Параганглиомы шейной локализации: хирургическая тактика
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………..…………….4
ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………..………………6
Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ПАРАГАНГЛИОМАХ
ШЕИ (обзор литературы)………………………………………………………12
1.1. Историческая справка..……………………………………………………12
1.2. Эпидемиология……………………………………………………………13
1.3. Этиология и патогенез……………………………………………………15
1.4. Классификация параганглиом шеи………………………………………17
1.5. Клиническая картина и диагностика параганглиом……………………19
1.6. Мультимодальный нейромониторинг……………………………………28
1.7. Лечение…………………………………………………………………….32
Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ,
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………………..39
2.1. Клиническая характеристика больных…………………………………….39
2.2. Распределение больных по вариантам роста параганглиом……………..41
2.3. Разделение больных на группы в зависимости от вида оперативного
вмешательства……………………………………………………………………47
2.4. Распределение больных на группы в зависимости от выполненной
реконструкции на сонных артериях……………………………………………49
2.5. Методы исследования………………………………………………………50
2.6. Статистическая обработка данных…………………………………………59
Глава 3. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
ПРИ ПАРАГАНГЛИОМАХ ШЕИ……………………………………………61
3.1. Анализ хирургического лечения параганглиом шеи……………………..61
3.2. Этапное хирургическое лечение параганглиом шеи………………………64
Глава 4. ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ НЕЙРОМОНИТОРИНГ ПРИ
ПАРАГАНГЛИОМАХ ШЕИ………………………………………………….73
Глава 5. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАРАГАНГЛИОМ ШЕИ…………….84
5.1. Результаты раннего послеоперационного периода……………………….84
5.2. Отдаленный послеоперационный период…………………………………86
5.3. Гистологическая характеристика больных с параганглиомами
шеи………………………………………………………………………………..88
5.4. Генетическое исследование параганглиом шеи…………………………..91
Заключение………………………………………………………………………92
Выводы…………………………………………………………………………103
Практические рекомендации………………………………………………..105
Список литературы……………………………………………………………106
Список сокращений
АД – артельное давление
БЦА – брахиоцефальные артерии
ВВШ – временный внутрипросветный шунт
ВГ – вагальная параганглиома
ВСА – внутренняя сонная артерия
ВЯВ – внутренняя яремная вена
ИРД – индекс ретроградного давления
КТ – компьютерная томография
ЛСК – линейная скорость кровотока
МРА – магнитно-резонансная ангиография
МРТ – магнитно-резонансная томография
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
НСА – наружная сонная артерия
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ОСА – общая сонная артерия
ПГ – параганглиома
ПЭАФП – предварительная эмболизация афферентных ветвей
параганганглиомы
ПЭТ – позитронная- эмиссионная томография
СА – сонная артерия
СМА- средняя мозговая артерия
ССВП – соматосенсорные вызванные потенциалы
ТИА – транзиторная ишемическая атака
ТКДГ – транскраниальная допплерография
УЗДС – ультразвуковое дуплексное сканирование
УЗИ – ультразвуковая диагностика
ЦО – церебральная оксиметрия
ЧМН – черепно-мозговые нервы
ЭЭГ – электроэнцефалография
SDHB – субъединица В сукцинатдегидрогеназы
SDHC – субъединица C сукцинатдегидрогеназы
SDHD – субъединица D сукцинатдегидрогеназы
В основу настоящей работы положены результаты обследования и
хирургического лечения 56 пациентов с параганглиомами шеи, оперированных и пролеченных в отделении сосудистой хирургии ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России с 2004 по 2019 год.
Исследование включало 2 этапа.
I этап включал период с 2004 по 2015 годы. В эту группу вошли
30 (53,6%) пациентов с параганглиомой шеи, которым выполнено удаление опухоли. Для диагностики параганглиом использовали ультразвуковое исследование мягких тканей шеи с допплерографией, селективную ангиографию и магнитно-резонансную томографию. Для интраоперационного нейромониторинга в данной группе использовали индекс ретроградного давления во внутренней сонной артерии.
II этап включал с 2015 по 2019 годы. Эту группу составило 26 (46,4%) пациентов с параганглиомой шеи. В диагностике этих больных использованы только неинвазивные методы исследования, включающие в себя: ультразвуковое исследование мягких тканей шеи с допплерографией, компьютерная томография экстра- и интракраниальных артерий с контрастным усилением, магнитно-резонансная томография, а также всем
конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов
«Отдаленные результаты и инновации в сосудистой хирургии» (Сочи, 2017),
XXXIII Международной
больным второй группы интраоперационно использован комплекс нейромониторинга (транскраниальная допплерография, соматосенсорные вызванные потенциалы, электроэнцефалография, прямая электростимуляция нервов).
У всех пациентов диагноз параганглиома шеи подтвержден результатами гистологического исследования. Среди обследованных больных было 38 (67,9%) женщин и 18 (32,1%) мужчин, соотношение 2.11-1.11. (рис. 1.).
100%
32,10%
67,90%
Женщины Мужчины
Рисунок 1. Распределение больных с параганглиомами шеи по полу
Возраст пациентов колебался от 25 до 62 лет, в среднем 40 8,8 лет. Лиц трудоспособного возраста – до 60 лет, было 98,2% больных. Пик заболеваемости приходился на возраст 31-50 лет, и составил 71,4%.
Распределение больных по вариантам роста параганглиом
На всех этапах изучения больные были разделены на три группы, в зависимости от размера опухоли, по классификации Shamblin от 1973 г.:
– I тип: ограниченные опухоли, размерами до 3,5 см;
– II тип: опухоли, граничащие с окружающими сонными артериями, от 3,5 до 5,0 см;
– III тип: опухоли, глубоко охватывающие сонные артерии, 5,0 см и более.
Согласно этой классификации, все больные были разделены на 3 группы (табл. 1.).
Таблица 1. Распределение больных по вариантам роста параганглиом шеи
абс. % абс. % абс. % Число случаев 9 16,1 30 53,5 17 30,4
Длительность анамнеза у больных до обращения в клинику составила от 2 до 10 лет (рис. 2.).
Показатель
I тип
II тип
III тип
56 42 28 14
21
8
≤2 лет
3-5 лет
6-9 лет
≥10 лет
Рисунок 2. Длительность заболевания у больных с параганглиомами шеи
Разделение больных на группы в зависимости от вида оперативного вмешательства
Всем 56 больным выполнена операция по удалению параганглиом шеи. В зависимости от размера опухоли больные были разделены на 2 группы (рис 3.):
1 группа – пациенты, у которых размер параганглиом шеи был до 5 см, им всем выполнено её удаление без предварительной эмболизации афферентных ветвей опухоли (39 больных 69,6%).
2 группа – больные с параганглиомой шеи более 5 см, которым выполнено этапное хирургическое лечение: первым этапом эмболизация афферентных ветвей опухоли, далее основной этап удаления опухоли (17 пациентов 30,4%).
45
35
25
15
5 0
n=39 (69,6%)
n=17 (30,4%)
Первичное удаление ПГ
Этапное удаление ПГ
Рисунок 3. Распределения больных в зависимости от вида оперативного вмешательства
Статистическая обработка результатов
Статистическую обработку данных проводили с помощью программ Statistica 13.0, Biostatistics Version 5.5 и Microsoft Excel.
Нормальность распределения оценивалась с помощью критерия Шапиро-Уилка или Колмогорова-Смирнова. Для нормального распределения использован t-критерий Стьюдента, для отличного от нормального – Уилкоксона, Манна-Уитни, коэффициент корреляции Спирмена. При прогнозировании значений строилась линейная модель регрессии.
Результаты собственных исследований
Основной целью эмболизации афферентных ветвей опухоли было уменьшить размер опухоли и соответственно объем кровопотери во время основного этапа операции.
Наиболее распространенной эмболизированной артерией была восходящая глоточная артерия, ветвь наружной сонной артерии. Другие ветви наружной сонной артерии, которые часто были эмболизированы: затылочная, язычная и верхняя щитовидная артерии. При контрольной ангиографии, выполненной после эмболизации афферентных ветвей параганглиом отмечалось снижение кровоснабжения опухоли на 75-85%
(рис. 4 а,б).
количество пациентов
Рисунок 4а. Церебральная ангиография до эмболизации афферентных ветвей наружной сонной артерии
Рисунок 4б. Ангиограмма после эмболизации афферентных ветвей наружной сонной артерии
Всем больным после эмболизации афферентных ветвей опухоли выполнено УЗИ мягких с допплерографией для оценки размеров опухоли. В табл.2. представлены данные ультразвуковой диагностики с допплерографией до и после эмболизации афферентных ветвей параганглиомы шеи.
Таблица 2. Показатели ультразвуковой диагностики с допплерографией до и после
эмболизации афферентных ветвей ПГ шеи.
Размеры в мм 91,5 21,3 76,6 16,6 р >0,05 ЛСК ВСА (см/с) 223,1 26,3 159,1 24,1 р > 0.05
После эмболизации афферентных ветвей параганглиомы отмечено уменьшение размеров опухоли с 91,5 21,3 мм. до 76,6 16,6 (р >0,05), сопровождаясь снижением ЛСК во внутренней сонной артерии с 223,1 26,3 см/с до 159,1 24,1 (р >0,05). Параллельно с уменьшением размеров
Показатели
До эмболизации афферентных ветвей ПГ
После эмболизации афферентных ветвей ПГ
р
Степень стеноза ВСА по диаметру в%
68,5 4,7
49,5 4,1
р < 0,05
параганглиомы достоверно уменьшился стеноз ВСА по диаметру с 68,5 4,7% до 49,5 4,1 (р < 0,05).
Данная тактика дала положительные результаты на ход оперативного вмешательства в виде уменьшения кровопотери. Так, кровопотеря у больных, кому выполнено первичное удаление опухоли составила 418,7 71,1 мл, а у больных кому первым этапом выполнена эмболизация афферентных ветвей опухоли, а вторым этапом - удаление опухоли, уменьшилась до 150,8 17,7 мл (p<0,05). (рис. 5).
Рисунок 5. Анализ количество кровопотери в зависимости от вида оперативного вмешательства (p < 0,05)
Всем 56 больным выполнено радикальное удаление параганглиомы шеи. Во всех трех группах, вне зависимости от размеров опухоли отмечалось частичное или полное обрастание ВСА, НСА или ОСА опухолевой тканью, что в 17 (30,4%) случаях вызвало необходимость выполнения реконструктивных вмешательств на сонных артериях. Данные представлены в табл.3.
Таблица 3. Реконструктивные операции на сонных артериях у больных с
параганглиомамой шеи
Типы каротидных параганглиом
No Виды операций на СА по Shamblin 1973 Всего
I тип II тип III тип
1. Резекцияи 1 6 2 9
протезирование ВСА
2. Резекция и __ 1 1 2 протезирование ОСА
3.
Всего 1 12 4 17
Интраоперационный нейромониторинг при параганглиомах
шейной локализации
Для оценки толерантности головного мозга к ишемии, а также для определения показаний к использованию временного внутрипросветного шунта (ВВШ) больным, оперированным за период с 2004 до 2015 г. (n=30) ориентировались на показатели индекса ретроградного давления. За этот период 8 больным выполнены реконструктивные вмешательства, среди которых только одному применили ВВШ.
Пациентам, оперированным с 2015 по 2019 г. (n=26) включили комплекс интраоперационного нейромониторинга: транскраниальную допплерографию, соматосенсорные вызванные потенциалы, электроэнцефалографию и прямую электростимуляцию нервов. За этот период 9 больным выполнены реконструктивные вмешательства, а двум больным с целью профилактики ишемических осложнений использовали ВВШ.
Транскраниальная допплерография в пред- и интраоперационном этапе.
Показатели линейной скорости кровотока (ЛСК) по средней мозговой артерии (СМА) на стороне опухоли колебались в пределах от 32 до 120 см/сек, при средних значениях 58,4 16,9 см/сек (рис. 6.).
Общесонно- внутреннесонное протезирование
__
5
1
6
13
аб
Рисунок 6. Регистрация показателей ТКДГ
а) ЛСК по СМА до пережатия ВСА (49 см/сек); б) ЛСК по СМА после пережатия ВСА (показатели ЛСК снижены до 18 см/сек)
В результате проведения ТКДГ, только у 2 больных показатели ЛСК после пережатия общей сонной артерии упали ниже 30 см/сек. Поэтому, в этих случаях, с целью профилактики ишемических осложнений, в ходе реконструктивного вмешательства использовали временный внутрипросветный шунт.
Соматосенсорные вызванные потенциалы
Длительность стимула составила 200 мс, частота 4,7 Гц, интенсивность надпорогового стимула подбиралась индивидуально (по визуальному сокращению мышцы отводящей большой палец) и составляла от 12 до 25 мА, границы фильтра составили 600 Гц – 5,0 кГц, эпоха анализа – 100 мс, количество усреднений – 200–500 (рис. 7.).
Рисунок 7. Снижение амплитуды коркового компонента N20 после пережатия ВСА.
Среди 9 больных кому выполнялись реконструктивные вмешательства на сонных артериях, у 2 пациентов после пережатия общей сонной артерии
отмечалось снижение амплитуды более 50%, что являлось критерием к установке ВВШ.
Электроэнцефалография
Среди 9 пациентов, кому осуществили реконструктивные вмешательства на сонных артериях, только у 2 на ЭЭГ отмечалось появление межполушарной асимметрии за счет повышения индекса медленно-волновой активности с ипсилатеральной стороны, что являлось критерием к установке временного внутрипросветного шунта.
Прямая элетростимуляция нервов.
Прямая электрическая стимуляция проводилась биполярным концентрическим электродом последовательными прямоугольными импульсами длительностью стимула 200 мс, частотой 3 Гц, интенсивностью 1-2мА, эпохой анализа – 100 мс. Регистрацию осуществляли с m. vocalis, m. lingualis, m. trapezius. Появление моторного ответа при выполнении прямой электростимуляции и появление спонтанной фоновой активности являлось критерием верификации ствола нерва (рис. 8.).
Рисунок 8. Прямая электростимуляция IX, X, XI и XII пар ЧМН (регистрация моторного ответа с XII пары ЧМН).
Данное исследование проводилась 26 больным, в 5 случаях из них, опухоль плотно прилегала к блуждающему нерву и во всех случаях с применением прямой электростимуляции нервов удалось отделить опухоль от блуждающего нерва.
15
Таблица 4. Критерии постановки временного внутрипросветного шунта с учетом
модальностей интраоперационного мониторинга.
Методы
Критерии использования шунта
Расчет индекса ретроградного давления (РА)
Падение ретроградного давления в культе ВСА до 30 мм рт.ст. (либо индекс ретроградного давления менее 0,4)
Транскраниальная
допплерография (ТКДГ) – оценка ЛСК в средней мозговой артерии и расчет количества микроэмболов
Снижение ЛСК в СМА более чем на 30 см/сек
(либо ее снижение более 50% от исходного значения)
Электроэнцефалография (ЭЭГ)
Появление межполушарной асимметрии за счет повышения индекса медленно-волновой активности с ипсилатеральной стороны на ЭЭГ
Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП)
Снижение амплитуды на 50% и более по данным ССВП
Ретроспективная оценка частоты осложнений у группы больных оперированных с 2004 до 2015 г. (n=30) без использования комплекса интраоперационного нейромониторинга показала, что у 5 (16,6%) пациентов в раннем послеоперационном периоде развились осложнения: в 1 (3,3%) случае – ишемический инсульт, а в 1 (3,3%) наблюдении - транзиторная ишемическая атака, которая разрешилась через 2-4 часа после оперативного вмешательства. В 3 (10%) наблюдениях, в связи с плотным обрастанием блуждающего нерва опухолью и её разрушением, не удалось отделить нерв от последней, в связи с чем, выполнена резекция участка блуждающего нерва (рис. 9).
Во второй группе больных оперированных с 2015 по 2019 г. (n=26) с использованием комплекса интраоперационного нейромониторинга только в 1 (3.8%) случае в раннем послеоперационном периоде отмечались признаки транзиторной ишемической атаки, которые купировались через 3 часа после оперативного вмешательства, а в 5 наблюдениях отмечалось плотное обрастание опухолью блуждающего нерва. При помощи прямой электростимуляции нервов блуждающий нерв удалось отделить от опухолевой ткани, в связи, с чем резекции ЧМН и острых нарушений мозгового кровообращения в данной группе не было.
С нейромониторингом
Без нейромониторинга
1 (3,8%) 0
Ишемический инсульт ТИА
Повреждения ЧМН
1(3,3%)
1 (3,3%)
3 (10%)
Рисунок 9. Осложнения раннего послеоперационного периода (p 0,05) Важно отметить, что все вмешательства на ЧМН осуществлялись
с привлечением бригады нейрохирургов и нейрофизиологов.
ВЫВОДЫ
1. Использование комплекса диагностических методов, включающих в себя: ультразвуковое дуплексное сканирование, компьютерную томографию с контрастным усилением и магнитно-резонансную томографию головы и шеи позволяет определить тактику хирургического лечения параганглиом шеи без использования инвазивных методов.
2. Этапное хирургическое лечение больных с параганглиомами III типа по Shamblin значительно уменьшает размер опухоли и объем кровопотери: 150,8 17,7 мл при этапном хирургическом лечении, 418,7 71,1 мл при первичном удалении опухоли (p < 0,05). Размеры опухоли до эмболазции 91,5 21,3, после эмболизации 76,6 16,6 (p > 0,05).
3. Комплексное использование интраоперационного нейромониторинга позволило уменьшить количество осложнений связанных с повреждением черепно-мозговых нервов с 10% до 0, и частоту острого нарушения мозгового кровообращения с 6,7% до 3,8% ( p >0,05).
4. Оптимальные результаты хирургического лечения параганглиом шеи могут быть достигнуты только в условиях многопрофильного стационара и мультидисциплинарного подхода. На основании полученных данных необходимость в реконструктивных операциях на брахиоцефальных артериях была в 17 (30,4%) случаях, также в соответствие с предложенным алгоритмом к операции могут привлекаться челюстно-лицевые хирурги и нейрохирурги.
5. За время наблюдения данных за рецидив опухоли не получено. Максимальный срок наблюдения составил 180 месяцев. Было зарегистрировано 3 (6,25%) летальных исхода, из них 1 (2,1%) связан с ОНМК через 14 месяцев наблюдения. Причина остальных летальных исходов этиологически не связана с исследуемой патологией (ОИМ, ДТП). У 2 пациентов наблюдалась осиплость голоса связанная с повреждением ЧМН до 24 месяцев после операции. При исследовании эмоционального фона в отдаленном периоде не выявлено достоверных отличий в сравнении с дооперационным этапом (p >0,05).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для диагностики параганглиом шеи следует использовать комплекс неинвазивных диагностических методов исследования, включающий ультразвуковое исследование области шеи с дуплексным сканированием брахиоцефальных артерий, компьютерную томографию экстра и интракраниальных артерий с контрастным усилением и магнитно- резонансную томографию мягких тканей шеи.
2. Всем пациентам с параганглиомой шеи III типа по Shamblin первым этапом следует выполнять эмболизацию афферентных ветвей опухоли, а вторым – осуществить удаление опухоли. Оптимальный временной интервал между этапами не должен превышать 48 часов. В этом случае можно добиться уменьшения размеров опухоли, а также уменьшить объем интраоперационной кровопотери, тем самым сократить время основного этапа операции.
3. Только комплексный интраоперационный мониторинг в объеме: транскраниальной допплерографии, соматосенсорных вызванных потенциалов, электроэнцефалографии и прямой электростимулиции нервов дает достоверную информацию о резерве артериального кровоснабжения головного мозга и снижает риски неврологических осложнений. Хирургическое лечение параганглиом независимо от локализации и размеров должны проводится только в специализированных центрах, где выработана тактика мультидисциплинарного подхода. Только совместная работа сосудистых хирургов, нейрохирургов и нейрофизиологов является залогом успеха к решению проблем данной патологии.
Параганглиома – образование нейроэктодермального происхождения,
исходящее из симпатических и парасимпатических параганглиев, и
относится к редким опухолям. Среди онкологических заболеваний головы и
шеи на их долю приходится 0,01%, среди общего числа внеорганных
опухолей – 3%, среди неврогенных новообразований шеи – 37-45% случаев
[12,13,46,47].
По мнению многих хирургов, операции при параганглиомах шеи
порой опаснее и тяжелее, чем само заболевание [10,18,56]. В значительной
степени это связано с тем, что подавляющее большинство больных с
данным новообразованием госпитализируются в онкологические
учреждения, не располагающие достаточным опытом и техническим
обеспечением реконструктивных и восстановительных операций на сосудах
шеи. В рутинной онкологической практике прорастание или тесная связь
опухоли с крупными кровеносными сосудами нередко становится
непреодолимым препятствием для ее радикального удаления или причиной
отказа от операции. В подобных случаях в качестве единственной доступной
альтернативы предпринимается скелетизация сосудов с иллюзией
абластичности выполненного вмешательства [33,40,42,53,109]. Ситуация
осложняется тем, что до 50% больных с параганглиомами шеи первично и
неквалифицированно оперируются в хирургических отделениях общего
профиля, отоларингологических и стоматологических клиниках, нередко с
ошибочным диагнозом. В результате резко ухудшаются условия для
радикальных вмешательств, которые чаще всего заканчиваются перевязкой
сонных артерий, а у ряда больных со стойким нарушением мозгового
кровообращения [10,18,50,78,130,142].
По данным литературы, ошибки при первичной диагностике
параганглиом шеи достигают до 90%, что связано как с редкостью данного
заболевания, так и с недостаточными знаниями практических врачей об
этой группе больных [11,18,24,64].
К настоящему времени мировой опыт лечения больных с
параганглиомами шеи составляет около 2500 наблюдений. В литературе он
в основном представлен единичными и разрозненными сообщениями
описательного характера, редко основанными на нескольких десятках
наблюдений за больными. Большинство публикаций демонстрирует
существующие противоречия во взглядах на решение проблем диагностики,
лечебной тактики и техники оперативных вмешательств при этой сложной
патологии [23,94,142,147]. Очевидно, что требуют дальнейшей разработки
вопросы дооперационной диагностики, характера распространенности
опухоли и ее связи с магистральными сосудами шеи. Ненадежность
существующих методов обследования является причиной того, что в
большинстве случаев окончательное решение об объеме операций,
необходимости и возможности сосудистой хирургии принимаются только в
процессе вмешательства. У 66% больных попытка удаления параганглиом
шеи заканчивается только ее ревизией, у 7,7-9,4% – хирургические
вмешательства носят нерадикальный характер, а в 21,840% случаев опухоль
признается неоперабельной [36,102,147,149].
Несмотря на то, что сосудистый этап операции радикального
иссечения параганглиом шеи нередко является основным и решающим в
судьбе больного, именно ангиохирургические аспекты подобных
вмешательств изучены не в полной мере. Не определены
интраоперационные критерии целесообразности сосудистой реконструкции,
выбора пластического материала и оптимальных методов операций при
различных вариантах и локализациях параганглиом шеи, а также методов
адекватной защиты головного мозга на период интраоперационной ишемии.
Учитывая специфические особенности техники сосудистых
реконструкций и необходимость соответствующего их обеспечения, многие
авторы высказываются о необходимости удаления параганглиом шеи только
в специализированных стационарах, располагающих значительным опытом
ангиохирургических вмешательств [12,24,40]. Однако, на практике частота
этих операций в сосудистых клиниках не превышает 0,22-2% [46,131].
Совершенно очевидно, что прогресс в лечении опухолей, тесно
связанных с крупными кровеносными сосудами, возможен лишь при
интеграции усилий онкологов и сосудистых хирургов, выработке единых
диагностических и лечебных концепций, позволяющих сочетать радикализм
и функциональность операций при параганглиомах шеи различной
локализации. Необходимость и актуальность подобных исследований
определяется в целом неутешительными результатами и большим числом
осложнений у данной категории больных [137].
Располагая возможностью систематизации и критической оценки,
прежде всего с позиций современной сосудистой хирургии, клинического
материала, накопленного в ФГБУ НМХЦ им.Н.И.Пирогова, мы попытались
дать ответ на ряд нерешенных вопросов.
Цель исследования:
Повышение эффективности и безопасности хирургического лечения
больных с параганглиомами шеи.
Задачи исследования:
1. Оценить возможности неинвазивных методов диагностики и
разработать единый алгоритм в топической диагностике параганглиом шеи
различной локализации.
2. Изучить возможности эндоваскулярной хирургии как этапа при
операциях по удалению параганглиом шеи III типа.
3. Определить оптимальные методы оценки функциональных резервов
головного мозга путем использования комплекса интраоперационного
нейромониторинга при хирургическом лечении параганглиом шеи, а также
изучить факторы риска интраоперационных сосудистых и неврологических
осложнений.
4. Выработать единый подход к оперативным вмешательствам при
параганглиомах шеи различной локализации.
5. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения при
различных формах параганглиом шеи.
Научная новизна и теоритическая значимость работы
Впервые с позиций современной сосудистой хирургии проведен
многоплановый анализ хирургического лечения больных с параганглиомами
шеи различной локализации. Определены основные клинические факторы,
определяющие объем хирургических вмешательств при различных типах
опухолей и на основании этого сформулированы и обоснованы новые
подходы к выбору наиболее оптимальных вариантов операций при
различных клинических ситуациях. Впервые определены
интраоперационные критерии целесообразности сосудистой реконструкции.
Впервые в стране проведена сравнительная оценка непосредственных и
отдаленных результатов хирургического лечения больных с
параганглиомами шеи, оперированных в сосудистой хирургии с
применением эндоваскулярного этапа. Доказана ведущая роль сосудистого
этапа операций, направленных на радикальное удаление параганглиом шеи.
Впервые в отечественной практике доказана высокая эффективность
неинвазивных методов диагностики в определении локализаций, размеров,
распространенности опухолевого поражения, оценке топографо-
анатомических взаимоотношений параганглиом с сонными артериями, а
также оценке Виллизиева круга для профилактики ишемических
осложнений при пережатии сонных артерий. На основании этого разработан
оптимальный диагностический алгоритм обследований позволяющий
максимально использовать возможности современных методов
обследования.
Изучены отдаленные результаты вмешательств при параганглиомах
шеи различной локализации и на основании этого разработана наиболее
рациональная тактика хирургического лечения в зависимости от степени
вовлечения сонных артерий в опухолевый процесс, а также в зависимости от
размера опухоли.
Проведен анализ причин послеоперационных неврологических
осложнений и разработаны меры их профилактики.
Практическая ценность
Выявлены генетические аспекты параганглиом шеи определяющие
озлокачествление и генетическую предрасположенность к параганглиомам
шеи.
Определен спектр неинвазивных методов исследования необходимых
для выбора тактики лечения параганглиом.
Проведена оценка эффективности и безопасности методов
интраоперационного мониторинга головного мозга к ишемии во время
выполнения реконструктивных вмешательств на сонных артериях.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При планировании тактики хирургического лечения пациентов с
параганглиомами шеи различной локализации целесообразно проводить
комплекс неинвазивных методов диагностики включающие в себя УЗИ, КТ и
МРТ.
2. При хирургическом лечении параганглиом шеи III типа для уменьшения
объемов кровопотери и размеров опухоли целесообразно использования
этапного хирургического лечения (эндоваскулярной эмболизации
афферентных ветвей опухоли, далее удаление).
3. Использование комплекса интраоперационного нейромониторинга при
хирургическом лечении параганглиом шеи позволяет оценить
функциональные резервы головного мозга и тем самым уменьшить риск
неврологических осложнений.
Внедрение в практику
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре
грудной и сердечно-сосудистой хирургии с курсами рентгенэндоваскулярной
хирургии, хирургической аритмологии и хирургических инфекций; на
кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Института
усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический
Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России и внедрены в клиническую
работу отделения сосудистой хирургии ФГБУ «Национальный медико-
хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на научно-
практических форумах, съездах, конференциях: XXXIII Международной
конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов
«Отдаленные результаты и инновации в сосудистой хирургии» (Сочи, 2017),
на конкурсе молодых ученых ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава
России (Москва, 2019), XIII съезде хирургов России (Москва, 2021), XXVII
Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2021).
Результаты научных исследований по теме диссертации опубликованы
в 18 печатных работах, в том числе 6 в рецензируемых изданиях.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов,
практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 124
страницах печатного текста, иллюстрирована 33 рисунками и 13 таблицами.
Список литературы представлен 160 источниками, из них 59 отечественных и
101 иностранных.
Публикации автора в научных журналах
Помогаем с подготовкой сопроводительных документов
Хочешь уникальную работу?
Больше 3 000 экспертов уже готовы начать работу над твоим проектом!
4.9 (298 отзывов)
4.9 (343 отзыва)
4.6 (30 отзывов)
4.9 (37 отзывов)
5 (158 отзывов)
5 (18 отзывов)
4.8 (9 отзывов)
5 (174 отзыва)
4.8 (37 отзывов)
