Оптимизация родоразрешения пациенток с врастанием плаценты

Методология и методы исследования. Диссертационное исследование было выполнено на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России: родильного дома Кли- ники Башкирского государственного медицинского университета, родильного дома Республиканской клинической больницы имени Г.Г. Куватова, Республи- канского клинического перинатального центра. Все данные были собраны за период с сентября 2018 по май 2021 года. Обследование, диагностика и лечение пациенток полностью соответствовало требованиям приказа Минздрава России No 1130н от 20.10.2020 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской по- мощи по профилю «акушерство и гинекология»». Проведено обследование и родоразрешение 157 беременных женщин в период с сентября 2018 по август 2021 на базе Клиники ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России.
Всем женщинам, вошедшим в исследование, проведено общеклиниче- ское, инструментальное и специальное обследование. Специальные методы об- следования: МРТ органов малого таза без контрастирования перед родоразре- шением, оценка иммунного статуса, морфологическое исследование иссеченной плаценты с подлежащим миометрием. Всеми пациентками дано информиро- ванное согласие на дальнейшее использование данных обследования в научных целях, также получено согласие локального этического комитета ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России на проведение исследования.
Основная группа включала пациенток с верифицированным врастанием плаценты (ВП), подтвержденным патоморфологическим исследованием, соста- вила 58 беременных. Методом простой рандомизации все пациентки 1 группы были разделены на 2 подгруппы, в зависимости от метода хирургического лече- ния: 1А (n=28), которым была произведена органосохраняющая операция с ис- пользованием интраоперационного ультразвукового исследования, наложения эластических турникетов на общие подвздошные артерии с последующим уши-
ванием дефекта на матке в 2 этапа, 1Б (n=30), были включены пациентки, кото- рым была произведена органосохраняющая операция при врастании плаценты по традиционной методике на фоне временной рентгенэндоваскулярной бал- лонной окклюзии ОПА.
Во 2-ю группу сравнения вошли 47 женщин с аномальным расположени- ем плаценты, а группа контроля была сформирована из пациенток, не имевших в данной беременности патологии прикрепления и расположения плаценты – 52 беременных с рубцом на матке.
Дизайн исследования представлен на рисунке 1.
Общее число пациенток (n=157)
Обследование, диагностика и лечение в соответствии с приказом МЗ России No 1130н
1-я группа (основная) n=58
2-я группа (сравнения) n=47
1-я группа (основная) (n=58)
Подгруппа 1Б (n=30)
Дополнительно проведено анкетирование и иммунологическое исследование периферической венозной крови матери в сроке 30–33 недели гестации
Через 12 месяцев после проведения оперативного родоразрешения всем пациенткам было выполнено УЗИ органов малого таза
Рисунок 1 – Графическая схема дизайна исследования
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Для оценки факторов риска развития врастания плаценты была произве- дена характеристика клинических групп, включенных в исследование, для этой цели использовались данные акушерско-гинекологического, соматического анамнеза, данные лабораторных методов исследования и анкетирования.
У женщин, включенных в 1-ю основную группу были зарегистрированы следующие данные по количеству беременностей: в подгруппе 1А – 4,0 (2,0; 6,0) беременности, в подгруппе 1Б – 4,0 (3,0; 6,0). У женщин без ВП, но с пред- лежанием плаценты, количество беременностей было определено как 3,0 (2,0; 3,0), а у женщин без ВП и без предлежания плаценты – 3,0 (2,0; 4,0). Количе-
3-я группа (контроля) n=52

ство беременностей у пациенток с врастанием плаценты достоверно больше, чем у пациенток без ВП, обнаружена прямая корреляционная взаимосвязь rs=0,514, р=0,007. Данные представлены на рисунке 2.
14 12 10
8 6 4 2 0
1А подгруппа
1Б подгруппа
2 группа сравнения контроля
3 группа
Рисунок 2 – Количество беременностей у женщин диссертационного исследования
У женщин, включенных в 1-ю группу (с верифицированным ВП) были зарегистрированы следующие данные по количеству родов: в подгруппе 1А – 3,0 (2,0; 3,0) родов на 1 женщину, в подгруппе 1Б – 3,0 (2,0; 3,0). У женщин без ВП, но с предлежанием плаценты количество родов было определено как 2,0 (2,0; 3,0), а у женщин без ВП и без предлежания плаценты – 2,0 (2,0; 3,0). Пари- тет у пациенток с врастанием плаценты достоверно больше, чем у пациенток без ВП, найдена прямая корреляционная взаимосвязь rs=0,422, р=0,012, данные представлены на рисунке 3.
Был рассчитан интервал между последними родами и настоящими для каждой из пациенток, вошедших в диссертационное исследование. Таким обра- зом, у пациенток с диагностированным ВП интергенетический интервал для подгруппы 1А составил в среднем 1,0 (1,0; 3,0) год, для подгруппы 1Б – 2,0 (1,0; 3,0) года, (рисунок 4).
8 7 6 5 4 3 2 1 0
1А подгруппа
1Б подгруппа
2 группа сравнения
3 группа контроля
Рисунок 3 – Паритет родов у женщин, включенных в исследование
А этот же показатель в группе пациенток с плановым КС без ВП принял достоверно большие значения, подтверждена обратная корреляционная взаимо- связь rs=-0,67, р=0,002. Для 2-й группы (пациентки с предлежанием плаценты) показатель составил 3,0 (3,0; 4,0) года, а для группы женщин без предлежания (3) – 3,0 (3,0; 5,0) года.
18 16 14 12 10
8 6 4 2 0
1А подгруппа 1Б
2 группа сравнения
3 группа контроля
Рисунок 4 – Интергенетический интервал у пациенток диссертационного исследования перед настоящей беременностью
У пациенток с ВП было зафиксировано достоверно большее число КС в анамнезе, чем в группе пациенток без ВП, найдена прямая корреляционная взаимосвязь (rs=0,585, р=0,006). Число данного оперативного вмешательства у пациенток 1А подгруппы составило 3,0 (2,0; 3,0), а у подгруппы 1Б – 2,0 (2,0; 3,0). Тогда как в группе женщин с предлежанием плаценты без ВП этот показа- тель был равен 1,0 (1,0; 2,0), а у пациенток без предлежания и без ВП (3-я груп- па) – 2,0 (1,0; 2,0) (рисунок 5).
Также был произведен анализ показаний для предыдущего оперативного родоразрешения. Для пациенток с последующим ВП предыдущее КС проходило по экстренным показаниям – у 21 женщины (75,0%) в подгруппе 1А, из них в родах были прооперированы 7 человек, что составило 25,0%.
4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0
1А подгруппа
1Б подгруппа
2 группа сравнения
3 группа контроля
Рисунок 5 – Число оперативных родоразрешений путем КС в анамнезе у женщин диссертационного исследования
У другой подгруппы женщин с ВП (1Б подгруппа) аналогично наблюда- лось большое количество последних КС в экстренном порядке (у 20 пациенток (66,7%)), из них путем операции КС в родах были разрешены 9 женщин (30,0%). У женщин без ВП была зафиксирована достоверно меньшая частота последнего перед настоящей беременностью КС по экстренным показаниям, найдена прямая корреляционная взаимосвязь rs=0,414, р=0,042. Для пациенток 2-й группы этот показатель составил 34,0% (у 16 человек), во время родов экс- тренно среди них были родоразрешены 4 пациентки (8,5%). Последняя бере- менность перед настоящей для пациенток 3 группы закончилась родоразреше- нием по экстренным показаниям путем КС у 18 женщин, что составило 34,6%, из них 7 пациенток были прооперированы во время родов (13,5%). Таким обра- зом, у пациенток с ВП достоверно чаще, чем у женщин без ВП предыдущее КС было выполнено по экстренным показаниям (рисунок 6), rs=0,414, р=0,042.
80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0%
0,0%
75,0%
66,7%
36,0%
34,6%
1А подгруппа
1Б подгруппа
2 группа
3 группа
Рисунок 6 – Показания для проведения предыдущего кесарева сечения у пациенток диссертационного исследования
В данном исследовании количество пациенток, у которых настоящая бере- менность наступила в результате ЭКО составила: среди пациенток 1А подгруппы – 5 человек (17,8%), 1Б подгруппы (5 женщин – 16,6%), 2-й группы – 4 женщины (8,5%), 3-й группы – 3 пациентки (5,8%). Таким образом, у пациенток 1-й группы наблюдается более частое наступление настоящей беременности посредством ЭКО, осложнившееся ВП, что подтверждено наличием прямой корреляционной связи (rs=0,519, р=0,004). Данные представлены на рисунке 7.
Таким образом, у пациенток с ВП достоверно чаще предыдущее КС про- исходило с техническими трудностями, а именно, чаще оперативное родораз- решение происходило экстренно и уже с развитием родовой деятельности. Так- же в данном исследовании продемонстрировано увеличение частоты ЭКО
в группе пациенток с последующим верифицированным врастанием плаценты, чем у пациенток с плановым КС без вышеназванной патологии.
20,0% 18,0% 16,0% 14,0% 12,0% 10,0%
8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0%
17,8%
16,6%
8,5%
5,8%
1А подгруппа
1Б подгруппа
2 группа
3 группа
Рисунок 7 – Частота наступления настоящей беременности с помощью экстракорпорального оплодотворения у пациенток диссертационного исследования
Диагностика врастания плаценты по данным ультразвукового исследова- ния является доступным и информативным методом. Чаще всего ВП было диа- гностировано на ультразвуковом скрининге III триместра беременности. В подгруппе 1А диагноз ВП был заподозрен в среднем на сроке беременности 30,5 (30,0; 32,0) недели. В подгруппе 1А данное осложнение плацентации было выявлено на сроке беременности 31,0 (30,2; 32,0) неделя.
Сроки диагностики, процентное соотношение эхографических критериев диагностики ВП у женщин 1А и 1Б подгруппы были сопоставимы и достоверно не отличались.
МРТ-исследование проводилось всем женщинам с предлежанием плацен- ты и с локализацией плаценты в области рубца, либо при наличии эхографиче- ских признаков врастания плаценты по данным ультразвукового исследования. Срок беременности, на котором было проведено МРТ-исследование у женщин подгруппы 1А в среднем составил 32,0 (31,0; 33,5) недели беременности, в под- группе 1Б этот же показатель был равен 32,5 (31,0; 33,2) недели, достоверных различий по данному признаку не обнаружено.
У женщин данного диссертационного исследования на МРТ чаще всего обнаруживались крупные сосудистые лакуны в ретроплацентарном простран- стве: у 22 пациенток 1А подгруппы и у 24 женщин 1Б подгруппы, что составило 78,5% и 80,0% соответственно. Истончение или отсутствие ткани миометрия в нижнем маточном сегменте было обнаружено при МРТ-исследовании доволь- но часто, у 20 женщин 1А подгруппы (71,4%) и у 22 пациенток 1Б подгруппы (73,3%). Отсутствие четкой границы между стенкой матки и стенкой мочевого
пузыря было выявлено реже, чем вышеуказанные признаки (у 14 (50,0%) жен- щин 1А подгруппы и у 18 (60,0%) женщин 1Б подгруппы с ВП). Реже всего бы- ла диагностирована маточная «грыжа» – выбухание стенки матки, данный фе- номен обнаружился у 4 женщин с ВП у пациенток 1А подгруппы (14,3%), и у 1 женщины 1Б подгруппы (3,3%).
Сроки диагностики, процентное соотношение МРТ-критериев диагностики ВП у женщин 1А и 1Б подгрупп были сопоставимы и достоверно не отличались.
Гистологическое исследование иссеченных участков стенки матки с вросшей плацентой производилось в 100% случаев.
Данные верификации диагноза врастание плаценты в подгруппах 1 груп- пы представлены в таблице 1.
Таблица 1 – Сравнение степени врастания плаценты по данным патоморфологического ис- следования
Степень врастания плаценты
Placenta accreta, (абс. ч., %)
Placenta increta, (абс. ч., %)
Placenta percreta, (абс. ч., %)
Подгруппы
1А подгруппа (n=28) 14 (50,0%)
9 (32,1%) 5 (17,9%)
1Б подгруппа (n=30) 13 (43.3%)
р=0,33 р=0,29 р=0,08
14 (46,7%) 3 (10,0%)
* – р<0,05, ** – р<0,01, *** – р<0,001. Распространенность форм инвазии плаценты у подгруппы 1А и 1Б не имела статистически достоверных различий (р-value во всех случаях > 0,05).
У женщин группы с верифицированным врастанием плаценты, по дан- ным анализа клеточного иммунитета в начале III триместра беременности, пре- вышено число активированных NK-клеток (CD3-CD8+, %) по сравнению с женщинами 2-й группы сравнения (р=0,045) и группой контроля (р=0,037), что может рассматриваться как маркер врастания плаценты (рисунок 8).
30 25 20 15 10
5 0
1А подгруппа
1Б подгруппа
2 группа
контроль
Рисунок 8 – Количество активированных NK-клеток CD3-CD8+ у женщин, включенных в исследование, в начале III триместра беременности, %
Корреляционный анализ Спирмена выявил наличие прямой корреляцион- ной взаимосвязи между верифицированным врастанием плаценты и увеличени- ем числа активированных NK-клеток (CD3-CD8+,%), зарегистрированного ан- тенатально в III триместре беременности (rs=0,312, р=0,042).
Возможность антенатальной диагностики инвазивных форм врастания плаценты в большинстве случаев предопределяет своевременное оказание не- обходимого объема медицинской помощи пациенткам. Для пациенток с инва- зивными формами ВП (placenta increta, placenta percreta) количество цитотокси- ческих активированных NK-клеток CD3-CD8+,% составило 19,7 (13,8; 26,3), в отличие от остальных женщин с placenta accreta, для которых этот показатель был достоверно (p-value=0,018) меньше – 10,2 (7,4; 13,8), но отличался от тако- вого по сравнению с группами 2- и 3-й (p-value в сравнении с 2-й группой – 0,044, с группой контроля – 0,028). Увеличение количества цитотоксических ак- тивированных NK-клеток CD3-CD8+,% более 15,0% ассоциировано с высоко- инвазивными формами ВП (p=0,009). С целью определения прогностической ценности иммунологических маркеров в диагностике инвазивных форм пла- центации выполнена бинарная логистическая регрессия с построением ROC- кривой. Зависимой переменной явилось наличие инвазивных форм врастания плаценты (placenta increta, placenta percreta), а независимой – относительное ко- личество цитотоксических активированных NK-клеток CD3-CD8+,%.
Рисунок 9 – ROC – кривая прогнозирования инвазивных форм врас- тания плаценты
в зависимости от коли- чества цитотоксических активированных NK- клеток CD3-CD8+,%
Специфичность
Площадь под ROC-кривой составила 0,923, что говорит об отличном ка- честве модели, AUC=0,923±0,04, р<0,0001. Таким образом, увеличение относительного числа цитотоксических акти- вированных NK-клеток CD3-CD8+ более 15,0% у пациенток с признаками па- тологической плацентации указывает на повышение вероятности инвазивных 15 форм врастания (placenta increta, placenta percreta). Увеличение данной субпопу- ляции лимфоцитов характеризует заинтересованность клеточного иммунитета при врастании плаценты. Рисунок 10 – Донное кесарево сечение Рисунок 11 – Наложение простой по Фритчу самозатягивающейся петли на общие подвздошные артерии Все женщины диссертационного исследования были родоразрешены пу- тем операции кесарево сечение в плановом порядке. В подгруппе женщин 1А с ВП срок родоразрешения был определен как 259,0 (252,0; 271,0) дней гестационного срока, а в подгруппе 1Б – 265,0 (255,0; 274,0) дней беременности. В группе женщин с предлежанием плаценты срок родоразрешения был равен 273,0 (267,0; 278,0) дней беременности, а в группе контроля (без предлежания и врастания плаценты) этот показатель был рассчи- тан как 274,0 (273,0; 280,0) дней гестации. Основные отличия в технике выпол- нения органосохраняющей операции при врастании плаценты в подгруппах женщин с ВП состоит в способе ушивания дефекта на матке, использовании ин- траоперационного УЗИ для определения расположения плаценты перед прове- дением разреза на матке (применялось только в подгруппе 1А), также в под- группе 1А из методов хирургического гемостаза было применено наложение эластических турникетов на ОПА методом простой затягивающейся петли с фиксацией зажимом через полипропиленовую трубку не более чем на 20 ми- нут, а в подгруппе 1Б – временная баллонная окклюзия ОПА по 20 минут с пау- зой в 5 минут. В подгруппе женщин 1А ушивание раневого дефекта на матке было проведено в два этапа: наложение двух рядов отдельных узловых викри- ловых швов в поперечном направлении, накладывая их поочередно слева и справа, затем, в продольном направлении снизу-вверх. В подгруппе 1Б уши- вание раневого дефекта на матке было выполнено одномоментно путем нало- жения отдельных узловых швов в поперечном направлении. 16 Компрессионные швы по Перейрра были наложены 13 пациенткам (46,4%) из подгруппы 1А и 16 женщинам из подгруппы 1Б (53,3%), различий по данному показателю между подгруппами выявлено не было (р=0,12). Перевязка маточных артерий потребовалась в качестве дополнительного метода хирургического гемостаза 24 женщинам (85,7%) из 1А подгруппы и 26 пациенткам (86,6%) из подгруппы 1Б (р=0,45), нашедшие применение у жен- щин при выполнении органосохраняющей операции при врастании плаценты, представлены на рисунке 12. 30 25 20 15 10 5 0 24 16 Компрессионные швы по Перрейра Перевязка маточных артерий Перевязка внутренних подвздошных артерий 7 33 111 Подгруппа 1А Подгруппа 1Б Группа сравнения (2 группа) Группа контроля (3 группа) Рисунок 12 – Методы дополнительного хирургического гемостаза В 4-х случаях прорастание серозного покрова матки осложнилось повре- ждением мочевого пузыря у женщин 1 группы (2 пациентки 1А подгруппы (7,1%) и 2 женщины 1Б подгруппы (6,7%)). Длительность операции в подгруппе 1А составила 72,0 (60,0; 86,0) мину- ты, а в подгруппе 1Б – 92,0 (82,0; 106,0) минуты (р=0,001). Сокращение дли- тельности операции в подгруппе 1А связано с применением интраоперационно- го ультразвукового исследования с определением границ плацентарной пло- щадки и исключению повреждения плаценты при разрезе на матке. Использо- вание данной визуализирующей методики позволяет избежать повреждения плацентарной ткани и снижает риск интра- и послеоперационных осложнений. Также длительность операции снижает применение эластических турникетов на ОПА в отличие от баллонной тампонады, которая предполагает затраты време- ни на проведение рентгенэндоваскулярной окклюзии. У женщин подгруппы 1А кровопотеря в среднем за операцию составила 1450,0 (850,0; 2200,0) мл, а у женщин подгруппы 1Б – 1580,0 (1260,0; 2450,0) мл, p=0,046. У всех пациенток с верифицированным ВП во время операций проводилась аппаратная реинфузия аутологичной эритровзвеси. Объем реинфу- зии аутологичной эритровзвеси у пациенток 1А подгруппы составил 450,0 (300,0; 720,0) мл, а у женщин 1Б подгруппы он был достоверно больше и соста- вил 580,0 ( 450,0; 890,0) мл, р=0,012. Объем введенной свежезамороженной плазмы в подгруппе женщин также был достоверно меньше, чем у пациенток 1Б подгруппы, этот показатель у женщин 1А и Б подрупп составил 620,0 (420,0; 780,0) мл и 850,0 (600,0; 950,0) мл соответственно. Снижение продолжительности оперативного родоразрешения, величины кровопотери во время органосохраняющей операции при врастании плаценты, и, следовательно, меньшие объемы инфузионной терапии у пациенток подгруп- пы 1А по сравнению с подгруппой 1Б можно объяснить следующими фактора- ми. В первую очередь, использование интраоперационного ультразвукового ис- следования и наложение отдельных провизорных швов по периметру плацен- тарной площадки исключает попадание разреза на матке в плацентарную ткань, предупреждая осложнения, во вторую – длительность операции снижает при- менение эластических турникетов на ОПА. Показатели неонатальной заболеваемости у детей женщин с врастанием, предлежанием плаценты и без патологической плацентации достоверно не от- личается, таким образом, врастание и предлежание плаценты не является пато- логией, способствующей развитию осложнений у плода, что согласуется с дан- ными других исследователей. Анализ частоты послеродовых осложнений показал, что наибольшая ча- стота осложнений зарегистрирована у пациенток 1Б подгруппы (женщины с ве- рифицированным врастанием плаценты и проведенной органосохраняющей операцией по традиционной методике). У пациенток подгруппы 1Б выявлена наибольшая частота субинволюции матки в раннем послеродовом периоде, чем у пациенток, прооперированных с ушиванием дефекта на матке в 2 ряда от- дельных узловых викриловых швов в поперечном направлении накладывая их поочередно слева и справа, затем, в продольном направлении снизу-вверх. Ча- стота субинволюции матки пациенток 1А подгруппы была сопоставима с паци- ентками 2-й группы сравнения (с ПП), а частота возникновения этого осложне- ния у пациенток группы контроля (с рубцом на матке без патологической пла- центации) была наименьшей в диссертационном исследовании. Анализ результатов ультразвукового измерения органов малого таза на 6-е сутки после родоразрешения продемонстрировал увеличение всех размеров матки в подгруппе 1Б, где применялась методика ушивания матки одноэтапным способом линейно. Эти же данные подтверждаются более частым возникнове- нием в 1Б подгруппе с врастанием плаценты нарушений субинволюции матки. Длина матки в этой подгруппе, по данным ультразвукового исследования, со- ставила 12,1 (11,9; 12,4) см, тогда как в подгруппе 1А с ушиванием дефекта на матке в двухэтапно этот же показатель составил 11,8 (11,5; 11,9) см (р=0,042). Ширина матки также у пациенток 1Б подгруппы была достоверно больше на 6-е сутки после родов, чем у женщин с двухэтапным ушиванием матки (подгруппа 1А), как и переднезадний размер матки и размер ее полости. Измеряемая шири- на матки на 6-е сутки после родоразрешения у пациенток с врастанием плацен- ты по УЗИ составила 10,1 (9,8; 10,3) см у пациенток 1Б подгруппы и 11,8 (11,5; 11,9) см у пациенток 1А подгруппы (р=0,035), переднезадний размер матки со- ставил 6,1 (6,0; 6,3) см у женщин с ВП в 1А подгруппе и 6,3 (6,1; 6,5) см в 1Б подгруппе с одноэтапным ушиванием дефекта на матке. Продемонстрировано увеличение размера полости матки у женщин 1Б подгруппы 0,8 (0,7; 1,0) см по сравнению с женщинами 1А подгруппы, где этот показатель был равен 0,6 (0,5; 0,9) см. При сравнении УЗИ полости матки пациенток 1А и 1Б подгруппы с группами сравнения и контроля были выявлены статистические различия. Следует отметить, что рассчитанные показатели эхографического исследования матки достоверно не имели отличий у подгруппы 1А (дефект на матке был ушит двухэтапным способом) и у 2-й группы сравнения (женщины с предлежа- нием плаценты). С целью оценки результатов метропластики и анализа гемодинамических показателей в бассейне маточной артерии через год после родов было проведе- но ультразвуковое исследование. У женщин группы с ВП после оперативного родоразрешения через 12-ть месяцев было выявлено изменение размеров матки в сравнении с группой пла- нового КС, что можно объяснить большим иссечением маточной ткани во время операции. В подгруппе 1А ультразвуковые параметры матки составили: длина матки 54 (48; 62) мм, ширина матки 38 (29; 47) мм, в подгруппе 1Б с ВП эти же параметры были равны 51 (42; 60) мм и 30 (24; 44) мм соответственно. Была зафиксирована статистически значимая разница по длине и ширине матки у женщин в зависимости от способа ушивания дефекта на матке (р = 0,004 и р = 0,022 для ширины и длины матки соответственно). Через 12-ть месяцев после родоразрешения у пациенток без ВП на уль- тразвуковом исследовании органов малого таза с оценкой маточного кровотока не было выявлено различий между пациентками с предлежанием плаценты (2-я группа сравнения) и без патологической плацентации (группа контроля). Длина и ширина матки, по данным эхографии, у женщин 2-й группы сравнения соста- вила 60,0 (55,0; 60,0) мм и 48,0 (42,0; 54,0) мм соответственно, а у пациенток группы контроля эти показатели были рассчитаны как 48,0(42,0; 54) мм и 50,0(41,0; 55,0) мм. Таким образом, временная баллонная тампонада ОПА или наложение эластических турникетов на ОПА во время органосохраняющей операции не оказали статистически значимого влияния на гемодинамику через год после операции. У женщин диссертационного исследования была произведена оценка мен- струальной функции после родоразрешения спустя 3 прошедших менструальных цикла от лактационной аменореи. У пациенток с применением двухэтапного уши- вания дефекта на матке после метропластики при выполнении органосохраняю- щей операции при врастании плаценты наблюдаются сходные показатели оценки характера менструальной функции с таковой до перенесенного вмешательства. Длительность менструального кровотечения, продолжительность мен- струального цикла и интенсивность менструального кровотечения у пациенток 1А подгруппы с двухэтапным ушиванием матки, применением интраопераци- онного УЗИ для экономного иссечения ткани матки оказались достоверно вы- ше, чем у пациенток с одноэтапной метропластикой (подгруппа 1Б). У всех па- циенток, чья беременность осложнилась ВП (группа 1) наблюдалось снижение интенсивности, длительности менструального кровотечения после родов, что связано со значительным иссечением миометрия по сравнению с пациентками после планового КС без ВП. Полученные результаты позволяют подтвердить необходимость анализа анамнестических факторов риска, состояние клеточного иммунитета в III три- местре беременности для выработки индивидуальной тактики ведения паци- ентки, определения сроков госпитализации и родоразрешения, что улучшает исходы оперативного лечения, как для матери, так и для плода. Использование модифицированного метода хирургического гемостаза и двухэтапной методики ушивания стенки матки позволяет снизить влияние дефицита ткани на функци- ональную состоятельность матки в отдаленной перспективе. Поэтому, выбор метода выполнения органосохраняющей операции при врастании плаценты с максимальным сохранением репродуктивного потенциала является приори- тетной задачей для врача акушера-гинеколога. Выводы 1. Клинико-анамнестическими факторами, достоверно ассоциированными с врастанием плаценты при наличии рубца на матке являются количество бере- менностей (р=0,022), уменьшение интергенетического интервала (р=0,01). Упациенток с ВП было зафиксировано достоверно большее число КС в анамнезе, чем в группе пациенток без ВП (р=0,02). Для пациенток с ВП досто- верно чаще, чем у женщин без ВП предыдущее КС было выполнено по экс- тренным показаниям (p<0,001). Применение технологии ВРТ было достоверно выше в группе пациенток с врастанием плаценты (p=0,03), что говорит о воз- можном их влиянии на развитие патологической плацентации. 2. Использование определения иммунологического статуса пациенток, а именно относительное повышение числа активированных NK-клеток (CD3– CD8+) более 15,0% в периферической крови эффективно с позиции прогнози- рования инвазивных форм патологической плацентации (чувствительность 21,43%, специфичность 93,5%, р<0,0001). 3. Использование ультразвукового исследования для интраоперационного определения края плаценты, временной окклюзии ОПА с использованием эла- стических турникетов в комбинации с провизорными швами по периметру зоны плацентации эффективнее с рентгенэндоваскулярной баллонной окклюзии в ас- пекте снижения кровопотери(p<0,001) и реинфузии компонентов крови (p<0,001). Проведение данного вида вмешательства требует меньшего времени окклюзии и операции (p=0,001), исключает контакт с рентгеновским излучением. 4. Применение ушивания разреза на матке в два этапа при метропластике позволяет достичь меньшего числа осложнений в послеродовом периоде (p<0,002). Снижает влияние дефицита ткани, вследствие иссечения участка врастания, на из- менение размеров послеродовой матки по УЗИ через 1 год после родоразрешения, в сравнении с пациентками, перенесшими плановое кесарево сечение. 5. Наименьшие изменения характера менструальной функции, а именно длительность(p<0,006) и интенсивность менструального кровотече- ния(p<0,002), после родоразрешения в сравнении с ее состоянием до беремен- ности, выявлены у пациенток, перенесших органосохраняющие операции при врастании плаценты с двухэтапным ушиванием дефекта при метропластике. Практические рекомендации: 1. При наличии у беременных рубца после операции на матке, высокого паритета и осложнения предыдущих беременностей, интергенетического ин- тервала менее 2-х лет и наступления настоящей беременности с использовани- ем вспомогательных репродуктивных технологий необходимо исключить диа- гноз врастание плаценты. 2. В целях антенатальной диагностики степени врастания плаценты сле- дует оценивать иммунный статус беременных в сроке 30–33 недели гестации, интерпретируя относительное повышение активированных NK-клеток (CD3 – CD8+) более 15%, как высокую вероятность placenta increta и placenta percreta. 3. В целях профилактики массивной кровопотери, меньшего времени ок- клюзии и операции, исключения воздействия рентгеновского излучения на па- циента, целесообразно использовать ультразвуковое исследование для интрао- перационного определения края плаценты, временную окклюзию общих под- вздошных артерий с использованием эластических турникетов в комбинации с провизорными швами по периметру зоны плацентации. 4. С целью уменьшения числа послеоперационных осложнений при врас- тании плаценты, уменьшения натяжения тканей, деформации полости матки и улучшения качества жизни пациенток, следует использовать метропластику, проводимую в два этапа: наложение двух рядов отдельных узловых викриловых швов в поперечном направлении, накладывая их поочередно слева и справа, за- тем, в продольном направлении снизу-вверх.