Особенности эндоваскулярного лечения больных артериальной гипертензией

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В период с 2014-2019 годы в сердечно-сосудистом центре ЧУЗ ЦКБ «РЖД-Медицина» (руководитель д. м. н. Шугушев З.Х.) было обследовано и пролечено 746 больных с гипертонией. Почти у 40% пациентов при поступлении в эпикризе была отмечена резистентность к ранее назначенной антигипертензивной терапии.
Всем пациентам с предположительно резистентной артериальной гипертензией (РАГ), до момента включения в исследование, была выполнена смена ранее назначенной терапии на стандартизованную, трехкомпонентную антигипертензивную терапию (АГТ), которая проводилась в течение 1,5-2 месяцев. Отбор кандидатов для исследования производился согласно
определению резистентной АГ российского кардиологического общества из рекомендаций по лечению пациентов с артериальной гипертензией у взрослых. Далее, после оценки результатов лечения, была отобрана когорта пациентов, в количестве 66 человек, с истинной РАГ, которые являлись потенциальными кандидатами для процедуры ДПА.
Согласно дизайну исследования соблюдался строгий протокол медикаментозного ведения пациентов. Пациентам назначалась стандартизованная трехкомпонентная антигипертензивная терапия в расчете не менее 50% от максимально переносимой дозировки:
– блокатор РААС (ингибитор ангиотензин превращающего фермента – периндоприл или антагонист рецепторов АТII – валсартан),
– блокатор кальциевых каналов (амлодипин) и
– петлевой диуретик (индапамид).
Из соображения безопасности и соблюдения этических норм, в
наблюдение изначально не включались пациенты с третьей степенью АГ, из- за частой недостаточной эффективности трехкомпонентной гипотензивной терапии.
В течение полутора-двух месяцев измерялось и фиксировалось офисное, суточное и домашнее АД. В случае достижения цифр САД больше 180 мм рт. ст. и/или ДАД больше 110 мм рт. ст. (офисное или домашнее измерение АД), производилась дополнительная коррекция медикаментозного лечения, однако в дальнейшем наблюдении пациент не участвовал. По этой причине 8 пациентов были исключены из исследования. Таким образом, в дальнейших этапах исследования могли принимать участие 58 пациентов, которым планировалось выполнение процедуры денервации почечных артерий. Однако, 5 пациентов (8,6%) из этой когорты – оформили письменный отказ от оперативного вмешательства, а 13 пациентам (22,4%) не было возможности выполнить операцию по иным (немедицинским) причинам. Указанные пациенты, в количестве 18 человек (31%) составили контрольную группу консервативного лечения на фоне стандартизованной трехкомпонентной АГТ.
После оценки соответствия критериям включения исследования, 40 пациентам с истинной РАГ была выполнена денервация почечных артерий по двум различным методикам. В группах I и II – пациентам выполнялась денервация почечных артерий с помощью различных инструментов и технологий на фоне стандартизованной трехкомпонентной медикаментозной терапии. Распределение пациентов в I и II группы осуществлялось в разные временные промежутки, в зависимости от появления в клинической практикезарегистрированного и сертифицированного в РФ радиочастотного
Далее всем пациентам трехкомпонентная стандартизованная антигипертензивная терапия продлевалась на 12 месяцев и была дана рекомендация вести дневник домашнего измерения давления АД. По
окончании срока у всех пациентов производилась оценка офисного и суточного амбулаторного АД.
инструментария, а также согласно общепринятым международным методологическим тенденциям эндоваскулярного лечения.
Принципиальные отличия в методике выполнения ДПА заключались в следующем:
Учитывая сложность подбора кандидатур для ДПА, связанную с относительно низкой встречаемостью истинной резистентной АГ и высокой стоимостью процедуры, нами было принято решение отказаться от дизайна с рандомизацией пациентов.
1. В первой группе (n=21) операция производилась только в проксимальном сегменте почечной артерии (до первой бифуркации).
2. В группе II (n=19) абляции выполнялись как в проксимальном сегменте,
так и ветвях второго и третьего порядка диаметром более 3 мм, а также в добавочных почечных артериях. В связи с этим во второй группе производилось большее количество точек абляции, и чаще соблюдалась тактика полной циркулярной денервации по четырем квадрантам почечной артерии.
Через год наблюдения всем пациентам, не достигшим целевых цифр АД, была выполнена коррекция до четырехкомпонентной стандартизованной гипотензивной терапии путем назначения калийсберегающего диуретика (спиронолактон). Повторная оценка офисного и суточного амбулаторного АД была выполнена еще через двенадцать месяцев. Таким образом, суммарный срок наблюдения за пациентами составил около 26 месяцев.
Критерии включения: пациенты от 18 до 85 лет с истинной резистентной систолодиастолической АГ 1-2 степени; стандартизованная трехкомпонентная антигипертензивная терапия, в расчете не менее 50% от максимально переносимой дозы, минимум в течение 6 недель на фоне изменения образа жизни, при которой показатели офисного АД ≥145/90 мм рт. ст. и/или среднесуточного АД по данным СМАД ≥145/80мм рт. ст.; подходящая для проведения эндоваскулярной процедуры анатомия почечных артерий. Включение в исследование проводилось только после подписания добровольного информированного согласия.
На протяжении всего времени исследования нами применялись три радиочастотные системы для денервации почечных артерий, прошедших сертификацию и регистрацию в Российской Федерации. В группу I (стволовой эндоваскулярной ДПА) был включен 21 пациент. Из них 15 пациентам денервация производилась при помощи моноэлектродного
Критерии исключения: истинная АГ 3 степени; вторичные причины артериальной гипертензии; доброкачественные и злокачественные
новообразования почек или иного функционального повреждения почек; скорость клубочковой фильтрации (MDRD)<45 мл/мин/1.73м2; беременность и лактация; подтвержденная аллергическая реакция на контрастное вещество; перенесенный инфаркт миокарда, инсульт или ТИА не менее 6 месяцев до включения в исследование. устройства «Symplicity Flex» (Medtronic), остальным 6 пациентам в зависимости от диаметра почечной артерии для операции применялся 4 или 6 электродный баллонный катетер Vessix V2 (Boston Scientific). В группу II вошло 19 пациентов. Восемь операций выполнено при помощи баллонного катетера Vessix V2 (Boston Scientific), еще в одиннадцати случаях применялся модернизированный четырехэлектродный спиральный катетер «Symplicity Spyral» компании Medtronic. У одного пациента была использована комбинация инструментов: баллонный катетер «Vessix» в сегментарных ветвях, а «Symplicity Spyral» в стволе почечной артерии. В контрольной III группе (n=18) процедура ДПА не производилась. Во время контрольных визитов проводилось физикальное обследование пациентов, обязательные консультации кардиолога, оценивалась приверженность к медикаментозному лечению. Измерялось офисное и суточное амбулаторное артериальное давление. В случае необходимости, проводилась коррекция медикаментозной терапии по сопутствующим заболеваниям (без изменений в назначенной антигипертензивной терапии). Выполнялись общий и биохимический анализы крови, мониторирование ЭКГ, трансторакальная эхокардиография, ультразвуковое сканирование брахиоцефальных артерий и органов брюшной полости. Первичной конечной точкой исследования считали достижение целевого уровня САД (<140 мм.рт.ст.) в первые 12 месяцев после ДПА согласно результатам среднесуточного СМАД. Вторичные конечные точки: оценка разницы в снижении показателей офисного и суточного амбулаторного АД через 12 и 24 месяцев после эндоваскулярной ДПА, отсроченные осложнения в почечных артериях, отличия в лабораторных показателях функционального состояния почек после ДПА. Статистический анализ результатов проводился с использованием пакета программ Statistica 21.0 для MS Windows. Характеристика пациентов, включенных в исследование У пациентов, отобранных для исследования, в равной степени присутствовали основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. При оценке не модифицируемых факторов выяснилось, что в большинстве случаев в группы включались мужчины старше 55 лет. Отягощенная наследственность была отмечена у четверти пациентов. Статистически достоверной разницы по показателям модифицируемых факторов риска среди групп, подвергнутых оперативному вмешательству и контрольной группой не обнаружено. Исключение составило несколько большее количество пациентов с сахарным диабетом II типа в группе I. Давность артериальной гипертонии во всех группах в среднем составила около 10 лет. Данные анамнеза пациентов и демографические характеристики представлены в табл. 1. 11 Таблица No1 Клинико-демографическая характеристика пациентов основных групп Показатель Группа I Группа II Группа III р Количество пациентов 21 19 18 >0,05
Возраст, ср. лет
57,6
58,7
54,9
>0,05
Пол, мужской, (%)
12 (57,1%)
12 (63,1%)
11 (61,1%)
>0,05
Давность АГ, (лет)
12,6
10,5
8,8
>0,05
АГ I степень, (%)
5 (23,8%)
4 (21%)
6 (33,3%)
>0,05
АГ II степень, (%)
16 (76,1%)
15 (78,9%)
12(66,6%)
>0,05
АГ III степень, (%)
–
–
–
–
Стенокардия I-II ФК, (%)
4 (19%)
5 (26,3%)
5 (27,7%)
>0,05
Курение, (%)
6 (28,6%)
5 (26,3%)
5 (27,7%)
>0,05
Мерцательная аритмия, (%)
1 (4,7%)
3 (15,8%)
0
>0,05
Дислипидемия, (%)
3 (14,3%)
6 (31,6%)
5 (27,7%)
>0,05
Сахарный диабет II типа, (%)
8 (38%)
4 (21%)
2 (11,1%)
*>0,05 **<0,05 ***>0,05
Ожирение, (%)
12 (57,1%)
8 (42,1%)
9 (50%)
>0,05
ИМТ
31,4
30,4
29,7
>0,05
Отягощенная наследственность, (%)
4 (19%)
5 (26,3%)
4 (22,2%)
>0,05
Данные представлены в виде значения n и процентного отношения.
* – р по группам I и II, ** – р по группам I и III, *** – р по группам II и III. Если указано
>0,05, то значение р не достоверно для всех групп.
Данные лабораторного обследования пациентов представлены в табл.2. Таблица No2
Лабораторные показатели
Показатель
Группа I
Группа II
Группа III
р
Глюкоза, ммоль/л
6.7±1.9
5.6±2.2
6.1±1.8
*>0,05
**<0,05 ***>0,05
Общий холестерин, ммоль/л
5.43±1.11
6.02±1.83
5.81±1.37
>0,05
ЛПВП, ммоль/л
1.1±0.4
1.3±0.6
1.1±03
>0,05
ЛПНП, ммоль/л
3.8±1.6
3.4±1.3
3.9±1.5
>0,05
Триглицериды, ммоль/л
1.52±0.41
1.17±0.87
1.05±0.65
>0,05
Креатинин, мкмоль/л
81.2±19,2
83.0±20.9
78.4±25.1
>0,05
СКФ, мл/мин/1,73м2
90.2±22.6
87.7±18.3
94.7±23.2
>0,05
Мочевина, мкмоль/л
5.9±1.5
4.8±1.9
4.3±2.0
>0,05
Белок мочи, г/л
0.06±0.04
0.05±0.05
0.06±0.07
>0,05
Уд. плотность мочи, г/л
1019.9±11.1
1020.1±9.8
1019.4±12.3
>0,05
Данные представлены как медиана ± стандартное отклонение.
* – р по группам I и II, ** – р по группам I и III, *** – р по группам II и III. Если указано >0,05, то значение р не достоверно для всех групп.

Согласно лабораторному обследованию, у большинства пациентов отмечается повышенный уровень глюкозы в крови (более 5,5 ммоль/л). Показатели липидного профиля превышали рекомендуемые целевые уровни для данных групп пациентов. Средние значения креатинина по группам – 78.4 – 81.2 мкмоль/л. При расчете скорости клубочковой фильтрации средний показатель соответствовал нормальным или незначительно сниженным значениям во всех исследуемых группах.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Всем 40 пациентам вмешательство выполнялось трансфеморальным доступом, через общую бедренную артерию. При этом только у двух пациентов, с ожирением, через 12 часов после операции была обнаружена гематома в области пункции, не повлиявшая на уровень гемоглобина. При
контрольном УЗИ брюшной полости гематомы располагались подкожно, забрюшинное пространство без признаков наличия жидкости, данных за ложную аневризму не получено. У двух пациентов (3.8%) во время радиочастотного воздействия и еще у одного (1.9%) во время заведения интродюссер-шаттла развилась вагусная реакция по типу брадикардии и гипотонии, купированная в ходе операции внутривенным введением дексаметазона, атропина и физиологического раствора в объёме 400мл. Иных осложнений в зоне артериального доступа зафиксировано не было.
Также в исследовании не зафиксировано ни одного значимого интраоперационного осложнения в зоне денервации (эмболия, тромбоз, диссекция или перфорация). Для предотвращения тромбообразования пациентам внутривенно или внутриартериально вводился раствор гепарина из расчета 75 МЕ/кг под контролем
(ВСК).
активированного частичного
тромбопластинового времени (АЧТВ) или времени свертывания крови
Технический успех операции (выполнение всех запланированных этапов процедуры) был достигнут у всех 40 пациентов. В обеих группах с оперативным лечением АГ был осуществлен, рекомендуемый производителем устройств, необходимый минимум радиочастотных аппликаций в обеих почечных артериях. Так в группе I, где радиочастотному воздействию подвергался только проксимальный сегмент почечной артерии (до первой бифуркации) у 21 пациента в среднем было выполнено 4±3 точек
аблаций справа, 5±2 слева. Средняя продолжительность операции от анестезии до наложения давящей повязки на бедренную артерию составила 62±12 минут. Средний объем контрастного вещества, использованного во время процедуры, составил 200±50 мл. В группе II радиочастотному воздействию подвергались проксимальный сегмент почечной артерии, ветви второго и третьего порядка, а также и в верхне- и нижнеполюсные артерии диаметром более 3 мм. Всем 19 пациентам в среднем было выполнено 19±7 точек аблаций справа, 18±5 слева. Средняя продолжительность операции от анестезии до наложения давящей повязки на бедренную артерию составила 69±19 минут. Средний объем контрастного вещества, использованного во
время процедуры, составил 150±50 мл.
Оптическая когерентная томография (ОКТ) позволяет создавать
прижизненные внутрисосудиствые изображения высокого разрешения, поэтому в нашем исследовании для визуализации комплекса интима-медия была выбрана именно эта технология. Томография была проведена 16 пациентам из двух групп (в 40% случаев) для дополнительной оценки профиля безопасности до и сразу после операции. Сразу после денервации были определены пристеночные тромбообразования размером до 200нм в точках непосредственной абляции у двух пациентов первой из группы. Учитывая, крайне малый объём и локализацию тромботических масс никакой дополнительной антикоагулянтной и/или антитромботической терапии этим пациентам не назначалось. В плановом порядке было
выполнено УЗИ брюшной полости на 1 и 3 дни после операции, без какой- либо отрицательной динамики.
Отдаленные результаты ДПА
К сожалению, в мировой литературе не описан ни один достоверный, высокочувствительный, быстрый и применимый в общей практике метод контроля непосредственного послеоперационного успеха процедуры. Поэтому в нашем исследовании, мы оценивали схожие отсроченные результаты вмешательства, что и в современных рандомизированных клинических исследованиях, посвященных ДПА, а именно, показатели офисного и амбулаторного измерения АД. Помимо этого, использован критерий достижения целевого уровня АД по данным среднесуточного СМАД.
По прошествии 12 месяцев от момента включения в исследование всем пациентам производилась оценка офисного и суточного амбулаторного АД. Согласно полученным данным, в группе I у 13 (62%) пациентов диагностировалась 2 степень АГ, у 7 (33,3%) – 1 степень. В группе II отмечена лучшая тенденция к гипотензивному эффекту: у 5 (26,3%) – 2 степень и у 9 (47,4%) пациентов диагностирована 1 степень АГ. Несмотря на прием стандартизованной трехкомпонентной антигипертензивной терапии, через год исследования только одному пациенту (4,7%) из группы I и пяти пациентам (26,3%) из группы II удалось достичь целевых цифр АД. Как и ожидалось, в контрольной группе медикаментозного лечения, изменения
значений офисного и СМАД ни один пациент не достиг уровня артериального давления менее 140/90 мм рт. ст. Далее всем пациентам, не достигшим целевых цифр АД, была выполнена коррекция до четырехкомпонентной стандартизованной гипотензивной терапии путем добавления в лист назначений спиронолактона.
Следующая контрольная оценка офисного и суточного амбулаторного АД производилась еще через год. В группе I у 6 пациентов (28,6%) диагностировалась 2 степень АГ, у 8 (38,1%) – 1 степень. В группе II, так же, как и за первый год наблюдения, отмечена лучшая тенденция к гипотензивному эффекту: у 2 пациентов (10,6%) – 2 степень АГ и у 7
пациентов (36,8%) диагностирована 1 степень АГ. Целевого уровня артериального давления достигли 7 пациентов (33,3%) из группы I, 10 пациентов (52,6%) из группы II и трое (16,7%) из третьей контрольной группы. Эффективность достижения целевого уровня АД за два года наблюдения наглядно показана на рисунке No1.
Рисунок No1: Сравнительный анализ достижения целевого уровня артериального давления за 12 (верхние диаграммы) и 24 месяцев (нижние диаграммы) наблюдения.
Tаким образом, можно отметить различную динамику по достижению гипотензивного эффекта, в зависимости от применяемых методик ДПА. Данные контрольной группы демонстрируют меньшую эффективность в достижении целевого уровня артериального давления по сравнению с группами I и II за оба года наблюдения. Комбинация медикаментозного и оперативного лечения представляется наиболее эффективным вариантом для пациентов с резистентной артериальной гипертензией.
Динамика изменения средних показателей офисного артериального давления.
Анализ офисного измерения АД в группе I показал, что спустя год после выполнения денервации почечных артерий в среднем снижение САД
составило -9,3 мм рт. ст., а ДАД снизилось на -6,1 мм рт. ст., p>0.05 для обоих значений. При повторном измерении АД через 2 года исследования было зарегистрировано достоверно значимое снижение САД на -12,8 мм рт.ст., p<0.05, а вот колебания ДАД остались недостоверными и в среднем снизились на -8,9 мм рт. ст. В группе II зафиксирован статистически достоверный уровень снижения офисного CАД относительноисходных цифр АД за оба года наблюдения. В первые 12 месяцев в среднем АД «опустилось» на -14,6 мм рт. ст. для САД, p<0.05, и на -6,3 мм рт. ст. для ДАД, p>0.05. Еще через год выявлено снижение офисного САД до -18,9 мм рт. ст., и ДАД до -11,4 мм рт.ст., p<0.05 для обоих значений. За два года наблюдения в контрольной группе консервативного лечения изменения не достигли статистически достоверного уровня (в первый год -1,2/-0,7 мм рт. ст., во второй год -6,7/-5,1 мм рт. ст., p>0.05 для всех значений (рисунок No2)).
Динамика изменения средних показателей артериального давления по данным СМАД.
За 12 месяцев после ДПА в первой группе зафиксированы статистически недостоверные изменения средних показателей суточного амбулаторного АД: -3,4 мм рт. ст. и -2,1 мм рт. ст., для САД и ДАД соответственно, p>0,05 для обоих значений. Ко второму году сочетание выполненной проксимальной денервации и четырехкомпонентной терапии снизили САД на -6,7 мм рт. ст., p<0,05, а ДАД на -2,7 мм рт. ст., p>0,05. В группе II после ДПА отмечалось достоверное снижение среднесуточных
показателей САД в течение всего времени наблюдения. По сравнению с исходным уровнем АД, через 12 месяцев после процедуры среднее САД изменилось на -5,9 мм рт. ст., p<0,05, а ДАД на -3,8 мм рт. ст., p>0,05. А максимальное снижение АД отмечено через 2 года наблюдения – САД на -9,2 мм рт. ст. и ДАД -4,3 мм рт. ст., p<0,05 для обоих значений. Также во второй группе отмечалось достоверное снижение среднедневных и средненочных показателей САД и ДАД за все время наблюдения. В группе III за первый год наблюдения изменения были незначительными: -1,2/0,5 мм рт. ст., p>0,05. После добавления четвертого компонента АГТ через 24 месяца средние показатели САД и ДАД снизились на -4,9/1,9 мм рт.ст., однако значение p не достигло значения <0,05 (рисунок No3). Таким образом, при суточном измерении АД, во второй группе отмечено статистически достоверное снижение средних показателей систолического и диастолического давления. Максимальное число пациентов, достигших целевого уровня АД (<140/90 мм рт.ст.) через два года наблюдения, также было зафиксировано в группе II. Накопительный гипотензивный эффект от денервации почечных артерий последовательно проявлялся в обеих группах, подвергшихся эндоваскулярному лечению, в то время как в контрольной группе снижение артериального давления определялось только при добавлении четвертого компонента АГТ. Рисунок No2: Динамика изменения показателей среднего офисного артериального давления за два года наблюдения. (Графики слева отражают изменения САД, а справа – ДАД) Рисунок No3: Динамика снижения средних показателей АД по данным среднесуточного СМАД за два года наблюдения. (столбцы без обозначений - р>0,05 – нет достоверных различий; р<0,05 – есть достоверные различия). Отдаленная оценка состояния стенки почечной артерии Десяти пациентам из 16 была проведена повторная ОКТ почечных артерий через два года после оперативного вмешательства. В таблице No3 представлена динамическая оценка среднего диаметра, процента стенозирования и подсчёт поздней потери просветапочечной артерии, подвергшейся абляции. Таблица No3: Данные долгосрочных результатов ОКТ пациентов I и II групп. Группы Число пациентов Исходный средний диаметр просвета (мм) Поздняя потеря просвета (мм) Диаметр стеноза (%) ГРУППА Ствол I ПА 3 6.26 ± 0.33 5.94 ± 0.27 0.37 ± 0.22 0.18 ± 0.11 5.91 ± 2.21 3.03 ± 1.52 Ствол ГРУППА ПА 7 II Ветви второго порядка 3.90 ± 0.51 0.25 ± 0.09 6.41 ± 2.43 Примечание: данные представлены как медиана ± стандартное отклонение. Согласно полученным данным, радиочастотная денервация у пациентов с увеличенным количеством аблаций в основных и сегментарных ветвях почечной артерии не сопровождалась образованием гемодинамически значимого стенозирования или иными критическими повреждениями артериальной стенки или паренхимы почек, т. е. оказалась безопасной за весь период наблюдения. Однако принимая во внимание малую численность пациентов в группах ДПА, положительная оценка профиля безопасности требует осторожности в интерпретации. Лабораторные показатели функционального состояния почек через 1 и 12 месяцев после ДПА Согласно РКИ, посвященным денервации почечных артерий, процедура сопряжена с малым риском повреждения паренхимы почек. Однако для определения профиля безопасности нашего исследования была проведена лабораторная оценка функциональной активности почек (таблица No 4). Статистически достоверное повышение креатинина и снижение уровня СКФ выявлено только у пациентов группы II через 1 месяц после ДПА, без каких-либо отрицательных клинических проявлений. К концу первого года наблюдений у всех пациентов эти показатели вернулись к изначальному уровню. Во время остальных визитов статистически значимых изменений в группах не регистрировалось. Динамическая оценка функционального состояния почек. Таблица No 4: Исходно 1 месяц после ДПА 1 год после ДПА Показатель Группа I Группа II Группа III контрольная Группа I Группа II Группа III контрольная Группа I Группа II Группа III контрольная Креатинин, мкмоль/л 81.2±19,2* 83.0±20.9* 78.4±25.1* 83.1±22,6* 98,6±27.3** 85,1±18.5* 82,3±21,2* 80,9±23,5* 82,6±26,7* СКФ (MDRD), мл/мин/1,73м2 90.2±22.6* 87.7±18.3* 94.7±23.2* 87.7±21.7* 71.9±20.1** 86.2±19.8* 88.9±22.4* 90.4±22.7* 89.2±24.3* Мочевина, мкмоль/л 5.9±1.5* 4.8±1.9* 4.3±2.0 * 5.7±1.3* 7.4±2.4* 5.1±1.7* 5.4±1.8* 5.5±1.6* 5.0±2.1* Белок мочи, г/л 0.06±0.04* 0.05±0.05* 0.06±0.07* 0.07±0.04* 0.13±0.06* 0.05±0.06 * 0.05±0.03* 0.06±0.04* 0.05±0.07* Данные представлены как медиана ± стандартное отклонение. СКФ (MDRD) - скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по формуле Modificationofdietinrenaldiseasestudy *р >0,05 – нет достоверных различий, **р <0,05 – есть достоверные различия Параметр Пол, мужчины, % Возраст, лет Пациенты старше 65 лет, % Сахарный диабет II типа, % Курение, % Частота сердечных Группа I Группа II «Ответчики» «Неответчики» «Ответчики» «Неответчики» Временное изменение уровня креатинина и СКФ у пациентов второй группы, вероятно, связано с более агрессивной тактикой проведения ДПА, а именно увеличенным числом точек абляций и их локализацией. Согласно полученным данным, ДПА не влияет на развитие или усугубление долгосрочной почечной недостаточности. Оценка соотношения количества пациентов, ответивших на оперативную коррекцию АД в группах с ДПА В нашем исследовании был проведен анализ клинико- анамнестических, лабораторных и инструментальных параметров, связанных с патогенезом РАГ, между субгруппами «ответчиков» или иначе респондеров и пациентами, не ответившими на оперативную коррекцию артериальной гипертензии (таблица No 5). Добавление четвертого компонента медикаментозной терапии пациентам, не достигшим целевого уровня АД спустя 12 месяцев после проведения ДПА, не позволяет с уверенностью утверждать, что гипотензивный эффект связан исключительно с оперативным вмешательством. Поэтому оценка субгрупп выполнялась только в течение первого года наблюдения, т. к. согласно дизайну исследования, именно в этот временной промежуток все пациенты находились на стандартизованной трехкомпонентной антигипертензивной терапии. Таблица No 5: Оценка клинико-анамнестических, лабораторных и инструментальных параметров пациентов с различным гипотензивным ответом на радиочастотную денервацию почечных артерий N=10 N=11 N=13 Клинико-анамнестические параметры N=6 3 (50%) 70,5 [49;80] 5 (83,3%) 3 (50%) 1 (16,7%) 72 [67;86] 5 (50%) 47.4 [32;61] 0 3 (30%) 5 (50%) 69 [61;82] 5 (45,5%) 67 [58;79] 9 (81,8%) 5 (45,5%) 6 (54,5%) 70 [63;85] 9 (69,2%) 53 [41;69] 5 (38,5%) 4 (30,8%) 5 (38,5%) 70 [65;84] Длительность артериальной гипертонии, лет 8.2 [1;29] 16,5 [6;31] 9.1 [3;20] 13.7 [8;22] Длительность артериальной гипертонии > 15 лет, %
2 (20%)
5 (45,5%)
4 (30,8%)
3 (50%)

сокращений
Индекс массы тела, кг/м2
Креатинин, мкг/мл
31.2 [24;42] 30.7 [26;40] 32 [25;41]
Лабораторные параметры
78.2 [66;92] 83.3 [69;105] 87.3 [62;158]
28 [24;30]
92.1 [63;141]
Отягощенная наследственность, %
8 (80%)
6 (54,5%)
8 (61,5%)
5 (83,3%)
*Скорость клубочковой фильтрации (MDRD), мл/мин/1,73м2
87.6 [70;105]
84 [73; 113]
87.8 [66;105]
93.6 [67.6; 106]
Количество точек абляции
Абляция по квадрантам, % Пролонгированная абляция, %
9 [8; 10]
5 (50%) –
7.7 [7; 9]
2 (18,1%) –
46 [26; 48]
13 (100%) 13 (100%)
22 [20; 31]
6 (100%) 6 (100%)
Отличия в тактике выполнения денервации почечных артерий
Абляция в добавочных почечных артериях, %
–
–
6 (46,1%)
2 (33,3)
**Болевой синдром во время денервации почечных артерий
6
7
7
6
Примечание: результаты представлены в виде медианы, нижней и верхней квартилей или числа n и процентного отношения.
СКФ – скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по формуле *ModificationofDietinRenalDiseaseStudy, **10-ти бальная числовая шкала боли (NumericPainScale) (McCaffery М., BeebeA., 1993)
Согласно таблице, за первые двенадцать месяцев исследования выявлено, что суммарно в обеих группах, 17 пациентов не
продемонстрировали минимального положительного ответа (снижение АД более чем на 5 мм рт. ст. по данным СМАД) на процедуру ДПА. Так, в первой группе количество не отвечающих на операцию пациентов (n=11) превысило число «ответчиков» (n=10), а в группе II из 19 человек у шестерых не выявлено гипотензивного эффекта после почечной денервации. Статистически достоверной разницы между сравниваемыми субгруппами обнаружено не было, однако при оценке данных выявлена тенденция, что среди «неответчиков» в подавляющем большинстве случаев находились пациенты пожилого возраста с длительным анамнезом артериальной гипертензии. Также в группе II, у пациентов с хорошим гипотензивным ответом, наблюдается вдвое больше количество точек абляции чем у
«неответчиков».
В дальнейшем, в общей субгруппе «неотвечиков», изучалась корреляция данных показателей с результатами вмешательства, после чего, наиболее влияющие друг на друга факторы, были включены в логистическую регрессию, с целью выявления наиболее значимых из них, для оценки отрицательного вклада в непосредственные результаты процедуры ДПА. В логистическую регрессию были введены различные параметры: возраст, пол, ИМТ, креатинин, СКФ, частота сердечных сокращений и т.д. (таблица No6).
Таблица No13
Метод логистической регрессии для многофакторной оценки влияния на количество не отвечающих пациентов на процедуру денервации. Примечание: для логистической регрессии ОШ 6,151406974, χ 2 (5) =42,246, p=0,000001
Фактор
Курение
Болевой синдром
Коэффициент (b)
-23,191
-0,157
Стандартная ошибка
4441,021
0,870885
χ 2
2,73E-05
0,032361
p
0,9959
0,8584
ОШ
8,48E-11
0,85499
95% ДИ
-9048,43 – 9002,051
-1,93285 – 1,619515
Пожилой возраст
0,220
0,1206869
3,337756
0,0365
1,246687
-0,024776 – 0,4657547
Длительность артериальной гипертонии
0,315
0,2293731
1,880847
0,0479
1,369672
-0,151570 – 0,7807137
Количество точек абляции
0,163
0,112774
2,090485
0,0157
0,849545
-0,39224 – 0,06613
Сахарный диабет II типа
0,916
2,144567
1,849394
0,0418
0,054126
-7,29032 – 1,457425
Согласно проведенного анализа, сахарный диабет II типа (χ2 -1,849394, p=0,0418), длительность АГ >15 лет (χ2 -1,880847, p=0,0418) и возраст ≥65 (χ2 -3,337756, p=0,0365) привнесли наибольший отрицательный вклад в эффективность проведенной радиочастотной ДПА. Важным условием для повышения эффективности процедуры явилось повышенное количество точек абляции (суммарно ≥ 27 для двух почек) как в основном стволе, включая артерии второго и третьего порядка, так и в добавочных почечных артериях диаметром ≥ 3 мм (χ2 – 2,090485, p=0,0157). Такие факторы как вариабельность ЧСС, длительный стаж курения, болевой синдром во время процедуры ДПА, повышенный индекс массы тела и перенесенные ПИКС или ТИА (инсульт) не оказали влияния на количество респондеров. Так же, как и тип инструмента, которым выполнялась ДПА. Однако необходимо отметить, что в связи с малой выборкой пациентов следует с осторожностью относиться к интерпретации полученных результатов.

ВЫВОДЫ
1. Сравнительный анализ эффективности процедуры радиочастотной ДПА на фоне стандартизованной антигипертензивной терапии (АГТ) за двухлетний период наблюдения показал, что наибольшее количество пациентов (52,6%), достигших целевого уровня АД выявлено в группе II, где точки абляции наносились в области основного ствола, артериях второго и третьего порядка, а также в добавочных почечных артериях диаметром ≥ 3 мм, по сравнению с группой I, где количество таких пациентов составило 33,3%.
2. Анализ снижения офисного и суточного амбулаторного АД за два года наблюдения, показал, что наилучшие результаты были выявлены во второй группе. Достигнуто достоверное снижение офисного САД в среднем до -18,9 мм рт. ст., а ДАД до -11,4 мм рт.ст., p<0.05 для обоих значений. По данным СМАД получено снижение давления до -9,2 мм рт.ст. и -4,3 мм рт.ст., p<0,05 для САД и ДАД соответственно. В группе I зарегистрировано снижение офисного САД в среднем до -12,8 мм рт.ст., p<0.05, а вот колебания ДАД остались недостоверными (-8,9 мм рт. ст., p>0.05). Показатели СМАД снизились на -6,7 мм рт.ст. для САД, p<0,05 и ДАД на -2,7 мм рт.ст, p>0,05.
3. Безопасность различных методик ДПА в изучаемых группах была сопоставимой и не приводила к ухудшению функции почек и неблагоприятным изменениям в почечных артериях. Согласно данным оптической когерентной томографии, в раннем и отдаленном послеоперационном периоде увеличение числа аблаций в основных и сегментарных и добавочных ветвях почечной артерии не сопровождалось образованием гемодинамически значимого стенозирования или иными критическими повреждениями артериальной стенки или паренхимы почек.
4. Возможными предикторами низкой эффективности процедуры ДПА являются: малое количество аблационных точек (менее 27 для двух почек); денервация только основного ствола почечной артерии (без воздействия на сегментарные и добавочные ветви >3 мм); возраст пациентов более 65 лет; длительность АГ более 15 лет и/или наличие у пациента сахарного диабета II типа.