Особенности восстановления гемопоэза пациентов после гаплоидентичной родственной трансплантации костного мозга

Материалы и методы исследования.
Характеристика пациентов после гаплоидентичной ТКМ.
В исследовании был проведен ретроспективный анализ историй болезни 92 пациентов от
18 до 70 лет, которым была проведена гапло-ТКМ на базе отделения химиотерапии
онкогематологических заболеваний с блоком трансплантации костного мозга №2 в ФГБУ
«Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» с 2014 по 2018г.г.
47,8% составляли мужчины (N=44) и 52,2% – женщины (N=48). Возраст пациентов на момент
ТГСК составлял от 18 до 61 лет (медиана 36 лет). Были проанализированы данные пациентов со
следующими онкогематологическими заболеваниями: ОМЛ (n=45), ХМЛ (n=13), лимфома
Ходжкина (n=12), ОЛЛ (n=10), лимфома Беркитта (n=2), ОЛ со смешанным фенотипом (n=2), Т-
лимфобластная лимфома (n=2), МДС (n=2), NK-клеточный лейкоз (n=1), первичная
медиастенальная лимфома (n=1), первичный миелофиброз (n=1), ХЛЛ, синдром Рихтера (N=1).
У четырех пациентов (4,3%) в анамнезе была выполнена аллогенная ТКМ от HLA-совместимого.
Характеристика пациентов после HLA-совместимой родственной ТКМ.
В качестве контрольной группы в исследовании были использованы данные 45 пациентов
с различными онкогематологическими заболеваниями, которым была проведена HLA-
совместимая родственная ТКМ в НМИЦ им. В.А. Алмазова с 2011 по 2018г.г. Медиана возраста
пациентов составляла 33 года (22-61). Мужчины составляли 62,2% (N=28) и женщины 37,8%
(N=17) выборки. Всего было проведено 48 ТКМ от HLA-совместимого родственного донора.
Трем пациентам была проведена повторная аллогенная ТКМ. Проводилась стандартная
профилактика РТПХ: Циклоспорин 3 мг/кг/дн с Д-1 и Mетотрексат 15 мг/м2 в Д+1 и 10 мг/кг/м2
в Д+3 и Д+6. Снижение дозы циклоспорина начиналось с 3 месяца после ТКМ до полной отмены
к 6-ому месяцу.
Характеристика гаплоидентичных ТКМ.
В анализ были включены данные 100 гапло-ТКМ. Семерым пациентам были проведены
две гапло-ТКМ в связи с неприживлением трансплантата. Одному пациенту было проведено 3
гапло-ТКМ. У трех пациентов в анамнезе была HLA-совместимая родственная аллогенная ТКМ.
Введение донорских стволовых клеток без предшествующего режима кондиционирования –
«boost», не учитывалось как проведение ТКМ.
Типирование пациентов и доноров проводилось методом фрагментного анализа коротких
тандемных повторов (STR-локусы) по генам HLA-A, -B, -DRB1 из материла тотальной ДНК,
полученной при пункции костного мозга. Гаплоидентичность устанавливалась при совпадении
50% и более генов в каждой паре хромосом. В качестве донора использовались родственники
первой линии: родители 37% (N=37), сиблинги 36% (N=36), дети 27% (N=27). Возраст доноров
15-66 лет (медиана 42 года). ЦМВ статус донора и реципиента: позитивный донор, позитивный
реципиент 75% (N=75%); негативный донор, позитивный реципиент 6% (N=6); позитивный
донор, негативный реципиент 7% (N=7). Были сформированы две группы:
позитивный/негативный донор и позитивный реципиент 81% (N=81), позитивный донор и
негативный реципиент 7% (N=7). Совместимость по группе крови: совместимы 53% (N=53),
большая несовместимость 20% (N=20), малая несовместимость 12% (N=12), смешанная
несовместимость 4% (N=4). В период с 2014 по 2017гг. исследование реципиента на наличие
анти-HLA антител рутинно не проводилось. Начиная с 2018г у всех пациентов перед проведением
гапло-ТКМ проводился анализ на наличие анти-HLA антител. При обнаружении
донорспецифических анти-HLA антител данный донор не использовался. При отсутствии
возможности смены донора проводился серологический лимфоцитотоксический тест.
Источник ГСК.
Заготовка ГСК проводилась путем миелоэксфузии либо афереза из периферической крови.
Праймирование костного мозга перед проведением миелоэксфузии не проводилось. В качестве
источника ГСК был использован костный мозг 10% (N=10), периферическая кровь 90% (N=90).
При проведении афереза ГСК, ориентировочный минимальный достаточный уровень CD34+
клеток был 2,0х10^6/кг веса реципиента. При недостаточном уровне заготовленных при первом
сеансе CD34+ клеток проводились дополнительные сеансы афереза ГСК. В случае проведения
миелоэксфузии, при уровне CD34+ клеток в меньше 2,0х10^6/кг дополнительная заготовка ГСК
не проводилась.
При необходимости длительного хранения ГСК перед инфузией проводилось
криоконсервирование ГСК с использованием криоконсерванта диметилсульфоксид в
концентрации 7,5%.
Режимы кондиционирования.
Перед гапло-ТКМ проводился один из вариантов немиелооблативного режима
кондиционирования. У 17 пациентов с активным заболеванием на момент ТКМ проводился
режим кондиционирования с предшествующей циторедуктивной химиотерапией в виде
высокодозного цитозара (2000 мг/м2) в комбинации с флюдарабином / кладрибином. Режимы
кондиционирования: Флударабин / Циклофосфан / Мелфалан 50% (N=50), режимы с
предшествующей циторедукцией 17% (N=17), Флударабин / Бусульфан (8 мг/кг) 16% (N=16),
Бусульфан (8 мг/к) / Флударабин / Циклофосфан 12% (N=12), Флударабин / Циклофосфан /
Облучение всего тела 3% (N=3), Флударабин / Циклофосфан 2% (N=2).
Профилактика РТПХ.
У всех пациентов после гапло-ТКМ в качестве профилактики РТПХ использовалась схема
с посттрансплантационным циклофосфамидом в комбинации с циклоспорином и микофенолата
мофетилом. Введение циклофосфамида 50 мг/кг/дн проводилось в дни +3 и +4 или в дни +3 и +5.
На следующий день после окончания введения циклофосфамида начинались инфузия
циклоспорина и пероральный прием микофенолата мофетила. Начальная доза циклоспорина 3
мг/кг/дн, в дальнейшем модификация дозы под контролем концентрации циклоспорина в крови.
В случае развития мукозита, парэнтеральное введение циклоспорина А проводилось до полного
его разрешения, в дальнейшем — перевод на пероральный прием. Прием циклоспорина
продолжался до 180 дня после ТКМ. Доза микофенолата мофетила 45 мг/кг/дн до 30 дня после
ТКМ. При развитии острой РТПХ, прием иммуносупрессивных препаратов пролонгировался.
Терапия Г-КСФ.
В период с 2014 до 2017 рутинно проводилась профилактическая терапия Г-КСФ начиная
со следующего дня после окончания циклофосфамида до восстановления уровня нейтрофилов
более 0,5х10^9/л. В качестве Г-КСФ использовался Филграстим в дозе 5 мкг/кг/сут. С 2017 года
профилактическое введение Г-КСФ было отменено. Г-КСФ назначался пациентам с развитием
жизнеугрожающих инфекционных осложнений до восстановления гранулоцитопоэза, либо при
отсутствии восстановления показателей на 14 день после ТКМ.
«Профилактической» считалась терапия Г-КСФ, начинавшаяся до дня +7. В группе «без
профилактики» терапия Г-КСФ не проводилась, либо начиналась в поздние сроки в связи с
вышеозначенными показаниями (Таблица 1).
Таблица 1 – Исследуемые факторы.

Фактор% (N)
Возраст пациента:
≤ 36 лет51,1% (47)
> 36 лет48,9% (45)
Пол пациента:
Мужчины47,8% (44)
Женщины52,1% (48)
Статус основного заболевания:
Активное заболевание32,6% (30)
Ремиссия67,4% (62)
СРБ ≤ 5 мг/л62% (62)
СРБ > 5 мг/л38% (38
Возраст донора:
≤ 42 лет50% (50)
> 42 лет50% (50)
Пол донора:
Мужчины48% (48)
Женщины52% (52)
Донор женщина / реципиент мужчина25% (25)
Другое75% (75)
ЦМВ статус:
Донор – поз. / Реципиент – нег.8% (8)
Другое92% (92)
Источник ГСК:
Костный мозг10% (10)
Периферическая кровь90% (90)
Количество CD34+ кл.
≤ 4,0 млн/кг50% (50)
> 4,0 млн/кг50% (50)
Количество ЯСК
≤ 6,0х10^8/кг41% (41)
> 6,0х10^8/кг59% (59)
Криоконсервированный трансплантат52% (52)
Нативный трансплантат48% (48)
АВ0-несовместимость:
Совместимы60% (60)
Большая23% (23)
Малая13% (13)
Смешанная4% (4)
Назначение Г-КСФ до 7 дня (профилактика)69% (69)
Назначение Г-КСФ после 6 дня / без Г-КСФ31% (31)
Оценка восстановления гемопоэза.
После проведения ТКМ пациентам ежедневно выполнялся анализ гемограммы до
восстановления показателей гранулоцитопоэза и тромбоцитопоэза. За день восстановления
гранулоцитопоэза принимался первый из трех последовательных дней с абсолютным числом
нейтрофилов (АЧН) в гемограмме более 0,5х10^9/л. Восстановление тромбоцитопоэза – первый
из семи последовательных дней с уровнем тромбоцитов более 50х10^9/л, без потребности в
гемотрансфузиях. На 28-30 день проводилась пункция костного мозга, исследовался уровень
донорского химеризма. Оценивался тотальный химеризм. Приживление трансплантата
устанавливалось при уровне донорского химеризма более 5%.
Первичное неприживление трансплантата устанавливалось при отсутствии повышения
уровня АЧН более 0,5х10^9/л в течение 28 дней после ТКМ, сохранении аплазии кроветворения
по данным миелограммы, уровне донорского химеризма при исследовании материала костного
мозга менее 5%. Первичное неприживление трансплантата с реконституцией аутологичного
костного мозга устанавливалось при достижении АЧН более 0,5х10^9/л и уровне донорского
химеризма в материале костного мозга менее 5%.
Статистическая обработка
Статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, проводилась в
программах SPSS v21.0, NCSS 2019 v19.0.3.
Анализ частоты первичного неприживления трансплантата проводился в группе пациентов,
проживших более 28 дней после ТКМ, которым была проведена оценка химеризма на 28-ой день
после ТКМ.
Для оценки различий в частоте первичного неприживления трансплантата в зависимости от
факторов использовались таблицы сопряженности с критерием Фишера.
Оценка сроков восстановления гранулоцитопоэза и тромбоцитопоэза проводилась в
группах с восстановлением гранулоцитопоэза и тромбоцитопоэза соответственно. Различия в
количественных показателях, в том числе сроках восстановления гранулоцитопоэза,
тромбоцитопоэза, возрасте донора и реципиента, количества CD34+ и ЯСК, в зависимости от
качественных факторов проводилось с использованием критерия Манна-Уитни. Оценка
корреляции вышеуказанных количественных показателей проводилась с использованием
критерия Спирмена.
В анализ оценки восстановления гранулоцитопоэза и тромбоцитопоэза были включены все
случаи гаплоидентичной и совместимой родственной ТКМ. Исследование проводилось с
использованием метода подсчета кумулятивной частоты (Cumulative incidence). Для анализа
восстановления гемопоэза оценивалась кумулятивная частота восстановления гранулоцитопоэза
на день 30 после ТКМ и кумулятивная частота восстановления тромбоцитопоэза на день 60 после
ТКМ. Разница в кумулятивной частоте достижения события в зависимости от фактора риска
оценивалась с использованием теста Грей. Началом наблюдения считался день инфузии ГСК.
Пациенты, умершие в срок до 28 дня без восстановления гемопоэза, также включались в анализ
кумулятивной частоты и подвергались цензурированию. Для обнаружения пороговых значений
использовался метод построения характеристических кривых (ROC-кривых). Оптимальным
пороговым значением выбирался показатель с максимальным критерием Юдена и минимальным
расстоянием до левой верхней точки графика. В дальнейшем количественные факторы
перекодировались в качественные.
Оценка общей выживаемости (ОВ) проводилась с использованием метода Каплана-Майера.
Достоверность различия оценивалась с использованием Лог-ранк теста. Критерием
статистической значимости считался уровень р меньше 0,05. При оценке общей выживаемости,
началом отсчета был день проведения инфузии ГСК. Если пациенту было проведено несколько
аллогенных ТКМ отсчет начинался со дня инфузии ГСК при последней ТКМ. Окончанием
наблюдения был день смерти пациента от любой причины, либо день последнего контакта, когда
пациент был жив.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1) Анализ группы пациентов после гаплоидентичной ТКМ.
В ретроспективном анализе оценивались результаты восстановления гемопоэза после 100
гапло-ТКМ.
Оценка приживления трансплантата проводилась среди 89 случаев гапло-ТКМ, в 11
случаях пациент умер до 28-го дня без приживления трансплантата. Приживление трансплантата
наблюдалось в 86,5% (N=77) случаев, первичное неприживление трансплантата в 13,4% (N=12)
случаев. Кумулятивная частота восстановления тромбоцитопоэза (PLT>50х10^9/л) на день 60
после ТКМ составила 68,6% (95% ДИ 58,6-80,2%) случаев (N=56). У двух пациентов произошло
восстановление тромбоцитопоэза в срок более 60 дней. Медиана восстановление
гранулоцитопоэза – 17 дней (12-28), медиана восстановления тромбоцитопоэза – 26 дней (12-133)
(Рисунок 1). Реактивация ЦМВ в течение первых 15-ти дней после ТКМ наблюдалось в 27%
случаях (N=27), в течение 1-го месяца после ТКМ в 55% случаев (N=55). В
посттрансплантационном периоде развитие острой РТХП 2-4 ст наблюдалось в 49,4% случаев
(N=38), острой РТПХ 3-4 ст в 18,2% случаев (N=14). Хроническая РТПХ развивалась в 18,2%
случаев (N=14).

Рисунок 1 – Кумулятивная частота восстановления гранулоцитопоэза на день 30 (А) и
тромбоцитопоэза на день 60 (В) после гапло-ТКМ.

Исходя из полученных данных проблема неприживления трансплантата и длительных
сроков восстановления гемопоэза является актуальной. Представляется обоснованным
исследование факторов, влияющих на восстановление гемопоэза после гапло-ТКМ.

2) AB0-несовместимость
В анализ были включены 100 проведенных ТКМ. Разделение на группы в зависимости от
вида AB0-несовместимости было следующим: 60% совместимы по группе АВ0 (N=60), 23%
большая АВ0-несовместимость (N=23), 13% малая АВ0-несовместимость (N=13), 4% смешанная
АВ0-несовместимость (N=4).
Наличие большой АВ0-несовместимости значимо чаще приводило к первичному
неприживлению трансплантата: 35% (7/20) против 7,2% (5/69) (p=0,004). Также наблюдалось
значимое снижение кумулятивной частоты восстановления гранулоцитопоэза при большой AB0-
несовместимости: 63,0% (95% ДИ 45,1-88,0%) против 91,0% (95% ДИ 84,2-98,5%) (p=0,023)
(Таблица 2).
Отдельно был проведен субанализ между группами с большой АВ0-несовместимостью и
совместимыми по АВ0. Также наблюдалось значимое повышение частоты первичного
неприживления трансплантата при большой АВ0-несовместимости: 35% случаев (7/20) против
9,4% случаев (5/53) (р=0,014).
Таблица 2 – Сравнение кумулятивной частоты и сроков восстановления гранулоцитопоэза и
тромбоцитопоэза среди разных сочетаний АВ0-несовместимости.

Д30 КЧ восст. Мед. восст.Д60 КЧ восст.
Кол-воМед. восст.
Гранул-поэза, гранул-поэза, тромб-поэза, %
(N)тромб-поэза
% (95% ДИ)(95% ДИ)(95% ДИ)

Одногрупная 60% (60)88 (79,1-97,8)17 (15-19)71,3 (54,6-81,8)30 (25-34)

Большая23% (23)63 (45,1-88,0)16 (15-21)56,0 (34,1-92,0)29 (20-92)

Малая13% (13)100 (100-100)15,5 (13-20)75,0 (54,1-100)21 (13-25)

Смешанная4% (4)100 (100-100)17,5 (16-19)75,0 (42,6-100)23 (20-25)

Не наблюдалось разницы в сроках восстановления гранулоцитопоэза, восстановления
тромбоцитопоэза и общей выживаемости между разными сочетаниями групп крови при AB0-
несовместимости.

3) Сравнительный анализ результатов гаплоидентичной и HLA-совместимой родственной
аллогенной ТКМ
Было проведено сравнение результатов 100 ТКМ с использованием гаплоидентичного
донора и 48 ТКМ с использованием HLA-совместимого родственного донора. Оценивалась
частота первичного неприживления трансплантата, восстановления гранулоцитопоэза и
тромбоцитопоэза и общая выживаемость.
В анализ первичного неприживления трансплантата были включены пациенты,
прожившие более 28 дней после ТКМ, которым было выполнено исследование костного мозга
для оценки химеризма. Значимо чаще наблюдалось развитие первичного неприживления
трансплантата при использовании гаплоидентичного донора по сравнению с полностью
совместимым родственным: гаплоидентичный 13,5% (12/89) и совместимый родственный 0%
(0/48) (р=0,0082).
В анализ кумулятивной частоты восстановления гранулоцитопоэза и тромоцитопоэза
включались все пациенты. Кумулятивная частота восстановления гранулоцитопоэза на день 30 и
тромбоцитопоэза на день 60 были также значимо ниже при применении гаплоидентичного
донора по сравнению с совместимым родственным донором. Результаты восстановления
гранулоцитопоэза: гапло-ТКМ – 84,1% (95% ДИ 76,7-92,3%) и совместимая родственная ТКМ –
100% (95% ДИ 100-100) (р=0,044). Результаты восстановления тромбоцитопоэза: гапло-ТКМ –
68,6% (95% ДИ 58,6-80,2%) и совместимая родственная ТКМ – 89,7% (95% ДИ 80,9-99,5)
(р<0,00001) (Рисунок 2). В анализ сроков восстановления гранулоцитопоэза и тромбоцитопоэза включались пациенты с восстановлением гранулоцитопоэза и тромбоцитопоэза соответственно. При этом в группе пациентов с приживлением гранулоцитопоэза не было выявлено значимой разницы в сроках до восстановления гранулоцитопоэза: гапло-ТКМ – медиана 17 дней (95% ДИ (16-18)) и совместимая родственная ТКМ – 16 дней (95% ДИ (14-19)) (р=0,92). Срок до восстановления тромбоцитопоэза был значимо дольше при использовании гаплоидентичного донора: гапло-ТКМ – медиана 26 дней (95% ДИ (24-32)) и совместимая родственная ТКМ – 19 дней (95% ДИ (16-26)) (р=0,0045) (Рисунок 3). Рисунок 2 – Кумулятивная частота восстановления гранулоцитопоэза на день 30 (А) и тромбоцитопоэза на день 60 (Б) после совместимой родственной и гапло-ТКМ. Рисунок 3 – В группах пациентов с восстановившимся гемопоэзом сравнение гранулоцитопоэза (а) и тромбоцитопоэза (б) после совместимой родственной и гапло-ТКМ. В анализ сравнения выживаемости после гаплоидентичной и совместимой родственной аллогенной ТКМ были включены все пациенты, при этом не было обнаружено значимых различий в общей выживаемости (р=0,161) (Рисунок 4). Медианы общей выживаемости при гаплоидентичной и совместимой родственной ТКМ составляли соответственно 7,2 месяцев против 16,6 месяцев. Таким образом выбор HLA-совместимого донора остается стандартом при проведении аллогенной ТКМ. При сравнении результатов использования гаплоидентичного и совместимого донора наблюдается выше частота неприживления трансплантата и более длительная тромбоцитопения. При этом в случае неприживления трансплантата остается возможность проведения повторной гапло-ТКМ. Это обуславливает отсутствие разницы в выживаемости среди пациентов в обеих группах, и позволяет выбрать при необходиомсти гаплоидентичного донора. Рисунок 4 – Сравнение общей выживаемости после совместимой родственной и гапло-ТКМ. 4) Анализ результатов исследования анти-HLA антител перед проведением гаплоидентичной ТКМ Обследование на анти-HLA антитела было выполнено у 42,4% пациентов (N=39). Среди обследованных пациентов у 38,5% (N=15) были обнаружены анти-HLA антитела. В случае обнаружения анти-HLA антител проводилась идентификация антител. Для проведения гапло- ТКМ выбирался донор, к которому не выявлялись донорспецифичные анти-HLA антитела. У двух пациентов с донорспецифическими антителами и наличием единственного донора был выполнен серологический лимфоцитотоксический тест. В обоих случаях результат был отрицательный. Была выполнена аллогенная ТКМ от этих доноров, в одном случае у пациента произошло приживление трансплантата в удовлетворительные сроки, во втором пациент умер в раннем периоде после ТКМ от инфекции. При сравнении групп пациентов, где выполнялось или не выполнялось исследование на анти-HLA антитела, не было разницы в частоте первичного неприживления трансплантата: 16% (6/38) и 12% (6/51) (р=0,65) (Рис. 5). Рисунок 5 – Сравнение приживление трансплантата в группах где проводилось и не проводилось исследование на анти-HLA антитела. Среди 12 пациентов с первичным неприживлением трансплантата у 50,0% (N=6) было проведено исследование на наличие анти-HLA антител. Только у двоих пациентов были найдены анти-HLA антитела, и в обоих случаях антитела не были донорспецифичными. Таким образом, по результатам нашего отсутствие донорспецифических анти-HLA антител не позволяет исключить вероятность развития первичного неприживления трансплантата. 5) Анализ влияния факторов риска на приживление трансплантата и восстановление гранулоцитопоэза и тромбоцитопоэза 5.1 Оценка влияния факторов на первичное неприживление трансплантата Для оценки первичного неприживления трансплантата было отобрано 89 случаев. В анализ включались пациенты после гапло-ТКМ, которые прожили более 28 дней после ТКМ и которым было выполнено исследование костного мозга для оценки химеризма. Первичное неприживление трансплантата диагностировано в 12% случаев (N=12). Исследование влияния факторов на частоту развития первичного неприживления трансплантата проводилось с использованием критерия Пирсона. Среди проанализированных факторов единственным, приводившим к статистически значимому повышению частоты первичного неприживления трансплантата, являлось наличие большой AB0-несовместимости: 35% (7/20) в сравнении с 7,2% (5/69) (p=0,004) (Таблица 3). Таблица 3 – Оценка частоты развития первичного неприживления трансплантата в зависимости от качественных факторов. Критерий Фишера. ФакторПервичное неприживление трансплантата, % (да/всего)р Статус заболеванияБез ремиссии7,7% (2/26)Ремиссия15,9% (10/63)0,5 ЦМВ статус (Д(+)/Р(-))Да0% (0/7)Нет14,8% (12/81)0,59 Периферическая Источник ГСККостный мозг20% (2/10)12,7% (10/79)0,62 кровь Большая АВ0- Да35% (7/20)7,2% (5/69)0,004 несовместимость КриоконсервацияДа13,3% (6/45) Нет13,6% (6/44)1,0 Профилактика Г-КСФДа13,1% (8/61) Нет14,3% (4/28)1,0 Реактивация ЦМВ в Да20,8% (5/24) Нет10,8% (7/65)0,29 первые 15 дней Реактивация ЦМВ в Да11,5% (6/52) Нет16,2% (6/37)0,54 первые 30 дней Не было получено значимых различий в частоте неприживления трансплантата в зависимости от источника трансплантата (р= 0,62), криоконсервации трансплантата (р=1,0), статуса заболевания перед проведением ТКМ (р= 0,5), ЦМВ-статуса донора и реципиента (р= 0,59), профилактического введения Г-КСФ (р= 1,0), реактивации ЦМВ в течении первых 15 дней после ТКМ (р= 0,29) и первых 30 дней после ТКМ (р=0,54). В группах пациентов с приживлением и неприживлением трансплантата не было выявлено разницы в возрасте пациентов (р=0,3) и доноров (0,49), количестве CD34+ клеток (р=0,56) и ЯСК (р=0,84) в трансплантате (Таблица 4). Таблица 4 – Оценка количественных факторов в группах с приживлением трансплантата и с первичным неприживлением трансплантата. Критерий Манна-Уитни. НеприживлениеПриживление ФакторP= трансплантата мед. (абс.) трансплантата мед. (абс.) Возраст реципиента32 (19-55)35 (18-59)0,3 Возраст донора43,8 (15-54)40 (18-66)0,49 Количество CD34+ кл. 3,7 (1,6-12,8)3,96 (0,96-10,4)0,56 Количесто ЯСК7,2 (1,5-14,9)6,3 (2,2-14,5)0,84 5.2 Оценка влияния факторов на восстановление гранулоцитопоэза Для оценки вероятности восстановления гранулоцитопоэза проводилось исследование кумулятивной частоты восстановления гранулоцитопоэза на день 30 после ТКМ в зависимости от исследуемых факторов. В анализ были включены данные всех 100 гапло-ТКМ. 11 пациентов, умерших до 28 дня без восстановления гранулоцитопоэза, были цензурированы в связи с тем, что в этой группе не проводилось исследование химеризма. Среди проанализированных факторов наличие большой АВ0-несовместимости являлось единственным, влиявшим на восстановление гранулоцитопоэза. Это согласуется с указанными выше данными о повышении частоты первичного неприживления. Наличие большой АВ0-несовместимости значимо снижало частоту восстановления гранулоцитопоэза: 91,0% (95% ДИ 84,2-98,5%) без большой АВ0- несовместимости и 63,0% (95% ДИ 45,1-88,0%) (p=0,023) в группе с большой АВ0- несовместимостью (Рисунок 6). Рисунок 6 – Кумулятивная частота восстановления гранулоцитопоэза на день 30 после ТКМ у пациентов после гапло-ТКМ с наличием большой АВ0-несовместимости (А) и ее отсутствием (Б). Профилактическое использование Г-КСФИсточник ГСК Рисунок 7 – Восстановление гранулоцитопоэза в зависимости от профилактического применения Г-КСФ и источника ГСК. Для оценки сроков восстановления гранулоцитопоэза было выбрано 77 случаев. В анализ включались пациенты с восстановившимся гранулоцитопоэзом после гапло-ТКМ. В данной группе пациентов наличие большой АВ0-несовместимости не влияло на скорость восстановления гранулоцитопоэза: без большой АВ0-несовместимости медиана 17 дней (95% ДИ (15-18)) и с большой АВ0-несовместимостью – 16 дней (95% ДИ (15-21) (р=0,924). Применение Г-КСФ в профилактическом режиме сокращало период до восстановления гранулоцитопоэза на 3 дня. Медиана времени до дня восстановления в группе с профилактическим применением Г- КСФ составляла 15 дней (95% ДИ (14-16)), в группе с назначением Г-КСФ по показаниям – 18 дней (95% ДИ (17-20)) (р=0,0003). Использование костного мозга в качестве источника трансплантата также приводило к сокращению периода до восстановления гранулопоэза на 2 дня: костный мозг медиана 15 дней (95% ДИ (13-16)) и периферическая кровь – 17 дней (95% ДИ (16- 18)) (р=0,046) (Рисунок 7). При этом малое количество пациентов с костным мозгом в качестве источника стволовых клеток не позволяет однозначно интерпретировать полученные результаты. 5.3 Сравнение факторов, влияющих на восстановления тромбоцитопоэза Восстановление тромбоцитопоэза произошло после 58 гапло-ТКМ (58%), с медианой восстановления на 26-ой день (12-133). Кумулятивная частота восстановления тромбоцитопоэза на день 60 после ТКМ оценивалась среди всех 100 гапло-ТКМ. 27 пациентов, умерших до 60 дня без восстановления тромбоцитопоэза, были цензурированы. Среди проанализированных факторов не было ни одного, имевшего статистическую значимость на восстановление тромбоцитопоэза. Наблюдалась тенденция к снижению кумулятивной частоты восстановления тромбоцитопоэза при реактивации ЦМВ в течении первых 15-и дней после ТКМ, а также при большой АВ0-несовместимости. Кумулятивная частота восстановления тромбоцитопоэза на день 60 была соответственно: Без реактивации ЦМВ – 74,5% (95% ДИ 63,6-87,3%) и с реактивацией ЦМВ – 52,5% (95% ДИ 34,0-80,9) (р=0,054); без большой АВ0-несовместимости 72,8% (95% ДИ 62,2-85,2%) и с большой АВ0- несовместимостью 56,0% (95% ДИ 34,1-92,0%) (p=0,063) (Рисунок 8). Рисунок 8 – Кумулятивная частота восстановления тромбоцитопоэза на день 60 после ТКМ в зависимости от реактивации ЦМВ в первые 15 дней и наличия большой АВ0-несовместимости. Для оценки сроков восстановления тромбоцитопоэза были отобраны 58 случаев. В анализ включались случаи с приживлением тромбоцитопоэза после гапло-ТКМ. Среди проанализированных количественных факторов наблюдалась статистически значимая отрицательная корреляция между количеством CD34+ клеток и ЯСК в трансплантате и сроком до восстановления тромбоцитопоэза: для количества CD34+ клеток коэффициент корреляции= - 0,331 (р=0,011); для количества ЯСК коэффициент корреляции = -0,291 (р=0,027). В дальнейшем пациенты были разделены на группы с ранним восстановлением тромбоцитопоэза и поздним. Границей была выбрана медиана восстановления тромбоцитопоэза – 25,5 дней. Группы соответственно составили: < 26 дней – 50% (N=29) и ≥ 26 дней – 50% (N=29). Были построены прогностические ROC-модели. Найдено пороговое значение для количества CD34+ клеток, равное 3,5х10^6/кг с чувствительностью 48,3% и специфичностью 75,9%; для количества ЯСК – 6,3х10^8/кг с чувствительностью 65,5%, специфичностью 65,5%. Медианы восстановления тромбопоэза в группах с уровнем CD34+ клеток в трансплантате ≤ 3,5х10^6/кг и > 3,5х10^6/кг
были соответственно: 30 дней – 95%ДИ (25-43) и 24,5 дней – 95%ДИ (21-32) (р=0,03). Медиана
восстановления тромбоцитопоэза в группах с уровнем ЯСК в трансплантате ≤ 6,3х10^8/кг и >
6,3х10^8/кг были соответственно: 31 день – 95% ДИ (25-40) и 23 дня – 95% ДИ (21-27) (р=0,016)
(Рисунок 9).

Рисунок 9 – Восстановление тромбоцитопоэза в зависимости от количества CD34+ и ЯСК в
трансплантате.
Таким образом, оптимальным представляется выбор гаплоидентичного донора без
большой АВ0-несовместимости по группе крови. Профилактическое использование Г-КСФ
позволяет сократить длительность нейтропении в среднем на 3 дня. При проведение заготовки
ГСК желательно достижение количества CD34 клеток более 3,5 млн/кг, ЯСК более 6,3х10^8/кг.

6) Оценка пациентов с первичным неприживлением трансплантата
Отдельно был проведен субанализ в группе пациентов с первичным неприживлением
трансплантата (N=11). В данной группе у двух пациентов произошло восстановление гемопоэза
за счет собственного костного мозга. Повторная аллогенная ТКМ была проведена у 5 пациентов
(45,5%). Медиана срока от первой до второй ТКМ составила 57 дней (49-217). У 4 пациентов
(36,4%) произошло приживление трансплантата после второй аллогенной ТКМ, у одной
пациентки (9,1%) было неприживление трансплантата после второй ТКМ. У 3 пациентов была
проведена смена донора, 2-ум пациентам проведена ТКМ от прежнего донора.

7) Анализ летальности пациентов после гаплоидентичной ТКМ
В анализ были включены все 100 случаев гапло-ТКМ (Таблица 5). Медиана наблюдения
среди всех пациентов составила 8,5 месяцев, при этом среди выживших – 30,5 месяцев. За весь
период наблюдения общая летальность составила 64,1% (N=59). В структуре летальности
основными причинами смерти были: инфекционные осложнения 33,9% (N=20), РТПХ 23,7%
(N=14), прогрессия основного заболевания 22,0% (N=13), первичное неприживление
трансплантата 11,9% (N=7).
Был проведен анализ для оценки влияния сроков восстановления гемопоэза на общую
выживаемость. Для оценки влияния сроков восстановления гранулоцитопоэза был проведен
анализ в группе 72 пациентов. В анализ включались пациенты с восстановлением
гранулоцитопоэза. Был проведен ROC-анализ влияния сроков восстановления гранулоцитопоэза
на общую выживаемость, выбрано пороговое значение – день 25 с чувствительностью 7,7%,
специфичностью 97%. В группах пациентов с восстановлением гранулоцитопоэза ≥ 25 дней
(N=4) и < 25 дней (N=68) не выявлено значимой разницы в общей выживаемости (р=0,657). Таблица 5 – Причины смертности пациентов после гапло-ТКМ. Общая летальности 64,1% (N=59) Инфекция33,9% (20) РТПХ23,7% (14) Прогрессия22,0% (13) Первичное неприживление11,9% (7) ОНМК5,1% (3) ВОБ1,7% (1) ТМА1,7% (1) Для оценки влияния сроков восстановления тромбоцитопоэза на общую выживаемость была выбрана группа из 55 пациентов с восстановлением тромбоцитопоэза после гапло-ТКМ. Был проведен ROC-анализ зависимости общей выживаемости от сроков восстановления тромбоцитопоэза. Выбрано пороговое значение – 25 дней, с чувствительностью 72,0%, специфичностью 43,3%. В группах пациентов с восстановлением тромбоцитопоэза ≥ 25 дней (N=35) и < 25 дней (N=20) не выявлено значимой разницы в общей выживаемости (р=0,247). ВЫВОДЫ 1. Проведение гаплоидентичной ТКМ по сравнению с HLA-совместимой родственной связано с увеличением риска развития первичного неприживления трансплантата (13,5% и 0% (р=0,0082)) и более медленным восстановление тромбоцитарного ростка: снижение кумулятивной частоты восстановления тромбоцитопоэза (68,6% против 89,7% (р<0,00001)) и увеличение времени до восстановления тромбоцитопоэза (мед. 26 против 19 дней (р=0,0045). 2.Анти-HLA антитела обнаруживаются у 38,5% реципиентов костного мозга. В случае выбора донора без имеющихся к нему донорспецифических анти-HLA антител, сохраняется риск неприживления трансплантата после гаплоидентичной ТКМ с частотой до 13,4%. 3.Наличие большой АВ0-несовместимости между донором и реципиентом приводит к увеличению частоты развития первичного неприживления трансплантата: 35% против 7,2% (p=0,004) при проведении гаплоидентичной ТКМ. 4.Профилактическое применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора с 5- го дня после ТКМ позволяет сократить период нейтропении на 3 дня (мед. 15 против 18 дней (р=0,0003)). Содержание CD34+ клеток в трансплантате больше 3,5х10^6/кг и количество ЯСК в трансплантате больше 6,3х10^8/кг приводит к сокращению сроков до восстановления тромбоцитопоэза (CD34+ клетки: мед. 24,5 против 30 дней (р=0,03)) (ЯСК: мед. 23 против 31 день (р=0,016)). Возраст и пол донора и реципиента, проведение криоконсервации трансплантата не оказывают влияния на восстановление гемопоэза. 5.У пациентов с первичным неприживлением трансплантата возможно восстановление донорского гемопоэза после повторной гаплоидентичной ТКМ. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Проведение гапло-ТКМ является подходящей альтернативой при отсутствии HLA- совместимого родственного донора. С целью снижения риска первичного неприживления трансплантата рекомендовано отдавать приоритет донорам, с которыми не будет большой AB0-несовместимости по группе крови. В случае развития первичного неприживления трансплантата, возможно проведение повторной гапло-ТКМ с целью достижения восстановления донорского гемопоэза. Использование трансплантата с уровнем CD34+ клеток в трансплантате больше 3,5х10^6/кг и количеством ЯСК в трансплантате больше 6,3х10^8/кг позволяет сократить длительность тромбоцитопении. Возможно использование криоконсервации трансплантата при необходимости заблаговременной заготовки ГСК, без ухудшения результатов приживления трансплантата.