Особенности микрофлоры влагалища в первом триместре беременности у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе

Материалы и методы. Для исследования состояния микробиоценоза влагалища в
I триместре беременности было обследовано 100 женщин с невынашиванием в
анамнезе (основная I группа) и 60 женщин без невынашивания беременности в
анамнезе (контрольная II группа). Набор материала осуществлялся в отделе
акушерства и перинатологии ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта» и Центре
диагностики, профилактики и леченияневынашивания беременности при
Родильном доме №1 в период с 2016 по 2019 год. Критерии исключения:
беременность, наступившая в результате применения ВРТ, сахарный диабет,
антифосфолипидныйсиндром,наследственнаятромбофилия,хроническая
патологиямочевыделительнойсистемы,тяжелаяхроническаяпатология
дыхательнойисердечно-сосудистойсистемы,тяжелаяпатологияпечени,
множественная миома матки.
Исследование включало два этапа. Объем выборки был определен для
каждого из них. На первом этапе исследования был проведен клинико-
анамнестический, статистический анализ течения беременности у обследуемых
женщин, выполнено сравнительное изучение микробиоценоза влагалища в I
триместребеременности.Дляоценкифактороврисканевынашивания
беременности был проведен анализ 12 анамнестических параметров и 30
параметров клинико-лабораторного обследования. В совокупности предикторные
факторы невынашивания беременности были проанализированы для 159 женщин, в
связи с тем, что в 1 случае у пациентки основной группы выполнено прерывание
беременности по медицинским показаниям (генетическая аномалия у плода) и на
данном этапе она была исключена из исследования.
Второй этап исследования был проведен с целью оценки эффективности
лечения вагинальных инфекций у женщин с невынашиванием беременности в
анамнезе. На данном этапе в исследовании приняли участие 143 женщины: 89
женщин основной группы и 54 женщины контрольной группы. У женщин обеих
групписследовалиотделяемоеслизистойвлагалища.Материалдля
микробиологического исследования получали из заднего и боковых сводов
влагалища с использованием стерильных тампонов.
Клинические методы. Все беременные женщины были обследованы в
соответствии с «Приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 года
№ 572н» и порядками к нему («Об утверждении Порядка оказания медицинской
помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования
вспомогательных репродуктивных технологий)».
ИзмерениезначенийрНвагинальногоотделяемогопроводилис
использованием индикаторных полосок «Кольпо-тест pH» путем нанесения
отделяемого слизистой влагалища на сенсорный элемент тест-полоски. Значение
рН вагинального отделяемого обследованных женщин получали путем визуального
сравнения с цветной шкалой на этикетке теста «Кольпо-тест pH».
Микробиологические исследования выполнялись в отделе медицинской
микробиологии (зав. отделом – д.м.н., проф. Савичева А.М.) ФГБНУ «НИИ АГиР
им. Д.О. Отта».
Микроскопическое исследование. Для оценки воспалительной реакции
влагалища учитывали отношение количества полиморфноядерных лейкоцитов к
эпителиальным клеткам: соотношение ≤1:1 оценивали как отсутствие воспаления,
при соотношении >1:1 устанавливали наличие воспаления. Диагностику БВ
проводили с применением метода Нуджента (Nugent R.P.1991). Для диагностики
АВ использовали микроскопическое исследование по методу Дондерса (G. Donders
2007).МикроскопическийдиагнозКВВустанавливалиприобнаружении
вегетирующих форм дрожжеподобных грибов Candida: почкующихся клеток,
псевдомицелия, других морфологических структур.
Культуральноеисследование.Длякультуральногоисследования
клинический материал помещали на поверхность агара, содержащего 5% бараньей
крови (Oxoid, Великобритания) в чашках Петри. Инкубацию проводили в условиях
атмосферного воздуха при температуре 37о С в течение 48 часов, а также в
анаэростате при температуре 37°С в течение 48 часов. Для выделения
дрожжеподобныхгрибовродаCandidaиспользовалибульонСабуро
(инкубирование при температуре 37°С в течение 48 часов), с последующим
высевомнаагарСабуро.Идентификациювыделенныхмикроорганизмов
проводили на масс-спектрометре Microflex (Bruker, Германия) с использованием
базы данных MaldiBioTyperRTC. Чувствительность выделенных микроорганизмов
к антибактериальным препаратам проводили диско-диффузным методом.
Молекулярно-биологическое исследование. Молекулярно-биологическое
исследованиемикрофлорывлагалищапроводилисиспользованиемтеста
Фемофлор-16 (ООО «НПО ДНК-Технология», Москва, Россия). Для выявления и
видовой идентификации различных видов лактобацилл в отделяемом влагалища
использовалитест-системудляисследовательскихцелей«Типирование
лактобактерий», позволяющую определить общее количество лактобацилл (ДНК
Lactobacillusspp.),семьнаиболеераспространенныхвидоввагинальных
лактобацилл (L. crispatus, L. iners, L. jensenii, L. gasseri, L. johnsonii, L. vaginalis и L.
acidophilus) (ООО «НПО ДНК-Технология», Москва, Россия).
Статистические методы. Статистический анализ результатов проводили с
использованием статистического пакета NCSS 12 (NCSS, LCC), STATISTICA
v.10.0 (Statsoft Inc., Tulsa, США). Для непрерывных переменных данные
представляли графически в виде диапазона и медианы с межквартильными
интервалами, для анализа различий использовали U-критерий Манна-Уитни. Для
категориальных переменных данные рассчитывали в виде частот, анализ различий
проводили с использованием критерия хи-квадрат Пирсона. Если при анализе
таблиц сопряженности хотя бы в одной ячейке ожидаемое явление принимало
значение от 5 до 9, критерий хи-квадрат рассчитывали с поправкой Йейтса. Если
хотя бы в одной ячейке ожидаемое явление было ниже 5, то для анализа
использовали точный критерий Фишера.
Анализ ассоциации исследуемых факторов с невынашиванием беременности
производили отдельно для группы пациенток с досрочным прерыванием
беременности на ранних сроках и группы пациенток с досрочным прерыванием
беременности на поздних сроках путем определения отношения шансов (ОШ) с
95%-м доверительным интервалом (95% ДИ) в сравнении с референтной
категорией для каждого предикторного фактора.
На этапе оценки эффективности лечения вагинальных инфекций у женщин с
невынашиванием беременности в анамнезе для анализа различий между
частотными показателями в несвязанных группах использовали точный критерий
Фишера, для связанных групп (до и после лечения) применяли критерий Мак-
Немара. Все различия считались статистически значимыми при p <0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Сравнительнаяхарактеристикаакушерско-гинекологическогои соматического анамнеза женщин обследуемых групп. Возраст женщин обследуемых групп варьировал от 21 до 40 лет: в I группе средний возраст составил 31 (29-35) год, для II группы - 29 (27-33) лет (p>0,05). В обеих группах
первичное обследование пациенток проводилось при сроке беременности от 5 до
12 недель и не имело статистически значимых различий (p>0,05). Средний срок
гестации для I и II групп составил 9 (8-10) недель. В среднем женщины основной
группы имели в анамнезе 2 случая невынашивания беременности. Превалирующее
число потерь беременности наблюдалось при сроке 7-10 недель гестации.
Анализ гинекологического анамнеза показал, что у женщин основной
группы частота нарушения менструальной функции была достоверно выше (11% и
0%,соответственно,p<0,05).Хроническийэндометритвструктуре гинекологических заболеваний был диагностирован только у пациенток группы I и различия между группами были статистически значимыми (34% и 0%, соответственно,p<0,00005).Исходяизполученныхданныхоналичии сопутствующих экстрагенитальных заболеваний у пациенток обследованных групп, было отмечено, что статистически значимые различия имелись в частоте патологии дыхательной системы (частота хронического тонзиллита/бронхита 5% и 20% для групп I и II, соответственно, p<0,05) и эндокринной системы (частота аутоиммунного тиреоидита 16% и 5% для групп I и II, соответственно, p<0,05). Результаты исследования микробиоценоза влагалища в I триместре беременности. При обследовании в I триместре текущей беременности пациентки группы I значительно чаще отмечали наличие патологических, обильных выделений из половых путей (29% (n=29) и 5% (n=3) для I и II групп, соответственно, p=0,00017), неприятные ощущения во влагалище (зуд, жжение) (25% (n=25) и 5% (n=3) для I и II групп, соответственно, p=0,003), и достоверно чаще у женщин данной группы отмечались признаки угрозы прерывания беременности (34% (n=34) и 10% (n=6) для I и II групп, соответственно, p=0,0013). Высокие значения pH вагинальной среды у женщин I группы встречались достоверно чаще, чем у женщин II группы (рисунок 1). Значения рН>4,5
определялись у 62% (n=62) женщин I группы, в то время как во II группе значения
рН>4,5 были установлены лишь у 30% (n=18) пациенток (p <0,00005). 4,8 4,6* 4,6 4,4 Значения pH 4,2 4,2 Группа IГруппа II Рисунок 1 ˗ Значения рН вагинального отделяемого в I триместре беременности у женщин обследуемых групп, *-p=0,00004 Исследование микробиоценоза влагалища методом количественной ПЦР в режимереальноговременипоказалостатистическизначимоеснижение концентрации лактобацилл по отношению к ОБМ у женщин I группы в сравнении со II группой (рисунок 2). р = 0,00589 Рисунок 2 ˗ Концентрация лактобацилл в отделяемом влагалища у женщин обследуемых групп (lg ГЭ/мл) Наиболеечастовстречающимисяпредставителямилактобациллярной микрофлоры влагалища у женщин обследуемых групп были L.crispatus, L.iners, L.jensenii и L.gasseri (рисунок 3). Доминирующими видами в обеих группах являлись L.crispatus и L.iners, при этом частота встречаемости L.crispatus была выше у женщин II группы, в то время как L.iners, напротив, чаще выявлялась у пациенток I группы (различия статистически не значимые). Рисунок 3 ˗ Частота доминирования различных видов лактобацилл в составе лактобациллярной микрофлоры влагалища у женщин обследуемых групп Результаты культурального исследования показали значимое увеличение числа нелактобациллярных видов микроорганизмов (р=0,00005). При этом достоверно чаще у пациенток I группы были выявлены представители аэробной микрофлоры,аименно,Staphylococcushominis,Streptococcusagalactiae, Enterococcus faecalis (таблица 1). Таблица1˗Нелактобациллярныевидымикроорганизмов, выявленныепри культуральном исследовании отделяемого влагалища у женщин обследуемых групп Вид микроорганизмовГруппа IГруппа IIЗначение (n=100)(n=60)р Сorynebacterium amycolatum10 (10%)2 (3,3%)0,213 Candida albicans13 (13%)5 (8,3%)0,518 Staphylococcus haemolyticus5 (5%)0 (0%)0,157 Staphylococcus hominis32 (32%)5 (8,3%)0,001 Escherichia coli7 (7%)2 (3,3%)0,485 Staphylococcus epidermidis6 (6%)1 (1,7%)0,257 Streptococcus agalactiae9 (9%)0 (0%)0,014 Klebsiella pneumoniae6 (6%)1 (1,7%)0,257 Enterococcus faecalis18 (18%)3 (5%)0,027 Gardnerella vaginalis6 (6%)1 (1,7%)0,257 Результаты оценки содержания во влагалище нелактобациллярных видов микроорганизмов методом количественной ПЦР в реальном времени были сопоставимы с данными бактериологического исследования и позволили выявить высокие концентрации представителей семейства Enterobacteriaceae, Streptococcus, Staphylococcus, а также дрожжеподобных грибов рода Candida (рисунки 4-7). Рисунок 4 ˗ Концентрация бактерий семейства Enterobacteriaceae в отделяемом влагалища у женщин обследуемых групп (lg ГЭ/мл) Рисунок 5 - Концентрация Streptococcus spp в отделяемом влагалища у женщин обследуемых групп (lg ГЭ/мл) Рисунок 6 - Концентрация Staphylococcus spp в отделяемом влагалища у женщин обследуемых групп (lg ГЭ/мл) Рисунок 7- Концентрация Candida spp у женщин обследуемых групп (lg ГЭ/мл) Достоверныеразличиябылиустановленыивотношениитаких микроорганизмов, как Ureaplasma spp и Mycoplasma hominis. Так, их концентрации преобладали в вагинальном отделяемом женщин с невынашиванием беременности в анамнезе (рисунки 8-9). Рисунок 8 - Концентрация Ureaplasma spp в отделяемом влагалища у женщин обследуемых групп (lg ГЭ/мл) Рисунок 9 - Концентрация Mycoplasma hominis в отделяемом влагалища у женщин обследуемых групп (lg ГЭ/мл) На основании результатов лабораторных исследований и клинической картины была установлена высокая частота вагинальных инфекций в I триместре беременности у женщин с невынашиванием в анамнезе (таблица 2). В структуре данных инфекций значимо чаще был диагностирован аэробный вагинит (p<0,001). Таблица 2 - Частота вагинальных инфекций у женщин обследуемых групп ХарактеристикаГруппа IГруппа IIЗначение р (n=100)(n=60) Вагинальная инфекция в I49 (49%)10 (17%)<0,001 триместре беременности (в совокупности) Аэробный вагинит35 (35%)6 (10%)<0,001 Кандидозный вульвовагинит13 (13%)4 (7%)>0,05

Бактериальный вагиноз2 (2%)0 (0%)>0,05

Таким образом, в I триместре беременности у женщин с невынашиванием
беременности в анамнезе отмечена высокая частота вагинальных инфекций, а
именно, аэробного вагинита, высокие значения рН вагинального отделяемого, а
состав микрофлоры влагалища характеризуется низкой долей лактобациллярной
микрофлорыивысокойдолейусловнопатогенныхмикроорганизмов,в
значительной степени представителей аэробной микрофлоры – Enterobacteriaceae,
Streptococcus spp., Staphyloсoссus spp., а также видов Ureaplasma spp., Mycoplasma
hominis и дрожжеподобных грибов Candida spp.
Клинико-анамнестическиеимикробиологическиепредикторные
факторыневынашиваниябеременности.Анализисходовнастоящей
беременности женщин обследуемых групп показал, что 138 из них были
родоразрешены в срок. У 21 женщины отмечено досрочное прерывание
беременности, при этом в 53% случаев прерывание произошло на поздних сроках
(после 13 недель), из них 43% составили преждевременные роды и 10% поздний
выкидыш. У 47% отмечено спонтанное прерывание беременности на раннем сроке
(до 13 недель): самопроизвольный выкидыш – 33%, неразвивающаяся беременность
– 14%. Изучение предикторов невынашивания было выполнено для двух групп:
прерывание беременности на ранних сроках (самопроизвольный ранний выкидыш
и неразвивающаяся беременность – n=10) и спонтанное прерывание беременности
на поздних сроках (самопроизвольный поздний выкидыш и преждевременные
роды – n=11).
Анализ взаимосвязи неблагоприятных исходов беременности с данными
гинекологического анамнеза показал, что значимым предиктором невынашивания
беременностиявляетсяхроническийэндометрит.Согласнорассчитанному
коэффициенту отношения шансов у женщин с хроническим эндометритом риск
спонтанного прерывания беременности на ранних сроках увеличивается в 10,5 раз
(95% СL 2,54-43,64; p<0,05). Результаты анализа взаимосвязи микробиологических факторов с невынашиванием беременности показали, что значимым предиктором невынашиваниябеременностинараннихсрокахявляетсяпреобладание нелактобациллярных видов микроорганизмов в вагинальном отделяемом, которое повышает риск прерывания беременности в 4,5 раза (95% CL 1,02-19,69, p<0,05). Далее была проведена оценка состава лактобациллярной микрофлоры с применением молекулярно-биологического метода. Было отмечено, что наиболее распространенными видами лактобацилл у обследуемых женщин были L.iners, L.crispatus, L.jensenii и L.gasseri, содержание которых (доля вида лактобацилл в составе лактобациллярной микрофлоры влагалища) представлено на рисунке 10. Было установлено, что у женщин с невынашиванием текущей беременности как на ранних, так и на поздних сроках доля L.iners была значительно выше (p<0,001 и p<0,05, соответственно), а доля L.crispatus – значительно ниже у женщин с невынашиванием на поздних сроках, в сравнении с женщинами, родившими в срок (p<0,005). Рисунок 10 - Доля различных видов лактобацилл в составе лактобациллярной микрофлоры влагалища у обследуемых женщин Примечание: * p<0,05, ** p<0,005, *** p<0,001, значения p обозначают значимость различий при сравнении с группой женщин, родоразрешенных в срок; LC- Lactobacillus crispatus, LI- Lactobacillus iners, LJ- Lactobacillus jensenii, LG- Lactobacillus gasseri Анализ взаимосвязи невынашивания беременности с видовым составом лактобациллярной микрофлоры влагалища показал, что доминирование L.iners увеличивает риск потери беременности на ранних сроках в 8,5 раза и является статистически значимым предиктором невынашивания (ОШ=8,5 95% CI: 2,07- 35,05). Напротив, доминирование L.crispatus является значимым протективным предиктором позднего выкидыша и преждевременных родов (ОШ= 0,20 95% CI: 0,04-0,99). Таким образом, хронический эндометрит, доминирование в составе вагинальной микрофлоры L.iners и преобладание нелактобациллярных видов микроорганизмов при микроскопическом исследовании являются значимыми предикторными факторами невынашивания беременности на ранних сроках. ДоминированиевсоставевагинальноймикрофлорыL.crispatusявляется протективным фактором пролонгирования беременности на поздних сроках. Оценка эффективности лечения вагинальных инфекций у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе. На данном этапе исследования пациентки основной группы (группа I) были разделены на подгруппы в зависимостиотналичияилиотсутствияпризнаковугрозыпрерывания беременности: подгруппа IA- женщины, беременность которых протекала с признаками угрозы прерывания, подгруппа IB - женщины, беременность которых протекала без признаков угрозы прерывания. В группу контроля (группа II) вошли 54 женщины без невынашивания беременности в анамнезе и признаков угрозы прерывания. Вагинальные инфекции (БВ, АВ, КВВ) в I триместре беременности выявлялись значительно чаще у женщин с невынашиванием в анамнезе: их частота была в 3,5 раза выше у пациенток подгруппы IА, и в 2,2 раза выше у женщин подгруппы IВ в сравнении с контрольной группой (66% и 19%, p<0,05; 42% и 19%, p<0,05, соответственно) (таблица 3). Также было установлено увеличение частоты инфекционных заболеваний влагалища в 1,6 раз у женщин подгруппы IА в сравнении с подгруппой IB (66% и 42%, p<0,05) (таблица 3). Наиболее часто в обеих группах выявлялся АВ, при этом его частота в подгруппе IA была в 4 раза выше, а в подгруппе IВ в 3 раза выше в сравнении с контрольной группой (p<0,05). Таблица 3 ˗ Вагинальные инфекции в I триместре беременности у женщин обследуемых групп ДляоценкимикробиологическойэффективноститерапииБВили вульвовагинита проводилось исследование вагинальной микрофлоры во II триместре беременности, отмечали наличие или отсутствие симптомов, а также изучали течение и исход беременности. У 10 женщин основной группы беременность спонтанно прервалась в I триместре, поэтому данные пациентки были исключены из исследования.Таким образом, в оценке эффективности лечения вагинальных инфекций приняли участие 143 женщины: 89 женщин основной группы и 54 женщины контрольной группы. После лечения частота вагинальных инфекций в подгруппе IA была в 1,9 раз ниже, а в подгруппе IB в 1,5 раз ниже, чем в I триместре беременности (p<0,05) (таблица 4). Сравнительный анализ структуры данных инфекций у женщин основной группы показал значимое снижение частоты АВ: в 2 раза в подгруппе IА и в 1,5 раза в подгруппе IВ (p<0,05) (таблица 4). Таблица 4 - Частота вагинальных инфекций до и после лечения у женщин обследуемых групп УгрозаI триместрII триместр Группапрерывания ВагинальнаяАВКВВБВВагинальнаяАВКВВБВ беременности Инфекцияинфекция ОсновнаПодгруппа IA70%47%20%3%37%*13%*17%7% я группа(n=30)(21/30)(14/30)(6/30)(1/30)(11/30)(4/30)(5/30) (2/30) (группа I)Подгруппа44%32%10%2%29%*14%*8%5% (n=89)IВ(n=59)(26/59)(19/59)(6/59)(1/59)(17/59)(8/59)(5/59)5(3/59) Контрольная группа (группа II)19%11%7%0%9%6%4%0% (n=54)(10/54)(6/54)(4/54)(0/54)(5/54)(3/54)(2/54)(0/54) Примечание: АВ- аэробный вагинит, БВ- бактериальный вагиноз, КВВ- кандидозный вульвовагинит, *- p<0,05 – достоверность различий при сравнении с состоянием вагинального микробиоценоза в I триместре беременности (до лечения) Результаты оценки исходов текущей беременности показали, что частота ее спонтанного досрочного прерывания как на раннем, так и на позднем сроке была значительно выше (в 5 раз) только в подгруппе IB в сравнении с контрольной группой (20% и 4%, p<0,05, соответственно). В подгруппе IA тоже наблюдалась более высокая частота случаев невынашивания беременности в сравнении с контрольной группой, а также в 1,6 раз выше была частота самопроизвольного прерывания беременности в сроке до 13 недель, в сравнении с подгруппой IВ, однако наблюдаемые различия были статистически не значимы. Сравнительный анализ случаев невынашивания текущей беременности в основной группе в зависимости от наличия у женщин АВ, КВВ и БВ в I триместре, не показал значимых различий как в отношении самопроизвольного ее прерывания на раннем сроке, так и в частоте поздних выкидышей или преждевременных родах. В контрольной группе также не установлено достоверных различий в частоте неблагоприятных исходов при наличии вагинальной инфекции в I триместре беременности. Осложнения беременности и родов у женщин в основной группе имели место в 3,6 раза чаще, чем в контрольной группе (22% и 6%, соответственно, p<0,05) (рисунок 11). Рисунок 11 - Сравнение частоты осложнений беременности и родов у женщин основной и контрольной групп Примечание: * - p<0,05; АО-акушерские осложнения; ХПН-хроническая плацентарная недостаточность; ИЦН-истмико-цервикальная недостаточность; ПИОВ- преждевременное излитие околоплодных вод; МВ- многоводие; СМ-субинволюция матки; ХА-хориоамнионит; НШП-несостоятельность швов промежности. Выявленные осложнения среди пациенток основной группы достоверно чаще встречались при развитии вагинальной инфекции и признаков угрозы прерывания беременности в I триместре (43% женщин подгруппы IА с установленной вагинальной инфекцией, p<0,05). У женщин контрольной группы значимых различий в частоте осложнений беременности и родов при наличии нарушений микробиоценоза влагалища в I триместре беременности не получено. Такимобразом,этиотропнаятерапиявагинальныхинфекций, диагностированных в I триместре беременности у женщин с невынашиванием в анамнезе, высоко эффективна. У 40 % женщин нормализовался микробиоценоз влагалища,исчезликлиническиесимптомывагиноза/вагинита.Нафоне наблюдаемой эффективности терапии различия в частоте неблагоприятных исходов беременности у женщин с вульвовагинитом или бактериальным вагинозом в I триместре и у женщин с физиологическим микробценозом влагалища не были существенны. ВЫВОДЫ 1. В I триместре беременности у женщин с невынашиванием в анамнезе частота аэробного вагинита в 3,5 раз выше, при этом у данных пациенток в 2 раза чаще регистрируются высокие (≥4,6) значения рН вагинального отделяемого и в 3 раза чаще имеют место признаки угрозы прерывания беременности. 2. Микрофлора влагалища в I триместре беременности у женщин с невынашиванием в анамнезе характеризуется низкой концентрацией лактобацилл и высокой концентрацией условно патогенных микроорганизмов, в значительной степени представителей аэробной микрофлоры – Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., Staphyloсoссus spp., а также видов Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis и дрожжеподобных грибов Candida spp.. 3. У женщин с невынашиванием текущей беременности в составе вагинальной микрофлоры отмечается высокая концентрация Lactobacillus iners и низкая концентрация Lactobacillus crispatus. 4. Доминирование Lactobacillus iners в составе вагинальной микрофлоры в I триместребеременности,преобладаниенелактобациллярныхвидов микроорганизмов и установленный хронический эндометрит являются факторами риска развития ранних форм невынашивания беременности. Доминирование Lactobacillus crispatus в составе вагинального микробиоценоза прогнозирует благоприятный исход беременности. 5. Этиотропная терапия вагинальных инфекций в I триместре беременности обладает клинической и микробиологической эффективностью. После лечения частота диагностики вагинальных инфекций снижается в 2 раза. Различия в частоте случаев невынашивания беременности у женщин с вульвовагинитом или бактериальным вагинозом в I триместре на фоне наблюдаемой эффективности терапии и у женщин с физиологическим микробиоценозом влагалища не существенны. 6. Осложнения беременности и родов у женщин с невынашиванием в анамнезе развиваются в 3,6 раза чаще, при этом их доля выше при развитии вагиноза/вагинита и признаков угрозы прерывания беременности в I триместре. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. У женщин высокой группы риска по невынашиванию беременности скрининг состояния микробиоценоза нижних отделов половых путей в комплексе с молекулярно-биологическими методами (количественная ПЦР в режиме реального времени) необходимо проводить в режиме мониторинга не менее трех раз на протяжении всего периода гестации, начиная с ранних сроков. Женщинам с невынашиванием беременности в анамнезе во время беременности рекомендуется проводить определение вида вагинальных лактобацилл методом ПЦР в режиме реального времени. 2. У женщин с невынашиванием беременности в анамнезе коррекция нарушений микрофлоры влагалища должна проводиться с учетом степени их проявления. В случаях установления инфекционно-воспалительных заболеваний влагалища, ассоциированных с условно патогенной микрофлорой, назначается антибактериальная или антисептическая терапия в зависимости от срока беременностиирезультатовопределениячувствительностивыявленных микроорганизмов к антимикробным препаратам с последующим проведением восстановительного этапа с применением пробиотиков. 3. У беременных женщин в случае доминирования в составе вагинального микробиоценоза Lactobacillus iners необходим динамический контроль состояния вагинальной микрофлоры в срок не более 1 месяца от получения результатов первичного обследования.