Осложнения хирургического лечения у больных с острой ишемией нижних конечностей
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ …………………………… 4
ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………………………………………………… 6
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ……………………………………………………………… 12
1.1 Исторические аспекты лечения острой ишемии нижних конечностей………. 12
1.2 Эпидемиология и патогенез острой ишемии нижних конечностей …………… 14
1.3 Органные дисфункции после восстановления кровотока у больных с острой
ишемией нижних конечностей ……………………………………………………………………. 23
1.4 Характеристика острой ишемии нижних конечностей (частные аспекты
ОИНК)………………………………………………………………………………………………………. 29
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ……………………….. 38
2.1 Дизайн исследования ……………………………………………………………………………. 38
2.2 Клиническая характеристика патологической картины у больных с ОИНК 39
2.3 Методы обследования пациентов …………………………………………………………… 47
2.4 Временные интервалы ………………………………………………………………………….. 56
2.5. Статистическая обработка данных ………………………………………………………… 57
2.6 Техника операции эмболэктомии …………………………………………………………… 58
ГЛАВА 3. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ В
ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОИНК И
АНАТОМИЧЕСКОГО СЕГМЕНТА ПОРАЖЕНИЯ КРОВОТОКА …………… 65
3.1 Больные с ОИНК IIа степени …………………………………………………………………. 67
3.2 Больные с ОИНК IIб степени ………………………………………………………………… 70
3.3 Больные с ОИНК IIв степени…………………………………………………………………. 72
3.4 Оценка результатов лечения в зависимости от степени острой ишемии……. 75
3.5 Оценка результатов лечения больных в зависимости от уровня поражения
анатомического сегмента кровотока ……………………………………………………………. 82
ГЛАВА 4. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ В
ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ ИЛИ ОТСУТСТВИЯ У НИХ
ИСХОДНОГО ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ……………………… 87
4.1 Оценка значимости острого почечного повреждения и его влияние на
результаты лечения больных с ОИНК …………………………………………………………. 87
4.2 Сравнительная оценка динамики ОПП у пациентов после хирургического
лечения с исходным наличием ОПП ……………………………………………………………. 93
4.3 Оценка результатов хирургического лечения в зависимости от наличия или
отсутствия исходно повышенного уровня КФК …………………………………………. 100
ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ……………………. 111
ГЛАВА 6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ………………………………………………………………………….. 117
ВЫВОДЫ ………………………………………………………………………………………………….. 125
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………………………………. 126
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ……………………………………………………………………………. 127
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
АА – абдоминальная аорта
АГ – артериальная гипертензия
АКШ – аорто-коронарное шунтирование
АЛТ – аланинаминотрасфераза
АСБ – атеросклеротическая бляшка
АСТ – аспартатаминотрансфераза
ГБА – глубокая бедренная артерия
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИМ – инфаркт миокарда
КС – краш-синдром
КФК – креатинфосфокиназа
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
НК – нижние конечности
ОИ – острая ишемия
ОИНК – острая ишемия нижних конечностей
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ОАТ – острый артериальный тромбоз
ОБА – общая бедренная артерия
ОИ – острая ишемия
ОИМ – острый инфаркт миокарда
ОПН – острая почечная недостаточность
ОПП – острое почечное повреждение
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
ПБА – поверхностная бедренная артерия
ПклА – подколенная артерия
ПМЯЛ – полиморфно-ядерные лейкоциты
СД – сахарный диабет
СКПО – синдрома компенсаторного противовоспалительного ответа
СПОН – синдром полиорганной недостаточности
ССВР – синдром системной воспалительной реакции
ТЭ – тромбоэмболия
ТЭЭ – тромбоэмболэктомия
УЗДС – ультразвуковое дуплексное сканирование
УЗИ – ультразвукоковое исследование
ФК – функциональный класс
ФНО-α – фактор некроза опухолей альфа
ФП – фибрилляция предсердий
ФЭК – форменные элементы крови
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ХБП – хроническая болезнь почек
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография
ЭЭ – эмболэктомия
HGB – гемоглобин
NYHA – New York Heart Association
Клиническая характеристика больных и методы исследования
В исследование включен 141 пациент, находившийся на обследовании и
лечении в отделении сосудистой хирургии Городской Клинической Больницы
им. С.С. Юдина Департамента Здравоохранения города Москвы в период с 2016
по 2019 год.
Возраст пациентов, вошедших в исследование, составлял от 29 до 97 лет
(средний возраст 72,7 ± 14,6 лет). Распределение больных по полу: мужчин 59
(41,8%) и 82 (58,2%) женщин. Средний возраст мужчин составил 64,2 ± 12,2
года, а средний возраст женщин составил 78,8 ± 13,1 лет.
Клиническая картина у всех больных была разнообразна и отражала, в
основном, степень острой ишемии, однако также зависела от сопутствующей
патологии, как со стороны сердечно-сосудистой системы, так и других систем
организма. Инфаркт миокарда в анамнезе выявлен у 54 (38,3%) больных,
причем ИБС в сопутствующих заболеваниях присутствовала у подавляющего
большинства пациентов — 122 (86,5%). Артериальной гипертензией страдало
106 (75,2%) пациентов, из них у 94 (66,7%) – артериальной гипертензией 3
степени. Также диагностированы нарушения ритма сердца у 89 (63,1%)
пациентов, сахарный диабет II типа — у 44 (31,2%) больных, ХОБЛ — у 13
(9,2%) больных, ХСН — у 66 (46,8%) пациентов и ХБП — у 31 (22%) больного.
Ожирением страдали 10 (7,1%) пациентов.
Настоящее исследование являлось ретроспективным и состояло из 4-х
этапов, в которых больные с ОИНК разделялись на группы в зависимости от
тех или иных критериев.
В первой части нашего исследования пациенты были разделены на 3
группы, в зависимости от степени острой ишемии нижних конечностей: 67, 62
и 12 пациентов состояло в 1-й (IIа степень ОИНК), 2-й (IIб степень ОИНК) и 3-
й группе (IIв степень ОИНК), соответственно. При сравнении демографических
и исходных клинических параметров больных, разделенных на группы по
критерию острой ишемии, было выявлено, что все пациенты представляли
собой относительно однородную популяционную группу. Далее нами была
проведена оценка результатов, при которой мы применили разделение
пациентов по критерию уровня поражения анатомического сегмента артерий
нижних конечностей: 1-я группа – поражение аорто-подвздошного сегмента, 2-
я группа – поражение бедренно-подколенного сегмента. На третьем этапе
оценки результатов мы разделили больных в зависимости от наличия у них в
дооперационном периоде острого почечного повреждения. В последней части
работы оценка параметров выполнялась при предварительном разделении
пациентов в зависимости от исходного уровня КФК: выше и ниже 744 Ед/л
(объяснениеуровняданногочисловогопоказателяприводитсяв
соответствующем разделе).
Методы обследования пациентов
Обследование больных с ОИНК было комплексным и включало в себя
как инструментальные, так и неинструментальные методики (сбор анамнеза,
анализ клинической картины), из которых, наиболее информативным и
определяющим в дальнейшей тактике лечения, следует считать исследования с
применением лучевых методов диагностики (УЗДС, КТ-ангиография). УЗ-
диагностика проводилась всем пациентам в предоперационном периоде для
локализацииуровнятромбоэмболии.НаоснованииданныхУЗДСв
подавляющем большинстве случаев можно достоверно установить уровень
тромбоэмболии и определить тактику хирургического лечения. Однако, для
более детальной визуализации представляющего интерес участка кровотока,
необходимоприменениедополнительныхинструментальныхметодов
исследования. На основании УЗДС принималось решение по поводу
необходимостипроведенияболеечувствительногоиспецифичного
исследования – КТ-ангиографии. В случае если данных УЗДС было достаточно
дляпостановкидиагнозаиустановленияуровняостройокклюзии,
хирургическое лечение осуществлялось по данным УЗИ. В случае если данных
УЗДС было недостаточно, при отсутствии противопоказаний, проводилась КТ-
ангиография аорты и артерий нижних конечностей. В послеоперационном
периоде с целью контроля качества проведенного хирургического лечения
применялось УЗДС.
Методы статистического анализа
Статистическая обработка данных была выполнена на платформе
программного обеспечения «Statistica 8.0» (StatSoft, Inc, США). При создании
выборки пациентов использовались методики описательной статистики.
Среднее ±σ использовалось применительно к нормальному распределению
данных.Прираспределении,отличающемсяотнормального,данные
представлялись в виде медианы, первого и третьего квартилей. Выявление
достоверных различий между исследуемыми группами больных производилось
с применением непараметрических критериев Манна-Уитни и Уилкоксона.
Значимость различий между группами считалась достоверной при p<0,05,
соответственноскритериями,признаннымивмедико-биологических
исследованиях. Выявление предикторов послеоперационных осложнений
ОИНК производилось с использованием ROC-анализа.
Техникахирургическоговмешательствавовсехслучаяхбыла
стандартная: всем больным проводилась тромбоэмболэктомия катетером
Фогарти из пораженной артерии.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
I. Оценка результатов лечения в зависимости от степени острой
ишемии.
При анализе различий между группами острой ишемии, можно сделать
вывод о том, что степень острой ишемии оказала влияние на развитие ряда
послеоперационных осложнений, однако не отразилась на параметрах
послеоперационной летальности, что может свидетельствовать о своевременно
принятых мерах и качестве оказываемой ангиохирургической помощи
сотрудниками профильного отделения.
Ниже приведена таблица сравнения послеоперационных параметров
междугруппамиостройишемии(Таб.1).Данныеснормальным
распределением признака представлены как среднее значение ± стандартное
отклонение. Данные с распределением отличным от нормального представлены
какмедиана(перваяитретьяквартиль).
Таб. 1. Сравнение всех оцениваемых параметров между группами ишемии IIа, IIб и IIв в послеоперационном периоде.
II aII бIIв
Оцениваемые параметрыpIIa-IIб pIIa-IIв pIIб-IIв
(n = 67)(n = 62)(n = 12)
Время от поступления до операции, мин201 (128; 422) 235 (157; 367) 583 (206; 958) 0,4836 0,4778 0,4756
Время хирургического вмешательства, мин103 ± 56,689,1 ± 52,8100,8 ± 39,20,07530,43050,2345
Удовлетворительный ретроградный кровоток,
46 (68,6%)44 (71%)12 (100%)0,38370,01310,0204
n (%)
Пациенты переведены в ОРИТ после операции,
24 (38,7%)30 (44,8%)8 (66,7%)0,24210,03750,0845
n (%)
Койко-день в ОРИТ, сут2,7 ± 2,53,2 ± 2,14,5 ± 3,90,22290,03970,0984
Длительность проведения ИВЛ, час9,2 ± 7,112,3 ± 9,540,4 ± 35,30,0369 <0,0001 <0,0001
Сердечно-сосудистая дисфункция, n (%)
(имелись показания к назначению кардио- и вазотонических8 (11,9%)11 (17,7%)6 (50%)0,3542 <0,0001 0,0004
препаратов)
Дисфункция дыхательная, n (%)
(наличие одно- или двустороннего гидроторакса, индекса оксигенации
менее 200, потребность в работе аппарата ИВЛ с необходимостью11 (16,4%)11 (17,7%)6 (50%)0,42240,00550,0087
установки PEEP более 5 мм вод. ст.; давление в легочной артерии
менее 18 мм рт. ст.)
Дисфункция почек, n (%)27 (40,3%)33 (53,2%)9 (75%)0,07320,03040,0823
Дисфункция печени, n (%)8 (12%)9 (14,5%)3 (25%)0,33790,11770,1846
Дисфункция ЦНС, n (%)6 (9%)5 (8,1%)4 (33,3%)0,42780,01120,0085
СПОН, n (%)2 (3%)2 (3,2%)5 (41,7%)0,4739 <0,0001 <0,0001
Повторная операция, n (%)10 (14,9%)7 (11,3%)6 (50%)0,27340,00330,001
Ампутация, n (%)5 (7,5%)8 (12,9%)2 (16,7%)0,15550,15290,3628
Летальность, n (%)9 (13,4%)8 (12,9%)2 (16,7%)0,38380,38090,3628
При осуществлении статистического анализа было проведено попарное
сравнение двух независимых выборок по количественным признакам. Жирным
шрифтом в таблице 1 и последующих таблицах выделены параметры, между
которыми в группах сравнения были выявлены статистически достоверные
отличия.
II. Оценка результатов лечения больных в зависимости от уровня
поражения анатомического сегмента кровотока.
На следующем этапе оценки результатов все больные были разделены на
две группы в зависимости от артериального сегмента, в котором возникло острое
препятствие кровотоку (таб. 2). В 1-ю группу вошли пациенты с эмболией в
пределах аорто-подвздошного сегмента (42 пациента), во 2-ю – бедренно-
дистального сегмента кровотока (99 больных).
Так же как и на предыдущем этапе, мы провели сравнительный анализ
между данными двумя группами пациентов. Достоверные различия между ними
выявлены только относительно двух показателей: количеством пациентов,
наблюдавшихся после оперативного лечения в ОРИТ и показателем летальности.
Пациенты с поражением аорто-подвздошного сегмента в послеоперационном
периоде чаще требовали наблюдения в ОРИТ: 24 (57,1%) против 38 (38,4%) в
группах с поражением аорто-подвздошного и бедренно-дистального сегментов,
соответственно (p<0,05); параметры летальности были также выше у пациентов
данной группы: 9 (21,4%) против 10 (10,1%), p<0,05. Однако частота органных
дисфункций была сопоставима в обеих группах.
Таким образом, правомочно сделать вывод о том, что всех пациентов с
поражением аорто-подвздошного сегмента после проведения хирургического
вмешательства необходимо переводить под наблюдение в условия ОРИТ, так как
они представляют собой наиболее тяжелую группу больных с ОИНК и
летальность выше у пациентов данной группы. Больные с поражением бедренно-
дистального сегмента после проведения оперативного лечения могут быть
переведены в условия профильного отделения, однако решение об этом
необходимо принимать индивидуально, исходя из тяжести состояния и
сопутствующей патологии.
Таб. 2. Сравнение интра- и послеоперационных параметров между группами пациентов в зависимости от
уровня поражения артериального русла.
Группа 1Группа 2
Параметрp
(n = 42)(n = 99)
Среднее время хирургического вмешательства, мин98,8 ± 57,695,8 ± 52,50,3818
Удовлетворительный ретроградный кровоток, n (%)29 (69%)73 (73,7%)0,2847
Пациенты переведены в ОРИТ после операции, n (%)24 (57,1%)38 (38,4%)0,0213
Средний койко-день в ОРИТ, сут2 (1; 6)2 (1; 3)0,3472
Среднее время работы аппарата ИВЛ, час13 (3; 34)8 (3; 24)0,2357
Дисфункция почек, n (%)22 (52,4%)47 (47,5%)0,2977
Дисфункция дыхания, n (%)10 (23,8%)18 (18,2%)0,2236
Дисфункция печени, n (%)6 (14,3%)14 (14,1%)0,4876
Сердечно-сосудистая дисфункция, n (%)8 (19%)17 (17,2%)0,3992
Дисфункция ЦНС, n (%)7 (16,6%)8 (8,1%)0,0683
СПОН, n (%)4 (9,5%)5 (5,1%)0,1655
Повторная операция, n (%)8 (19%)15 (15,2%)0,2888
Ампутация, n (%)4 (9,5%)11 (11,1%)0,3892
Средний койко-день, сут10,5 (7; 16)9 (6; 13)0,177
Летальность, n (%)9 (21,4%)10 (10,1%)0,0372
Данные с нормальным распределением признака представлены как среднее значение ± стандартное отклонение. Данные
с распределением отличным от нормального представлены как медиана (первая и третья квартиль).
III. Оценка результатов лечения больных в зависимости от наличия
или отсутствия у них исходного острого почечного повреждения.
Одной из наиболее часто встречающихся органных дисфункций было
острое повреждение почек, которое отмечалось у 48,9% пациентов в нашем
исследовании. В связи с этим нами сформулирована гипотеза о том, что
развитие повреждения почек увеличивает частоту всех возможных осложнений.
При предварительном анализе нами выявлено, что повышенный уровень
креатинина - распространенный симптом почечной дисфункции у больных при
поступлениив стационар, -составил124,8± 57,3ммоль/л.Нами
сформулированы условия дальнейшего анализа – любое повышение уровня
креатинина считать ОПП, за исключением ситуации, при которой точно
известен высокий уровень данного маркера до случая острой окклюзии артерии
(например, у пациентов, находящихся на хроническом диализе).
На данном этапе проводилась оценка результатов сравнительного анализа
течения заболевания и результатов хирургического лечения между пациентами,
поступившими в хирургический стационар с наличием острого почечного
повреждения в дооперационном периоде и пациентами, у которых острое
почечное повреждение при госпитализации отсутствовало. Мы провели
ранжирование пациентов согласно классификации RIFLE (Mark E. Thomas,
2015) в пред- и послеоперационном периодах (рис. 1). Динамика перехода
пациентов между стадиями RIFLE отражена на схеме ниже (рис. 2).
Рис. 1. Распределение пациентов по степени ОИНК и анатомическому
сегменту поражения нижних конечностей относительно классификации
RIFLE в пред- и послеоперационном периодах.
Рис. 2. Динамика перехода пациентов между стадиями RIFLE до
начала хирургического лечения и после его проведения (*количество
пациентов от общего числа больных).
В процессе сравнения параметров, относящихся к предоперационному
периоду, было отмечено, что группы значительно отличаются друг от друга по
ряду показателей. В частности, более длительный догоспитальный период,
обуславливал развитие острого почечного повреждения. У пациентов с ОПП
догоспитальный период составил 9 ч (4; 24) против 6 ч (3; 21) у пациентов
группы, p<0,05. В группе ОПП- пациентов с поражением аорто-подвздошного
сегмента было достоверно меньше, чем таковых в группе ОПП+: 27 (25,2%)
против 15 (44,1%) в группах ОПП- и ОПП+, соответственно, p<0,05).
Показатель гемоглобина был достоверно выше в группе с исходным острым
почечным повреждением (141,2 ± 28,6 г/л против 133,1 ± 25,2 г/л у пациентов 2-
й группы, p<0,05). В биохимическом анализе крови, выполненном в группе
ОПП- уровень креатинина (92,1 ± 24,5 ммоль/л) был достоверно ниже, чем в
группе больных с ОПП+ (168,2 ± 59,6 ммоль/л), p<0,05. Подобным образом и
уровень мочевины был достоверно выше в группе ОПП+ (12,9 ± 9,8 ммоль/л
против 6,3 ± 3,1 ммоль/л, в группах ОПП+ и ОПП-, соответственно, p<0,05).
На этапе сравнения послеоперационных параметров (таб. 3) между
данными группами было выявлено, что в процентном соотношении большее
количество пациентов нуждалось в интенсивной терапии в группе с исходным
острым почечным повреждением: 23 (67,6%) против 39 (36,4%) p<0,05.
Времени применения аппарата ИВЛ потребовалось достоверно больше у
пациентов с исходным ОПП: 28 (11,5; 52) ч против 3 (2; 11) ч в группах
пациентов с ОПП+ и ОПП-, соответственно, p<0,05. При статистическом
анализе частоты послеоперационных осложнений, установлено, что органные
дисфункции отмечались чаще в группе больных с исходным острым почечным
повреждением: сердечно-сосудистая дисфункция -14 (41,2%) против11
(10,3%), p<0,05; дисфункция дыхания - 12 (35,3%) против 16 (15%), p<0,05;
дисфункция ЦНС - 8 (23,5%) против 7 (6,5%), p<0,05. Летальность
представляла собой статистически достоверный показатель различий между
группами сравнения, и была значимо выше в группе с исходным поражением
почек:11(32,6%)против8(7,5%),соответственно,p<0,05.
Таб. 3. Сравнение послеоперационных параметров между пациентами с исходным ОПП и без него.
Больные исходно безБольные исходно с
Оцениваемые параметрыp
ОПП (n = 107)ОПП (n = 34)
Пациенты переведены в ОРИТ после операции,
39 (36,4%)23 (67,6%)0,0009
n (%)
Средний койко-день в ОРИТ, сут2 (1; 5)2 (1; 3,5)0,337
Длительность проведения ИВЛ, час3 (2; 11)28 (11,5; 52)0,0004
Cердечно-сосудистая дисфункция, n (%)11 (10,3%)14 (41,2%)0,0001
Дисфункция дыхания, n (%)16 (15%)12 (35,3%)0,0054
Дисфункция ЦНС, n (%)7 (6,5%)8 (23,5%)0,0029
СПОН, n (%)5 (5%)4 (11,8%)0,0838
Повторная операция, n (%)18 (16,8%)5 (14,7%)0,3866
Ампутация, n (%)11 (10,3%)4 (11,8%)0,4027
Койко-день, сут10 (7; 14)10 (3; 16)0,3923
Летальность, n (%)8 (7,5%)11 (32,6%)0,0001
Параметрические данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение. Непраметрические
данныепредставленыкакмедиана(перваяитретьяквартиль).
Таким образом, на данном этапе сравнения параметров можно сделать
вывод о том, что наличие исходного ОПП у больных с ОИНК оказывает
существенное влияние на необходимость наблюдения данных пациентов в
условиях ОРИТ после выполнения хирургического лечения. Также присутствие
исходного ОПП достоверно увеличивает число послеоперационных органных
дисфункций и отражается на показателе летальности, увеличиваяее
вероятность.
IV. Оценка результатов хирургического лечения в зависимости от
наличия или отсутствия исходно повышенного уровня КФК.
НафонеОПП,значимымфактором,влияющимнаразвитие
неудовлетворительних результатов лечения, является выброс миоглобина из
разрушенных мышц (Думанский Ю.В., 2012; Bellomo R., 2012; Koza Y., 2014;
Levey A.S., 2017). Вследствие ОИНК происходит некроз мышц и деструкция
миоцитов. Травму мышечной ткани возможно проследить в анализах по
уровню КФК.
В результате проведенного ROC-анализа (рис. 3), с достоверной
степенью чувствительности и специфичности (86,7% и 96,4%, соответственно)
было отмечено, что при превышении уровня КФК более 744 Ед/л, при
выполнении соответствующего анализа у больных на этапе госпитализации,
значимо увеличивается вероятность летального исхода. Количество больных в
группе КФК > 744 Ед/л (КФК+) составило 60, в группе КФК < 744 Ед/л (КФК-)
состояло 81 пациент.
Рис.3.ROC-анализчастотыразвитиялетальныхисходов
относительно уровня КФК.
При сравнении дооперационных параметров между двумя группами
пациентов, разделенных в зависимости от исходного уровня КФК, нами
отмечено, что больных со степенью острой ишемии IIв было больше в группе
КФК > 744 Ед/л: 9 (15%) против 3 (3,7%), p<0,05. Показатели уровня
трансаминаз в биохимическом анализе крови также были более высокими в
группе КФК > 744 Ед/л (АСТ: 84,8 ± 17,2 Ед/л против 47,1 ± 9,6 Ед/л, p<0,05).
Среди сопутствующих заболеваний группы достоверно различались по
распространѐнности ХСН и ХБП в анамнезе. Пациентов с хронической
дисфункцией аппарата почек было достоверно больше в группе больных с
повышенным уровнем КФК: 23 (38,3%) Ед/л против 8 (9,9%) Ед/л в группах
пациентов с КФК+ и КФК-, соответственно, p<0,05.Диагноз «ХСН»
фигурировал чаще в группе пациентов с КФК > 744 Ед/л: 44 (54,3%) против 22
(36,7%) в группах пациентов с КФК+ и КФК-, соответственно, p<0,05.
Среди послеоперационных параметров был выявлен ряд достоверно
значимых различий, дающих основания полагать, что пациенты с исходным
показателем КФК > 744 Ед/л имели большую частоту развития осложнений
(таб. 4). Достоверно большее количество пациентов после выполнения
хирургического лечения было переведено в ОРИТ в группе КФК > 744 Ед/л.
Весь спектр органных дисфункций, в том числе СПОН, диагностируемые в
исследовании в качестве послеоперационных осложнений были зафиксированы
у больных группы КФК > 744 Ед/л, причем осложнения возникали достоверно
чаще, чем у пациентов группы КФК < 744 Ед/л. Необходимость в проведении
повторнойхирургическойпроцедурынасоответствующемсегменте
пораженнойконечностиипоказателипослеоперационнойсмертности
достоверно превышали в группе КФК > 744 Ед/л соответствующие показатели
в группе КФК < 744 Ед/л.
По данной части нашего исследования, можно сделать заключение о
том, что исходно высокий уровень КФК у пациентов с ОИНК, обусловленный
высоким уровнем миоглобина в крови больного, свидетельствует о тяжести
повреждения тканей и является предиктором большой вероятности развития
послеоперационныхорганныхдисфункций,атакжевысокойчастоты
послеоперационной летальности.
Таб. 4. Сравнение послеоперационных параметров между группами больных ОИНК в зависимости от уровня КФК.
КФК > 744 Ед/лКФК < 744 Ед/л
Оцениваемые параметрыp
(n=60)(n=81)
Пациенты переведены в ОРИТ после
41 (68,3%)21 (25,9%)<0,0001
операции, n (%)
Средний койко-день в ОРИТ, сут5,3 ± 3,54,3 ± 2,40,0462
Среднее время работы аппарата ИВЛ, час32,8 ± 2,224,9 ± 4,2<0,0001
Сердечно-сосудистая дисфункция, n (%)18 (30%)7 (8,6%)0,0013
Дыхательные дисфункция, n (%)16 (26,7%)12 (14,8%)0,0411
Дисфункция почек, n (%)36 (60%)33 (40,7%)0,0125
Дисфункция печени, n (%)16 (26,7%)4 (4,9%)0,0002
Дисфункция ЦНС, n (%)12 (20%)3 (3,7%)0,0012
СПОН, n (%)8 (13,3%)1 (1,2%)0,0021
Креатинин max после операции, ммоль/л177,3 ± 114,7137,5 ± 81,80,0087
АЛТ max после операции, Ед/л92,5 ± 10,648,4 ± 4,9<0,0001
АСТ max после операции, Ед/л285,2 ± 35,869,2 ± 12,1<0,0001
КФК после операции, Ед/л9134,9 ± 3864,1286,4 ± 218,5<0,0001
Повторная операция, n (%)15 (25%)8 (9,9%)0,0089
Ампутация, n (%)9 (15%)6 (7,4%)0,075
Средний койко-день, сут10 (5; 17)10 (7; 12)0,4166
Летальный исход, n (%)14 (23,3%)5 (6,1%)0,0018
ВЫВОДЫ
1.Степень острой ишемии нижних конечностей непосредственно
влияет на частоту развития послеоперационных осложнений, но не оказывает
влияния на показатели послеоперационной летальности:
сердечно-сосудистая дисфункция более чем в 2,5 раза чаще
развивается у пациентов с IIв степенью по сравнению с пациентами с
IIб и IIа степенью ОИНК — 6 (50%) против 11 (17,7%) и 6 (50%)
против 8 (11,9%), соответственно, p<0,05;
дисфункция дыхания в 3 раза чаще возникает у пациентов с IIв
степенью, чем у пациентов с IIa и IIб степенями ОИНК — 6 (50%)
против 11 (16,4%) и 6 (50%) против 11 (17,7%), соответственно,
p<0,05;
неврологические осложнения практически в 4 раза чаще развиваются
у пациентов с IIв степенью по сравнению с пациентами IIa и IIб
степенями ОИНК — 4 (33,3%) против 6 (9%) и 4 (33,3%) против 5
(8,1%), соответственно, p<0,05;
СПОН возникает более чем в 10 раз чаще у пациентов с IIв степенью,
чем у пациентов с IIa и IIб степенями ОИНК — 5 (41,7%) против 2
(3%) и 5 (41,7%) против 2 (3,2%), соответственно, p<0,05.
2.Анатомический уровень пораженного сегмента кровотока артерий
нижнихконечностейневлияетнатяжестьтечениязаболеванияв
послеоперационном периоде, но при этом у больных с тромбоэмболией на
уровне проксимального сегмента летальность более чем в 2 раза превышает
данный показатель у пациентов с дистальным поражением: 9 (21,4%) против 10
(10,1%) в группах с поражением аорто-подвздошного и бедренно-дистального
сегментов, соответственно, p<0,05.
3.Исходное наличие острого почечного повреждения, обусловленного
острой ишемией нижних конечностей, выявляется, примерно, у четверти
больных и влияет на частоту, характер и тяжесть послеоперационных
осложнений, а также и на показатель послеоперационной летальности,
увеличивая ее в 4 раза — 11 (32,6%) против 8 (7,5%) в группах пациентов с
наличием и отсутствием исходного ОПП, соответственно, p<0,05.
4.Объем повреждения мышечной ткани в условиях острой ишемии
нижних конечностей влияет на степень активности креатинфосфокиназы.
Превышение уровня КФК более 744 Ед/л напрямую отражается на развитии
послеоперационныхорганныхдисфункцийинапараметрах
послеоперационной летальности, увеличивая ее вероятность практически в 4
раза: 14 (23,3%) против 5 (6,1%) в группах пациентов с КФК > 744 Ед/л и КФК
< 744 Ед/л, соответственно, p<0,05.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.Рекомендуемпроводитьоценку тяжестиострогопочечного
повреждения у больных с острой ишемией нижних конечностей при
госпитализации с использованием шкалы RIFLE, что даст возможность
спрогнозироватьстепеньтяжестисостоянияпациентовнаэтапе
послеоперационного наблюдения и лечения.
2.Всем пациентам с острой ишемией нижних конечностей, при
поступлении в ангиохирургический стационар необходимо определять уровень
креатинфосфокиназы,чтопоможетзаранееоценитьвероятность
послеоперационных осложнений.
3.Всем пациентам с наличием острого почечного повреждения и
высокимипоказателямикреатининфосфокиназыпослепроведения
хирургического лечения осуществлять перевод в отделение реанимации и
интенсивной терапии для наблюдения за витальными функциями данных
больных.
4.Объем хирургического вмешательства у больных с острой ишемией
нижних конечностей рекомендуем планировать исходя из уровня поражения
анатомического сегмента кровотока. Минимальным достаточным объемом
оперативного вмешательства может считаться тромбоэмболэктомия.
В течение последних нескольких десятилетий летальность от сердечно-
сосудистых заболеваний занимает лидирующее положение в общей картине
смертности населения в РФ [40]. Значительную долю в общем объеме данной
патологии составляют поражение магистральных и периферических артерий [16,
44, 54, 100, 106].
Синдром острой ишемии нижних конечностей (ОИНК) представляет собой
одну из сложных проблем в аспекте обеспечения ангиохирургической помощи.
На современном этапе развития науки выполнен значительный объем работы и
сделан большой шаг в сторону систематизации знаний о патогенезе, этиологии,
клиническом статусе пациентов с ОИНК. В зависимости от степени тяжести
острой ишемии (ОИ) известны схемы лечения и тактика хирургических
вмешательств [54, 59, 61, 93, 114].
В настоящее время данных о распространенности ОИНК недостаточно,
чтобы судить об общемировом масштабе заболеваемости, но так или иначе, в
небольшом количестве национальных регистров и некоторых обзорах приводится
информация по данному вопросу. В определенных исследовательских кругах
принято считать распространенность ОИНК как 1 случай на 6 тысяч человек. По
данным TASС II (Межобщественный согласительный документ по ведению
пациентов с заболеванием периферических артерий) в экономически развитых
странах ОИНК встречается, примерно, в 140 случаях на 1 млн. населения
ежегодно [29, 90, 100].
Необходимо отметить, что частота ОИНК эмболической этиологии в
последние годы значительно уменьшилась, что, возможно, ассоциировано со
снижением количества больных с ревматическими заболеваниями клапанов
сердца, повышением качества мониторинга данной патологии и развитием
современных подходов в ведении больных с нарушениями ритма сердца [6].
На протяжении последних нескольких десятилетий «золотым стандартом» в
лечении пациентов с ОИНК являются открытые вмешательства по
реваскуляризации пораженной конечности [19].
Результаты хирургической коррекции острой ишемии нижних конечностей
во многом связаны с локализацией, протяженностью и распространенностью
патологического процесса, а также зависят от степени тяжести острой ишемии и
коморбидного статуса пациента. Наличие сопутствующих заболеваний и степень
их компенсированности зачастую играют решающую роль в достижении успеха
при лечении больных с ОИНК [5, 7, 16, 29].
Среди профильных пациентов, перенесших хирургическое вмешательство,
показатели смертности, не смотря на все достижения в области сосудистой
хирургии, продолжают оставаться достаточно высокими и могут варьировать от
15,7% до 38,5% [61, 69, 103].
В настоящее время, остается актуальным вопрос — оказывает ли влияние
наличие у пациентов в предоперационном периоде симптомов острого почечного
повреждения (ОПП) на результаты хирургического лечения ОИНК. Кроме того в
научной литературе продолжаются дискуссии относительно того, влияет ли
1.Байтингер В.Ф., Соловцова И.А., Тимашов Е.А. Идеология нового
патогенетического подхода к лечению артериальных окклюзий сосудов нижних
конечностей // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. — 2011. —
Т. 37 — №2. — C. 33–38.
2.Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной
техники / Ю.В. Белов, 2-е изд., — Москва: ООО «Медицинское информационное
агентство». — 2011. — С. 168–174.
3.Белов Ю.В., Синявин Г.В., Винокуров И.А., Мнацаканян Г.В. Органные
дисфункции после восстановления кровотока у больных с острой ишемией
нижних конечностей // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. — 2019. —
Т. 12. — № 5. — С. 477-480.
4.Белов Ю.В., Синявин Г.В., Винокуров Г.В., Мнацаканян Г.В. Частные
аспекты острой ишемией нижних конечностей // Кардиология и сердечно-
сосудистая хирургия. — 2019. — Т. 12. — № 6. — С. 564-567.
5.Бокерия Л.А., Покровский А.В., Харазов А.Ф. и др. Национальные
рекомендации по ведению пациентов с аневризмами брюшной аорты //
Ангиология и сосудистая хирургия. — 2013. — Т. 19. — № 2— С. 1-72
6.Бокерия Л.А. Современные тенденции развития сердечно-сосудистой
хирургии (20 лет спустя) // Анналы хирургии. — 2016. — Т. 21. — № 1-2. — С.
10-18.
7.Бокерия Л.А., Покровский А.В., Акчурин Р.С. и др. Национальные
рекомендации по диагностике и лечению заболеваний нижних конечностей. —
Москва. — 2019. — 89 с.
8.Винокуров И.А., Дядьков И.Н. Органная дисфункция после эмболэктомии
из артерий нижних конечностей // Московский хирургический журнал. — 2018.
— Т. 61. — №3. — C. 111.
9.Вихерт Т.А., Арзамасов К.М. Современные направления ультразвукового
метода исследования артерий и периферического кровообращения // Вестник
СПбГУ. — 2013. — Т. 11. — № 1. — C. 161–166.
10.Вреден Р.Р. Практическое руководство по военно-полевой хирургии / Р.Р.
Вреден, под ред. С.Л. Кинда, — Санкт-Петербург: — 1911.— 228 с.
11.Гадеев А.К., Луканихин В.А., Миндубаев Л.Г. и др. Новые возможности
селективного тромболизиса при тромботических окклюзиях артерий нижних
конечностей, шунтов и протезов // Практическая Медицина. — 2013. — Т. 67. —
№ 2. — C. 59–63.
12.Гадеев А.К., Бредихин Р.А. Лечение больных с острой ишемией нижних
конечностей:селективныйтромболизисилиоткрытыехирургические
вмешательства? // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2015. — Т. 21. — № 4.
— C. 37–41.
13.Джанелидзе Ю.Ю., Оглоблина З.В. Эмболэктомия // Вестник хирургии и
пограничных областей. — 1926. — Т. 24 — №8. — C. 85–103.
14.Дрожжин Е.В., Зорькин А.А., Козлов А.В. Гибридная тромбэктомия при
эмболиииокклюзиимагистральныхартерийнижнихконечностейс
использованием комплекса ANGIOJET // Вестник СурГУ. — Медицина. — 2016.
— Т. 28. — №2. — C. 28–32.
15.Думанский Ю.В., Кабанова Н.В., Верхулецкий И.Е. и др. Острая почечная
недостаточность // Медицина неотложных состояний. — 2012. — Т. 46–47. —
№7–8. — C. 174–183.
16.Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Золкин В.Н. Острая артериальная
непроходимость. Клиническая классификация и тактика лечения. // Ангиология и
сосудистая хирургия. — 2002. — №2. — C. 74–77.
17.Зелинский В.А., Исаулов О.В., Мельников М.В. Тромбоз артерий таза и
нижних конечностей при кальцинозе абдоминаль ной аорты: особенности
клинического течения и тактики лечения. // Кубанский научный медицинский
вестник. — 2013. — Т. 193. — №4. — C. 58–62.
18.ИльинаА.С.,БоровковаН.Ю.,СпасскийА.А.Остроепочечное
повреждение при инфаркте миокарда // Клиническая медицина. — 2017. — Т. 95.
— № 2. — C. 106–111.
19.Калинин Р.Е., Сучков И.А., Богуто О.Н. Эмболия магистральных артерий
при фибрилляции предсердий // Российский медико-биологический вестник
имени академика И.П. Павлова. — 2012. — №2. — C. 3–5.
20.Качалова Г.А. Первичные навыки работы в программе STATSOFT
STATISTICA –– процедура descriptive statistics // СОЦИОСФЕРА. — 2014. — №2.
C. 283–289.
21.Керимов Х.Р., Герасин А.Ю., Казаков Ю.И., Казаков А.Ю. Улучшение
результатов хирургического лечения пациентов с острой артериальной окклюзией
нижних конечностей и большими сроками ишемии конечности // Тверской
медицинский журнал. –– 2018. –– №6. –– C. 69–70.
22.Клейн И.Ф. О тромбозе, эмболии и ихорремии / И.Ф. Клейн, –– Москва: ––
1863. –– 176 с.
23.Кореновский Ю.В., Кудинов Ю.В., Сузопов Е.В. Сравнение компьютерных
программ для проведения описательной статистики и roc-анализа // Медицина в
Кузбассе. –– 2016. –– Т. 15. — № 3. –– C. 40–44.
24.Макарова Н.В. Статистический анализ медико-биологических данных с
использованием пакетов статистических программ STATISTICA, SPSS, NCSS,
SYSTAT / Н.В. Макарова, Санкт-Петербург: ООО «Политехника-сервис», ––
2012. — 178 c.
25.Маковецкая Г.А., Мазур Л.И., Баринов В.Н. Современное понимание острой
почечнойнедостаточности,острогоповрежденияпочек/Гемолитико-
уремический синдром у детей. –– Самара: –– Ас Гард, –– 2011. — С.10–16 .
26.Манафов С.С., Абышов Н.Н., Хасаева Н.Р. Роль мультиспиральной
компьютерно-томографической ангиографии в диагностике окклюзирующих
заболеваний артерий нижних конечностей // Вестник хирургии Казахстана. ––
2015. –– Т 43. — №2. –– C. 30–34.
27.Мельников М.В., Барсуков А.Е., Зелинский В.А., Апресян А.Ю. Кальциноз
аорты и магистральных артерий: патобиологические механизмы и клиническая
значимость // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. –– 2012. –– Т.11
–– № 2. –– C. 4–10.
28.Мисрадре С., Мэнкад К., Чалмерс Э. Компьютерная томография в
неотложной медицине [Электронный ресурс] / под ред. С. Мисрадре, К. Мэнкад,
Э. Чалмерс; пер. с англ. –– Москва: –– БИНОМ. Лаборатория знаний., –– 2012. ––
239 c.
29.Михайлов И.П., Кунгурцев Е.В., Ефименко П.М., Арустамян В.А.
Хирургическое лечение больных с эмболией артерий нижних конечностей и
длительными сроками ишемии // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.
— 2013. –– № 6 (4). –– C. 33–36.
30.Морозов С.П., Насникова И.Ю., Терновой С.К. Мультиспиральная
компьютерная томография в многопрофильном стационаре / С.П. Морозов, И.Ю.
Насникова, С.К. Терновой, –– Москва: –– 2009. –– 100 c.
31.Нанчикеева М.Л., Буланов Н.М., Зайцева В.П. Парадигма острого
ухудшения функции почек: от острой почечной недостаточности к острому
повреждению почки // Вестник Ивановской Медицинской Академии. –– 2013. ––
Т.18. — № 3. –– C. 60–67.
32.Покровский А.В., Глянцев С.П. Избранные страницы истории сосудистой
хирургии в России (вклад отечественных хирургов в мировую сосудистую
хирургию) // Ангиология и сосудистая хирургия. –– 2014. –– Т. 20. — № 2. –– C.
10–20.
33.Покровский А.В., Гонтаренко В.Н. Состояние сосудистой хирургии в
России в 2011 году : монография М., — 2011. — 63 c.
34.Сабанеев И.Ф. К вопросу о шве сосудов // Русский хирургический архив. ––
1895. –– №4. — C. 625–639.
35.Сагитова О.Н., Богданова А.Р. Прогнозирование риска острого почечного
повреждения у больных ишемической болезнью сердца // Вестник современной
клинической медицины. –– 2013. –– Т. 6. — № 5. –– C. 5–10.
36.СинявинГ.В.,ВинокуровИ.А.,МнацаканянГ.В.,БеловЮ.В.
Эпидемиология и патогенез острой ишемии нижних конечностей // Кардиология и
сердечно-сосудистая хирургия. –– 2019. –– Т. 12. — № 4. –– C. 291–295.
37.Сорока В.В., Нохрин С.П., Магамедов И.Д. Основные механизмы острой
тромбоэмбологенной ишемии нижних конечностей // Биомедицинский журнал
Medline.ru. –– 2015. — №16. –– C. 1195–1221.
38.ТрусовО.А.Патологическаяанатомияипатогенезполиорганной
недостаточности при острой артериальной непроходимости конечностей и
перитоните (на материале ранних аутопсий) : дисс. … докт. мед. наук. М., 2002.
246 с.
39.Учкин И.Г., Александрова Е.С., Тарковский А.А., Багдасарян А.Г.
Гибридные хирургические методики в лечении пациентов с хроническими
облитерируюшими заболеваниями артерий нижних конечностей // RUSSIAN
ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY. –– 2013. –– № 1 (3). –– C. 78–83.
40.Чазова И.Е., Ощепкова Е.В. Опыт борьбы с сердечно-сосудистыми
заболеваниямивРоссии//АналитическийвестникСоветаФедерации
Федерального Собрания Российской Федерации. –– 2015. –– Т. 597 — № 44. — C.
4–8.
41.Шабалин В.В., Гринштейн Ю.И., Байкова О.А. Современные критерии
острой почечной недостаточности. Значение классификации RIFLE // Сибирское
медицинское обозрение. –– 2010. –– Т. 62. — №2. –– C. 173-178.
42.Шамоян Г.М., Стрелкова А.А. Лечение больных с острой ишемией нижних
конечностей:селективныйтромболизисилиоткрытыехирургические
вмешательства // Актуальные вопросы медицины в современных условиях : сб.
науч. тр. по итогам III междунар. науч.-практ. конф. / Санкт-Петербург, 11 января
2017 г. / КубГМУ ; Инновационный центр развития образования и науки, 2017. ––
С. 121-123
43.Шуст Ю.А. Лебедева Е.В., Жестовская С.И. Комплексное ультразвуковое
исследование сосудов и периферических нервов у пациентов с синдромом
диабетической стопы // Медицинская визуализация. — 2016. — №2. — С. 110-
114.
44.Aboyans V., Ricco J.-B., Marie-Louise E. L. Bartelink et. al. European Society of
Cardiology Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases,
in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS) // Eur Heart J.
— 2018. — Vol. 39. — № 9. — P. 763–816.
45.Acar R.D., Sahin M., Kirma C. et al. One of the most urgent vascular
circumstances: Acute limb ischemia // SAGE Open Med. — 2013. — Vol. 1. — P. 1-
11.
46.Amin K.R., Wong J.K.F., Fildes J.E. et al. Strategies to Reduce Ischemia
Reperfusion Injury in Vascularized Composite Allotransplantation of the Limb // J
Hand Surg. Am. — 2017. — Vol. 42. — № 12. — P. 1019–1024.
47.Arora P., Sina D.-F., Leili P. et al. The effect of acute kidney injury after
revascularization on the development of chronic kidney disease and mortality in patients
with chronic limb ischemia // J. Vas. Surg. — 2015. — Vol. 61. — № 3. — P. 720–
727.
48.Baril D.T., Virendra I. Patel., Dejah R. Judelson et al. Outcomes of lower
extremity bypass performed for acute limb ischemia // J. Vasc. Surg. — 2013. — Vol.
58. — № 4. P. 949–956.
49.Beard J., Gaines P., Earnshaw J. Management of acut lower limb ischaemia //
Vasc. and Endovasc. surg. 4th edition. — 2009. — Vol. 8. — P. 129–146.
50.Beckman J.A., Findeiss L.K., Golzarian J. et al. Management of Patients With
Peripheral Artery Disease Adapted // Adapted from the 2005 ACCF/AHA Guideline
and the 2011 ACCF/AHA Focused Update. — 2011. — P. 1-59.
51.Bellomo R., Kellum J.A., Ronco C. Acute kidney injury // The Lancet. — 2012.
— Vol. 380. — P. 756–766.
52.Bhat T.M., Afari M.E., Garcia L.A. Neutrophil lymphocyte ratio in peripheral
vascular disease: a review // Expert. Rev. Cardiovasc. Ther. — 2016. — Vol. 14 — №
7. — P. 871–875.
53.Bhutta H., Agna R., Wong J. et al. Neutrophil-lymphocyte ratio predicts medium-
term survival following elective major vascular surgery: A cross-sectional study // Vasc.
Endovascular Surg. — 2011. — Vol. 45. — № 3. — P. 227–231.
54.Björck M.. Cheng S., Dalman R. at al. European Society for Vascular Surgery
(ESVS) 2019 Clinical Practice Guidelines on the Management of Acute Limb
Ischaemia // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. — 2020. — Vol. 57. — № 1. — P. 173–
218.
55.Brearley S. Acute leg ischaemia // BMJ (Online). — 2013. — Vol. 346. — P. 8–
10.
56.Cao R., Lopez-de-Ullibarri I. ROC Curves for the Statistical Analysis of
Microarray Data [Text] / R. Cao, I. Lopez-de-Ullibarri // Methods in Molecular
Biology. edit. by V. Bolón-Canedo. — Coruña, Spain: Humana Press. — 2019. — Сh.
11. — P. 245–254.
57.Charles A.L., Paradis S., Meyer A. et al. Chronology of mitochondrial and
cellular events during skeletal muscle ischemia-reperfusion // Am. J. Physiol. Cell.
Physiol. — 2016. — Vol. 310 — № 11. — P. 968–982.
58.Chen G., Thakkar M., Robinson Ch. et al. Limb remote ischemic conditioning:
Mechanisms, anesthetics, and the potential for expanding therapeutic options // Front.
Neurol. — 2018. — Vol. 9. — P. 1-18.
59.Conte M.S., Bradbury A., Kolh Ph. et al. Global Vascular Guidelines on the
Management of Chronic Limb-Threatening Ischemia // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. —
2019. — Vol. 58. — № 1. — P. 1-149.
60.Cronenwett J.L. Rutherford’s vascular surgery, 2-Volume Set 8th Edition / J.L.
Cronenwett, K.W. Johnston, edit. by Saunders, 8th Edit., — Philadelphia, PA. — 2014.
— P. 2784.
61.Damme H. Van, Boesmans E., Defraigne J.O. Ischémie aiguë des membres
inférieurs // Bulletins et mémoires de la Société. — 1958. — Vol. 74. — № 22–23. —
P. 496–498.
62.Darwood R., Berridge, D., Kessel D. et al. Surgery versus thrombolysis for initial
management of acute limb ischaemia // Cochrane Database Syst. Rev. — 2018. — №
8. — P. 1-2.
63.Davis F.M., Albright J., Gallagher K. et al. Early Outcomes following
Endovascular, Open Surgical, and Hybrid Revascularization for Lower Extremity Acute
Limb Ischemia // Ann. Vasc. Surg. — 2018. — Vol. 51. — P. 106–112.
64.Donato G. De., Setacci F., Sirignano P. et al. The combination of surgical
embolectomy and endovascular techniques may improve outcomes of patients with
acute lower limb ischemia // J. Vasc. Surg. — 2014. — Vol. 59. — № 3. — P. 729–
736.
65.Ender T.A., Nesimi E.M., Celik Y. Management of non-traumatic acute limb
ischemia and predictors of outcome in 270 thrombembolectomy cases // Int. Angiol. —
2011. — Vol. 30. — № 2. — P. 72–80.
66.Enezate T.H., Omran J., Mahmud E. et al. Endovascular versus surgical treatment
for acute limb ischemia: a systematic review & meta-analysis of clinical trials //
Cardiovasc. Diagn. Ther. — 2017. — Vol. 7. — № 3. — P. 264–271.
67.Farber A. Chronic limb-threatening Ischemia // N. Engl. J. Med. — 2018. —
Vol. 372. — № 2. P. 171–180.
68.Fogarty T.J., Cranleey J.J. A method for extraction of arterial emboli and thrombi
// Surg. Gynecol. Obstet. — 1963. — Vol. 116. — P. 241.
69.Fukuda I., Chiyoya M., Taniguchi S. et al. Acute limb ischemia: contemporary
approach // Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2015. — Vol. 63. — № 10. — P. 540–
548.
70.Gabriel M., Urbanek T., Madycki G. et al. Duplex Doppler ultrasound
examination of extremities arteries: guidelines of the Polish Society for Vascular
Surgery // Kardiol. Pol. — 2014. — Vol. 72. — №7. — P. 662–679.
71.Gerhard-Herman M., Gardin J.M., Jaff M. et al. Guidelines for Noninvasive
VascularLaboratoryTesting:AReportfromtheAmericanSocietyof
Echocardiography and the Society of Vascular Medicine and Biology // J. Am. Soc.
Echocardiogr. — 2006. — Vol. 19. — № 8. — P. 955–972.
72.Gillani S., Cao J., Suzuki T. et al. The effect of ischemia reperfusion injury on
skeletal muscle // Injury. — 2012. — Vol. 43. — № 6. — P. 670–675.
73.Halladin N.L., Ekeløf S., Alamili M. et al. Lower limb ischaemia and reperfusion
injury in healthy volunteers measured by oxidative and inflammatory biomarkers //
Perfusion (United Kingdom). — 2015. — Vol. 30. — № 1. — P. 64–70.
74.Hausenloy D.J., Yellon D.M. Ischaemic conditioning and reperfusion injury //
Nat. Rev. Cardiol. — 2016. — Vol. 13. — № 4. — P. 193–209.
75.Hiatt W.R., Armstrong E.J., Larson Ch.J. Pathogenesis of the Limb
Manifestations and Exercise Limit,ations in Peripheral Artery Disease // Circ. Res. —
2015. — Vol. 116. — № 9. — P. 1527–1539.
76.Hoo Z.H., Candlish J., Teare D. What is an ROC curve? // Emerg. Med. J. —
2017. — Vol. 34. — № 6. — P. 357–359.
77.Howard D.P.J., Banerjee A., Fairhead J.F. et al. A Population-Based Study of
Incidence, Risk Factors, Outcome, and Prognosis of Ischemic Peripheral Arterial
Events: Implications for Prevention // Circulation. — 2015. — Vol.132. — № 19. —
P. 1805–1815.
78.Itoga N.K., Ho V.T., Tran K. et al. Preprocedural Cross-Sectional Imaging Prior
to Percutaneous Peripheral Arterial Disease Interventions // Vasc. Endovascular Surg.
— 2019. — Vol. 20. — № 10. P. 1–5.
79.Jungi S., Kuemmerli Ch., Kissling P. et al. Limb Salvage by Open Surgical
Revascularisation in Acute Ischaemia due to Thrombosed Popliteal Artery Aneurysm //
Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. — 2019. — Vol. 57. — № 3. — P. 393–398.
80.Kamarudin A.N., Cox T., Kolamunnage-Dona R. Time-dependent ROC curve
analysis in medical research: Current methods and applications // BMC Med. Res.
Methodol. — 2017. — Vol. 17. — № 1. P. 1–19.
81.Kawarada O., Hozawa K., Zen K. et al. Peak systolic velocity ratio derived from
quantitative vessel analysis for restenosis after femoropopliteal intervention : a
multidisciplinary review from Endovascular Asia // Cardiovasc. Interv. Ther. — 2019.
— Vol. 8. — № 9. — P. 1–10.
82.Kempe K., Starr B., Stafford J.M. et al. Results of surgical management of acute
thromboembolic lower extremity ischemia // J. Vasc. Surg. — 2014. — Vol. 60. — №
3. — P. 702–707.
83.Key E. Embolectomy of the vessels of the extremities // Br. J. Surg. — 1936. —
Vol. 24. — P. 350.
84.Key E. Embolectomy in the treatment of circulatory disturbances in the
extremities // Surg. Gynecol. Obstet. — 1923. — Vol. 36. — C. 309.
85.Klingelhoefer E., Bergert H., Kersting St. et al. Predictive factors for better
bypass patency and limb salvage after prosthetic above-knee bypass reconstruction // J.
Vasc. Surg. — 2016. — Vol. 64. — № 2. — P. 380-388.
86.Koza Y. Acute kidney injury: Current concepts and new insights // J. Inj.
Violence. Res. — 2014. — Vol. 8. — № 1. — P. 58–62.
87.Levey A.S., James M.T. Acute Kidney Injury // Ann. Intern. Med. — 2017. —
Vol. 167. — № 9. — P. 65–79.
88.Lopez R., Yamashita T.S., Neisen M. et al. Single-center experience with Indigo
aspiration thrombectomy for acute lower limb ischemia // J. Vasc. Surg. — 2020. —
Vol.72. — №1. — P. 1–7.
89.Mahé G., Guilmot J.-L., Constans J. Statement for Doppler waveforms analysis //
Vasa. — 2017. — Vol. 46. — № 5. — P. 337–345.
90.Mahé G., Jaquinandi V. Artériopathie des membres inférieurs athéromateuse :
diagnostic // Presse Med. — 2018. — Vol. 47. — № 1. — P. 47–55.
91.Mansour Z., Charles A.L., Kindo M. et al. Remote effects of lower limb
ischemia-reperfusion: Impaired lung, unchanged liver, and stimulated kidney oxidative
capacities // Biomed. Res. Int. — 2014. — Vol. 2014. — P. 1-8.
92.McNally M.M., Univers J. Acute Limb Ischemia // Surg. Clin. North. Am. —
2018. — Vol. 98. — № 5. — P. 1081–1096.
93.Miyata T., Higashi Y., Shigematsu H. et al.. Evaluation of Risk Factors for Limb-
Specific Peripheral Vascular Events in Patients With Peripheral Artery Disease: A Post
Hoc Analysis of the SEASON Prospective Observational Study // Angiology. — 2019.
— Vol. 70. — № 6. — P. 506–514.
94.Mohapatra A., Salem K.M., Jaman E. et al. Risk factors for perioperative
mortality after revascularization for acute aortic occlusion // J. Vasc. Surg. — 2018. —
Vol. 68. — № 6. — P. 1789–1795.
95.Mosny E., Dumont J. Embolie femorale au coursd un restrecissement mitral pur.
Arteriotomie // Guerison. — Bull. Acad. Med. (Paris). — 1911. — Vol. 66. — P. 358.
96.Nemeth N., Furka I., Miko I. Hemorheological changes in ischemia-reperfusion:
An overview on our experimental surgical data // Clin. Hemorheol. Microcirc. — 2014.
— Vol. 57. — № 3. — P. 215–225.
97.Orrapin S., Orrapin S., Arwon S. et al. Predictive Factors for Post-Ischemic
Compartment Syndrome in Non-Traumatic Acute Limb Ischemia in a Lower Extremity
// Ann Vasc Dis. — 2017. — Vol. 10. — № 4. — P. 378–385.
98.Pfeifer R., Kobbe Ph., Darwiche S.S. et al. Role of hemorrhage in the induction
of systemic inflammation and remote organ damage: Analysis of combined pseudo-
fracture and hemorrhagic shock // J Orthop Res. — 2011. — Vol. 29. — № 2. — P.
270–274.
99.Piffaretti G., Angrisano A., Franchin M. et al. Risk factors analysis of
thromboembolectomy for acute thromboembolic lower extremity ischemia in native
arteries // J. Cardiovasc. Surg. — 2018. — Vol. 59. — № 6. — P. 810–816.
100. Poorthuis M.H.F., Brand E.C., Hazenberg C.E. et al. Plasma fibrinogen level as a
potential predictor of hemorrhagic complications after catheter-directed thrombolysis
for peripheral arterial occlusions // J. Vasc. Surg. — 2017. — Vol. 65. № 5. — P.
1519-1527.
101. Robinson W.P., Loretz L., Hanesian C. et al. Society for Vascular Surgery
Wound, Ischemia, foot Infection (WIfI) score correlates with the intensity of
multimodal limb treatment and patient-centered outcomes in patients with threatened
limbs managed in a limb preservation center // J. Vasc. Surg. — 2017. — Vol. 66. — №
2. — P. 488-498.
102. Rutherford R.B., Baker J.D., Ernst C. et al. Recommended standards for reports
dealing with lower extremity ischemia: Revised version // J. Vasc. Surg. — 1997. —
Vol. 26. — P. 517–538.
103. Santistevan J.R. Acute Limb Ischemia: An Emergency Medicine Approach //
Emerg. Med. Clin. North. Am. — 2017. — Vol. 35. — № 4. — P. 889–909.
104. Schmidli J., Widmer M.K., Basile C. et al. Editor’s Choice – Vascular Access:
2018 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS)
// Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. — 2018. — Vol. 55. — № 6. — P. 757–818.
105. Schmidt C.A.P., Rancic Z., Lachat M.L. et al. Hypothermic, initially oxygen-
free, controlled limb reperfusion for acute limb ischemia // Ann. Vasc. Surg. — 2015.
— Vol. 29. — № 3. — P. 560–572.
106. Shen C., Li W. Interpretation and consideration of the Society for Vascular
Surgery practice guidelines for atherosclerotic occlusive disease of the lower extremities
management of asymptomatic disease and claudication // Zhonghua wai ke za zhi
[Chinese journal of surgery]. — 2016. — Vol. 54. — № 2. — P. 81–83.
107. Simon F., Oberhuber A., Floros N. et al. Acute limb ischemia—much more than
just a lack of oxygen // Int. J. Mol. Sci. — 2018. — Vol. 19. — № 2. — P. 1-16.
108. Smith A.D., Hawkins A., Schaumeier M. et al. Predictors of major amputation
despite patent bypass grafts // J. Vasc. Surg. — 2016. — Vol. 53. — № 5. — P. 1279–
1288.
109. Smith D.A., Lilie C.J. Arterial Occlusion, Acute // StatPearls [Internet]. / D.A.
Smith, C.J. Lilie ; Treasure Island (FL): StatPearls Publishing [electronic resource]. —
2021. — Access mode: URL: https://www.cureus.com/articles/8312-acute-brachial-
artery-occlusion-in-an-elderly-patient-with-acute-myocardial-ischemia.
110. Thomas M.E., Blaine C., Dawnay A. et al. The definition of acute kidney injury
and it’s use in practice // Kidney Int. — 2015. — Vol. 87. — № 1. — P. 62–73.
111. Tosato F., Pilon F., Danieli D. et al. Surgery for acute lower limb ischemia in the
elderly population: Results of a comparative study // Ann. Vasc. Surg. — 2011. — Vol.
25. — № 7. — P. 947–953.
112. Virchow R. Gesammelte Abhandlungen zur Wissenschaftlichen Medicin
[electronic resource] / R. Virchow ; edit. M.S.& Comp., Frankfurt A. M.: 1856. — P.
222-616. Access mode: URL:https://archive.org/details/b21462161/page/636/mode/2up.
113. Vorwerk D.,Triebe S.,ZieglerS.etal.Percutaneous Mechanical
Thromboembolectomy in Acute Lower Limb Ischemia // Cardiovasc. Intervent. Radiol.
— 2019. — Vol. 42. — № 2. — P. 178–185.
114. Wanhainen A., Verzini F., Herzeele Van I. et al. Editor’s Choice – European
Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 Clinical Practice Guidelines on the
Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms // Eur. J. Vasc. Endovasc.
Surg. — 2019. — Vol. 57. — № 1. — P. 8–93.
115. Wieker C.M., Schönefeld E., Osada N. et al. Results of common femoral artery
thromboendarterectomy evaluation of a traditional surgical management in the
endovascular era // J. Vasc. Surg. — 2016. — Vol. 64. — № 4. — P. 995–1001.
116. Wu M.Y., Yiang G.T., Liao W.T. et al. Current Mechanistic Concepts in
Ischemia and Reperfusion Injury // Cell. Physiol. Biochem. — 2018. — Vol. 46. — №
4. — P. 1650–1667.
117. Xu P., Wang F., Zhou X.L. et al. Systemic Inflammatory Response and Multiple
Organ Dysfunctions Following Crush Injury: a New Experimental Model in Rabbits //
Inflammation. — 2018. — Vol. 41. — № 1. — P. 240–248.
Публикации автора в научных журналах
Помогаем с подготовкой сопроводительных документов
Хочешь уникальную работу?
Больше 3 000 экспертов уже готовы начать работу над твоим проектом!
4.7 (46 отзывов)
4.9 (5 отзывов)
4.9 (298 отзывов)
4.7 (82 отзыва)
4.8 (17 отзывов)
4.9 (35 отзывов)
4.2 (5 отзывов)
4.8 (105 отзывов)
4.5 (9 отзывов)
