Оценка эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий в сочетании с хронической болезнью почек

В главе 1 представлен обзор литературы, отражающий современные представления
о проблеме ФП и ХБП. В первой части обзора приводятся данные об эпидемиологии ФП,
ее взаимосвязи с почечной патологией и их совместном влиянии на риск развития
тромбоэмболических и геморрагических осложнений. Во второй части проводится анализ
основных принципов антикоагулянтной терапии в зависимости от риска развития ТЭО,
рассматриваются особенности назначения антикоагулянтов в общей популяции пациентов
с ФП и в подгруппе с ХБП. В заключительной части обзора литературы обсуждается роль
приверженности к антикоагулянтной терапии как фактора, влияющего на эффективность
профилактики ТЭО у пациентов с ФП и ХБП.
В главе 2 представлены материалы и методы, использованные для проведения
исследования. В основу работы положены клинические наблюдения и исследования,
выполненные на кафедре клинической фармакологии и интенсивной терапии ФГБОУ ВО
ВолгГМУ Минздрава России в соответствии с перспективным планом научно-
исследовательских работ. Проведение исследования одобрено на заседании Комиссии по
экспертизедиссертационныхисследованийРегиональногоИсследовательского
Этического Комитета (протокол № 2122 – 2019 от 28 июня 2019 г.). Утвержденный
протокол не содержал замечаний, изменений и дополнений. Исследование выполнено в
соответствии со стандартами надлежащей клинической практики GCP (Guideline for good
clinical practice E6(R2), 2016), этическими принципами Хельсинской Декларации и
Правилами проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации
(ОСТ 42-511-99).
Напервомэтапевыполненоретроспективноеаналитическое
фармакоэпидемиологическое исследование антикоауглянтной терапии ФП. Материалом
для исследования послужила первичная медицинская документация (форма 003/у)
пациентов с диагнозами по Международной классификации болезней 10-ого пересмотра:
I48.0, I48.1, I48.2, I48.3, I48.4, I48.9. Проанализировано 2048 историй болезни пациентов,
находившихся на лечении в кардиологическом отделении многопрофильного стационара
за период с 01.01.2012 г по 31.12.2012 г, с 01.01.2016 г по 31.12.2016 г, а также с
01.01.2020 по 31.12.2020 г. После проверки документации на соответствие критериям
включения (возраст пациентов – 18 лет и старше; диагноз ФП неклапанной этиологии,
подтвержденный по данным электрокардиографии и эхокардиографии), в исследование
отобрано 1289 историй болезни: 263 за 2012 г, 502 за 2016 г и 524 истории за 2020 г. Все
пациенты, включенные в исследование, были стратифицированы на три группы в
зависимости от значения индекса CHA2DS2-VASc (0 баллов, 1 и ≥2 баллов).
Рациональность терапии оценивалась в соответствии с рекомендациями, актуальными в
анализируемый период времени, согласно которым сумма баллов по шкале CHA2DS2-
VASc≥2 является абсолютным показанием к назначению антикоагулянтной терапии.
На второй этапе выполнено непрямое сравнение эффективности и безопасности
прямых оральных антикоагулянтов в зависимости от функции почек (при клиренсе
креатинина (КлКр) 30-49 мл/мин и ≥50 мл/мин) по методике Bucher H.C., согласно
которой непрямое сравнение представляет собой статистическое сравнение эффекта двух
и более лекарственных препаратов относительно общей для них группы контроля.
Применение данной методики для непрямого сравнения ПОАК возможно, так как для
каждого из препаратов проводилось прямое сравнительное исследование с варфарином.
Для проведения непрямого сравнения идентифицированы все рандомизированные
контролируемые исследования (РКИ), посвященные эффективности и безопасности
ПОАК для профилактики тромбоэмболических осложнений при ФП. Методология
проведенияданногоэтапаисследованиясоответствуетположениюинструкции
«Предпочтительные параметры отчетности для систематических обзоров и метаанализа
PRISMA». Для оценки риска возникновения систематической ошибки в каждом из
включенных РКИ применялась методика, в основе которой лежат критерии руководства
Кокрановского сообщества. В качестве критериев эффективности были выбраны
инсульт/системные эмболии, критериев безопасности – массивные кровотечения.
Результаты для каждого из событий представлены в виде относительного риска (ОР) и
95% доверительного интервала (ДИ).
На третьем этапе производилась оценка качества жизни (КЖ), удовлетворенности
и приверженности к антикоагулянтной терапии при ФП в зависимости от функции почек.
Для оценки КЖ и удовлетворенности антикоагулянтной терапией, в виду отсутствия
специфических инструментов, были выполнены перевод, адаптация и валидация
англоязычного опросника the Duke Anticoagulation Satisfaction Scale (DASS). Разрешение
на перевод и использование опросника было получено в электронном виде от
разработчика, доктора G. Samsa, 23 ноября 2019 г. Культурная адаптация и валидация
шкалы DASS проводилась в соответствии с международными рекомендациями (Beaton
D.E. et al., 2000), этапы которых представлены на Рисунке 1.

Рисунок 1 – Схема кросс-культурной адаптации и валидации русскоязычной версии
опросника DASS

Оценка надежности русскоязычной версии шкалы DASS производилась с помощью
определенияеестабильности(методомтест-ретестспоследующимрасчетом
коэффициента внутриклассовой корреляции) и внутренней согласованности (путем
расчета коэффициента альфа Кронбаха). Оценка валидности шкалы DASS проводилась с
помощью определения конструктной валидности (расчет коэффициента корреляции
между общими баллами по шкале DASS и опроснику SF-36).
Для проведения процесса адаптации и валидации шкалы DASS, и последующей
сравнительной оценки КЖ, удовлетворенности и приверженности к антикоагулянтной
терапией пациентов с ФП и ХБП было выполнено клиническое исследование. В
соответствии с критериями (возраст 18 лет и старше, диагноз ФП, подтвержденный по
данным электрокардиографии, свободное владение устным и письменным русским
языком, подписание формы информированного согласия) в исследование было включено
106 пациентов, 40 из которых приняли участи только в одном из этапов валидации
опросника DASS, а 66 человек сначала участвовали в процессе валидации, а затем были
разделены на 2 групп в зависимости от функции почек (32 человека составили группу
пациентов с ФП и ХБП, 34 человека – группу с ФП без ХБП) с целью оценки качества
жизни, удовлетворенности и приверженности к приему антикоагулянтов.
На каждого пациента в обеих группах заполнялась индивидуальная регистрационная
карта, содержащая следующие сведения:
1) демографические данные (пол, возраст);
2) основной и сопутствующий диагнозы;
3) оценка риска тромбоэмболических и геморрагических осложнений, рассчитанная с
помощью шкал CHA2DS2-VASc и HAS-BLED;
4) сведения о назначенном антикоагулянтном препарате и длительности его приема;
5) лабораторные данные (уровень креатинина, показатели коагулограммы);
6) скорость клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанная по формуле CKD-EPI.
Для оценки параметров КЖ, удовлетворенности антикоагулянтной терапией и
приверженности к приему препаратов использовались анкета SF-36, валидированная
русскоязычная шкала DASS и шкала комплаентности Мориски-Грин.
Статистический анализ.
Обработка данных проводилась с использованием статистической программы IBM
SPSS Statistics 22 (IBM corp., США). Анализ соответствия вида распределения данных в
выборке закону нормального распределения проводили с помощью критерия Колмогорова
– Смирнова при уровне статистической значимости р ˂ 0,05. При описании выборки с
нормальным распределением количественные данные представили в виде среднего
значения (М) и стандартного отклонения (sd). Количественные переменные в выборке с
распределением,отличающимсяотнормального,описывалимедианой(Ме)и
интерквартильным размахом (25-й и 75-й процентили). Качественные данные в
исследовании представлены относительными частотами с процентным выражением от
общей выборки и от выборки отдельных подгрупп.
Сравнение количественных данных в двух выборках проводили с помощью t-
критерия Стьюдента для независимых выборок при нормальном распределении или U-
критерия Манна-Уитни для независимых выборок в распределениях, отличающихся от
нормального, при уровне статистической значимости р ˂ 0,05. Сравнение количественных
данных в нескольких выборках проводили с помощью критерия Краскела-Уоллиса при
уровне статистической значимости р ˂ 0,05. Сопоставление качественных признаков
проводилось с использованием критерия кси-квадрат (χ2) Пирсона, двустороннего
точного критерия Фишера при уровне статистической значимости р ˂ 0,05.
Для оценки величины и направленности корреляционной зависимости между
подшкалами опросника и общего балла по шкале DASS с баллами анкеты SF-36 и
другими исследуемыми параметрами применяли коэффициент корреляции Пирсона (r)
при нормальном распределении и коэффициент корреляции Спирмена (ρ) при
распределении, отличающемся от нормального.
Влияние различных параметров на показатели качества жизни, приверженности
удовлетворенности приемом антикоагулянтов оценивалось с помощью линейного
регрессионного анализа. Для оценки качества регрессионной модели использовались
скорректированный коэффициент детерминации R2, стандартная ошибка регрессии,
визуальный анализ графика остатков.
В главе 2 представлены результаты фармакоэпидемиологическогоанализа
антитромботической терапии ФП в кардиологическом отделении многопрофильного
стационара.
В группе пациентов низкого риска (CHA2DS2-VASc – 0 баллов) наблюдалось
снижение частоты назначения антитромботической терапии со 100% в 2012 и 2016 гг до
12,5% в 2020 г., что соответствует клиническим рекомендациям, так как риск развития
геморрагических осложнений в данной ситуации превышает возможную пользу от
лечения (Рисунок 2).

Рисунок 2 – Сравнительная характеристика структуры назначения антитромботической
терапии в группе низкого риска (CHA2DS2-VASc – 0 баллов)

Антитромботическая терапия в группе среднего риска (CHA2DS2-VASc – 1 балл) в
значительнойстепенисоответствовалаклиническимрекомендациямвовсе
анализируемые периоды – антикоагулянты были назначены от 70 до 80% пациентов
(Рисунок 3).
Рисунок 3 – Сравнительная характеристика структуры назначения антитромботической
терапии в группе среднего риска (CHA2DS2-VASc – 1 балл)

Пациентам высокого риска (CHA2DS2-VASc≥ 2 балл), которым показано назначение
антикоагулянтов в 100% случаев, данные препараты были назначены 71,8% пациентов в
2012 г, 82,4% в 2016 г и 90,5% в 2020 г (Рисунок 4).

Рисунок 4 – Сравнительная характеристика структуры назначения антитромботической
терапии в группе высокого риска (CHA2DS2-VASc≥ 2 балла)

РезультатыанализаантитромботическойтерапииупациентовсФП
свидетельствуют о положительной тенденции, наблюдающейся с 2012 по 2020 гг, в
отношении соблюдения клинических рекомендаций со стороны врачей: статистически
значимо снизился процент назначения антиагрегантов с 25,5% в 2012 г до 5,5% в 2020 г
(р˂0,01), статистически значимо возросла частота назначения ПОАК с 35,3% в 2016 г до
67,4% в 2020 г (р˂0,01) и снизилось назначение антагонистов витамина К (АВК) с 71,9% в
2012 г до 18,3% в 2020 г (р˂0,01) (Рисункок 5).
Примечание: * различия значимы на уровне р˂0,01, АВК – антагонисты витамина К
Рисунок 5 – Динамика назначения антитромботической терапии пациентам с ФП с 2012
по 2020 гг

В главе 4 представлены результаты непрямого сравнения эффективности и
безопасности ПОАК при ФП в зависимости от функции почек. В ходе систематического
поиска литературы проанализировано 6031 публикаций, в соответствии с критериями
включения отобрано четыре завершенных РКИ III фазы, посвященных применению
ПОАК для профилактики ТЭО при ФП, в которых была отдельно представлена подгуппа
пациентов с ХБП (Таблица 1).

Таблица 1 – Характеристика РКИ

ENGAGE AF-
РКИRE-LYROCKET AFARISTOTLE
TIMI 48
ДизайнОткрытое*Двойное слепоеДвойное слепоеДвойное слепое
ПрепаратДабигатранРивароксабанАпиксабанЭдоксабан
Препарат
Варфарин
сравнения
Доза препарата150 мг два раза5 мг два раза в
у пациентов св день или 11020 мгдень или60 мг
КлКр ≥50мг два раза воднократно2,5 мг два раза воднократно
мл/миндень**день***
Доза препарата150 мг два раза5 мг два раза в
у пациентов св день или 11015 мгдень или30 мг
КлКр <50мг два раза воднократно2,5 мг два раза воднократно мл/минденьдень** Количество пациентов с 3554292127472740 КлКр <50 мл/мин Примечание: *варфарин в подобранной дозе без ослепления в сравнении со “слепым” использованием двух доз дабигатрана; ** при соответствии одному из критериев: возраст ≥80 лет, одновременный прием верапамила, высокий риск кровотечений; *** при сочетании двух и более характеристик: возраст ≥80 лет, вес ≤60 кг, уровень креатинина сыворотки крови ≥1,5 мг/дцл (≥133 мкмоль/л). Пациенты, включенные в РКИ, были разделены на две группы в зависимости от значения КлКр: первая группа – КлКр ˂50 мл/мин; вторая группа – КлКр ≥50 мл/мин. Конечными точками для оценки эффективности являлись инсульт и системная эмболия, для оценки безопасности – массивные кровотечения. Относительный риск для ПОАК в сравнении с варфарином по данным РКИ представлен в Таблице 2. Таблица 2 – Относительный риск для ПОАК в сравнении с варфарином КлКр <50 мл/минКлКр ≥50 мл/мин Инсульт/МассивныеИнсульт/Массивные системныекровотечениясистемныекровотечения эмболииэмболии Дабигатран 1500,56 (0,32-0,99)1,0 (0,71-1,4)0,68 (0,47-0,98)0,87 (0,69-1,11) Дабигатран 1100,76 (0,45-1,28)0,97 (0,69-1,37)0,96 (0,69 -1,34)0,72 (0,56-0,93) Ривароксабан0,86 (0,58-1,28)0,96 (0,69-1,34)0,88 (0,68-1,14)1,07 (0,88-1,31) Апиксабан0,79 (0,49-1,28)0,5 (0,35-0,71)0,8 (0,6-1,06)0,78 (0,63-0,96) Эдоксабан0,85 (0,53-1,36)0,75 (0,53-1,06)0,87 (0,65-1.17)0,81 (0,65-1,01) Примечание: жирным шрифтом выделены статистически значимые результаты Выполненное непрямое сравнение ПОАК у пациентов с неклапанной ФП и ХБП не выявило различия в эффективности профилактики ТЭО между препаратами. В отношении безопасности в подгруппе пациентов с КлКр <50 мл/мин апиксабан статистически значимо уменьшал ОР развития массивных кровотечений на 48% по сравнению с ривароксабаном 15 мг однократно (ОР=0,52; 95% ДИ 0,32-0,84), по сравнению с дабигатраном 150 мг 2 раза/сутки на 50% (ОР=0,50; 95% ДИ 0,32-0,79), с дабигатраном 110 мг 2 раза/сутки на 48% (ОР=0,52; 95% ДИ 0,33-0,82) (Рисунки 5, 6). Рисунок 5 – Сравнение эффективности ПОАК у пациентов с КлКр<50 мл/мин Рисунок 6 – Сравнение безопасности ПОАК у пациентов с КлКр<50 мл/мин В подгруппе пациентов с КлКр ≥50 мл/мин все ПОАК также были сопоставимы между собой в отношении эффективности, в отношении безопасности апиксабан (ОР 0,73; 95% ДИ 0,55-0,98) и дабигатрана в дозе 110 мг 2 раза/сутки (ОР для соотношения ривароксабан/дабигатран 1,49; 95% ДИ 1,08-2,06) показали статистически значимое преимущество над ривароксабаном (Рисунки 7, 8). Рисунок 7 – Сравнение эффективности ПОАК у пациентов с КлКр≥50 мл/мин Рисунок 8 – Сравнение безопасности ПОАК у пациентов с КлКр≥50 мл/мин Вглаве5представленырезультатыоценкиКЖ,удовлетворенностии приверженности к антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП и ХБП. Оценкаудовлетворенностипроизводиласьспомощьювалидированной русскоязычнойверсииопросникаDASS.Впроцессевалидацииопросник продемонстрировал хорошие психометрические показатели: 1) оценка надежности – русскоязычная версия DASS продемонстрировала хорошую внутреннюю согласованность отдельных элементов шкалы – коэффициент альфа Кронбаха составил 0,88 (приемлемым считается значение ≥ 0,70); коэффициент корреляцииобщегобалласбалламиподоменам«Ограничения»и «Неприятности/трудности» составил 0,84, с доменом «Психологическое влияние» - 0,79; при оценке стабильности методом «тест-ретест» средний балл за первое тестирование составил 59,8±16,8, за повторное – 56,2±15,5; коэффициент внутриклассовой корреляции составил 0,75 (приемлемым считается значение ≥ 0,70); 2) оценка валидности – оценка взаимосвязи между баллами по шкале DASS и SF-36 продемонстрировала статистически значимую отрицательную корреляцию с показателем «Физический компонент здоровья» (ρ – 0,48) и статистически незначимую отрицательную корреляцию с показателем «Психический компонент здоровья» (r – 0,33), то есть, пациенты, имевшие более низкое качество жизни при оценке физического компонента здоровья по шкале SF-36, были в меньшей степени удовлетворены получаемой антикоагулянтной терапией; оценка взаимосвязи общего балла по шкале DASS и других демографических и клинических параметровпродемонстрироваластатистическизначимуюотрицательную взаимосвязь с показателем СКФ (r – 0,59), то есть, пациенты с почечной дисфункцией имели меньшую удовлетворенность антикоагулянтной терапией. Характеристика групп и результаты оценки КЖ (анкета SF-36), удовлетворенности и приверженности (шкала комплаентности Мориски-Грин) к антикоагулянтной терапии в зависимости от функции почек представлены в Таблице 3. С целью оценки влияния различныхпараметровнапоказателикачестважизни,удовлетворенностии приверженность к приему антикоагулянтов были выполнены корреляционный и линейный регрессионный анализы. Согласно результатам корреляционного анализа, удовлетворенность приемом антикоагулянтов и качество жизни пациентов имели статистически значимые взаимосвязи с такими параметрами, как возраст, СКФ, риск тромбоэмболических осложнений, а также коррелировали между собой. При этом не было выявлено значимых взаимосвязей для показателя приверженности к приему антикоагулянтов (Таблица 4). Таблица 3 – Сравнительная характеристика пациентов в зависимости от функции почек Сравниваемый параметрГруппа пациентовГруппа пациентовp-value с ХБП (n=32)без ХБП (n=34) Возраст, лет72,5±7,860,1±10,1˂0,001 Длительность приема АК,24,0 [10,8; 60,0]10,0 [1,0; 24,0]0,047 мес CHA2DS2VASc, балл4,0 [3,0; 4,25]2,0 [2,0; 3,0]0,001 HAS-BLED, балл1,0 [1,0; 2,0]1,0 [0,0; 1,0]0,001 SF-36 физический31,0 [25,0; 49,3]43,0 [35,0; 45,0]0,017 компонент, балл SF-36 психический39,1±8,350,4±8,1˂0,001 компонент, балл DASS, балл58,0 [50,0; 73,3]47,5 [42,3; 56,3]0,006 Мориски-Грин, балл2,0 [2,0; 3,0]3,0 [2,0; 3,0]0,350 Таблица4–Корреляцияпоказателейкачестважизни,удовлетворённостии приверженности к антикоагулянтной терапии с различными параметрами SF-36SF-36 Мориски- DASSфизическийпсихический Грин компоненткомпонент Возраст0.336**-0.280*-0.288*0.175 Длительность приема АК-0.127-0.173-0.2420.103 CHA2DS2VASc, балл0.287**-0.438***-0.330*0.150 HAS-BLED, балл0.080-0.215-0.1750.161 СКФ-0.591***0.2140.477***0.181 DASS--0.345**-0.334**-0.061 SF-36 физический -0.519***0.069 компонент Примечание: * p < 0.05, ** p < 0.01, *** p < 0.001 Линейный регрессионный анализ в качестве предикторов удовлетворенности приемом АК выявил такие параметры, как СКФ и физический компонент качества жизни по шкале SF-36, которые имели значимую отрицательную взаимосвязь с баллом по шкале DASS, скорректированный коэффициент R2 составил 0,470 (р˂0,001). Значимым предиктором, влияющим на оценку физического компонента КЖ, оказалась только оценка психического компонента КЖ по шкале SF-36. В модель, наиболее оптимально описывающую влияние факторов на данный параметр, также входили балл по шкале DASS и CHA2DS2VASc – скорректированный коэффициент R2 составил 0,290 (р˂0,001). Значимыми предикторами оценки психического компонента КЖ в результате регрессионного анализа оказались СКФ и оценка физического компонента по шкале SF- 36,данныефакторынаиболееоптимальноописывализаданнуюмодель– скорректированный коэффициент R2 составил 0,357 (р˂0,001). Таким образом, в исследовании было продемонстрировано значимо более низкое качество жизни и меньшая удовлетворенность принимаемой антикоагулянтной терапией у пациентов с ХБП, при этом приверженность к приему антикоагулянтов в данной группе была незначительно ниже, чем у пациентов без сопутствующей почечной патологии. Регрессионный анализ подтвердил влияния почечной дисфункции на параметры КЖ и удовлетворённости приемом АК, однако, ни одна регрессионная модель не является оптимальной, следовательно, только наличие ХБП не может обуславливать значимость полученных различий. Очевидно, что снижение функции почек оказывает определенное влияние на КЖ пациентов и их удовлетворенность антикоагулянтной терапией (рисунок 5),однако,имеютсяидругиесущественныефакторы,которыенебыли идентифицированы в нашем исследовании по причине небольшой выборки. Наиболее логичным является предположение о возможности влияния выбора препарата на параметры удовлетворенности и, в особенности, приверженности к лечению, учитывая то, что других факторов, влияющих на данный параметр, выявлено не было. Однако, оценка КЖ, удовлетворенности и приверженности к терапии в зависимости от принимаемого антикоагулянта не выявила значимых различий в выборке в целом. Пациенты, принимавшие варфарин, имели статистически значимо более низкие баллы по шкале SF-36 за психический компонент в подгруппе с ХБП, в остальном различий между подгруппами отсутствовали (Таблица 5). Рисунок 5 – Корреляция баллов по шкале DASS и SF-36 со СКФ Таблица 5 – Сравнение качества жизни, удовлетворенности и приверженности в зависимости от принимаемого антикоагулянта и функции почек С ХБП апиксабанривароксабанварфаринp-value Мориски-Грин, балл2,0 [2,0; 3,0]2,5 [2,0; 3,0]2,0 [2,0; 2,25]0,906 SF-36 физ. компонент, 35,0 [25,5; 50,0]30,0 [28,5; 41,3]28,0 [24,8; 31,0]0,474 балл SF-36 псих. компонент, 42,5 [36,8; 44,8]41,0 [37,8; 42,0]30,0 [27,8; 33,8]0,028 балл DASS, балл58,0 [45,3; 70,5]61,0 [52,0; 73,0]57,0 [54,8; 68,3]0,747 Без ХБП апиксабанривароксабанварфаринp-value Мориски-Грин, балл2,5 [2,0; 3,0]3,0[2,75; 3,25]3,0[2,25; 3,0]0,137 SF-36 физ. компонент, 43,0 [34,0; 45,0]38,5 [35,0; 41,3]45,5 [43,0; 48,0]0,265 балл SF-36 псих. компонент, 48,0 [46,5; 55,3]50,5 [40,3; 54,3]55,0 [51,8; 59,0]0,156 балл DASS, балл48,5 [42,0; 54,8]46,0 [42,8; 48,0]54,5 [41,5; 63,8]0,718 Примечание: жирным шрифтом выделены статистически значимые результаты В главе 6 проведено обобщение и обсуждение результатов, полученных в ходе исследования. Проводится интерпретация полученных данных и сравнение с результатами других исследователей. ВЫВОДЫ 1)С 2012 по 2020 гг статистически значимо снизился процент назначения антиагрегантов с 25,5 до 5,5% (р˂0,01), возросла частота назначения ПОАК с 35,3% в 2016 г до 67,4% в 2020 г (р˂0,01), снизилась частота назначения варфарина с 71,9 до 18,3% (р˂0,01). Антитромботическая терапия в 2020 г в значительной мере соответствовала современным клиническим рекомендациям по лечению пациентов с ФП – 90,5% пациентов из группы высокого риска ТЭО были назначены антикоагулянты: в 68,5% случаев – ПОАК, в 19,3% - варфарин. 2)Непрямые сравнения эффективности ПОАК у пациентов с клиренсом креатинина ≥50 мл/мин не выявили статистически значимых различий между сравниваемыми альтернативами, однако в отношении безопасности апиксабан 5 мг 2 раза/сутки статистически значимо превосходил ривароксабан 20 мг 1 раза/сутки (ОР 0,73, 95% ДИ 0,55-0,98) в отношении снижения риска крупных кровотечений, который также статистически значимо уступал дабигатрану в дозе 110 мг 2 раза/сутки по данному показателю (ОР 1,49, 95% ДИ 1,08-2,06). 3)При сравнении эффективности ПОАК у пациентов с клиренсом креатинина ˂50 мл/минневыявленозначимыхпреимуществдлякакого-либопрепарата. Наблюдается статистически значимое снижение риска крупных кровотечений на фоне применения апиксабана 5/2,5 мг 2 раза/сутки на 48% по сравнению с ривароксабаном 15 мг 1 раз/сутки (ОР=0,52; 95% ДИ 0,32-0,84), на 50% в сравнении с дабигатраном 150 мг 2 раза/сутки (ОР=0,50; 95% ДИ 0,31-0,81) и на 48% по сравнению с дабигатраном 110 мг 2 раза/сутки (ОР=0,52; 95% ДИ 0,32-0,85). 4)Валидированная русскоязычная версия шкалы DASS продемонстрировала хорошие психометрическиесвойства:коэффициентальфаКронбахасоставил0,88, коэффициент внутриклассовой корреляции составил 0,75, коэффициент корреляции общего балла с баллами по доменам «Ограничения» и «Неприятности/трудности» составил 0,84, с доменом «Психологическое влияние» - 0,79. 5)Пациенты с ФП и ХБП имели более низкое качество жизни и меньшую удовлетворенность антикоагулянтной терапией по сравнению с пациентами без сопутствующей почечной патологии: средние баллы по шкале SF-36 (психический компонент) и DASS составили 39,1±8,3 и 58,0 [50,0; 73,3] соответственно в группе с ХБП, 50,4±8,1 и 47,5 [42,3; 56,3] соответственно в группе без ХБП (р˂0,01). Корреляционный и линейные регрессионный анализы подтвердили влияние функции почек на параметры КЖ и удовлетворенностиприемом АК, однако, нарушение функции почек не может полностью обуславливать выявленные различия, что подтверждает необходимость дальнейшего изучения факторов, влияющих на данные параметры. 6)Оценка удовлетворенности и приверженности к терапии в зависимости от принимаемого антикоагулянта не выявила значимых различий между группами в зависимости от функции почек, в отношении качества жизни пациенты, принимавшие варфарин, имели статистически значимо более низкие баллы по шкале SF-36 за психический компонент в подгруппе с ХБП (апиксабан - 42,5[36,8; 44,8], ривароксабан - 41,0 [37,8; 42,0], варфарин - 30,0 [27,8; 33,8], р=0,03). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1)Пациентам с фибрилляцией предсердий и хронической болезнью почек (клиренс креатинина30-50мл/мин)вкачествепрофилактикитромбоэмболических осложнений более предпочтительным является назначение апиксабана, который обладает оптимальным профилем эффективности и безопасности у данной категории больных. 2)Нарушение функции почек является фактором, влияющим на качество жизни и удовлетворенность приемом антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий, который нужно учитывать при назначении фармакотерапии. 3)Русскоязычная версия опросника the Duke Anticoagulation Satisfaction Scale (DASS) может применяться в клинических исследованиях для оценки качества жизни и удовлетворенности пациентов, принимающих оральные антикоагулянты. ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ Удовлетворенность и приверженность пациентов с ФП к приему антикоагулянтов является существенным аспектом, влияющим на эффективность профилактики ТЭО. На удовлетворенность и приверженность могут оказывать влияние различные факторы, связанные с индивидуальными особенностями пациентов, наличием сопутствующей патологии и характеристикой назначаемых препаратов. Идентификация предикторов высокойприверженностииудовлетворенностипозволитвдальнейшем персонализировать подход к антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП и увеличить эффективность профилактики ТЭО.