для социальных наук). Применены методы сравнения: критерий χ2-Пирсона; критерий t- Стьюдента и сравнение двух дисперсий (критерий равенства дисперсий Ливена) для независимых выборок. В качестве меры различия между объектами выступали коэффициенты корреляции, факторный анализ методом вращения факторов ― варимакс-вращение (Varimax normalized).
РЕЗУЛЬТАТЫ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
 Оценка невротического статуса. Мы впервые применили Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний К. К. Яхина и Д. М. Менделевича для диагностики НР в пожилом возрасте. Установлено: результаты поздневозрастных пациенток, продолжающих трудовую деятельность, по сравнению с пациентками, оставившими работу, характеризуется по шкале невротических состояний статистически значимо более низкими показателями тревоги, истерического типа реагирования, обсессивно-фобических и вегетативных нарушений, и статистически значимо более высокими показателями по шкалам невротической депрессии и астении.
 Сравнительные исследования копинг-стратегий работающих и неработающих пациентов с НР в доступной нам литературе отсутствуют.
Исследование копинг-стратегий, проводимой по методике, предложенной E. Heim (тест Хайма борьбы со стрессом) показало, что когнитивных непродуктивных стратегий в работающей группе в три раза меньше, чем в неработающей; эмоциональных непродуктивных в 2 раза меньше, а поведенческих непродуктивных меньше всего на
Р. Иванова, У. Х. Гаджиева, 2015;
14

12%. То есть, в плане непродуктивных поведенческих стратегий группы мало отличаются.
В обеих группах больше всего относительно продуктивных поведенческих копинг-стратегий, то есть поведение характеризуется стремлением к временному отходу от решения проблем с помощью различных отвлекающих средств. Относительно продуктивных эмоциональных и когнитивных стратегий придерживаются почти половина работающих и большинство неработающих пациенток.
Проведенное нами сравнение позволяет сделать вывод, что продуктивных и относительно продуктивных копинг-стратегий статистически больше у пациенток работающей группы. Этот факт безусловно может быть использовано в качестве ресурса восстановления психического здоровья.
 Исследование механизмов психологической защиты по методике Келлермана-Плутчека ( Life style index – LSI)» позволило установить наличие всего спектра изучаемых защитных механизмов у наших пациенток, что подтверждает мнение, высказанное ранее и другими авторами (В. А. Ташлыков 1997; В. Г. Будза, Е. Ю. Антохин 2011; Е. Е. Верхотурцева 2018) о достаточно выраженных адаптивных возможностях у данного контингента больных.
По частоте использования у обеих групп на первом место стоит компенсация, что говорит о депрессивной симптоматике, присущей невротическим расстройствам. На последнем – проекция. На втором и третьем месте у пациенток, оставивших работу стоит замещение и рационализация, а у работающих женщин – гиперкомпенсация (реактивные образования) и вытеснение.
Преобладание психологической защиты «реактивные образования», установленное в работе В. Г. Будзы и Е. Ю. Антохина [41], в нашем исследовании подтверждено только у работающих женщин и только после механизма «компенсация», которая преобладает у пациенток всей выборки.
Таким образом, в нашем исследовании установлено преобладание защиты «компенсация» у пациенток всей выборки, статистически меньшее использование механизмов психологической защиты в виде регрессии (диспозиция истерии) и замещения (агрессивная диспозиция) у работающей группы, а также меньшая степень напряженности защит. Напряженность всех защитных механизмов в изученной выборке не превышает 50 стандартных баллов.
Поскольку уровень психического здоровья личности в значительной степени зависит от того, какие меры психологической защиты она способна развить, чтобы противостоять стрессовому воздействию, мы считаем, что определение конкретных способов психологической защиты должно стать отправным моментом в построении терапевтической работы с пациентками нашей выборки.
 Как видно из полученных результатов, алекситимичность, определяемая с помощью Торонтской Алекситимической шкалы (TAS), присуща более трети наших пациенток, а если учесть попавших в зону риска, результат удваивается. Алекситимический радикал несколько больше выражен у пациенток, оставивших трудовую деятельность. Однако статистически это не значимо, что не исключило учета нами алекситимичности при планировании лечения.
 Диагностика мотивационной структуры личности по методике В.Э. Мильмана, позволила выявлять некоторые устойчивые тенденции личности и, в частности, рабочую (деловую) и общежитейскую направленность наших пациенток, что соответствует целям настоящего исследования.
Нами установлено, что пациентки, продолжающие трудовую деятельность, по сравнению с пациентками, оставившими работу, характеризуются статистически значимо большей направленностью на общение, творческую активность и рабочую мотивацию2.
 Исследование по методу «Незаконченные предложения» (тест Сакса- Леви), показало, что женщины работающей группы характеризуется статистически значимо менее оптимистичным отношением к будущему, к прошлому, к семье, к матери, к друзьям и сотрудникам, противоположному полу и большими сожалениями о нереализованных возможностях. По наличию «чувства вины», которое считается предиктором развития НР, различий в группах нами не установлено. Мы считаем данную эмоцию одинаково значимой для женщин выборки как причину возникновения НР.
По результатам нашего исследования видно, что личностные особенности пожилых пациентов с невротическими расстройствами в пенсионном периоде, имеют
2 Ломакина, Г.В. Особенности мотивационной сферы и личностной тревожности у пожилых пациентов с невротическими расстройствами / Г.В. Ломакина // Международный научно-исследовательский журнал. – 2016. – No 10 (52). – Часть 4. – С. 74-77. DOI: 10.18454/IRJ.2016.52.065
статистически значимые отличия у лиц, продолжающих профессиональную деятельность, от лиц, ее прекративших, что послужило основанием для определения «мишеней» психотерапевтического воздействия и разработки комплексного индивидуализированного подхода к лечению.
Таким образом, патоформирующее влияние структуры личности поздневозрастных пациенток, продолжающих трудовую деятельность, по сравнению с пациентками, оставившими работу, характеризуется статистически значимо установленными признаками: по шкале невротических состояний более низкими показателями тревоги, истерического типа реагирования, обсессивно-фобических и вегетативных нарушений, и статистически значимо более высокими показателями по шкалам невротической депрессии и астении; более высокой стрессоустойчивостью; преобладанием продуктивных и относительно продуктивных когнитивных, эмоциональных и поведенческих копинг-стратегий (способов преодоления стресса); меньшим использованием механизмов психологической защиты в виде регрессии (диспозиция истерии) и замещения (агрессивная диспозиция)3; меньшей степенью напряженности защит; большей направленностью (мотивацией) на общение, творческую активность и на работу; менее оптимистичным отношением к будущему, к прошлому, к семье, к матери, к друзьям и сотрудникам, противоположному полу; большими сожалениями о нереализованных возможностях.
ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ ПОЗДНЕВОЗРАСТНЫХ ПАЦИЕНТОК, СТРАДАЮЩИХ НЕВРОТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
Задача по разработке основных лечебно-психотерапевтических мер решалась в зависимости сохранности адаптационных ресурсов пациенток, которые определяются в значительной степени уровнем сопротивляемости стрессам. В связи с чем проведено определение стрессоустойчивости и социальной адаптации по шкале Holmes-Rahe (Холмса и Раге), которое показало, что стрессоустойчивость работающих респондентов статистически выше, чем неработающих. Низкую стрессоустойчивость мы зафиксировали только у трети неработающих женщин и у 18% работающих.
3 Ломакина, Г.В. Взаимосвязь переживания одиночества и психических состояний у пожилых пациентов с невротическими расстройствами / Г.В. Ломакина, Н.А. Косенко, В.Э. Луговой // Международный научно- исследовательский журнал. – 2016. – No 7 (49). – Часть 3. – С. 71-75. DOI: 10.18454/IRJ.2016.49.138
17

Социально-стрессовыми факторами риска развития НР оказались «неуверенность в завтрашнем дне, страх материального обнищания, угроза и страх безработицы», которые следует отнести к чисто социальным. В перечне риск содержащих жизненных событий по шкале стрессоустойчивости Холмса и Раге в течение последнего года наши пациентки чаще всего отмечали: смерть близкого члена семьи, травма или болезнь, усиление конфликтности отношений с супругом, проблемы с родственниками.
В основном установлена пороговая стрессоустойчивость, что является показателем ресурсных возможностей наших пациенток и учитывалась в персонифицированном подходе к терапии.
На основании результатов социально-анамнестических и психопатологических исследований при учете факторов риска и уровня сопротивляемости стрессам для целей психотерапевтического лечения выделены основные психотерапевтические мишени: низкая стрессоустойчивость, неадаптивные копинг-стратегии совладания со стрессовой ситуацией, тревога, невротическая депрессия, астения, вегетативные нарушения, преобладание протективных видов механизмов психологической защиты, высокий уровень алекситимии, несостоятельность при решении повседневных проблем, семейный конфликт, нарушенные межличностные отношения и др.
Разработан адаптационный тренинг «7 ступеней адаптации»: 1 ступень – первичное интервью.
2 ступень – анализ и отреагирование болезненных эмоций и чувств.
3 ступень – анализ отношений пациента, не связанных с профессиональной деятельностью (определение внешних ресурсов).
4 ступень – работа с заинтересованным окружением.
5 ступень – анализ ценностной сферы и значимости профессиональной деятельности в жизни пациента.
6 ступень – выбор стратегии дальнейшей жизни.
7 ступень – реадаптация с учетом выбранной стратегии
Произведено распределение пациенток выборки на основе ресурсных
возможностей по схожести основных показателей на три подгруппы.
Первая подгруппа – пациентки, отличающиеся низкой стрессоустойчивостью, непродуктивным копингом, высоким уровнем алекситимии. В первой группе оказалось больше всего пациенток, оставивших трудовую деятельность (60%) и 22% пациенток,
18

имеющих работу, причем хронологический возраст был настолько различным, что в какие-либо периоды не укладывался. Возрастной разброс составлял до 9-10 лет.
Вторая подгруппа – пациентки, отличающиеся пороговой стрессоустойчивостью, относительно продуктивным копингом, риском по развитию алекситимии. Они имели невротические нарушения по 3-4 шкалам: тревоги, невротической депрессии, астении, вегетативных нарушений. По частоте использования механизмов психологической защиты также на первом месте стоит компенсация, на последнем – проекция. На втором и третьем месте стоит рационализация и вытеснение. Вторая подгруппа состояла на 25% из не работающих и на 36% из женщин, не прекративших труд по профессии. Возрастной диапазон также отличался разнообразием.
Третья подгруппа – пациентки, отличающиеся высокой стрессоустойчивостью, продуктивным копингом и отсутствием алекситимии. Имели невротические нарушения по 1-3 шкалам: тревоги, невротической депрессии или астении и вегетативных нарушений. По частоте использования механизмов психологической защиты на первом место стоит компенсация, на последнем – проекция. На втором и третьем месте стоит гиперкомпенсация (реактивные образования) и вытеснение. Пациентки третьей группы составили 15% не работающих и 42% работающих.
Для каждой подгруппы пациентов, с учетом выраженности симптомов тревоги, депрессии, наличия или отсутствия вегетативной дисфункции и астенической симптоматики, нами применялись различные схемы медикаментозного и психотерапевтического лечения. Для каждой подгруппы разработан алгоритм фармакотерапии.
Психофармакотерапия осуществлялась на основании принципов комплексности, дифференцированности, интегративности и краткосрочности. В основном применялись антидепрессанты для снижения уровня тревоги и интенсивности фобических переживаний, небензодиазепиновые транквилизаторы для снятия эмоционального напряжения и снижения интенсивности тревожных нарушений, малые нейролептики для воздействия на когнитивную составляющую тревожных и депрессивных нарушений.
Анализ результатов лечения в целом позволил констатировать большую эффективность у работающих пациенток, по сравнению с прекратившими трудовую деятельность.
ВЫВОДЫ
1. Выявлены социально-стрессовые факторы риска развития невротических расстройств в группах женщин, оставивших трудовую деятельность и продолжающих работать.
Социально-стрессовыми факторами риска развития НР оказались «неуверенность в завтрашнем дне, страх материального обнищания, угроза и страх безработицы», которые следует отнести к чисто социальным. В перечне риск содержащих жизненных событий по шкале стрессоустойчивости Холмса и Раге в течение последнего года наши пациентки чаще всего отмечали: смерть близкого члена семьи, травма или болезнь, усиление конфликтности отношений с супругом, проблемы с родственниками.
2. Проведен сравнительный анализ психопатологических характеристик НР у двух групп больных. Установлено, что патоформирующее влияние структуры личности поздневозрастных пациенток, продолжающих трудовую деятельность, по сравнению с пациентками, оставившими работу, характеризуется статистически значимо установленными признаками (p≤ 0,05):
– по шкале невротических состояний более низкими показателями тревоги, истерического типа реагирования, обсессивно-фобических и вегетативных нарушений, и статистически значимо более высокими показателями по шкалам невротической депрессии и астении;
– более высокой стрессоустойчивостью;
– преобладанием продуктивных и относительно продуктивных когнитивных,
эмоциональных и поведенческих копинг-стратегий (способов преодоления
стресса);
– меньшим использованием механизмов психологической защиты в виде регрессии
(диспозиция истерии) и замещения (агрессивная диспозиция),
– меньшей степенью напряженности защит;
– большей направленностью (мотивацией) на общение, творческую активность и на
работу;
– менее оптимистичным отношением к будущему, к прошлому, к семье, к матери, к
друзьям и сотрудникам, противоположному полу;
– большими сожалениями о нереализованных возможностях.
3. Определены психотерапевтические мишени, такие, как: низкая стрессоустойчивость, неадаптивные копинг-стратегии совладания со стрессовой ситуацией, тревога, невротическая депрессия, астения, вегетативные нарушения, преобладание протективных видов механизмов психологической защиты, высокий уровень алекситимии, несостоятельность при решении повседневных проблем, раздражительность, трудности концентрации внимания, сильные негативные эмоции, склонность к сомнениям, социальная дезадаптация, семейный конфликт, нарушенные межличностные отношения и др.
4. Разработаны основные направления лечебно-психотерапевтических мер с учетом клинико-социальных и психопатологических характеристик больных.
– Определены показатели стрессоустойчивости и социальной адаптации по тесту Холмса и Раге.
– Разработан и внедрен проблемно ориентированный адаптационный тренинг «7 ступеней адаптации», который показал хорошую комплаентность.
– Произведено распределение пациенток выборки на основе ресурсных возможностей по схожести основных показателей на три подгруппы.
– Разработан дифференцированный подход к медикаментозной терапии – применение схем лечения в зависимости от выраженности психопатологических симптомов.
– Проанализированы результаты лечения в целом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Примененный в диссертации комплекс психометрических методик, направленный на определение невротического статуса, стрессоустойчивости, копинг- стратегий, механизмов психологической защиты, мотивационной структуры, алекситимичности и системы отношений рекомендуем использовать для персонализированной оценки состояния пожилых пациенток, страдающих НР.
2. Выявление ресурсных возможностей и личностных особенностей пациенток рекомендуем для определения мишеней психотерапии и индивидуализации медикаментозной интервенции.
3. Разработанный проблемно ориентированный адаптационный тренинг «7 ступеней адаптации» рекомендуем использовать с целью совершенствования психиатрической помощи лицам, страдающим невротическими расстройствами в пенсионном возрасте.